VETERINÁRNÍ LÉKAŘ ROČNÍK 2 2004 ČÍSLO 1 DISLOKACE ČOČKY A MOŽNÉ KOMPLIKACE V DŮSLEDKU POZDNÍ DIAGNOSTIKY LENS DISLOCATION AND ITS COMPLICATIONS DUE TO LATE DIAGNOSIS PAVLA TRNKOVÁ Veterinární klinika & specializované oční pracoviště, Brno SOUHRN V článku jsou sumarizovány příčiny, příznaky, diagnostika a léčba luxace čočky u psů. V návaznosti na tento patologický proces v oku jsou podrobně rozebrány následné komplikace, které se rozvíjejí v případě včasného nerozpoznání nebo prodlevy chirurgické intervence spočívající v intrakapsulární extrakci čočky. Mezi komplikace luxace či subluxace čočky patří glaukom, edém rohovky, stromální keratitida, korneální ulcerace, tlaková nekróza rohovky, keratomalácie a perforace rohovky. Článek je fotograficky dokumentován modelovými případy těchto komplikací. Klíčová slova: dislokace čočky, luxace čočky, glaukom, edém rohovky SUMMARY The aetiology, symptoms, diagnostics and therapy of the lens luxation in dogs are summarized. In connection with the disease, the secondary complications due to late diagnosis or surgical treatment are described. Surgical intervention is based on intracapsular extraction of the lens. The complications include glaucoma, corneal edema, stromal keratitis, corneal ulceration, pressure corneal necrosis, keratomalacia and corneal perforation. In addition, the complications are widely documented on the pictures. Key words: lens dislocation, lens luxation, glaucoma, corneal edema Jako luxace je označován stav, kdy čočka opustila fossa hyaloidea a závěsný aparát je porušen úplně. Při subluxaci dochází jen k částečnému porušení závěsného aparátu a čočka alespoň částečně zůstává ve fossa hyaloidea. V naprosté většině případů se nejdříve rozvíjí subluxace čočky a zpravidla až po několika týdnech nebo i měsících se stav mění ze subluxace v luxaci čočky. do přední oční komory (obr. 1 a 8) se nazývá přední luxace (luxatio lentis anterior). Zadní luxace (luxatio lentis posterior) je stav, kdy čočka zůstává za duhovkou (obr. 2 a 4), případně padá do sklivce. Subluxaci, případně luxaci, dále označujeme podle polohy čočky jako dorzální, ventrální, nazální nebo temporální. Změna polohy čočky je často následována tvorbou katarakty (cataracta lentis) a sekundárním glaukomem (obr. 6). Průběh může být ale i přesně opačný, tj. nejdříve může vzniknout zákal čočky, případně glaukom, a teprve v důsledku těchto změn může být závěsný aparát čočky poškozen. Etiologie Jednoznačně nejvýznamnější příčinou dislokace čočky je vrozená slabost jejího závěsného aparátu, která je dána plemennou predispozicí u teriérů (jagdteriér, foxteriér, velšteriér, sealyham teriér, tibetský teriér) a jejich kříženců bez ohledu na pohlaví. U uvedených plemen se tento typ luxace objevuje nejčastěji ve věku 2 4 roků. Postižené bývají obě oči, nejčastěji v krátkém časovém odstupu (týdny, měsíce). Dědičnost predispozice luxace čočky je autozomálně recesivní. Postižení jedinci by měli být vyřazeni z chovu. K dalším významným příčinám dislokace čočky lze zařadit zánětlivé procesy uveálního traktu, které mohou poškodit závěsný aparát čočky. Výjimečně způsobí dislokaci čočky i trauma (obr. 10). Další příčinou luxace čočky je glaukom. Zvýšení nitroočního tlaku může způsobit porušení závěsného aparátu čočky. Ovšem možný je také opačný proces, kdy dislokace čočky vede ke vzniku glaukomu. Další možnou a v českých podmínkách poměrně častou příčinou dislokace čočky je přezrálý zákal čočky (cataracta hypermatura, cataracta Morgagniana), kdy kortikální vrstva čočky podléhá kolikvaci. Zakalené jádro se zmenšuje a ve zkapalněném prostředí opustí svou centrální polohu a putuje poté mezi přední a zadní oční komorou, případně spadne do sklivce. Diagnostika dislokace čočky Diagnostika dislokace čočky je poměrně snadná. Přesto při oftalmologickém vyšetření často není odhalena ani subluxace a dokonce ani luxace čočky. Přehlédnutí této závažné patologie oka může vést k těžkým očním komplikacím a v krajním případě může dojít i ke ztrátě celého oka. Co je potřeba k vyšetření přesné polohy čočky? Přesnou polohu čočky zjistíme velmi jednoduše při vyšetře- 12
VETERINÁRNÍ LÉKAŘ ROČNÍK 2 2004 ČÍSLO 1 Obr. 1a: Přední subluxace čočky a katarakta: jagdteriér, pes, 3 roky, nitrooční tlak (NOT) 35 mm Hg, předoperační stav Obr. 2: Subluxace čočky do zadní oční komory: kříženec foxteriéra, pes, 9 let, NOT 19 mm Hg, zatím bez rozvoje komplikací Obr. 1b: Pooperační stav (ICE) po 6 měsících, zhojeno bez komplikací, zraková schopnost zachována, NOT 21 mm Hg, v místě korneálního řezu jizva Obr. 3: Stav po dlouhodobě neřešené přední luxaci čočky, došlo k rozvoji povrchové i hluboké keratitidy, k vcestování pigmentu do rohovky a ke vzniku rohovkového vředu: kříženec teriéra, pes, 6 let. Anatomie čočky Čočka (lens cristallina) je avaskulární, transparentní tkáň bikonvexního tvaru a je uložena zadní plochou v prohlubenině sklivce (fossa hyaloidea). O přední plochu čočky se v minimálním rozsahu opírá svým pupilárním okrajem duhovka. Čočka se skládá z předního a zadního pouzdra (capsula lentis anterior et posterior) a z vlastní hmoty čočky, která se dělí na měkčí kůru (cortex lentis) a tvrdší a pružnější jádro čočky (nucleus lentis). Čočka není v době narození definitivní, v průběhu dospívání dále roste. Během stárnutí se kortikální část zesiluje a poloměr zakřivení se snižuje. Závěsný aparát čočky se upíná na oblast rovníku čočky a udržuje tak čočku ve stabilní poloze. Vlákna ligamentum suspensorium lentis se upínají mezi ciliární výběžky. Následkem poškození ekvatoriálního závěsného aparátu čočky se patologicky změní poloha čočky a tento stav se nazývá subluxace nebo luxace čočky (subluxatio seu luxatio lentis). 13
VETERINÁRNÍ LÉKAŘ ROČNÍK 2 2004 ČÍSLO 1 Obr. 4: Zadní luxace kataraktou změněné čočky; v důsledku tlaku čočky na duhovku došlo k atrofii duhovky: králík, 4 roky Obr. 6: Zadní luxace čočky, glaukom, povrchová i hluboká vaskula rizace rohovky: dandie dinmont teriér, pes, 5 let Obr. 5: Dlouhodobě neřešená luxace čočky, čočka v oku putuje, NOT kolísá, došlo k zánětlivým komplikacím rohovky a ke vzniku nehojícího se korneálního vředu: yorkšírský teriér, pes, 16 let roočního tlaku, bolestivost, fotofobii a hyperémii bulbární spojivky. Pupilární reflex je zpravidla zpomalený a neúplný. V pozdějším stadiu vidíme ve fokálním světle prostor se světlejším reflexem očního pozadí. Jeho tvar závisí na stupni dislokace čočky. Může být srpkovitý, pokud je dislokace malého rozsahu. Při větší dislokaci je tento reflex poloměsíčitý nebo i větší. Je-li závěsný aparát porušen po celém obvodu a čočka zatím nedislokovala, vidíme onen reflex jako koronu kolem rovníku čočky. Zároveň vidíme i přetrhaná vlákna závěsného aparátu. Při luxaci čočky do přední oční komory leží čočka před duhovkou a zčásti nebo zcela překrývá pupilu. Při zadní luxaci leží někdy čočka na dně bulbu. Případně se luxovaná čočka opírá zezadu o duhovku a tlačí ji vpřed. Vyšetřujeme-li fundus prostorem mimo čočku, vidíme Obr. 7: Dlouhodobě neřešená přední luxace čočky, rozvoj keratomalácie: jezevčík, fena, 11 let všechny jeho součásti menší, protože schází refrakční síla čočky. Terapie dislokace čočky Terapie dislokace čočky je pouze chirurgická. Konzervativními metodami můžeme jen do jisté míry korigovat změny, které v důsledku subluxace nebo luxace čočky na oku vznikají. Cílem operace (intrakapsulární extrakce čočky; ICE) je odstranění uvolněné čočky z oka. Tento zákrok je nezbytné provést v případě, že čočka luxovala do přední oční komory a je v přímém kontaktu s endotelem rohovky. V těchto pří- 14
VETERINÁRNÍ LÉKAŘ ROČNÍK 2 2004 ČÍSLO 1 Obr. 8a: Katarakta a subluxace čočky do přední oční komory: jagdteriér, fena, 4 roky Obr. 9: Dlouhodobě neřešený stav, přezrálá katarakta a zadní luxace čočky (čočka putuje), glaukom a rohovkový vřed: maltézský pinč, fena, 14 let Obr. 8b: Katarakta a luxace čočky do přední oční komory: jagdteriér, fena, 4 roky Obr. 10: Stav po úrazu oka, parciální katarakta, přední subluxace čočky, degenerace rohovky, atrofie sítnice: německý ovčák, fena, 6 měsíců ní oka v tmavé místnosti při použití fokálního přímého i bočního osvětlení, zcela dostačující je použití oftalmoskopické lampičky. Použití štěrbinové lampy je samozřejmě při vyšetření čočky ideální, ale určit polohu čočky lze i bez ní. Pokud pupila reaguje na světlo zúžením, je nutno ji rozšířit krátkodobě působícími mydriatiky. Pokud je rohovka natolik změněná, že ji nejde prosvítit, a my máme podezření na patologickou polohu čočky, musíme provést ultrazvukové vyšetření očního bulbu, které nám jednoznačně zobrazí polohu čočky. Jednoduchou metodou k posouzení přítomnosti a průhlednosti čočky je využití Purkyňových-Sansonových obrázků. Symptomy Při subluxaci čočky je velmi dobře patrné tzv. chvění duhovky při pohybech bulbu. Chvění je znatelné především u pupilárního okraje (iridonesis). Někdy zjišťujeme kolísání nit- 15
VETERINÁRNÍ LÉKAŘ ROČNÍK 2 2004 ČÍSLO 1 Obr. 11: Čočka putuje, edém rohovky způsobila přední luxace čočky, na fotografii je čočka za duhovkou: kříženec, fena, 4 roky Obr. 12: Dlouhodobě neřešená přední luxace čočky, edém rohovky, stromální keratitida, ruptura rohovkového vředu: kříženec teriéra, pes, 5 let. Mezi nejčastější komplikace patří: glaukom edém rohovky stromální keratitida korneální ulcerace tlaková nekróza rohovky keratomalácie perforace rohovky Glaukom je nejčastější a zároveň i nejrychleji vznikající komplikací dislokace čočky. Prakticky každá patologická poloha čočky může způsobit poruchu cirkulace komorové tekutiny. Nejrychleji se nitrooční tlak zvyšuje při přední luxaci, kdy čočka blokuje pupilu nebo iridokorneální úhel, a při poloze čočky těsně za duhovkou, kdy čočka tlačí duhovku vpřed a iridokorneální úhel tak uzavírá. Glaukom se vyvíjí i při spadnutí čočky do sklivce. U takové čočky se postupně vyvíjí stadium přezrálé katarakty (cataracta hypermatura). V tomto stadiu se do komorové tekutiny uvolňují bílkoviny čočky a vzniká uveitis phacolytica. Tento silný zánětlivý proces může participovat v patogenezi fakolytického glaukomu. Edém rohovky je jedním z příznaků glaukomu. Vysoký nitrooční tlak poškozuje endotel rohovky a komorová tekutina se poté dostává do stromatu rohovky. Tímto mechanismem vzniká edém rohovky nejen při glaukomu, ale také při přímém kontaktu čočky s endotelem rohovky. Při přední luxaci čočky právě tento kontakt čočky s rohovkou vede k poškození endotelu rohovky a následně vzniká edém rohovky (obr. 11 a 12). Když kontakt mezi rohovkou a čočkou trvá delší dobu, rozvíjí se stromální keratitida. Pokud ani tento stav není adekvátně řešen, vzniká rohovkový vřed (obr. 3 a 5) a případně i tlaková nekróza rohovky. Rohovkové vředy mohou být následně komplikovány i keratomalácií (obr. 7) a neřešené případy mohou vyústit až v perforaci rohovky. Závěr je stav, který lze velmi úspěšně řešit chirurgickou cestou intrakapsulární extrakcí čočky. Pokud je operace provedena včas a technicky správně, je hojení většinou bezproblémové. Jen na rohovce zůstává v místě řezu tenká jizva. Pokud je ovšem dislokace čočky diagnostikována pozdě a sekundární změny se již rozvinuly, terapie je komplikovaná, dlouhodobá a finančně náročná. Navíc v těchto případech nelze zaručit uspokojivý výsledek. Zachování vizu je každopádně ohroženo, v některých takto komplikovaných případech je nakonec úspěchem i prosté zachování oka. MVDr. Pavla Trnková Veterinární klinika & specializované oční pracoviště Fillova 14 638 00 Brno email: p.trnkova@post.cz Do redakce přišlo: 20. 2. 2004 K publikaci přijato: 1. 3. 2004 16
VETERINÁRNÍ LÉKAŘ ROČNÍK 2 2004 ČÍSLO 1 padech se zpravidla velmi rychle rozvíjí edém rohovky, případně stromální keratitida a korneální ulcerace. V krajním případě může dokonce dojít k perforaci rohovky v důsledku její tlakové nekrózy. Další zásadní indikací k operaci je taková poloha subluxované nebo luxované čočky, ať už v zadní nebo přední oční komoře, která zhoršuje cirkulaci komorové tekutiny a vede tak ke vzniku glaukomu. Přestože je terapie dislokace čočky pouze chirurgická, prakticky nikdy nejde o akutní operaci. Zpravidla trvá několik týdnů nebo dokonce měsíců, než subluxace čočky přejde v luxaci nebo než změny na oku vyvolané subluxací jsou indikací k operaci. Operace by se vždy měla provádět jen na pracovištích, která jsou k těmto typům operací vybavena jak po stránce technické, tak personální. Zcela nezbytné je použití operačního mikroskopu a mikrochirurgického instrumentária. Jen při operacích koní nebo jiných pacientů podobné velikosti lze operovat s lupovým brýlemi nebo dokonce i bez nich. Velikost oka koně totiž dovoluje provést operaci i bez zvětšovací techniky. Pokud je operace provedena včas a technicky dokonale, její úspěšnost je velmi vysoká. A naopak, pokud operační technika není dokonalá nebo pokud je zákrok prováděn pozdě, hrozí nejen ztráta zraku, ale i celého oka. Oční komplikace vzniklé v důsledku pozdní diagnostiky dislokace čočky Přestože je diagnostika dislokace čočky poměrně jednoduchá, podle zkušeností autorky zůstává v České republice tento patologický stav často přehlédnut. Přiložené fotografie pacientů názorně dokumentují, k jak závažným komplikacím dochází, pokud není zahájena adekvátní terapie včas. Literatura Barnett KC, Curtis R. Lens luxation and progressive retinal atrophy in the Tibetan Terrier. Vet Rec 103: 160, 1978. Bigelbach A. Eine neue Methode der extrakapsulären Kataraktoperation beim Hund: Die interkapsuläre Technik. Kleintierpraxis 35: 515-520, 1990. Curtis R. Lens luxation in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20: 755-773, 1990. Foster SJ, Curtis R, Barnett KC. Primary lens luxation in the Border Collie. Small Anim Pract 27: 1-6, 1986. Gellat NK. Veterinary Ophthalmology. Lippincott Wiliams Wilkins, Baltimore 1999. Martin ChL. Augenkrankheiten bei Hund und Katze (Pferd, Wiederkäuer ). Verlag M. H. Schaper, Hannover 1995. Pfleghaar S, Schäffer E. Die linseninduzierte Uveitis beim Haustier. Tierärztliche Prax 20: 7-18, 1992. Walde I., Schäffer E., Köstlin F. Atlas der Augenerkrankungen beim Hund und Katze. Schattauer, Stuttgart 1997. 17