Léčba retinovaných špičáků a faktory ji ovlivňující. Část 1 - etiologie, výskyt terapie Treatment of impacted canines - Key Factors.

Léčba retinovaných špičáků a faktory ji ovlivňující. Část 1 - etiologie, výskyt terapie Treatment of impacted canines - Key Factors. Part 1 - aetiology, prevalence, therapy MUDr. Inessa Dospíšilová Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně Orthodontic Department, Clinic of Stomatology, Medical Faculty of Masaryk University, Brno Souhrn Práce se zabývá problematikou retinovaných stálých horních špičáků. Cílem teoretické části práce bylo shrnout současné poznatky o vývoji, etiologii a výskytu retinovaných stálých horních špičáků a seznámit se současnými možnostmi terapie, z nichž je nejčastější ortodonticko- chirurgická spolupráce. (Ortodoncie 2005,14, č. 1, s. 32-42) Abstract The work deals with the problém of unerupted permanent maxillary canines. The aim of the first part was to sum up contemporary knowledge of development, aetiology and prevalence of impacted permanent maxillary canines and to make oneselfacquainted with contemporary therapeutic approaches. The most frequent method of treatment involves the orthodontic-surgical cooperation. (Ortodoncie 2005,14, No. 1, p. 32-42) Klíčová slova: retence, retinovaný špičák. Key Words: impaction, unerupted canine. Úvod Maxilární špičáky patří z hlediska estetiky a funkce mezi nejdůležitější zuby horního zubořadí. Jsou také nejdelšími a pravděpodobně i nejsilnějšími zuby lidské dentice. Špičák je druhý nejčastěji retinovaný zub (ihned po třetím moláru). Palatinálně uložené retinované špičáky jsou častější než vestibulární. Maxilární špičáky hrají velkou roli v estetice a funkci, pacienti s diagnózou retinovaný špičák jsou léčeni obvykle obtížnějším způsobem a delší dobu než pacienti s jinými diagnózami, protože po zaražen takového špičáku do oblouku je většinou potřeba léčit dalšíortodontickou vadu - upravit vertikálníasagitálnívztahy, upravit rotace, stěsnání atd. Introduction From the viewpoint of aesthetics and function, maxillary canines belong to the most important teeth of the upper dental arch. They are also the longest and most probably the strongest teeth within human dentition. Canine is the second impacted tooth as for the frequency (second only to third molar). Impaction of palatally located canines is more frequent than impaction of vestibular canines. Maxillary canines play an important role in aesthetics and function; therefore, patients with impacted canine usually undergo more difficult and longer treatment than patients with other malocclusions. This is due to the fact that after the alignment of the impacted canine in the arch it is usually necessary to deal with another orthodontic anomaly - to adjust vertical and sagittal relationships, adjust rotations, treat crowding, etc. 32 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 Vývoj špičáku Špičáky horníčelisti patřímezi zuby s nejdelší periodou vývoje a komplikovaným průběhem erupční dráhy, kterou musí překonat od místa svého vzniku (vysoko v horní čelisti, laterálně od fossa piriformis) až na konečné místo určení v zubním oblouku [1]. Zárodky stálých špičáků se začínají vytvářet během intrauterinního života. Mineralizace korunky horního stálého špičáku začíná ve 4.-12. měsíci (hned po prvním stálém moláru a stálém řezáku) a končí v 6.-7. roce. V šesti letech leží hrbolek stálého špičáku v úrovni dolního okraje cavum naši. V této době je stálý špičák uložen lingválně od kořene dočasného špičáku a směřuje meziálně. V preeruptivním obdobíse špičák v souladu s růstem horníčelisti posouvá pasivním pohybem meziálně. Meziálním směrem se pohybuje do doby, dokud se nedotkne distální stěny laterálního řezáku. Kořenem laterálního řezáku je špičák veden do doby, dokud se nenapřímí do vertikálního postavení vedle něho [2]. Erupční dráhu horního špičáku lze rozdělit na tři úseky: iniciální, mediální a terminální Iniciální úsek: sedmý až devátý rok zubního věku. Pohyb špičáku je kaudálnía meziální, dokud se jeho korunka nesetká s laterální stěnou kořene laterálního řezáku. V tomto období se meziální inklinace špičáku zvětšuje. Tlakem špičáku na kořen laterálního řezáku může vzniknout jeho distoinklinace. Z tohoto úseku erupční dráhy nelze činit prognózu dalšího prořezávání. Příznivá poloha špičáku se může změnit na patologickou a nepříznivá poloha se ještě může spontánně upravit [3]. Mediální úsek: devátý rok plus minus šest měsíců zubního věku. Pro správné zaražen špičáku do okluze je kritický právě mediální úsek erupční dráhy, v němž dochází k jeho vestibulárnímu přesunu z původní palatinální polohy. Z celého svého erupčního pohybu, který trvá sedm let, mu na tento komplikovaný přesun zbývá období asi jednoho roku [3, 4]. Konečná poloha špičáku je závislá na přítomnosti a uložení laterálního řezáku. Chyběni horního laterálního řezáku a variace ve velikosti kořene, stejně tak jako variace v čase utváření kořene, mohou být významným etiologickým faktorem spojeným s retencí špičáku [1]. V této erupční fázi je důležité provést klinické vyšetření a zjistit, zda je hmatné vyklenutí vysoko ve vestibulu v krajině špičáku. Negativní palpační nález v devátém roce zubního věku je absolutní indikací ke zhotovení panoramatického rtg. snímku. Ve vestibulu symetricky hmatné polokulovité vyklenutí alveolárního výběžku ukazuje většinou na normálně sestupuj ícíšpi- Canine development Maxillary canines belong to the teeth with the longest period of development and complicated course of eruption path which they must traverse from the initiation of their eruptive movement at the pláce of their origin (high in the maxilla, laterally from fossa piriformis) to their functional position in the dental arch [1]. Germs of permanent canines start to form during intrauterine life. Mineralization of the crown of maxillary permanent canine starts in 4th -12th month (immediately after the first permanent molar and permanent incisor) and ends at the age of 6 or 7. The cusp of permanent canine is at the level of lower edge of cavum naši at the age of 6. At that time the permanent canine is located lingually from the deciduous canine root and is directed mesially. Prior to eruption the canine - in agreement with the growth of the maxilla - shifts passively in mesial direction. It moves medially till it touches the distal wall of lateral incisor root. The root of lateral incisor leads the canine until it straightens in vertical position next to it [2]. Eruption path of maxillarv canine mav be divided into three parts: initial, medial, and terminál. Initial part: seventh - ninth year of dental age The move of the canine is caudal and mesial till the crown touches the lateral wall of lateral incisor root. Mesioinclination of the canine increases during the stage. By the pressure of canine on the root of lateral incisor, its distoinclination may occur. However, it is not possible to base the prognosis of further eruption just on this segment of eruption path. Favourable location of the canine may change into pathological one and an unfavourable position may adjust spontaneously [3]. Medial part: ninth year ± 6 months of dental age Medial segment of eruption path is crucial for the correct integration of the canine into occlusion. During this phase the canine transverses vestibularly from its originál palatal position. The whole eruption move takés seven years; however, this complicated phase takés only about one year [3, 4]. The finál location of the canine depends on the presence and location of lateral incisor. Lacking upper lateral incisor as well as variations in the size of root and variation in the time of root development may become a significant etiological factor connected with the impaction of the canine [1]. During this stage of eruption it is important to perform clinical examination and find out whether there is a pa- Ipable curve high in the vestibule in the area of canine. A negative result of palpation at the ninth year of dental age is an absolute indication forthe orthopantomogram. Symmetrically palpable semi orbicular vault of alveolar processus usually signals normally descending canine [5, 6, 7, 8, 9]. If the deviation is recorded early, the erupwww.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 33

čák. [5, 6, 7, 8, 9]. Při včasném rozpoznání vznikající úchylky lze erupční dráhu stálého špičáku korigovat profylaktickou extrakcí dočasného špičáku. Tento zákrok lze provést pouze při současné radiologické kontrole, při mírném stěsnání v zubním oblouku a přítomnosti třídy Angle I [6,9,10]. Je důležité současně zajistit dostatek prostoru v celém průběhu erupční dráhy špičáku. Terminální úsek: jedenáctý až dvanáctý rok zubního věku. V tomto úseku erupční dráhy sestupuje špičák kaudálně a distálně podél distální stěny postranního řezáku až ke svému místu v zubním oblouku. Aberace v erupci mohou vzniknout i v tomto stadiu, kdy například z důvodu nedostatku místa v zubním oblouku může nastat prořezáníve vestibulu. Místo pro stálý špičák poskytuje výhradně druhý dočasný molár, je proto důležité, aby dočasný špičák a druhý dočasný molár byly eliminovány současně nebo s malým časovým rozdílem [3]. Etiologie Příčiny opožděné erupce zubů jsou multifaktoriální a uplatňují se při ní celkové a lokální faktory. Celkové faktory se uplatňujízřídka a patří mezi ně familiární výskyt, endokrinní poruchy, horečnaté stavy, stavy po ozáření aj. Lokální příčiny se vyskytují častěji a jsou způsobeny jedním nebo kombinací následujících faktorů: 1. diskrepance ve velikosti zubů a délky zubního oblouku, diskrepance ve velikosti korunky a kořene 2. prolongovaná perzistence nebo předčasná ztráta dočasného špičáku 3. abnormální pozice nebo malformace zubního zárodku 4. rozštěp alveolu 5. ankylóza 6. cystická nebo neoplastická formace 7. dilacerace kořene 8. iatrogenní příčiny 9. idiopatická retence bez zjevné příčiny 10. ageneze laterálního horního řezáku, anomálie tvaru, polohy a vývoje kořene 11. nedostatek nebo přebytek místa v zubním oblouku 12. nadpočetné zuby 13. traumata [1,11,12] Výskyt retencí horních špičáků Retencíjsou postiženy nejčastěji dolní a horní třetí moláry, horní špičáky, dolní a horní druhé premoláry, horní laterální řezáky [13, 14, 15, 2]. S retencí horních špičáků se setkáváme v ortodontických ordinacích často, postihuje v průměru 1,5 až 2 % naší populace. Retence horního špičáku je 10x až 20x častější než retion path of permanent canine may be corrected by means of prophylactic extraction of deciduous canine. The intervention is possible to perform only under radiological control, in čase of moderate crowding in the dental arch, and in čase of Angle Class I [6, 9, 10]. At the samé time enough space must be secured for the whole course of eruption path of the canine. Terminál part: eleventh to twelfth year ofdental age. At thisstage the canine descendscaudally and distally along the distal wall of lateral incisor as far as its pláce within the dental arch. Aberrations of eruption may occur at this stage as well, e.g. eruption in vestibule may occur due to the insufficient space in the dental arch. The pláce for permanent canine is supplied exclusively by second deciduous molar; therefore, it is suitable, if the deciduous canine and second deciduous molar eliminate at the samé time or within a short period of time [3]. Aetiology Causes of delayed eruption are multifactoral and there work both generál and local factors. General factors play a significant role rather rarely; there are: prevalence within the family, endocrine defects, feverish states, radiation, etc. Local causes are more frequent and they are the result of one factor or combination of the following factors: 1. discrepancy in the size of teeth and in the length of dental arch, discrepancy in the size of crown and root 2. prolonged persistence or premature loss of deciduous canine 3. abnormal position or malformation of tooth germ 4. cleft alveolus 5. ankylosis 6. cystic or neoplastic formation 7. dilaceration of the root 8. iatrogenous causes 9. idiopathic retention without apparent cause 10. agenesis of lateral maxillary incisor, anomaly in the shape, location and development of the root 11. lack or excess of space in the dental arch 12. supernumerary teeth 13. traumas [1,11,12] Prevalence of impacted maxillary canines The impaction is most frequently found in lower and upperthird molars, maxillary canines, lower and upper second premolars, maxillary lateral incisors [13,14,15, 2]. We deal with impacted maxillary canines in orthodontic departments quite often; on average 1.5%- 2% ofthepopulation is affected. The impaction of maxillary canine is 10x - 20x more frequent than the impaction of lower canine [2]. Palatal location of maxillary impacted canines is observed in 85% of cases; only 15% of canines are located buccally. 34 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 tence dolního špičáku [2]. Nejčastějšíjepalatinální uložení horních retinovaných špičáků - v 85 %, pouze 15% retinovaných špičáků je uloženo bukálně. Komplikace retencí Při léčbě retinovaných špičáků se můžeme setkat s řadou komplikací. Některé z nich setýkajísamotných retinovaných špičáků, jiné postihují okolní zuby. Nejčastějším i jsou ankylotické změny, infekce, vnitřní a zevní resorpce, resorpce kořenů sousedních stálých zubů (z nichž je nejčastější resorpce kořene laterálního řezáku), cystické změny, tumorózní změny, hypercementóza. Resorpcíje nejčastěji postižen laterální řezák. Nejčastější lokalizace je palatinální - v 85%, méně častá je labiální, a to v 15% [6]. Ericson a Kurol prokázali, že retinované špičáky s ektopickou erupcí resorbují laterální řezáky v 12%. Terapie retinovaných špičáků Léčba retinovaných zubů patří mezi výkony mezioborové, většinou je nutná spolupráce ortodontisty a chirurga. Možnosti terapeutických postupů při léčbě retinovaných špičáků: - držení místa v oblouku při ztíženém či zpomaleném prořezávání pomocí snímacího nebo fixního aparátu (při příznivé poloze špičáku a dostatku místa v oblouku). Tento postup je indikován u výjimečně příznivých situací. - profylaktické otevření mezery pro retinovanýzub pomocísnímacího nebo fixního aparátu (při příznivé poloze a malém nedostatku místa v oblouku) - spontánní prořezání retinovaného zubu - extrakce dočasného špičáku nebo vytvoření prostoru v oblouku pro retinovanýzub extrakcí okolních stálých zubů (nutno zvážit v rámci ortodonticko- chirurgické terapie) - chirurgické postupy ( autotransplantace, extrakce retinovaného špičáku, laterální segmentální osteotomie) - chirurgicko-ortodontická terapie - zařazení špičáků Chirurgicko - ortodontická léčba retinovaných špičáků Nejvýhodnějšíjespolupráce ortodontisty a chirurga. Pouhý chirurgický zákrok bez ortodontického předléčení bývá většinou neúspěšný. Ortodontická léčba Spočívá většinou v léčbě fixními aparáty. Úkolem ortodontické léčby je vytvoření dostatečného prostoru v zubním oblouku a zajištění aktivního tahu pro zařazení retinovaného špičáku [16]. Complications of impaction When treating impacted canines we often deal with a number of complications. Some of them are connected directly with impacted canines, others affect adjacent teeth. Amongst the most frequent are ankylotic alterations, infections, inner and outer resorption, resorption of the roots of adjacent permanent teeth (the resorption of the lateral incisor root is the most frequent), cystic alterations, tumorous alterations, hypercementosis. Resorption affects mostly the lateral incisor; palatal location in 85%, labial location only in 15% (6). Ericson and Kurol proved that impacted canines with ectopic eruption resorb lateral incisors in 12% of cases. Treatment of impacted canines The treatment of impacted teeth is an interdisciplinary matter; in most cases the cooperation of an orthodontist and a surgeon is required. Possible therapeutic procedures in the treatment of impacted canines: - maintenance of space in the dental arch in čase of difficult or delayed eruption by means of removable or fixed appliance (when the canine is favourably located and there is enough space in the arch); the proceduře is indicated in the extraordinary favourable situations. - prophylactic opening of the space for the impacted tooth by means of removable or fixed appliance (when the location is favourable and there is a moderate lack of space in the dental arch) - spontaneous eruption of an impacted tooth - extraction of deciduous canine or creation of space in the dental arch for the impacted tooth by means of extraction of adjacent permanent teeth (it is necessary to consider within the framework of orthodontic-surgical therapy) - surgical procedures (autotransplant, extraction of the impacted canine, lateral segmental osteotomy) - surgical-orthodontic therapy - alignment of canines in the dental arch Surgical-orthodontic treatment of impacted canines The cooperation between an orthodontist and a surgeon seems to be the most favourable approach. Surgical intervention without orthodontic pre-treatment is not usually successful. Orthodontic treatment Involves in most cases the treatment by means of fixed appliances. The main task of the orthodontic treatment is to create enough space within the dental arch and to secure active traction aimed at the alignment of impacted canine [16]. www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 35

Chirurgické techniky Cílem chirurgického zákroku je expozice korunky retinovaného zubu, aby bylo možné na něj umístit zařízení, nejčastěji ortodontický zámek, pomocí kterého zařazujeme retinovaný zub do oblouku. Chirurgické metody u vestibulárně umístěného špičáku: Při léčbě vestibulárně uložených špičáků se užívají chirurgické techniky tzv. otevřené a uzavřené. Otevřené chirurgické techniky užíváme pro nepříliš vysoko uložené retinované špičáky. Při těchto technikách se vytvoří ve sliznici okénko, které se kryje plastickým obvazem. Potěše lepínazubretenčnízařízení. Uzavřené chirurgické techniky používáme pro vysoko uložené retinované zuby. Po obnažení korunky špičáku se na ni nalepí retenční zařízení spolu s drátěnou ligaturou či řetízkem. Mukoperiostální lalok se přišije na původní místo, přičemž se konec drátěné ligatury vyvede mezi stehy a použije se pro spojenís fixním aparátem. Surgical procedures The aim of surgical intervention is to exposé the crown of the impacted tooth in orderto pláce a device in it, mostly orthodontic bracket by means of which the impacted tooth is being moved into the arch. Surgical procedures in čase of canine placed vestibularly: There are two types of techniques - open and dosed. Open surgical methods are ušed in čase of impacted canines that are not located too high. A void is created in mucosa which is covered with plastic bandage. Then retention device is adhered on the tooth. Closed surgical methods are ušed in čase of impacted teeth that are placed high. After the crown of the canine is exposed, the retention device and wire ligature or chain let is adhered onto the crown. Muccoperiostal flap is placed in the originál location; the end of wire ligature is led between thesutures and ušed to link with the fixed appliance. Používané metody: - Fenestrace - Patefakce (metoda apikálně posunutého laloku) - Chirurgické expozice usnadňující přirozenou erupci špičáku - Metoda volného gingiválního štěpu - Metoda laterálně posunutého laloku - Metody uzavřené erupce (metoda zpětně reponovaného laloku) The methods ušed: - fenestration - patefaction (method ofapically shifted flap) - surgical exposure facilitating natural eruption of canine - method ofioose gingivai graft - method ofapically shifted flap - methods of closed eruption (method of the flap repositioned backwards) Chirurgické metody u palatinálně retinovaného špičáku. Jsou všeobecně známé dvě metody odkrytí palatinálně retinovaného zubu. Jedna se nazývá metoda otevřené erupce a druhá metoda uzavřené erupce. 1. Metody otevřené erupce: Fenestrace Modifikovaná tunelizace 2. Metoda uzavřené erupce Postup použitý u léčeného souboru pacientů 1. Ortodontická příprava: - nasazenítranspalatinálního oblouku na horní moláry - dosazení fixního aparátu a otevření mezery pro retinovaný zub nebo případné extrakce okolních zubů 2. Chirurgický zákrok 3. Ortodontická fáze - napřimování retinovaného zubu - zařazován retinovaného zubu do oblouku pomocí pružin - cantileverů - dokončovací fáze zaartikulování špičáku v oblouku - retenční fáze Surgical methods in palatally impacted canine. Generally, there are two methods of exposure of palatal impacted tooth. One is known as the method of open eruption, the other as the method of closed eruption. 1. Methods ofopen eruption: Fenestration Modified tunelling 2. Method of closed eruption Proceduře applied in our sample patients 1. Orthodontic pre-treatment: - application of transpalatal arch for maxillary molars - installation of fixed appliance and opening the space for the impacted tooth or possible extractions of adjacent teeth 2. Surgical intervention 3. Orthodontic phase: - uprighting of the impacted tooth - alignment of the impacted tooth into the arch by means of orthodontic springs - cantilevers - finál phase of canine articulation in the arch - retention phase 36 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 Jednotlivé kroky léčby - podrobný popis: 1. Ortodontická příprava - Nasazení transpalatinálního oblouku na horní moláry Prvním krokem v léčbě bývá nasazení třmene (transpalatinálního oblouku) na první horní moláry. Na našem pracovišti používáme transpalatinální oblouky dle Burstonea. Pokud je nutná úprava molárů ve smyslu expanze či derotace, začíná se hranatým Individua! stages of treatment - detailed description: 1. Orthodontic pre-treatment - Application of transpalatal arch on maxillary molars The first stage in the therapy is usually the application of bar (transpalatal arch) onto the first maxillary molars. We use transpalatal arches according to Burstone. If the adjustment of molars (expansion or derotation) TMA drátem (b-titanová slitina o rozměru is necessary, we start with angular TMA wire (b-.032x.032"), při výrazném kolapsu horního zubního oblouku se nejprve pacient připraví deskou Hyrax nebo TMA kulatým třmenem o rozměru.032". Po aktivních pohybech molárů se TMA transpalatinální oblouk většinou vyměňuje za hranatý ocelový oblouk o rozměru.032x.032" z důvodu lepšího kotevního působení na moláry v době aktivního napřimování a zařazování špičáku do oblouku. - Dosazení fixního aparátu K nivelizaci používáme nejčastěji techniku kličkového oblouku. Protože na našem pracovišti používáme zámky s drážkou.018", pracujeme nejprve s obloukem z kulatého TMA drátu o rozměru.016". - Otevření mezery pro retinovaný zub Otevření mezery provádíme také kličkovým obloukem z kulatého nebo hranatého TMA drátu - nejčastěji o rozměrech.016" nebo.016x022". TMA dráty jsou pro svoji pružnost a dlouhodobý pracovní rozsah výhodné k aktivnímu otevření mezery v oblouku. Do kličkového oblouku lze vkládat momenty sil pro pohyb kořenů zubů ve směru otevírání mezery, aby nedošlo k nekontrolovanému sklonu zubů v blízkosti mezery (obr. 1, 2). K dokončení otevření mezery můžeme použít TMA hranatý drát.016x.022", nebo.017x.025", který dále nahradíme rigidním retenčním obloukem z oceli.016x.o22", raději však.017x.o25". V oblasti otevřené mezery pro retinovaný zub se na oblouku vytvoří bypass, který udržuje vytvořenou mezeru. Retenční rigidní oblouk a ocelový rigidní transpalatinální oblouk tvoří silnou kotevní oblast pro zařazení retinovaného špičáku. Se špičákem se pracuje v další fázi terapie jako se samostatným segmentem, a tím se zredukují na minimum reciproční síly (obr. 3). Otevřenímezery před chirurgickým zákrokem je velicedůležité, neboť dostatek místa pro retinovaný zub je jedním ze základních podmínek úspěšné terapie. Již v průběhu otevírání mezery dochází často k samovolnému napřimování retinovaného zubu. - Extrakce okolních zubů nejčastěji se pro získání místa pro retinovaný špičák volí extrakce prvních premolárů. Je vždy nutné dobře zvážit extrakce okolních zubů, neboť mnohdy i zcela uzavřenou mezeru lze otevřít pomocí fixního aparátu. A naopak předčasná extrakce premolárů bez nasazení titanium alloy.032 x.032"); in čase of a distinct collapse of the upper dental arch the patient is first pre-treated by means of Hyrax plate or TMA round bar.032". The TMA transpalatal arch is usually changed for rectangular steel arch.032x.032" after active movement of molars. It allows better anchorage on molars at the time of active uprighting and alignment of canines into the arch. - Application offixed appliance For nivelization the technique of loop arch is ušed. As we use brackets with the slot.018", we start with the arch of round TMA.016". - Securing the space for the impacted tooth The space is usually opened by means of a loop arch made of round or angular TMA wire - most often.016"or.016x.022". TMA wires are expedient in active opening of the space in the arch because they are flexible and long-lasting. Moments of forces for the movement of roots in the direction of the space opening may be introduced into the loop arch, thus the teeth should not incline uncontrolled near the space (fig. 1, 2). To finish the space opening we may apply TMA rectangular wire.016x.022" or.017x.025" which is then replaced with rigid retention arch of steel.016x.022" or - more often -.017x.O25". In the area of the opened space for the impacted tooth, a by-pass is formed in the arch. The by-pass serveš to maintain the created space. Retention rigid arch and steel rigid transpalatal arch form a strong anchorage for the alignment of the impacted canine. In further stages of therapy the canine is treated as an individual segment, and therefore the reciprocal forces are reduced to the very minimum (fig. 3). It is very important to open the space prior to surgery as the enough space for the impacted tooth is one of the basic conditions of the successful therapy. Spontaneous uprighting of the impacted tooth often occurs as early as during the opening of diastema. - Extraction ofadjacent teeth Most often first premolars are extracted in orderto secure space for the impacted canine. It is always necessary to consider extractions of adjacent teeth, in many cases even the totally dosed space may be opewww.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 37

fixního aparátu může zvětšit kolaps zubního oblouku, a tím ohrozit okolní zuby resorpcemi. 2. Chirurgický zákrok K chirurgickému zákroku odesíláme pacienta po otevření mezery pro retinovaný zub v rozsahu jednoho centimetru a více. Nejčastěji používanou chirurgickou technikou na našem pracovišti je pro palatinálně retinované špičáky fenestrace nebo modifikovaná tunelizace. V případě, že je retinovaný špičák palpačně lokalizovatelný, provádí se běžná fenestrace. Je-li velká vzdálenost korunky od zubního oblouku, volí se modifikovaná tunelizace. V průběhu chirurgického zákroku se korunka zubu obnaží pouze v rozsahu nutném pro nalepení ortodontického zámku. Po operačním zákroku překrývá chirurg ránu plastickým obvazem (nejčastěji z otiskovací hmoty Repin). 3. Ortodontická fáze Pacient se objednává na nalepení ortodontického zámku nejčastěji za tři dny po chirurgickém zákroku, kdy už operační rána nekrvácíaje možno zajistit suché pole potřebné pro nalepení zámku. Zámek se lepí do jakékoliv polohy kam jej lze nalepit. Po nalepenízámku ihned působíme na retinovaný zub aktivním ortodontickým tahem. Nejprve se pokoušíme retinovaný zub napřímit. Napřímení retinovaného špičáku Po nalepení ortodontického zámku se aplikuje na retinovanýzub elastický tah, který bývá většinou uchycen k Burstoneově třmeni. Zpočátku se používá malá síla - okolo 30 cn(gramů) a i v dalším průběhu léčby kontrolujeme, aby síla tahu nepřekročila 80 cn(g). Snažíme se dostat korunku špičáku proti mezeře v oblouku (obr. 4, 5). Zařazování retinovaného zubu do oblouku pomocí pružin (cantileverů) Jakmile je zub proti mezeře, začínáme jej aktivně zařazovat do oblouku pomocí pružin. Elastický tah nelze použít u špičáků hluboko uložených palatinálně nebo vestibulárně, protože dochází k bolestivému zařezávání do sliznice patra. V těchto případech ihned zhotovujeme pružinu, pomocí které se retinovaný zub napřimuje a stahuje do oblouku. Pružina se aktivuje pro žádaný pohyb retinovaného zubu. Je-li potřeba odblokovat artikulaci během aktivního posunu špičáku z palatinálnístrany do oblouku, používáme pryskyřičné dlahy na dolní čelist nebo nákusný třmen na horní zubní oblouk v případě hlubokého skusu. Pružiny zhotovujeme nejčastěji z hranatého TMA drátu o průřezu.017x.o25". Pomocí nich můžeme kontrolovat pohyb zubu ve všech rovinách, a také do nich vkládat momenty sil pro požadovaný pohyb kořene. ned by means of fixed appliance. On the contrary, premature extraction of premolars without application of fixed appliance may result in greater collapse of the dental arch and thus the adjacent teeth may be exposed to resorption. 2. Sumery Surgery is indicated after the space (of 1 cm or more) for the impacted tooth is opened. The most frequent approach ušed in our department for palatally impacted canines is fenestration or modified tunnelling. In the course of surgery, the crown is exposed only to the extent which is necessary for the application of the orthodontic bracket. After the surgery the pláce is covered with plastic bandage (most often made of Repin, the impression materiál). 3. Orthodontic phase The patient visits the orthodontist three days after the intervention. The wound is not bleeding and thus it is possible to secure a dry area necessary for the adhesion of the bracket. The bracket is applied in any possible pláce. Immediately after the bracket is applied, we start to affect the impacted tooth by means of active orthodontic traction. First we try to upright the impacted tooth. Uprighting the impacted canine After the orthodontic bracket is applied, the impacted tooth is affected by elastic traction which is usually anchored to a Burstone bar. At the beginning, moderate force is applied -about 30 cn(g); in the course of the treatment we always pay attention that the force does not exceed 80 cn(g). We are trying to position the crown of the canine against the space in the arch (fig.4,5). Alignment of the impacted tooth in the arch by means of cantilevers As soon as the tooth is placed against the space we actively move it into the arch by means of cantilevers. Elastic traction cannot be ušed in the canines which are located deep in palatal or vestibular direction as there may occur painful cutting into the mucosa of the palatě. In such cases we immediately prepare a cantilever by means of which the impacted tooth is straightened and aligned in the arch. The cantilever is activated for the required movement of the impacted tooth. In čase it is necessary to unblockthe articulation during the active shift of the canine from the palatal side into the arch, we use resin splint for the mandible or a lingual bar forthe upper dental arch in čase of deep bite. Cantilevers are made of rectangular TMA wire, the diameter of.017x.025". By means of cantilevers we may control the movement of the tooth in all planeš andalsotointroducemomentsofaforceinordertose- 38 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 Pomocí různých aktivací upravujeme případné sklony nebo rotace zubů. Při tvarování pružin se snažíme, aby co nejméně vadila pacientovi a nedotýkala se sliznice alveolu. Pružiny vycházejí z vestibulární kanyly na moláru a směřují k zámku špičáku. Lze také použít pružiny pájené ke třmeni (obr. 6-8). Obrázky různých druhů pružinami (cantileverů) používaných k zařazování retinovaných špičáků do oblouku (obr. 9-19). Dokončovací fáze - zaartikulování špičáku v oblouku V této fázi většinou přelepujeme zámek na špičáku do správné polohy (pokud tomu tak není) a dokončujeme úpravu konečné polohy špičáku v oblouku, včetně doladění angulace, torze, rotace. Uzavíráme zbytkové mezery, upravujeme případné stěsnání, hloubku skusu, vyrovnáváme střední čáry horního a dolního zubního oblouku a další případné disproporce v zubním oblouku. Nejčastěji ktomu používáme kličkové oblouky z TMA nebo z ocelového drátu, většinou průřezu.016x.022" nebo.017x.025". Retenční fáze Zahrnuje sejmutí fixního aparátu a nasazení retenčního aparátu. Nejčastěji používáme jednoduché retenční desky modifikované podle van der Lindena. cure the desired movement of the root. By means of different activations we adjust possible inclinations or rotations of teeth (fig. 6-8). In formation of cantilevers we try to make them comfortable for the patient and avoid touching the alveolus mucosa. Cantilevers go from vestibular canyle in the molar and proceed to the bracket on the canine. We may also use cantilevers connected to the bar (fig. 9-19). Finishinp phase - articulation of the canine in the arch At this phase we usually pláce the bracket in the canine in the correct position (if it was not placed in the correct pláce before) and finish the adjustment of the terminál location of the canine in the arch, including refining of the angulation, torsion and rotation. We close residual spaces, treat crowding, deep bite, level midlines of the upper and lower dental arches and other eventual disproportions in the dental arch. Most often we use loop arches of TMA or steel wire, the diameter of.016x.022"or.017x.025". Retention phase Retention phase includes removal of fixed appliance and application of a retainer. Most often we use simple retention plates modified according to van der Linden. Obr. 1: Otevírání mezer pro retinované špičáky drátem kulatého průřezu z TMA.016" Fig. 1: Opening of spaces for the impacted canines by means of roundwiretma.016" Obr. 2: Dokončení otevření mezery hranatým drátem z TMA.016x.O22" Fig. 2: Finishing of the space opening by means of rectangular wire TMA.016x.022" Obr. 4: Několik dní po chirurgickém výkonu s aplikovaným elastic- kým tahem ke třmeni Fig. 4: Several days after the intervention with applied elastic trac- tion towards a bar Obr. 3: Retenční rigidní ocelový oblouk.017x.o25" pro držení otevřených mezer Fig. 3: Retention rigid steel arch.017x.025" maintaining open spaces www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 39

Obr. 5: Kontrola silového působení pružiny siloměrem; aplikovaná Obr. 6: Dolní pryskyřičná nákusná dlaha v ústech pacienta pro odsíla je 50 cn(g) blokování artikulace Fig. 5: Check of exerted force by means of dynamometer; force ap- Fig. 6: Lower resin splint in the mouth of a patient in orderto unbiock plied = 50 cn(g) articulation Obr. 7: Pružina na špičáku s nasazenou dolní nákusnou dlahou Fig. 7: Cantilever on the canine with applied lower splint Obr. 8: Pružina ke špičáku a nákusný třmen v horní čelisti v případě hlubokého skusu Fig. 8: Cantilever to the canine and a bar in the maxilla in the patient with deep bite Obr. 9-14: Obrázky různých druhů pružin (cantileveru) používaných Obr. 10 / Fig. 10 k zařazování retinovaných špičáků do oblouku Fig. 9-14: Different orthodontic springs (cantilevers) ušed for the alingment of impacted canines into the arch 40 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 1. 2005 Obr. 16: Navázané pružiny do obou zámků na špičácích u téhož pa- cienta Fig. 16: Springs tied into both brackets in canines at the samé pa- tient Obr. 15: Aktivované pružiny pro vestibulámí pohyb a distorotaci obou retinovaných špičáků Fig. 15: Springs activated for vestibular movement and distal rotation of both impacted canines www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 41

Obr. 17: Úprava kořene 3+ dvojicí T kliček Fig. 17: Adjustment of the root 3+ by means of a pair of T loops Obr. 19: Retenčnídesky Fig. 19: Retainers (retention plates) Obr. 18: Úprava kořene 3+ box kličkou Fig. 18: Adjustment of the root 3+ by means of a box loop Literatura/References: 1. Bishara, S. E.: Impacted maxillary canines: a review. Amer. J. Orthodont. 1992,101, s. 159-171. 2. Kuftinec, M. M., Shapira, Y.: The impacted maxillary canine: I. Review of concepts. II. Clinical approachesandsolutions. J. Dent. Child., 1995, 5, s. 317-334. 3. Rozkovcová, E., Marková, M.: Poruchy erupce stálého špičáku horní čelisti a možnosti jejich předcházení. LKS, 2001,11, s. 14-16. 4. Ericson, S., Kurol, J.:Radiographicassessmentof maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbances. Eur. J. Orthodont., 1986, 8, s. 172-176. 5. Ericson, S., Kurol, J.: Radiographicexaminationofectopically erupting maxillary canines. Amer. J. Orthodont., 1987, 91, s. 483-492. 6. Ericson, S., Kurol, J.: Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur. J. Orthodont., 1988,10, s.283-295. 7. Fernández, E., Bravo, L. A., Canteras, M.: Eruption of the permanent upper canine: A radiologie study. Amer. J. Orthodont. Dentofacial Orthop. 1998,113, s. 414-420. 8. Leivesley, W. D.: Minimizing the problém of impacted and ectopic canines. J. Dent. Child. 1984, 51, s. 367-370. 9. Williams, B. H.: Diagnosisand preventionof maxillary cuspid impaction. Angle Orthodont. 1981, 51, s. 30-40. 10. Jacobs, S. G.: Lokalization of the unerupted maxillary canine: How to and when to. Amer. J. Orthodont. Dentofacial Orthop. 1999,155, s. 314-322. 11. Dolejší, J.: Novější poznatky v etiologii, diagnostice a terapii retence špičáku. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistníortopedie. Praha, 1998. 12. Sehnalová, E.: Problematika retencí stálých špičáků. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie. Brno, 2000. 13. Becker, A., Kohavi, K., Zilberman, Y.: Periodontal status following the alignment of palatally impacted canine teeth. Amer. J. Orthodont. 1983, 84, s. 332-336. 14. Becker, A., Zilberman, Y., Tsur, B.: Root length of lateral incisors adjacent to palatally - displaced maxillary cuspids. Angle Orthodont. 1984, 54, č. 3, s. 218-225. 15. Jacoby, H.: The etiology of maxillary canine impaction. Amer. J. Orthodont., 1983, 84, s. 125-132. 16. Špidlen, M., Krejčí, P., Štefková, M.: Interdisciplinární spolupráce při řešení defektů v krajině horního špičáku. Ortodoncie, 7,1998,1, s. 15-19. 17. Jedlička, J.: Racionalizace terapie retinovaných špičáků. Ortodoncie, 8,1999, 2, s. 14-19. 18. Jedličková, O.: Terapie retinovaných zubů. Ortodoncie, 3,1994, č.1,s. 12-15. MUDr. Inessa Dospíšilová Stomatologická klinika FN u sv. Anny Pekařská 53,656 91 Brno 42 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz