Včasně zachycený karcinom prsu nemusí být ještě výhra - co dál? MUDr. Pavel Jandík, Ph.D. Chirurgická klinika přednosta: prof. MUDr. A.Ferko, CSc. KOC prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. FN Hradec Králové /PČR, 20.10.2011/
Úvod - C50 je nejčastější malignitou české ženské populace - situace v ČR podobná tradičním zemím EU - r. 2011 se očekává cca 7000 nových případů - nejčastější výskyt u žen po 45. roku života (do 45 let věku: cca 600 případů/rok) - detekce: fyz.vyš.,mamografie-skríning-od 45 let (IX/02) 68 skríning. center účast 51% - rezerva - velice úspěšné výsledky - zastavení růstu mortality - změna profilu chir. výkonů (HK 2,33 x T1a,b) - diagnostická MG
Zásadní předpoklady pro úspěšnou léčbu C 50 - včasná a správná diagnóza - přesné určení stagingu onemocnění - mezioborové odborné rozhodnutí mamární komise CONDITIO SINE QUA NON!!! - ovlivňuje výsledky léčby a osud pacienta (QL, OS)
- Včasná a správná diagnóza je pouze jedna ze zásadních podmínek, neznamená to však ještě, že léčba kdekoli, řízená a prováděná kýmkoli, přinese pac. optimální výsledný efekt! směrování pacientů - Interdisciplinární kooperace je předpokladem - Mezioborové rozhodovací mamární komise jsou nezastupitelné - Požadavek: rozhodovacím procesem musí projít každý pac. s nově diagnostikovaným C50 - Dostupnost second opinion
Skutečná realita - Absence mamárních komisí a kvalita mezioborového rozhodovacího procesu - Návaznost adekvátní specializované léčby z pracovišť MG skríningu a DG mamografie má řadu trhlin (Věstník : Dop. standard 3/10, čl. 4, odst. 8) - Aplikace léčebných modalit jsou atomizované, řada chir. pracovišť nemá personál ani technologie pro léčbu časného C 50 up to date (navigace, SLNB)
K chirurgické léčbě podíl cca 85% - primární chirurgické výkony - sekundární po neoadjuvanci - M 1 - ve vybraných případech meta (játra,plíce) - sanační výkony Požadavky: - výkon onkologicky bezpečný kuratívní radikální - nezpůsobovat zbytečnou morbiditu (ME,AD) - neinvalidizovat pacienta Součástí výkonů na prsu jsou výkony pro axilární lymfatický staging (AD, SLNB)
Požadavek EUSOMA: 150 operovaných pac./rok/c50 ČR - skutečnost: - operace C50 > 100 pracovištích - 34 prac. má 40 operací C50/rok /údaje NOR,Rozhl chir, 10/2010/ - podmínku EUSOMA splňuje cca 10 týmů (Podobná situace u KRK jen 47% pracovišť má 50 operací KRK/rok)
Otázka kvality jak ji měřit Stručný parametrický standard pro onkochirurgii Žaloudík, Rozhl chir, 10/2010 - onkologické parametry, výsledky léčby, komplikace... Motivace pro plátce? Zatím platí vše (ZP) CBM vs. EBM HIGH Volume Hospitals s nárůstem počtu operací na pracovišti, stoupá i kvalita výsledků
SNLB axilární staging - zachování nepostižených axilárních lymfatických uzlin je benefit pro pacienta - metoda má spolehlivost 96% - aktiva: - lymphedem konč. z 20% u AD na 1,2% - infekce z 16-19% AD na 1% - omezení pohybu končetiny - nižší náklady na léčbu Indikace - Tis, časný C50, po neoadjuvanci (T3 No Mo)
Podmínky SLNB - gamma sonda (cca 550-650 tis. Kč) - vazba na ONM - vazba na laboratoř patologie - vycvičený operační tým úspěšnost mapování a biopsie SU je přímo úměrná zkušenostem chirurga /American College of Surgeons + Am Soc of Breast Surg : nácvik SLNB minimálně u 30 pac./ EBM - dostatek recentních studií (Veronesi, Hunt, Kelly...) - multicentrická studie ČR EUSOMA/EORTC: U časného C50 by neměla být prováděna AD bez předchozí SLNB
SLNB Východní Čechy - metoda SLNB je pro vysoké % pac. nedostupná! ZBYTEČNĚ NEDOSTUPNÁ! - Královéhradecký kraj (MG: JC, NA,TU,RK,HK Sanus, FN) dostupnost: FN HK, Sanus - Pardubický kraj: Kr. nem. Pardubice, Chrudim /Svitavy: detekce SU/ ONM Blansko 100 km
Lze tento stav změnit? Ano obratem! - nezbytnost odborné a politické vůle - směrování pacientů z mamografických pracovišť a mamárních komisí na pracoviště s metodikou SLNB (mamární centra Breast Cancer Unit) - využití - stávající technologie - současných ONM - vyškolených chir. týmů - aktívní tlak plátce (ZP) - potřeba pro kraj: 2-3 pracoviště
Úspory - t.č. není nutný další nákup technologií - nákladů na transport do ONM - nákladů pro plátce - úhrada komplikací (lymphedem, infekce...)
Rekonstrukční operace - nemají přímý vliv na prognozu onemocnění - významně ovlivňují psychiku pacientky - počty výkonů jsou v ČR zatím velmi nízké - pacientky jsou málo informovány oš. a dispenz. lékaři - doporučení musí být uvážlivá - timing výkonu po ukončení onkol. léčby
Kazuistika č. 1 Pac. 51 let, 26.5.2010 C50.2 sin. - MG, sono T 25x20 mm, Tabar IV, N0 - biopsie G3 nízce dif. C50 - IHC ER neg., PR neg., Ki 67 80%, HER-neu neg. triple neg. C50, G3, T2N0M0 Pac. chir. prac. k ME a EA mamární komise O
Kazuistika č. 1 pokr. Second opinion mamární komise respekt T, jeho fenotypu a lokalizace neoadjuvantní CHT pigmentace okrajů T po 2. cyklu Výsledek: MG a sono: ccr 1.10.2010 operace prs šetřící výkon a disekce axily (14N neg.) kompletní patologická odpověď (pcr) Závěr: pac. má zachovaný prs, výborný kosmetický efekt, kompletní léčebná odpověď
24. 5. 2010 3. 9. 2010
Kazuistika č. 2 Pac. 41 let, C50.5 vpravo - MG, sono 7.5x4.5 mm, Tabar IV, NO - biopsie C50, G2-3 - IHC ER, PR silně poz., Ki-67 neproveden, HER2-neu neg. - klasifikace C50.5, G2-3, T1bNOMO - otcem vyjednána operace na velkém chirurgickém pracovišti, 9.9.2010 prs šetřící výkon a sentinelová biopsie a 6 uzlin (sampling) - biopsie - SU s mikrometastázou - resekát - pozitivní resekční okraje s přesahem nádoru přes linii, angioinvaze perineurální šíření
Kazuistika č. 2 pokr. Ambulantní kontrola na pův. chir. prac.: seznámena s výsledkem biopsie, další postup dle onkologa ve spádovém zařízení (žádná zmínka o reoperaci, o bezpečnosti provedeného výkonu) Spádové onkolog. prac. respekt okrajů, doporučena reoperace 27.9.2010 reresekce prsní žlázy (4 ks) - biopsie: nalezen disperzní DCIS s mic, G3, nádorové populace nejen v resekční linii, ale nádor disperzně rozptýlen ve tkáni prsu - IHC ER, PR 80%, HER2-neu neg.
Kazuistika č. 2 pokr. Pac. po reoperaci předána na další jiné zařízení (KOC) systémová CHT Otázka: Byla provedená chirurgická léčba onkologicky bezpečná? Odpověď: Nebyla, nález vyžadoval ME, po reresekci významný kosmetický defekt, psychologický handicap Otázka: Kdo nese odpovědnost?
Kazuistika č. 3 pac. 55 let - sledována dlouhodobě pro dysplazii l. prsu - červenec 2011: T v HZQ rychlý růst, CCB fal. neg. dop. chir. výkon /excize/ na spád. - second opinion - jasný fyz. nález, T 37,2 (sono), N1 CCB: C50, G3, ER O, PR O, HER 2 nen O Ki 67 70% Závěr: - tripple negativní C50 s extrémně vysokou proliferací - prognoza špatná syst. léčba - neoadjuvance - chybující lékař (opak.ccb), O-komise, O-diskuse, O-rozhodovací proces
Kazuistika č. 4 Pac. 61 let - HZQ vpravo T 8x5x5 cm N-paket uzlin+podklíček inflamace kůže klas.: T 4 N 3 M o Biopsie: tripple negativní C50 Konzultace: chir. léčba kontraindikovaná syst. léčba ve spádu KOC Skutečnost: pac. po dohodě se svým známým chirurgem podstoupila ME na jiném pracovišti s velmi nízkou frekvencí chirurgické léčby C50
Závěr co je důležité? - včasná a správná dg - intenzivní a kvalitní mezioborová kooperace mamární komise kvalitní rozhodovací proces - správné zdravotnické zařízení - odborně specializovaný tým (Breast Cancer Unit) - možnost second opinion - projekt Nejsi na to sama správný a potřebný
Děkuji za pozornost!