Komunikace uživatelů drog a terénních pracovníků (Communication of drug users and street workers)

Univerzita Palackého v Olomouci Katedra psychologie Filozofické fakulty Komunikace uživatelů drog a terénních pracovníků (Communication of drug users and street workers) Rigorózní práce Autor: Mgr. Kateřina Andrlová Olomouc 2010

Prohlašuji, že jsem svou rigorózní práci vypracovala samostatně a použila jen uvedených pramenů a literatury. V Olomouci 25.9.2010.

Děkuji panu Mgr. Miroslavu Charvátovi, Ph.D. za trpělivé a odborné vedení rigorózní práce a za cenné rady a podněty. Dále děkuji všem terénním pracovníkům, kteří obětovali svůj čas a souhlasili s provedením rozhovoru a především jim děkuji za otevřenost. Dále děkuji klientům terénního programu, také za jejich čas a ochotu s provedením interview, kterou přispěli k vypracování této práce.

OBSAH Úvod...7 A.Teoretická část...9 1 Stav ve věcech drog...10 1.1 Situace v Evropě v oblasti injekčního užívání drog...10 1.2 Užívání drog v populaci v ČR...11 1.3 Problémové užívání drog v ČR...12 1.4 Nízkoprahové programy v ČR...14 2 Terénní práce s uživateli drog...15 2.1 Vymezení...15 2.1.1 Skrytá populace uživatelů drog...17 2.2 Cíle terénních programů...19 2.3 Složky terénní práce...20 2.4 Metody terénních pracovníků...22 2.5 Požadavky a osobnostní předpoklady terénního pracovníka...28 2.6 Praktické závěry z diplomové práce...31 3 Terénní programy Olomouc...38 3.1 Poslání...38 3.2 Cíle...39 3.3 Cílová skupina...41 3.4 Zásady poskytovaných služeb...43 3.5 Poskytované služby programu...44 4 Komunikace...46 4.1 Definice a vymezení pojmů...46 4.2 Funkce a formy komunikace...48 4.3 Druhy mezilidské komunikace...49 4.4 Motivace ke komunikaci a kontextové modality...50 4.5 Zásady komunikace...53 4.6 Komunikační modely...54 4.7 Komunikační styly...56

4.8 Rozhovor...56 4.9 Zdravá komunikace...59 4.9.1 Asertivní komunikace...59 4.9.2 Aktivní naslouchání...61 4.9.3 Zpětná vazba...61 4.9.4 Mlčení v komunikaci...62 4.9.5 Podpůrný rozhovor...63 4.10 Negativní aspekty komunikace...66 4.10.1 Agresivní komunikace...66 4.10.2 Pasivní komunikace...67 4.10.3 Manipulativní komunikace...67 4.10.4 Konflikt...68 4.11 Chyby v komunikaci a poruchy komunikace...70 4.12 Neverbální komunikace...72 4.13 Řečnické triky a manévry...75 4.14 Transakční analýza...77 4.15 Skupinová komunikace...79 B. Praktická část...80 5 Cíl výzkumu...81 6 Realizace výzkumu...82 7 Popis souboru...83 7.1 Popis prvního výzkumného souboru (klienti TP OL)...83 7.2 Popis druhého výzkumného souboru (terénní pracovníci SPR, o.s.)...84 8 Metody získávání dat...85 8.1 Polostrukturované interview...85 8.2 Okruhy témat interview...85 9 Analýza dat...87 9.1 Metoda prostého výčtu...87 9.2 Metoda kontrastů a srovnávání...87 9.3 Metody vytváření trsů...87 9.4 Metody zachycení vzorců...88

10 Interpretace dat...88 10.1 Okruh první kontakt a skrytá populace uživatelů drog...88 10.1.1 Průběh a okolnosti prvního kontaktu...88 10.1.2 Kontaktování skryté populace uživatelů drog...90 10.2 Okruh využívání služeb a vztah klientů k pracovníkům...91 10.2.1 Využívání služeb...91 10.2.2 Průběh kontaktu a vztah k pracovníkům...92 10.3 Okruh komunikační styly uživatelů drog...96 10.4 Okruh komunikační styly terénních pracovníků...101 Diskuze...116 Závěry...122 Souhrn...124 Literatura...132 Anotace rigorózní práce Přílohy

Úvod Již čtvrtý rok pracuji jako terénní pracovnice s uživateli drog v Terénních programech Olomouc. Při své práci se setkávám s různými situacemi. Mezi ně například patří první setkání s neznámým klientem, oslovování potencionálních klientů, rychlý kontakt s klientem nebo řešení individuální práce s klientem na ulici. Při těchto situacích mě napadaly různorodé otázky. Například kolik a jaké nejdůležitější informace předat klientovi při prvním kontaktu, jak moc se takového klienta dotazovat na jeho způsoby užívání, dále na co se zaměřit při rychlém kontaktu, má cenu klienta chvíli zdržet nebo je tento způsob kontraproduktivní? Jak oslovit klienty, kteří užívají drogy a nejsou v kontaktu s žádnou službou, existuje nějaký vhodný způsob a pokud ano jaký? Také jak pracovat s klientem na dlouhodobé zakázce v podmínkách terénní práce a jestli například používání tvrdšího přístupu bude účinné, atd.. Všechny tyto otázky souvisejí s komunikací a vztahem ke klientům, proto mě zajímal jak pohled klientů na některé aspekty vztahu k pracovníkovi a jak sami se dívají na možnost kontaktování skryté populace uživatelů drog. A také jak moji kolegové, terénní pracovníci, komunikují s klienty, jaký je jejich komunikační styl a co se jim při kontaktu s klienty ne/osvědčuje. Z těchto důvodů jsem se zaměřila právě na téma komunikace. Inspiraci jsem tedy čerpala na základě praktických zkušeností při výkonu terénní práce a také jsem vycházela z moji diplomové práce Metody streetworkerů v praxi, kde jsem například problematiku kontaktování skryté populace uživatelů drog a první kontakt s klientem, pouze lehce nastínila a v této práci tyto témata dále rozvádím. V teoretické části rigorózní práce popisujeme stav ve věcech drog jak v Evropě, tak také v České republice se zaměřením na injekční užívání drog. V další kapitole definujeme pojmy terénní práce s uživateli drog, její cíle, složky, metody, požadavky a osobnostní předpoklady terénního pracovníka. Následující kapitolu celou věnujeme shrnutí praktických závěrů z diplomové práce Andrlová (2008). Další kapitola je věnována přímo programu Terénní programy Olomouc a čtenáře seznamuje s jeho posláním, cílovou skupinou a také s poskytovanými službami. Poslední kapitola je věnována tématu komunikace. Určujeme její definici, funkci, formy, také druhy a zásady komunikace. V neposlední řadě pak popisujeme komunikační modely, také se věnujeme rozhovoru a negativním jevům komunikace, ale i pozitivní a podpůrné komunikaci. Konečně pak popisujeme různé komunikační strategie. V praktické části definujeme cíl výzkumu, poté popisujeme realizaci výzkumu a vzorek respondentů. Použitou metodou získávání dat je polostrukturované interview. Pro analýzu dat jsme použili metodu vytváření trsů, zachycení vzorců, prostého výčtu a metodu kontrastů a srovnávání. Samotná interpretace dat se dělí do čtyř okruhů ( okruh první kontakt a skrytá populace uživatelů drog, okruh využívání služeb a vztah klientů k pracovníkům, okruh komunikační styly uživatelů drog a okruh komunikační styly terénních pracovníků). 7

Cílem této práce není najít či určit ten nejlepší komunikační styl pro kontakt s klienty, jedná se o kvalitativní sondu do této problematiky. Snažíme se téma komunikace spíše zmapovat, popsat a inspirovat se ze zkušeností pracovníků a názoru klientů. Práce také může inspirovat pro další specifické výzkumy a rozproudit diskuzi na téma skrytá populace uživatelů, komunikační strategie klientů a pracovníků, atd.. 8

A. Teoretická část 9

1 Stav ve věcech drog 1.1 Situace v Evropě v oblasti injekčního užívání drog Národní odhady, které jsou k dispozici ze 14 zemí, se pohybují od méně než jednoho do patnácti injekčních uživatelů drog na tisíc obyvatel ve věku 15 64 let, což naznačuje značné rozdíly prevalence v jednotlivých zemích. Ve dvanácti členských státech EU, v nichž byly provedeny odhady prevalence, činí vážený průměr zhruba 2,5 injekčních uživatelů na tisíc obyvatel ve věku 15 64 let. Při extrapolaci na celou Evropskou unii to odpovídá třem čtvrtinám až jednomu milionu aktivních injekčních uživatelů drog. Testování injekčních uživatelů drog na infekční onemocnění, odhaluje v některých zemích vysoké podíly osob užívajících drogy injekčně méně než dva roky, což svědčí o vysokém počtu osob, které začaly užívat drogy v nedávné době. V několika zemích jsou patrné vysoké podíly injekčních uživatelů drog mladších 25 let. V evropských zemích se reakce na injekční užívání drog a jeho důsledky soustředily na léčbu drogové závislosti, zejména na substituční léčbu závislosti na opiátech, která je z hlediska omezování injekčního užívání nejúčinnější intervencí. Údaje z deseti zemí ukazují velké rozdíly v podílech problémových uživatelů opiátů, kteří mají k substituční léčbě závislosti na opiátech přístup: od 5 % na Kypru po více než 50 % v Německu. Programy výměny jehel a injekčních stříkaček, jejichž cílem je omezit riziko infekčních onemocnění spojených se sdílením injekčního materiálu, existují ve všech členských státech EU, v Chorvatsku a Norsku a ve většině zemí jsou dostupné vysokému počtu uživatelů drog. V letech 2003 až 2007 se ve 14 zemích, které byly schopny poskytnout údaje, celkový počet rozdaných injekčních stříkaček zvýšil o 33 %. Odhaduje se, že specializovaná centra, která poskytují injekční stříkačky-mimo lékárny-distribuují ročně v celé Evropské unii v průměru 50 stříkaček na jednoho injekčního uživatele drog (Trendy v oblasti injekčního užívání drog v Evropě, 2010). 10

1.2 Užívání drog v populaci v ČR V r. 2008 byly provedeny dvě celopopulační studie, Celopopulační studie užívání psychotropních látek v ČR a dotazník Evropského výběrového šetření o zdraví. Výsledky celopopulační studie uvádíme níže: Podle výsledků studie má alespoň jednu zkušenost s užitím nelegálních drog 37 % populace (45 % mužů a 28 % žen). Na tom se největší měrou podílejí konopné látky (34 %). Extázi někdy v životě vyzkoušel každý desátý Čech, lysohlávky někdy v životě užilo 9 % populace, 6 % vyzkoušela LSD, 4 % pervitin, 2 % kokain a 1 % heroin. Užívání nelegálních drog je s výjimkou pervitinu, kokainu a heroinu nejčastější v nejmladší věkové skupině 15 24 let. S rostoucím věkem podíl osob, které nelegální drogy vyzkoušely, klesá. Ve věkové skupině do 24 let má zkušenost s konopnými látkami 59 % respondentů, s extází 21 %, s halucinogenními houbami 15 %,s LSD 11 % a s pervitinem 7 % respondentů. Celoživotní prevalence kokainu, heroinu a pervitinu jsou nejvyšší ve věkové skupině mezi 25 a 34 lety, kde zkušenost s pervitinem uvedlo 9 % osob, s kokainem 4 % a s heroinem 2 % respondentů. Výsledky studií ukazují, že podíl osob, které mají zkušenost s návykovými látkami, v populaci roste, přičemž největší nárůst se týká konopných drog (Výroční zpráva..., 2009). Co se týká užívání drog ve školní populaci, v březnu 2009 byla publikována mezinárodní zpráva Evropské školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD), které se ČR zúčastnila v r. 2007. Česká republika patří mezi země, které vykazují u sledovaných látek nejvyšší podíl studentů, kteří s nimi mají zkušenost. Z nelegálních drog uváděli respondenti nejčastěji zkušenosti s užíváním konopných látek (45,1 %). Na dalších místech se objevují zkušenosti s užíváním léků se sedativním účinkem (9,1 %), s užitím halucinogenních hub (7,4 %) a s čicháním rozpouštědel (7,0 %). Nejvyšší prevalence v rámci Evropy zaznamenala ČR v souvislosti s konzumací alkoholu, cigaret a konopných látek, nejnižší naopak ve zkušenostech s těkavými látkami (Výroční zpráva..., 2009). V prostředí noční zábavy byly nejčastěji konzumovanými látkami alkohol a konopné látky, následovala extáze a lysohlávky. Byl zjišťován také výskyt zdravotních potíží v souvislosti s pobytem na taneční akci a případným užíváním drog. Celkem 78,9 % klientů projektu uvedlo, že se někdy na párty či festivalu potýkali se zdravotními obtížemi. Nejčastější komplikací byla nevolnost a zvracení, následovala bolest hlavy; zhruba čtvrtina souboru uvedla přehřátí a dehydrataci, neopodstatněnou únavu nebo dezorientaci. Nejčastěji uváděnou příčinou problémů byla nadměrná konzumace drog nebo alkoholu. Odbornou pomoc však vyhledaly pouze 4,3 % dotázaných (Výroční zpráva..., 2009). 11

1.3 Problémové užívání drog v ČR Odhad počtu problémových uživatelů drog vychází z dat nízkoprahových programů. Celkem tak bylo odhadnuto 32 500 problémových uživatelů drog, z toho 21 200 uživatelů pervitinu, 6 400 uživatelů heroinu a 4900 uživatelů Subutexu. Uživatelů opiátů je celkem 11 300 a počet injekčních uživatelů drog byl odhadnut na 31 200. Nejvyšší počet problémových uživatelů byl tradičně v Hl. m. Praze a v Ústeckém kraji (Výroční zpráva..., 2009). Informace o sdílení injekčního materiálu uživateli drog se pohybují od 25% do 51% sdílejících během posledních 3 měsíců. V případě sdílení kdykoliv v průběhu drogové kariéry se údaje pohybují od 49% do 91%. Podle aktuálních informací ze základní části studie Séroprevalence VHC u injekčních uživatelů drog 76,9% z 762 dotázaných někdy aplikovalo drogu injekční stříkačkou, kterou již někdo jiný použil (105 z nich použilo stříkačku výhradně po svém partnerovi), naopak 20,9% to neudělalo nikdy. Jiné náčiní potřebné pro injekční užívání použilo po někom 77,8% respondentů, nikdy to neučinilo 20,8% (Zaostřeno na drogy 2/2004). Od září 2008 do ledna 2009 proběhl sběr dat v rámci studie Nové trendy na drogové scéně. Data byla získána prostřednictvím tří ohniskových skupin s pracovníky nízkoprahových programů. Věkový průměr klientů se liší v jednotlivých regionech i typech zařízení. Starší klienti navštěvují spíše kontaktní centra, v terénních programech je věkový průměr nižší. Poměr žen a mužů mezi klienty nízkoprahových služeb je dlouhodobě odhadován na 1:2. Pražští účastníci výzkumu pak pozorují nárůst počtu žen, těhotných uživatelek a celých rodin i s dětmi na drogové scéně (Výroční zpráva..., 2009). Pokud jde o typy užívaných drog, podle respondentů ubývá ve všech regionech kromě Prahy a Ústeckého kraje uživatelů heroinu. Velká většina nízkoprahových programů v ČR pracuje s klientelou užívající převážně pervitin, obvykle v kombinaci s dalšími látkami. Užívání čistě jednoho typu drogy je u klientů méně časté, většinou jde o polyvalentní užívání. Zneužívání léků (především benzodiazepinů) se podle respondentů objevuje často u klientů, kteří užívají opiáty ke zvýšení účinku drogy. U klientů užívajících pervitin se objevuje užívání benzodiazepinů, které slouží ke tlumení nepříjemných psychických stavů souvisejících s užíváním stimulačních drog. Zvýšený výskyt užívání pervitinu byl zaznamenán v prostředí tanečních akcí (Výroční zpráva..., 2009). Specifická situace se týká zneužívání Subutexu. Od února 2008 byl na trh uveden preparát Suboxone, který není zneužíván injekčně. O Suboxone není zájem na černém trhu a snižuje se i výskyt Subutexu na černém trhu. To podle názoru pracovníků vede některé uživatele k opětovnému přechodu k užívání heroinu (Výroční zpráva..., 2009). 12

Užívání toluenu a dalších těkavých látek podle zkušeností respondentů spíše klesá. Uživatelé kokainu se mezi klienty nízkoprahových služeb nevyskytují vůbec či jen velmi sporadicky, jedná se především o příležitostné užívání kokainu. Sezónně, v průběhu léta, se objevuje užívání surového opia (Výroční zpráva..., 2009). Většina klientů služeb užívá drogy injekčně, riziková injekční aplikace se objevuje především u starších, dlouhodobých uživatelů drog, kteří jsou podle informací respondentů hůře ovlivnitelní informacemi o bezpečnější aplikaci. Mezi klienty je zájem o nové pomůcky pro aplikaci a přípravu drogy (kapsle, lžičky k přípravě drogy). U mladší klientely, zejména uživatelů pervitinu, je častá i aplikace drogy šňupáním. Tato skupina nebývala s terénními programy příliš v kontaktu, protože nevyužívala hlavní službu výměnný program. Od r. 2008 začaly některé terénní programy distribuovat želatinové kapsle pro perorální užívání drogy, což může být součástí kontaktní strategie směrem k neinjekčním uživatelům drog. Želatinové kapsle také využívají starší klienti, kteří mají problémy s injekční aplikací drogy v souvislosti s poškozenými žílami (Výroční zpráva..., 2009). V r. 2008 přetrvává relativně příznivá situace ve výskytu infekcí mezi (injekčními) uživateli drog (IUD). Prevalence HIV je stále hluboko pod 1 %. Prevalence virové hepatitidy typu C mezi klienty vyšetřenými v nízkoprahových programech byla přibližně 12 % takto nízkou prevalenci VHC je možno částečně vysvětlit tím, že nabídky testování využívají především noví, tedy v menší míře infikovaní klienti a výsledky monitoringu nejsou k dispozici ze všech nízkoprahových programů, především z lokalit s vyšší prevalencí VHC (např. z Prahy, kde nízkoprahové programy v r. 2008 VHC nevyšetřovaly). V r. 2008 bylo nově identifikováno 13 HIV pozitivních osob, u kterých mohlo dojít k nákaze injekčním užíváním drog. Ke konci r. 2008 bylo v ČR evidováno celkem 1 190 HIV pozitivních osob, z toho je 62 IUD a 21 dalších osob je ve smíšené kategorii zahrnující injekční užívání drog a homo/bisexuální styk (Zaostřeno na drogy 6/2009). Počet případů akutní a chronické VHC vykazuje v posledních 3 letech mírně sestupnou tendenci a to jak v obecné populaci, tak mezi IUD. Nepříznivým dlouhodobým trendem je pokles počtu provedených testů na infekční nemoci (jak na HIV, tak na VHB i VHC) prováděných u injekčních uživatelů v prostředí nízkoprahových zařízení (Zaostřeno na drogy 6/2009). V roce 1999 proběhla dotazníková studie v lékárnách v ČR a cílem bylo získat informace o injekční drogové scéně alternativní cestou založenou na informacích o nákupu injekčního materiálu uživateli drog. Celkem odpovědělo na dotazník 1 234 lékáren z celé republiky. Prodej injekčního materiálu uživatelům drog uvádí 813 lékáren. Na otázku o postoji personálu lékárny k prodeji injekčního materiálu této skupině osob odpovědělo 1 108 z 1 234 zúčastněných. Z nich 575 je k prodeji nakloněno příznivě a 533 nepříznivě (Adiktologie 2001/1). 13

V roce 2007 bylo v ČR celkem 2 603 lékáren a odloučených oddělení výdeje léčiv. Na přelomu let 2007 a 2008 injekční materiál vůbec neprodávalo 31% lékáren. Dle odhadů lékárníků navštíví každou lékárnu týdně průměrně 4 různí uživatelé drog. Průměrný počet kusů vydaného injekčního materiálu všemi lékárnami v ČR za jeden rok je cca 2 milióny (Adiktologie 2009/2). 1.4 Nízkoprahové programy v ČR Síť nízkoprahových programů tvoří kontaktní centra a terénní programy, v r. 2008 jich bylo celkem 100 (Výroční zpráva..., 2009). Podle průzkumu mezi klienty všech pražských nízkoprahových programů pro uživatele drog z května 2008 využívali klienti nejvíce výměnný program (48 %), dále poradenství a rozhovor s pracovníkem (25 %), kontaktní místnost (12 %), zdravotní ošetření (11 %) a hygienický servis (7 %). Denní nebo téměř denní užití služeb uvádí 26 %, několikrát týdně 33 %, několikrát v měsíci 24 % a méně často 13 % klientů, 4 % klientů frekvenci využití služeb neuvedla (Výroční zpráva..., 2009). Počet uživatelů drog, kteří služby těchto zařízení využili, v posledních třech letech roste. Od r. 2003 je patrný nárůst počtu problémových uživatelů drog v kontaktu a naopak pokles počtu uživatelů konopných látek. Pokles je patrný také u uživatelů těkavých látek. Průměrný věk klientů zařízení dlouhodobě rostl z 22,0 let v r. 2002 na 26,1 roku v r. 2007, v r. 2008 byl průměrný věk klientů 25,9 let. Návštěvnost nízkoprahových zařízení a objem poskytnutých služeb zůstává v posledních třech letech stabilní. Meziročně opět vzrostl počet vyměněných injekčních setů. Nejvyšší počet kontaktů vykázaly v r. 2008 opět nízkoprahové programy v Praze a dále v krajích Ústeckém, Jihomoravském a Olomouckém (Výroční zpráva..., 2009). Počet vyměněných jehel a stříkaček činní v roce 2008-4 644 314 kusů. Nejvyšší počet výkonů ve výměnných programech byl proveden v Hl. m. Praze (cca 120 tis.) a v krajích Ústeckém (cca 31 tis.), Jihomoravském (cca 13 tis.), Jihočeském (cca 11 tis.) a Středočeském (cca 9 tis.). Podle informací ze závěrečných zpráv si každý injekční uživatel, který nízkoprahové zařízení v r. 2008 navštívil, vyměnil průměrně 9,7krát a obdržel celkem 208 sterilních stříkaček (Výroční zpráva..., 2009). Občanské sdružení PROGRESSIVE v květnu 2008 zahájilo projekt NON STOP 24 prodejní automaty na harm reduction materiál (dále také jako HR). Cílem projektu je zvýšení dostupnosti HR materiálu a oslovení specifické skupiny injekčních uživatelů drog. Pilotní fáze programu byla zahájena instalací 2 přístrojů v Praze 5. Automaty umožňovaly časově neomezený přístup k čistému injekčnímu materiálu, dezinfekcím, čisté vodě atd.. Jeden z automatů byl vybaven bezpečnostním kontejnerem na odhoz použitých stříkaček. V říjnu 2008 byl projekt pozastaven ze strany Městské části Praha 5 a dosud projekt nebyl obnoven. Vyhodnocení projektu ukázalo, že počet setů vydaných v automatech kontinuálně rostl a služba byla klienty pozitivně hodnocena. 14

Ukázalo se také, že přibližně třetina klientů nebyla v kontaktu s žádným jiným HR programem a projekt tak zachytil dosud nekontaktovanou, resp.těžce kontaktovatelnou část pražské populace injekčních uživatelů drog. Dalším projektem v oblasti HR v Praze je FIX POINT realizovaný o.s. PROGRESSIVE. Projekt spočívá v instalaci speciálních bezpečnostních kontejnerů na odhoz použitého injekčního materiálu. Tyto kontejnery jsou umístěny na vytipovaných místech tak, aby byly pro injekční uživatele drog co nejdostupnější. Cílem projektu FIX POINT je rozšíření možností bezpečné likvidace použitého injekčního materiálu v lokalitách zatěžovaných injekčním užíváním drog. V současnosti jsou kontejnery umístěny na 9 místech v Praze 5 (Výroční zpráva..., 2009). 2 Terénní práce s uživateli drog 2.1 Vymezení Terénní programy jsou vymezeny zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, paragraf 69, jako terénní služby poskytované osobám, které vedou rizikový způsob života nebo jsou tímto způsobem života ohroženy. Cílem služby je tyto osoby vyhledat a minimalizovat rizika jejich způsobu života (Metodická příručka pro výkon terénní sociální práce, In: Andrlová ). Terénní programy (TP) stojí na začátku v systému péče o uživatele drog. Často jsou vůbec první službou či zařízením, se kterou se uživatel setkává. Z toho vyplývá cílová populace terénních programů. Jde o klientelu obtížně dosažitelnou, tzv. skrytou populaci, s minimální motivací službu vyhledat a řešit často závažné problémy, zdravotní, psychologické, sociální či právní povahy. Na drogové scéně do,, skryté populace patří experimentátoři, to jsou většinou mladí lidé v počátečních stádiích drogových zkušeností. Dále,,děti ulice, které nacházejí přechodný azyl na drogových bytech, též pravidelní uživatelé drog, jejíchž sociální či zdravotní situace není ještě tak problematická a proto nemají důvod kontaktovat některou z institucí drogových služeb a nakonec také problémoví uživatele drog v různém stupni závislosti, kteří nejsou často schopni pomáhající aktivity vyhledat a využít (Kalina, 2003, In: Andrlová). Terénní práce vychází z principů Public Health- ochrana zdraví veřejnosti a pragmatického přístupu Harm Reduction- snižování zdravotních a sociálních poškození spojených s užíváním návykových látek (Kalina, 2003, In: Andrlová). Přístup Harm Reduction akceptuje fakt, že drogy jsou neoddělitelnou součástí existence společnosti. Zpochybňuje nesprávné spoléhání se na represivní strategie, které nesplňují všeobecné standardy úspěšnosti či analýzy nákladů a zisků. Princip minimalizace škod se nestaví odmítavě k primární prevenci a abstinenci, ale toleruje skutečnost, že cíl abstinence nemusí být pro každého. Motivací některých zemí, v kterých se tento přístup rozvinul, byla ochrana populace uživatelů drog a nejen jich, před šířením viru HIV. V 80. letech 20. století se v anglickém Liverpoolu vyvinul tzv. Mersey Harm Reduction Model. 15

Ten se dodnes používá jako vzorová strategie při práci s uživateli drog s cílem efektivně předcházet škodlivým následkům, které vznikají v důsledku užívání zakázaných drog (Jirešová, Javorková, 2003, In: Andrlová). Mersey Harm Reduction Model má několik principů: - Problematika HIV přebrala prioritu před drogovou prevenci a léčbou. - Abstinence by neměla být jediným cílem služeb, které jsou poskytovány uživatelům drog, protože tím se vylučuje velké množství lidí, kteří jsou odkázáni na dlouhodobé užívání drog - abstinence by se měla stát konečným cílem všech částí harm reduction cílů, které by se měli zaměřit na redukci škod způsobených užíváním drog. - Nejefektivnější způsob, jak přivést lidi k tomu, aby minimalizovali škodlivé účinky užívání drog, je poskytnout jim user-friendly služby. Termín user-friendly znamená nízké vstupní bariéry pro vstup do programu, dále neformální atmosféru, pracovní čas má být přizpůsobený potřebám klientů, projekty jsou založené na komunitní bázi a mají být situované v lokalitách největšího výskytu klientů, pracuje se v terénu a pracovníci jsou bez předsudků, neposuzují a nejednají z pozice autority. - HR programy mají být postavené na reálných potřebách uživatelů a ne na potřebách pracovníků programu (Jirešová, Javorková, 2003, In: Andrlová). Pragmatický přístup dále vychází z toho, že většina lidí, kteří zneužívají drogy, po určité době zjistí, že už jim drogy nedávají to, co dříve nebo že jejich negativní prožitky v souvislosti s užíváním drog převažují nad prožitky pozitivními. Až v takové chvíli jsou motivováni k tomu, aby se svou životní zkušeností něco dělali a je důležité, aby v této chvíli toho ještě byli schopni, po psychické i zdravotní stránce. Dále pragmatický přístup dovoluje práci s klienty na všech stupních drogové závislosti a akceptuje i uživatele drog, kteří nejsou schopni a ochotni ztotožnit se s cílem úplné abstinence. Předpokládá, že celé řadě potíží spojených s užíváním drog je možné zabránit, pokud se podaří uživatele oslovit a hlavně ovlivnit. Základním principem je nízkoprahový přístup, který vede k maximální možné dostupnosti poskytovaných služeb pro uživatele drog (Kalina, K., 2003, In: Andrlová). Stejně jako má přístup HR své zastánce, má i své odpůrce. Následně uvádíme čtyři nejčastější výroky odpůrců: 1. HR nefunguje. Na počátku zavádění programů výměny jehel se objevovaly skeptické hlasy, které byly nedůvěřivé k efektivitě těchto programů. V reakci na ně byly provedeny studie, které zkoumaly efektivitu výměny jehel s ohledem na šíření HIV. Ze 42 studií 28 našlo pozitivní efekt a 14 studií nenašlo asociaci pozitivního či negativního efektu, což dává jasně najevo potvrzení o efektivitě programů výměny injekčního materiálu. 16

2. HR udržuje uživatele ve slepé uličce. Názor prezentuje úvahu o tom, že HR umožňuje užívání drog a nenechá spadnout uživatele drog na dno, čímž by se mohl uživatel svého návyku vzdát. Tento názor zpochybňuje literatura, která předkládá výsledky substituční léčby metadonem. Tato léčba byla srovnána s jinými formami léčby. Substituce si vedla lépe co udržení klientů v léčbě, snížení užívání heroinu, ale také třeba i ve snižování kriminality. 3. HR podporuje užívání drog. Kritici říkají, že HR podporuje užívání drog tím, že lidé mohou vidět užívání drog jako bezpečné, HR vysílá špatný signál. Bylo provedeno několik studií, které nepotvrdily domněnky, že by zavedení HR zvyšovalo počet nových uživatelů drog. 4. HR je trojský kůň pro reformu drogové legislativy. Někteří lidé si myslí, že skrytým cílem HR je legalizace drog. Někteří zastánci HR jsou také zastánci reforem drogových právních úprav. Zároveň však mnoho odborníků zastávajících HR takové návrhy nepodporuje (Kalina a kol., 2008). Podstatou nízkoprahového přístupu je fakt, že zdaleka ne každý člověk, který se ocitne v nouzové situaci, využije pomoci, kterou mu nabízí standardní instituce. Služby těchto institucí jsou pro některé jednotlivce z různých důvodů nedosažitelné, například mají obavy tyto instituce kontaktovat, mají s nimi špatnou zkušenost. Mezi hlavní důvody patří i to, že si tyto instituce kladou podmínky, které jsou pro některé klienty velmi obtížně splnitelné, například klient musí být předem objednán nebo musí říci své jméno apod. Běžné instituce mají pro tento druh klientů příliš,, vysoký práh (Kalina, 2003, In: Andrlová). Ve snaze nabídnout pomoc nebo alespoň kontakt těmto klientům, začala fungovat nízkoprahová zařízení, která se snaží vstupní podmínky minimalizovat, například klient může přijít anonymně, kdykoliv během otevírací doby atd. Filozofie nízkoprahových zařízení by se dala zjednodušit na,,nabízet hodně a požadovat málo. Díky tomu se těmto zařízením daří navazovat kontakty s klienty, kteří by zůstali běžnými přístupy nezachyceni. Pro řadu klientů jsou i nízkoprahová zařízení nedosažitelná. Terénní programy z tohoto poznatku vycházejí a díky metodě streetwork se vydávají za klientem přímo na jeho scénu a zde ho oslovují (Kalina, 2003, In: Andrlová). 2.1.1 Skrytá populace uživatelů drog Jak nejlépe oslovit tuto skupinu uživatelů, to byla základní otázka, na niž se snažil odpovědět průzkum v kanadském Ontariu. Výzkum jednoznačně ukázal, že pro skrytou populaci uživatelů jsou nejpřijatelnějším a zároveň nejvyhledávanějším informačním kanálem přátelé, internet a ulice, spíše než televize, noviny nebo rozhovor s profesionálem. Také byla identifikována místa, kde jsou tito lidé nejochotnější informace vstřebávat - na prvních místech se objevila nákupní centra, knihovny nebo lékařské ordinace. Z průzkumu také vyplynulo, že mezi nejžádanější informace patří ty o možnostech ubytování, zdravotního ošetření či finanční podpory. Nikdo pak příliš netouží po vědomostech o přenosu infekčních chorob či bezpečné aplikaci. Co se týče formy, nejpřijatelnější jsou letáky distribuované v neformálním prostředí, neformálním jazykem, ideálně od přítele. Měly by být především praktické a trvalé a také od důvěryhodného zdroje (http://www.drogy.net/portal/ilegalni-drogy/vyzkumy-a-studie/jak-proniknout-ke-skryte-populaci uzivatelu_2010_06_09.html). 17

Tématem skryté populace uživatelů drog se také zabývala Analýza potřeb klientů nízkoprahového zařízení v Praze v roce 2003. Účastníci výzkumu získali informace o zařízení od kamarádů, přátel uživatelů. Dále navrhují šířit informace o zařízení pomocí letáků, médií a pracovníků nízkoprahových služeb a rozšířit základní informace i do škol. Často byl kladně oceňován význam časopisu Dekontaminace časopis pro sekundární a terciární prevenci drogových závislostí, vydávaných o.s. Sananim. Téměř všichni účastníci výzkumu (19 z 20 respondentů), měli ve svém okolí někoho, kdo drogy užívá, ale nízkoprahové zařízení nenavštěvuje. Průměrně se jedná o 7 přátel na jednoho respondenta. Důvodů, proč tito lidé nevyužívají služeb pro uživatele drog, respondenti udávají několik: nechtějí, aby někdo věděl, že berou drogy, stydí se za svoje chování, někteří mají obavy ze spolupráce s policií a z nezachovávání anonymity. Dále, že si injekční materiál kupují v lékárnách a tudíž nepotřebují využívat nízkoprahových služeb, nechtějí se potkávat s dalšími uživateli nebo jim injekční stříkačky donese někdo jiný, kdo je v kontaktu s nízkoprahovou službou. Posledními dvěma zmiňovanými důvody bylo, že tito uživatelé nesouhlasí se stanovenými pravidly služby a proto ji nenavštěvují a také, že nemají ještě dostatek informací a zkušeností o službách pro uživatele drog. Sami respondenti uvádějí návrhy, jak tuto skrytou populaci oslovit. Jedním z návrhů je změna chování personálu, směrem k větší důvěře ( aby si uvědomili, že je tam nenapráší nebo něco takovýho, aby věděli, že je to chráněný, jako důvěru nějakou ). Pravděpodobně nejlepší možnost, jak tuto skupinu uživatelů kontaktovat, je prostřednictvím terénních pracovníků, kteří by měli tuto skupinu aktivně vyhledávat (Miovská, Miovský, Gabrhelík, Charvát, 2003). Ve své diplomové práci jsem se také zabývala tématem skryté populace uživatelů drog. Z rozhovorů s terénními pracovníky vyplynuly následující závěry: sami pracovníci přiznávají, že jejich program nepokrývá veškerou,,skrytou populaci uživatelů, což je samozřejmě v konečném důsledku nemožné, ale některý program tuto část cílové skupiny pokrývá méně, některý více. Faktory, které ovlivňují tuto situaci jsou velikost města. V menších městech je uzavřenější skupina uživatelů drog a to z důvodů strachu z prozrazení anonymity, tudíž jsou uživatelé více skryti, například na tzv.,,drogových bytech. Větší město poskytuje větší anonymitu a tak i uživatelé mohou vystoupit ze,,stínu a tím pádem jsou i lépe kontaktovatelní. Dalším faktorem je převládající primární drogy u uživatelů (rozdíl mezi uživateli pervitinu a uživateli heroinu v potřebnosti výměny injekčního materiálu), úrovní socializace uživatelů a potřebností a atraktivitou nabízených služeb pro uživatele. Sami pracovníci o problematice,,skryté populace přemýšlejí. Uvažují nad novými nápady a metodami, jak tuto cílovou skupinu oslovit. Mezi nové plány či úvahy o kterých pracovníci přemýšlejí, patří neustále mapování a sledování drogové scény v daném městě a tedy přizpůsobení výskytu terénních pracovníků v daných lokalitách, například sídliště, herny a kluby. Dále přizpůsobení pracovní doby přirozenému výskytu uživatelů, přijmutí externího terénní pracovníka, zaměření na mladé uživatele prostřednictvím kontaktu se školami a zatraktivnění nabídky služeb pro ně, například plakáty na veřejných místech, výlep samolepek, nabídky volnočasových aktivit. Pak také účast na tanečních akcí a lepší propagace služeb, například články o drogové problematice v místním tisku (Andrlová, 2008). 18

2.2 Cíle terénních programů TP si kladou za cíl kontaktovat skrytou populaci a působit na ni s cílem podpořit změny chování a udržet tyto změny jakmile nastanou (Rhodes, 1997, In: Andrlová). V ideálním případě směrem k úplné abstinenci, nebo alespoň směrem k chování, které je pro uživatele,,bezpečnější, tedy které vede k minimalizaci zdravotních a sociálních rizik v důsledku užívání drog a nejen pro samotné uživatele, ale i pro společnost. Mezi tyto cíle patří udržet nízký výskyt HIV, snížit výskyt hepatitidy B a C, snížit počet úmrtí v důsledku předávkování, předcházet kriminalitě, motivovat uživatele drog ke změně životního stylu směrem k abstinenci, učit uživatele drog,,bezpečnějšímu užívání a zásadám bezpečného sexu, motivovat klienty k výměně použitého injekčního materiálu a k jeho bezpečné likvidaci, udržovat co nejvíce exponovaná místa na otevřené drogové scéně v čistotě (sběr odhozených použitých stříkaček) a navazovat důvěru a motivovat klienty ke kontaktu s dalšími služby pro uživatele drog ( Kalina, K., 2003, In: Andrlová). Je nutné uvést, že terénní práce má někdy jen omezený vliv na pozitivní změnu chování uživatelů drog. Kontakty v terénu jsou někdy často velmi povrchní a odehrávají se ve spěchu. Někdy je možnost přímo ovlivnit změny v chování prostřednictvím terénní práce v komunitě omezená, zejména v případech, kdy vyžadují konkrétnější odbornou radu. V těchto případech je žádoucí, aby terénní pracovník odeslal uživatele drog do dalších služeb. Ovšem nebylo by správné chápat terénní práci pouze jako mechanismus, který pomáhá zprostředkovat kontakt mezi jednotlivci a institucemi poskytujícími služby ( zdravotnická zařízení atd.) Mnoho uživatelů drog nepotřebuje pomoc, nebo si nepřeje tyto služby využít. Cílem terénní práce by nemělo být udělat z uživatelů drog pacienty, ale podle jejich stavu jim poskytnout přiměřenou pomoc nebo služby (Rhodes, 1997, In: Andrlová). Z toho vyplývá, že je nezbytné, aby terénní pracovníci spolupracovali s dalšími místními službami. Důsledkem,,undergroundového pracovního ethosu může být zbytečný odstup mezi terénními pracovníky a institucemi. Všechny organizace by se však měly snažit pracovat jako partneři, se společným cílem nabízet komplexní síť služeb (Rhodes, 1997, In: Andrlová). Hlavním smyslem terénní práce je navázat nové kontakty právě s těmi uživateli drog, kteří tyto služby nejvíce potřebují. Pokud projekt, respektive konkrétní terénní program, nemůže prokázat, že trvale navazuje dostatečný podíl nových kontaktů, pak neplní základní cíl terénní práce, kterým je přiblížit se ke skryté populaci uživatelů drog. Jestliže se nedaří navazovat nové kontakty, je nutné vytvořit alternativní strategii intervence nebo dokonce změnit cílové zaměření (Rhodes, 1997, In: Andrlová). Schaffranek (1997) in Jirešová, Javorková (2003) doplňuje cíle terénní práce o: vytvoření sítí institucí, inovaci metod práce v institucích na základě potřeb klientů, zastupování zájmů uživatelů drog, podporu rozvoje perspektiv na ukončení drogové závislosti v případě zájmu nebo tendencí uživatelů drog začít abstinovat. Dále o sekundární a terciární prevenci a o úlohu jakési,,pojistky na zachování lidského přístupu k uživatelům drog s HIV a AIDS. 19

Pokud se zamyslíme nad výhodami, přednostmi terénní práce (TP) a i nad jejími slabými stránkami jsou následující: Přednosti terénní práce: Dosáhnout nedosažitelného vyhledávání těžko oslovitelných jednotlivců a skupin. Aktivní vyhledávání terénní práce nečeká na aktivitu klienta, je sama o sobě proaktivní. Prevence (předcházení) TP oslovuje klienty v počáteční fázi (např. užívání drog) před prohloubením/nahromaděním potíží. Práce v přirozeném prostředí klientů. Mobilita (pohyblivost) kopírování pohybu cílové skupiny. Flexibilita (přizpůsobivost podmínkám) pružnost v reakcích na měnící se okolní podmínky, požadavky vycházející z průběžného monitoringu. Monitoring vstupní a průběžný sběr a analýza informací o vymezené lokalitě. Doprovázení. Slabiny terénní práce: Nejméně efektivní je práce v terénu v případech, kdy oslovuje osoby, které již jsou v kontaktu s institualizovanými odbornými středisky a které pomoc poskytovanou terénními pracovníky (TP) nepotřebují. TP příliš často kontaktují právě ty, kteří jsou nejsnáze dosažitelní. To však není smyslem terénní práce (http://forumtp.webnode.cz/dokumenty2/, 29.8.14:44). 2.3 Složky terénní práce Navazování kontaktu by bylo velice obtížné, kdyby terénní pracovníci neměli uživatelům co nabídnout. Například výměnný program, které TP nabízejí a poskytují klientům usnadňují tento kontakt. Sterilní injekční materiál tedy není jen preventivním materiálem, ale také prostředkem k navázání kontaktu (Kalina, 2003, In Andrlová). Historicky první oficiální program výměny injekčních stříkaček začal v roce 1984 v Amsterdamu. Iniciativa vyšla od samotných uživatelů drog, kteří založili koncem 80. let Unii uživatelů drog- Junkie Unions. Sami distribuovali čisté injekční stříkačky na místech s vysokou koncentrací uživatelů drog už v roce 1981. Ještě dnes například ve Spojených státech existují a existovali nelegální výměny jehel a stříkaček. Tento druh výměny realizují profesionální zdravotní pracovníci, bývalí nebo aktivní uživatelé drog, kteří se snaží vzdorovat zákonům proti výměně jehel a stříkaček. Tyto programy jsou charakteristické pro většinu států v USA (Jirešová, Javorková, 2003, In Andrlová). 20

Mezi služby, které TP nabízejí tedy patří: 1) výměna injekčního materiálu- pracovníci se neomezují jen na výměnu stříkaček, ale nabízejí i další materiál, například kondomy, alkoholové tampóny na dezinfekci místa intravenózní aplikace, náplasti, filtry na přefiltrování drogy, sterilní voda do injekcí, kyselinu askorbovou na ředění heroinu. Dále součástí výměny je také motivace klientů k bezpečné likvidaci použitého injekčního náčiní. Tato služba má dva aspekty, prvním je snižování zdravotních rizik spojených s injekční aplikací a druhým aspektem je, že poskytování injekčního materiálu je nástrojem pro navázání kontaktu. Je to právě harm reduction materiál, kvůli kterému stojí klientovi za to se s pracovníkem kontaktovat. Čas, který klient s pracovníkem při výměně stráví, dává prostor pro komunikaci a budování vzájemného vztahu. 2) informace- poskytování informací o účincích drog, o jejich působení, důsledcích, rizicích aplikace, závislosti, abusu, informace o relativně bezpečnějších způsobech užívání drog, bezpečném sexu, hygienických návycích, přenosných nemocích atd. Tyto informace lze podávat verbálně nebo prostřednictvím informačních letáků, vytvořených konkrétními terénní programy a to tak, že jsou srozumitelné cílové skupině. Dále terénní pracovníci objektivně informují o dostupných formách léčby a o pravidlech pro přijetí do těchto zařízení a kontaktech na tato zařízení. 3) sociální a zdravotní poradenství- klienti TP se potýkají se spoustou sociálně-právních problémů, často se lze setkat s tím, že nemají občanský průkaz, neplatí zdravotní pojištění, hledají ubytování, volná pracovní místa, potřebují pomoc v oblasti trestně právní atd. Většina klientů má také různé zdravotní potíže, například poškozené žíly, abscesy, hepatitidy atd. Některé zdravotní potíže je pracovník TP schopen vyřešit na místě. Ty klienty, které není schopen ošetřit na ulici, odkazuje do příslušných zařízeních nebo poradí, kde hledat ošetření. 4) poradenství a krizová intervence- zaměřená na zvládání aktuálních problémů, na motivaci k navázání kontaktu se zdravotnickým či sociálním zařízením. Jedná se o provázení klienta obdobím, kdy není motivován k abstinenci a postupné vedení k náhledu, že užívání drog je problém ( Kalina, 2003, In Andrlová). Pokud je navázána důvěra mezi klientem a pracovníkem, vytváří se prostor pro,, vypovídání se, klient může otevřeně hovořit o svých problémech ať už s užíváním drog, tak také o partnerských, rodinných problémech a psychických potížích atd. 5) monitoring- pracovníci provádějí neustále mapování drogové scény a sběr dat v místě působení TP (Kalina, 2003, In Andrlová ). 21

Poradenství v terénu má v rámci poradenství specifickou podobu. Klient si pro ně nepřichází a pracovník je tedy tím, kdo setkání iniciuje na návštěvě u klienta. Kontakt má formu různých nabídek a nemívá velké ambice na změnu chování. Klienti bývají pro případnou změnu nemotivovaní a vůči druhému světu ostražití. Tato ostražitost se zvyšuje v okamžiku, kdy klienti cítí nepříjemný nátlak či konfrontaci se svým chováním. Cílem této činnosti je mimo jiné vytvořit pro klienta přijatelnou vazbu mezi světem drog a světem bezdrogovým. Pokud je klient ochoten diskutovat o svém životě, nespokojenosti, pracovník by měl být především dobrým naslouchačem a nabídnout klientovi možnosti dalších aktivit (Kalina a kol., 2008). 2.4 Metody terénních pracovníků Činnost terénního sociálního pracovníka lze rozdělit na tři formy práce: - přímá práce - nepřímá práce - přesahující práce Přímá práce je konkrétní činnost vykonávaná s cílovými skupinami v terénu nebo v zařízení. Obsahuje vlastní práci na ulici (streetwork), skupinovou i individuální práci v terénu i nízkoprahovém zařízení. Další součástí přímé práce je mapování terénu, vyhledávání rizikových cílových skupin, navazování prvního kontaktu, snižování zdravotních a sociálních rizik, sociální poradenství a krizová intervence. Nepřímá práce zahrnuje činnost spojenou se zajišťováním a plánováním veškeré činnosti terénního sociálního pracovníka, prezentaci jeho práce, nezbytnou administrativu, jednání s relevantními institucemi v zájmu cílových skupin apod. Poměr přímé a nepřímé práce z časového hlediska by měl být v ideálním případě vyvážen. U začínajících pracovníků je však podíl přímé práce s klienty větší. S rozvojem profesionálních dovedností a délkou praxe roste potřeba nepřímé práce, nikdy by však neměla výrazně převažovat, neboť to by bylo v rozporu se smyslem terénní sociální práce. Práce přesahující v sobě zahrnuje obě předcházející formy. Pomocí této práce jsou řešeny konkrétní problémy vyplývající z průběhu přímé práce s cílovými skupinami. Zahrnuje metodické vedení, specifické profesní vzdělávání, supervizi a intervizi. Jejím prostřednictvím se hledají nové efektivní formy, přístupy a metody práce za pomoci metodických pracovníků, supervizorů a kolegů z oboru (Bednářová, Pelech, 2003, In Andrlová). 22

Jedním z prvních úkolů terénního sociálního pracovníka je vybrat si lokalitu, ve které bude pracovat. Tento výběr je do jisté míry závislý na jeho osobním uvážení, na jeho osobnosti, vidění možností práce a problémů určité cílové skupiny. Často je však volba lokality zadána společenskou potřebou řešit aktuální problém na určitém přesně definovaném místě. V takovémto případě zadává terénnímu sociálnímu pracovníkovi lokalitu často jeho budoucí zaměstnavatel, jde tedy o určitou společenskou zakázku. Jakmile má terénní sociální pracovník místo svého působení zadáno, nastává fáze mapování lokality. Při této činnosti musí brát pracovník v úvahu následující skutečnosti: - charakter lokality (velikost, typ zástavby, možnosti kulturního a sportovního vyžití atd.), - demografické podmínky (počet obyvatel, věková struktura, zaměstnanost atd.), - podmínky a místa setkávání příslušníků cílové skupiny. Je také důležité zmapovat danou lokalitu z hlediska institucionální sítě, což znamená najít zařízení, se kterými může terénní sociální pracovník v budoucnu spolupracovat na společném řešení problémů jeho cílové skupiny. Součástí mapování terénu je také poznání konkrétních skupin v dané lokalitě, jejich složení z hlediska věku a pohlaví, hlavní problémy, které je ženou na ulici, a obvyklý způsob trávení volného času ( Bednářová, Pelech, 2003, In Andrlová). Terénní pracovník působí přímo na ulici, kde se zdržují uživatelé drog. Pracuje tedy na,,cizím území, kde platí pravidla klientů. Všichni pracovníci se potýkají s problémem, jak na tomto,,území prosadit pravidla svého fungování, to znamená získat status pracovníka. Ověřeným způsobem, jak oddělit pracovníka od ostatních lidí pohybujících se na ulici, je jeho viditelné označení například logem organizace či programu a informování klientů. Je třeba si také vydobýt na tomto území své vlastní místo, které patří jen terénním pracovníkům a kde platí jejich pravidla, stačí například lavička v parku. Tím se pracovník stává součástí tzv. drogové scény a má zároveň prostor pro svoji práci ( Kalina, 2003, In Andrlová). Po úvodní fázi následuje fáze navazování osobních kontaktů, která bývá považována za klíčovou. Pro navázání kontaktu je ze strany streetworkera nezbytná otevřenost a upřímnost. První informace, které klient dostane, by měly zahrnovat vysvětlení, kdo je streetworker, proč přichází a co může nabídnout. Všechny tyto informace je důležité poskytnout klientovi v pro něj přístupné formě. 23

První navázání kontaktu s klienty je možné dvěma způsoby: 1),,studený kontakt - znamená přijít ke skupince a představit se. K tomu je nutné, aby se pracovník cítil bezpečně. Tento způsob je nejlepší pokud něco nabízíme, například letáky či injekční náčiní. Ovšem hrozí zde nebezpečí, že špatně odhadneme určitého člověka a považujeme ho za klienta. 2),,snowballing - tato metoda je oblíbenější, nezpůsobuje nedorozumění. Klienty, které dobře známe požádáme, aby nás představili svým známým, kteří užívají drogy a nejsou v kontaktu s TP. Pak se ptáme dále a dále. Je důležité vytvořit si velmi dobrý vztah s klíčovým člověkem, což je klient, který je z nějakého důvodu uznávaný, protože tento klient je klíčem k úspěchu ( Gilman, 1990, In Andrlová). První kontakt je kritickým bodem činnosti terénního pracovníka, často rozhoduje o dalším pokračování kontaktu s klientem. Bednářová a Pelech (2003, In Andrlová) popisují tři způsoby navazování prvního kontaktu. Některé způsoby se liší jen v názvu: 1) aktivní- přímé oslovení členů cílové skupiny a je důležité tento přístup spojit s určitou konkrétní nabídkou. 2) pasivní- pravidelný pohyb v místech, kde se cílová skupina setkává, čekání na oslovení cílovou skupinou, pracovník pobývá,,vedle skupiny delší čas než získá důvěru. Cílová skupina si tak sama určuje, kdy a zda-li vůbec s terénním pracovníkem naváže kontakt. 3) přes třetí osobu- pracovníka přivede některý ze členů cílové skupiny, který se s ním již zná. Výběr nejrychlejšího a nejefektivnějšího způsobu závisí na znalosti situace, zkušenosti, odhadu a často intuici terénního pracovníka, na jeho osobnostním vybavení a také na druhé straně, především na cílové skupině, která má z nějakého důvodu zájem pracovníka kontaktovat. Obecně platí, že začínající pracovník používá především první dva způsoby. Délepracující streetworker je již v cílové skupině znám, má kontakty a důvěru, proto je velmi pravděpodobné, že se pak jeho běžnou strategií stane třetí způsob. Někdy u délepracujících pracovníků tento způsob převažuje. 24

Rhodes ( 1997, In Andrlová) také popisuje tři hlavní metody navazování kontaktů v terénu: 1),, bezprostřední kontakty (cold contacts)- terénní pracovníci navazují kontakt s normálními, neznámými lidmi a snaží se zahájit konverzaci. Podobné kontakty vyžadují určitou sebedůvěru a znalost místní drogové scény. Výzkumy ukazují, že projekty, které preferují tuto metodu mívají větší počet kontaktů v cílové populaci. 2),,přirozené kontakty (natural contacts)- jsou to kontakty, které se vytvářejí přirozeně a to tak, že terénní pracovníci se stanou známými mezi cílovou skupinou a tráví čas v místech, kde se cílová populace schází. Tento způsob je časově náročnější než navazování bezprostředních kontaktů. 3),,lavinové kontakty (snowball contacts)- tyto kontakty jsou založeny na tom, že terénní pracovníci jsou představeni klíčovým osobnostem v cílové skupině. Seznámení se uskuteční až v okamžiku, kdy je mezi oběma stranami důvěra. Zpočátku je to dost časově náročné, ale jakmile je navázán počáteční vztah s uživateli drog, mohou terénní pracovníci postupovat s cílovou skupinou jako,,lavina. Andrlová (2008) uvádí, že jednotná strategie či nejlepší metoda navazování prvních kontaktů z rozhovorů s respondenty nevyplynula. To potvrzuje různorodost a tzv.,,know how každého pracovníka, který dává do kontaktů s klienty svůj osobní styl, který je ovlivněn mnoha faktory, například stupněm odvahy a jisté dávky,,drzosti, schopností se vyrovnat s neúspěchem či negativní nebo trapnou situací, která se může přihodit při oslovování nových potencionálních klientů, dále radami a převzatými metodami od zkušenějších a délepracujících kolegů, též vědomostmi a načtenými odbornými texty. Také tradicí konkrétního terénního programu, velikostí a kulturním vyžitím města ve kterém terénní pracovník pracuje, znalostí místního dění v konkrétní lokalitě a počtem terénních pracovníků na směně, tedy to jestli pracovník chodí v terénu sám či s kolegou. Hojně používanou metodou navazování prvního kontaktu mezi pracovníky je zprostředkovaný kontakt přes známou osobu, tedy klienta, kterého již terénní pracovník zná a kterého potká v terénu s pro pracovníka neznámými lidmi. Pracovníci uvádějí, že se snaží s klientem a ostatními potencionálními klienty navázat kontakt přes různá témata, například hudba, jejich záliby, experimentování s drogami atd., tedy se snaží zachytit nějakého tématu, které je pro skupinu atraktivní a na to pak navázat informacemi o své činnosti nebo přicházejí s konkrétní nabídkou, například výměny injekčních jehel. Dalšími využívanými metodami je navázání bezprostředních kontaktů s aktivní účastí terénních pracovníků. TP používají záminky k navázání kontaktu jako je sběr infekčního materiálu, letáky programu a popřípadě také aktivní i neaktivní činnost oslovených osob, například hraní se psy, hraní s,,hakysákem (míč), posedávání v parku atd. Nejméně používanou metodou, kterou pracovníci popisují je aktivní oslovení ze strany samotné cílové skupiny. Tato metoda by se také dala nazvat jako pasivní kontakt, kdy se pracovníci pohybují v místech výskytu potencionálních klientů a čekají, až je samotná skupina osloví. 25