practics odborný časopis praktických lékařů l číslo 6 l ročník 2 www.practics.cz Uroinfekce Astma bronchiale Lymeská borrelióza Měření krevního tlak Vertebrogenní algický syndrom Informační stránky SVL ČLS JEP
HELP
odborný časopis praktických lékařů practics Redakční rada MUDr. Jaroslava Laňková Předsedkyně redakční rady Praktická lékařka, Praha Motto: R.Virchow: Pokd se v skyt rëitèho onemocnïnì v poplaci stane epidemick, vûdy to odr ûì porch v lidskè klt e. Arteri lnì hypertenze pat Ì nepochybnï mezi z vaûnè rizikovè faktory kardiovaskl rnìch chorob. NaötÏstÌ je dnes jistè, ûe ovlivnïnìm tïchto rizikov ch faktor, m ûeme spïönï ovlivnit v voj postiûenì jak koron rnìch cèv, tak i cerebrovaskl rnìch postiûenì. V naöì spoleënosti nenì problematika hypertenze zanedbateln, protoûe odhadem je v»eskè repblice asi 1,5 milion hypertonik. Abychom mohli spïönï ovlivnit hodnot krevnìho tlak, je t eba: 1. hodnot krevnìho tlak dnï a validnï mï it 2. arteri lnì hypertenzi dnï a ËinnÏ lèëit O skteënï rtinnìm mï enì krevnìho tlak m ûeme hovo it teprve v poslednìch 100 letech (1905 N. S. Korotkov). Pro amblantnì, rtinnì, opakovatelnè mï enì krevnìho tlak, bylo t eba vyvinot metod neinvazivnìho mï enì pomïrnï jednodch m zp sobem, coû bylo d no aû v vojem nafkovatelnè manûety (1896 Riva- Rocci). V soëasnè dobï je k dispozici cel ada p Ìstroj, kter mi si m ûe pacient mï it krevnì tlak s m, a je zn mo, ûe dom cì mï enì krevnìho tlak zlepöje adherenci pacient k rad m lèka e i k aktivnìm p Ìstp k lèëbï hypertenze. LÈËba hypertenze proöla ve 20. stoletì velice bo liv m v vojem. JeötÏ ve 30. letech minlèho stoletì byl ve ejnïn v British Medical Jornal Ël nek, kter tvrdil: ÑJe lepöì nevïdït o zv öenì krevnìho tlak. Nalezne-li se pacienta n - hodo krevnì tlak vysok, bde se jeötï snaûit nïjak bl zen jej snìûitì (Widimsk 2001). V prvè polovinï 20. stoletì byly poûìv ny lèëebnè metody, kterè dnes vzbzjì spìöe smïv: poötïnì ûilo, oz enì nadledvin, ato Ëi heterohematoterapie. Z kladem lèëby bylo nefarmakologickè ovlivnïnì hypertenze, kterè bylo zaloûeno na p ÌsnÏ neslanè dietï - tzv. r ûovè dietï, sp nkovèm reûim a event. pod v nì prakticky ne Ëinn ch sbstancì - he m nk, hloh, semen vodnìch melon. O öiroce dostpnè racion lnì farmakoterapii arteri lnì hypertenze m ûeme hovo it zhrba poslednìch 50 let. V roce 1957 byl poprvè syntetizov n chlorothiazid. D le byla zav dïna do lèëby ganglioplegika a centr lnï p sobìcì prepar ty. V roce 1964 byl pops n antihypertenznì Ëinek betablok tor (Prichard a Gillam 1964). V 70. letech 20. stoletì byl prok z n efekt tzv. antagonist kalcia (Brittinger 1970, Aoki 1978, Fleckenstein 1983) a inhibitor angiotenzin konvertjìcìho enzym (Ondetti 1977). RovnÏû tak byly zavedeny do lèëby hypertenze v 70. letech alfa blok tory (Graham 1977). I p es vöechny objevy je vöak lèëba hypertenze v naöì repblice st le nedostateën. Podle anal z lèëby hypertenze v praxi bylo v polovinï 90. let 20. stoletì dob e lè- Ëeno asi 18% hypertonik (Widimsk 2001), p iëemû bylo o cca 20% nelèëen ch hypertonik (äimon 2001). Tato sitace je velice alarmjìcì, ale je pravdo, ûe nejsme sami, neboù v anglickè poplaci je dob e lèëeno poze 6% hypertonik. PrognÛza hypertenze z visì vìce na hodnotï krevnìho tlak p i lèëbï neû na hodnotï p ed lèëbo. NaöÌ snaho msì b t takov lèëba hypertenze, kter je optim lnì pro dosaûenì doporëen ch hodnot krevnìho tlak, kter je spojena s maxim lnì adherencì pacienta k lèëbï za zachov nì maxim lnìho komfort jeho ûivota. MUDr. VÏra Ad mkov, CSc. PPK IKEM, Praha MUDr. Otto Herber Odborný poradce Místopředseda SVL ČLS JEP MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha MUDr. Marcela Bradáčová Praktická lékařka, Brno MUDr. Ján Dindoš Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice Prim. MUDr. Viktor Kašák LERYMED, Praha Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc. Infekční oddělení FN Blovka, Praha Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc. Diagnostické centrm MEDISCAN, Praha Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc. Pracoviště klinické farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. Konzltant Psychiatrické léčebny v Bohnicích, Praha Doc. MUDr. Ldmila Vyhnánková, CSc. ORL, FN Motol, Praha Najdete v příštím čísle... Léčba mykóz Ischemická choroba srdeční Antidepresiva SSRI Ženská inkontinence 3
practics odborný časopis praktických lékařů Obsah Měříme dobře krevní tlak? MUDr. Věra Adámková, CSc. a kol. 5 Uroinfekce MUDr. Kateřina Bartoníčková 8 Vertebrogenní algické syndromy Prim. MUDr. Hana Jarošová 14 Pohled do historie První dítě ze zkmavky 17 Komentář Reakce na článek DM 2. typ 18 practics odborný časopis praktických lékařů Redakce a inzerce: PRACTICUS s.r.o. Branická 141, 147 00 Praha 4 tel.: +420 244 467 641 fax: +420 244 462 959 e-mail: info@practics.cz Předsedkyně redakční rady MUDr. Jaroslava Laňková SVL ČLS JEP U Hranic 16, 100 00 Praha 10 e-mail: lankova@svl.cz SVL informje 19 Lymeská borrelióza As. MUDr. Věra Peterová, CSc. 24 Ze zahraničního odborného tisk Amblantní monitorování TK 27 Astma bronchiale Prim. MUDr. Zdena Paráková 28 Kazistika Dva případy Rychlé záchranné slžby 31 Diabetická angiopatie MUDr. Jindřich Olšovský 32 Hypertenze a přidržená metabolická onemocnění Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. 34 Informace pro pacienty Slnce, náš přítel i nepřítel 36 Garance distribční databáze Lékařské informační centrm - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Distribován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR. Ostatní zájemci 37 Kč/výtisk + poštovné. Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711. Reprodkce obsah je povolena poze s písemným sohlasem redakce. Nepodepsané materiály jso placeno inzercí. Sponzoři tohoto čísla... Abbott Laboratories Alid Pharma CZ Biochemie Direkta Grop Green Swan Pharmaceticals KRKA Medimport Merck Richter Gedeon 4
odborný časopis praktických lékařů practics Měříme dobře krevní tlak? MUDr. Věra Adámková, CSc. Pracoviště preventivní kardiologie, Institt klinické a experimentální medicíny, Praha MUDr. Alexander Kolský Klinika dětí a dorost 3. LF UK, Praha MUDr. Monika Kolská Dětská klinika IPVZ, Faktní Thomayerova nemocnice, Praha Sohrn: Měření tlak je tak častý úkon, prováděný odborníky i laiky, že otázka v názv tohoto článk, může vzbzovat úsměv. Praxe však kazje, že metodik měření krevního tlak je třeba opakovaně připomínat. Špatno techniko měření můžeme zjistit hodnoty, které se zcela liší od sktečných hodnot krevního tlak měřené osoby, a tak bď vytvořit hypertonika nebo naopak pacienta s hypertenzí nesprávně zařadit mezi normotoniky. V obo případech může být pacient poškozen. Přiřazením diagnózy hypertenze omezíme zdravo osob dietním opatřením, omezením aktivity, psychickým stresem atd. a naopak hypertonik, který se bde domnívat, že netrpí hypertenzí, bde rovněž nesprávně počen a nevyvarje se činností, které pro něj nejso vhodné, např. anaerobní tělesná aktivita a podobné činnosti. Správné měření krevního tlak je tedy naprosto ntné. Klíčová slova: arteriální hypertenze, měření arteriální hypertenze, amblantní monitorace krevního tlak Definice arteriální hypertenze Kritéria diagnózy hypertenze se postpně zpřísňjí a přesňjí. Podle kritérií WHO/ISH z rok 1999 je za arteriální hypertenzi považováno opakované naměření na hodnoty krevního tlak 140/90 mm Hg anebo vyšší, zjištěné alespoň ve 2 ze 3 měření. U starších osob se častěji setkáváme i s tzv. izolovano systolicko hypertenzí (= pržníková hypertenze ve starších pblikacích), kdy hodnoty systolického krevního tlak jso rovny nebo vyšší než 140 mm Hg a hodnoty diastolického krevního tlak jso normální, tedy pod 90 mm Hg. O optimálním krevním tlak hovoříme, je-li hodnota systoly pod 120 mm Hg a diastoly pod 80 mm Hg. Přísnější kritéria jso pro hodnocení hypertenze diabetiků, kde jso doporčovány hodnoty krevního tlak pod 130/85 mm Hg. Důvodem zpřísnění kritérií pro arteriální hypertenzi byly výsledky celé řady stdií, které jasně dokázaly, že existje lineární vztah mezi rizikem kardiovasklárních chorob a hodnoto krevního tlak. Léčba hypertenze vede k významném snížení výskyt nejen hypertenzních, ale i aterosklerotických komplikací, snižje i morbidit nemocných (Mac Mahon 1993, UKPDS 1998). U dětí se krevní tlak hodnotí podle norem. V sočasné době se nejvíce žívají americké normy vzešlé ze stdie Second Task Force, kde jso hodnoty tlak vedeny v percentilových grafech a tablkách. Hypertenze je definována jako průměrný systolický nebo diastolický tlak, který je rovný nebo vyšší než 95. percentil pro pohlaví, věk a výšk dítěte a je naměřený alespoň při třech různých příležitostech. Prevalence arteriální hypertenze Prevalence hypertenze je závislá na mnoha okolnostech (počt měření krevního tlak, počt návštěv pacienta, kvalitě definice hypertenze, věk, pohlaví a rase vyšetřovaných). Do 64 let věk jso více postiženy výskytem arteriální hypertenze mži. Hypertenze narůstá s věkem, osob nad 50 let věk se dává její prevalence až 50 % (Widimský 2002). Prevalence hypertenze v dětském věk se dává 1 %. Avšak jen malá část dětí s hypertenzí vyžadje farmakologicko léčb. Měření krevního tlak 1. Historická měření První zmínky a snahy o aktivní přístp k ovlivnění krevního tlak jso zapsány v textech v Ninive a pocházejí ze 7. st. př. n.l. Doporčovala se venesekce a přikládání pijavic. V čínských lékařských doporčeních byla akpnktra nebo venesekce nemocných, kteří mají tvrdý plz. Celss popisoval zrychlení tep při cvičení, ale také při příchod lékaře. V roce 1733 Stephan Hales změřil tlak měděno trbičko zavedeno do arteria carotis ležícím koni (Widimský 2001). 2. Přímé měření krevního tlak Krevní tlak můžeme měřit tzv. přímo cesto, tedy pomocí intraarteriálně zavedeného katétr. Tato technika je požívána v invazivních provozech nebo v laboratorních podmínkách. Pro opakované měření amblantních hypertoniků není vhodná. 3. Nepřímé měření krevního tlak Nepřímá metoda měření krevního tlak byla zavedena v roce 1896 Riva Roccim, který změřil hodnot systolického tlak. Metoda je založena na změření vnějšího tlak, který je ntný ke kompresi a. brachialis tak, aby se arteriální plzace dále nepřenášely. V roce 1905 popsal Nikolaj Sergejevič Korotkov fenomény, které se 5
Měření krevního tlak dětí Měření krevního tlak dětí je dnes sočástí rtinního vyšetření včetně preventivních prohlídek dětí od věk 3 let. Vlastní technika je obdobná měření dospělých. I zde platí, aby střed manžety byl v úrovni srdce dítěte. Vyšetřované dítě by mělo sedět v klid, jinak jso získané hodnoty tlak zcela nevěrohodné. Měřit krevní tlak neklidném dítěti nemá smysl. Velmi důležitý je správný výběr manžety. Šíří a délko manžety se rozmí rozměry její gmové nafkovací části. Ta má odpovídat 40% středního obvod paže a délka manžety má být 80 100% středního obvod paže. Obvod paže se měří v polovině vzdálenosti mezi olekranonem a akromionem. Systolický tlak se hodnotí stejně jako dospělých. Diastolický tlak je dětí všech věkových kategorií hodnocen také V. Korotkovovým fenoménem, tedy okamžikem vymizení posledních pravidelných zvků dětí. Často však dětí slyšíme zvky až k nle. V takovém případě se za diastopractics odborný časopis praktických lékařů vyskytjí při askltačním měření krevního tlak. Výška krevního tlak, kdy slyšíme I. Korotkovův fenomén, odpovídá nejvyšším tlak, který vzniká při každém srdečním cykl, odpovídá tedy systolickém krevním tlak. Diastolický krevní tlak osob odečítáme jako začátek V. fáze, což je ta hodnota, kdy slyšíme poslední zvky (některé práce hovoří o počátk ticha, ale hodnotit počátek ticha je poněkd nejisté). Manžeta, ktero nakládáme na měřeno paži (nedominantní paže vyšetřované osoby), je pevná, jejím nafokntím msíme přesáhnot tlak v artérii, nesmíme tedy ani slyšet ani hmatat plzovo vln pod manžeto. Při postpném vyfkování manžety klesá tlak, obnovje se průtok krve a začínáme opět slyšet průtokové fenomény. Metodika měření krevního tlak Měření krevního tlak má být zásadně provedeno sedící osoby po 5 10 mintovém klid, v příjemném prostředí bez velkého hlk a dalších znepokojivých momentů. Měřená paže je volná, nesvírá ji žádný škrtící rkáv. Po dob měření sedí pacient v klid, je opřen o opěradlo, je volněn, nemlví. Měřená paže má být podepřena, střed manžety je v úrovni srdce. Je ntné požít správno manžet, jejíž dolní okraj má být cca 2,5 cm nad fossa cbitalis. Při prvé návštěvě pacienta změříme krevní tlak na obo horních končetinách, v případě potřeby i na dolních končetinách. Poté měříme na končetině s naměřeno vyšší hodnoto. Manžet nafokneme standardně na 200 mm Hg. Zcela zásadně nejvyšší tlak v manžetě nesmí být nižší než je systolický tlak pacienta! Vzdch z manžety vypoštíme pomal tak, aby odečet krevního tlak mohl být s přesností na 2 mm Hg/s. Hodnot krevního tlak odečítáme na vrchol menisk, což je horní zaoblení rtťového slopce. Stpnici manometr je místěna ve výši očí. Stetoskop pro měření krevního tlak má dobře zachycovat zvky o velmi nízké frekvenci, proto je vhodné pro přesné Atomatické přístroje jso konstrovány k naložení manžety na paži, předloktí nebo zápěstí. Ntno říci, že čím níže přikládáme manžet, tím nepřesnější hodnot získáme. měření žívat stetoskopy bez membrány. Stetoskop přiložíme nad brachiální tepn loketní jamky. Zároveň dbáme na to, aby se stetoskop nedotýkal manžety. Olivky stetoskop pevně a pohodlně přiléhají ke zvkovodům, aby zabránily ršivým zevním zvkům (Dšek). Pacient nemá mít možnost sledovat rtťový slopec manometr. Rozdíly v hodnotách krevního tlak na horních končetinách do 10 mm Hg jso považovány na normální. Měření opakjeme v 1 2 mintových intervalech. Mezi měřením je ntno vypstit vzdch z manžety. Vzhledem k tom, že starších osob je dáván postrální pokles krevního tlak asi 10 % osob ve věk nad 65 let, je vhodné změřit krevní tlak i vestoje, kdy měříme krevní tlak ihned po postavení a poté po 2 mintách. Za závažný se považje pokles systolického tlak o více než 30 mm Hg proti hodnotě naměřené vsedě. Manometr zlatým standardem pro měření krevního tlak zůstává rtťový manometr. V sočasné době by měly být požívány poze manometry, které mají kalibrovano stpnici 0 300 mm Hg, značeno po 2 mm (každých 10 mm je označeno silně). Další možností pro měření je požití aneroidového manometr. Tyto přístroje jso poměrně náchylné k poškození, msí být přesně a často kontrolovány, pro požití běžné praxe nejso tedy nejvhodnější (Coe 2002). Atomatické přístroje výběr atomatických přístrojů k měření krevního tlak je na trh velmi pestrý. Jso dodávány přístroje měřící jak na asklatačním, tak i na oscilometrickém princip. Oscilometrie je založena na zjištění oscilace stěny okldované tepny při vypoštění manžety. Systolickém krevním tlak tedy odpovídá začátek oscilací, diastolický tlak je odvozený. Atomatické přístroje jso konstrovány k naložení manžety na paži, předloktí nebo zápěstí. Ntno říci, že čím níže přikládáme manžet, tím nepřesnější hodnot získáme. Manžety - v manžetě je gmový vak, jehož šířka by měla odpovídat 40 % obvod horní končetiny. Délka vak by měla být 80 % obvod paže dospělých osob a 80 100 % obvod paže dětí. Uvádíme příklad některých manžet: dětská pro obvod paže 16 21 cm, malá dospělá pro asthenické osoby s obvodem paže 22 26 cm, dospělá pro obvod 27 34 cm, velká pro osoby s obvodem paže 35 44 cm, stehenní manžeta pro změření krevního tlak má šířk gmového vak 20 cm a odpovídá obvod 45 52 cm. Správná šíře manžety je velmi důležitá. Obecně platí, že při žší šířce manžety naměříme falešně vyšší hodnot krevního tlak a naopak při širší manžetě je krevní tlak falešně nižší. V ordinaci lékařů pro dospělé by měly být pro kvalitní změření krevního tlak k dispozici malá dospělá, dospělá a velká manžeta. V ordinacích pediatrů považjeme za ntné vybavení manžetami kojeneckými pro obvod paže 6 15 cm, dětsko a malo dospělo manžeto a dospělo manžeto. Zvláštnosti měření krevního tlak Zvláštní pozornost je třeba věnovat měření krevního tlak těhotných žen, osob s vyšším mintovým srdečním výdejem nebo periferní vazodilatací. V těchto případech se diastolický krevní tlak odečítá na počátk IV. Korotkovova fenomén. 6
odborný časopis praktických lékařů practics lický krevní tlak považje začátek IV. Korotkovova fenomén. Při zápis hodnoty krevního tlak je tto sitaci vhodné zaznamenat, jakož i šířk požité manžety. U kojenců a novorozenců se krevní tlak měří z technických důvodů zpravidla jen oscilometricky. Psedohypertenze U některých starších osob s těžce rigidní, kalcifikovano stěno tepny nejsme schopni zkomprimovat manžet tak, abychom neslyšeli plzovo vln na tepně. V tomto případě je třeba požít Oslerův manévr, to znamená, že jsme schopni hmatat tep na a.radialis i při nafokntí manžety na hodnot 300 mm Hg (Kaplan, 2002,Spence 1997, Oliner 1993, Wright and Looney 1997). Kazální měření krevního tlak Vzhledem k tom, že krevní tlak je nejčastěji měřen ve zdravotnickém zařízení, v ordinaci lékaře, hovoříme o kazálním (neboli příležitostném) měření krevního tlak. Udává se, že krevní tlak měřený v ordinaci bývá obvykle vyšší než hodnota krevního tlak měřená mimo zdravotnické zařízení (třeba doma nebo známých). U některých pacientů se vyskytje tzv. fenomén bílého pláště, kdy měříme hypertenzi poze při měření ve zdravotnickém zařízení (lékař nebo sestra). V těchto případech je třeba provádět 24hodinovo monitoraci krevního tlak (Martinez 1999). 24 hodinová monitorace krevního tlak Amblantní monitorace krevního tlak (ABPM) nám podává informace o hodnotách krevního tlak při běžné činnosti vyšetřované osoby. Vlastní měření se děje nejčastěji oscilometricko metodo. Manžeta je nafkována v pravidelných intervalech, které můžeme zvolit (příkladně v denních hodinách (06.00 22.00) po 15 30 mintách, v noci (22.00 06.00) ve 30-60 mintových intervalech). Jednotlivá měření jso kládána do paměti. Přes počítačový program posléze získáme zápis jednotlivých hodnot, procentální úspěšnost měření, počet měření, průměrné hodnoty krevního tlak. Pacienti mají diář, do kterého zaznamenávají činnost, ktero provádějí, event. vádějí obtíže. Amblantní monitorace krevního tlak má několik výhod proti kazálním a domácím měření krevního tlak (posození cirkadiánního rytm krevního tlak, reprodkovatelnost, atomaticit, měření v nočních hodinách a při fyzické aktivitě). Ntno říci, že neexistjí doklady o tom, že je hypertenze lépe kontrolovaná požitím ABPM než kazálním měřením krevního tlak. Normální hodnoty krevního tlak při ABPM: průměrný TK/ 24 hodin pod 130/80 mm Hg, denní TK pod 135/85 mm Hg a noční TK pod 120/75 mm Hg. V sočasné době existjí již i normy pro hodnocení amblantní monitorace TK pro děti. Domácí měření krevního tlak Vzhledem k vysoké prevalenci arteriální hypertenze ve vyspělých zemích, je domácí kontrola krevního tlak vítána. Indikování všech nejasných hypertoniků k ABPM není proveditelné z technických důvodů dostpnost zdravotnických zařízení, dostpnost přístrojů. Některé práce kazjí, že hypertenze bílého pláště se může vyskytovat až 20% mírné hypertenze (Pickering 1998). V domácím prostředí jistě poklesá nervozita nemocných, dětských pacientů odpadá strach ze zdravotnického personál. Variabilita hodnot krevního tlak měřená doma byla menší než variabilita kazálních měření (Čihák a Widimský 1990). Podmínko kvalitně prováděného domácího měření je kvalitní přístroj a také pacient, který je schopen dobře krevní tlak změřit (nebo někdo z rodiny). Závěr Dobře měřený krevní tlak je ntností v každé ordinaci nejen specialistů, kteří se arteriální hypertenzí zabývají, ale v každé ordinaci. Pro dokázaný velmi těsný vztah hodnot krevního tlak a cerebrovasklárních příhod a jejich komplikací je jisté, že náš přístp k pravidelným kontrolám krevního tlak msí být razantnější. Vzhledem k vysoké prevalenci arteriální hypertenze v naší repblice není možné spoléhat na odborné ordinace ve zlepšení hypertenze. Kvalitní měření krevního tlak je tak základním vyšetřením, že se msí stát naprosto rtino prakticky všech amblantních i lůžkových zařízení jakéhokoli zaměření. Literatra atorů Diroton 7
practics odborný časopis praktických lékařů Uroinfekce MUDr. Kateřina Bartoníčková Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Sohrn: Infekce močových cest (IMC) patří mezi nejčastější bakteriální infekce. Obvykle dělíme IMC na infekce horních a dolních močových cest. Toto rozdělení má podklad v odlišném průběh, léčení a závažnosti onemocnění. Praktičtí lékaři většino diagnostikjí a léčí nekomplikované infekce dolních a horních močových cest. Za komplikované IMC považjeme všechny IMC, spojené s fnkčními nebo morfologickými odchylkami močových cest. Léčení komplikovaných IMC patří do rko specializovaných lékařů, nejčastěji rologů. Klíčová slova: infekce močových cest, cystitida, pyelonefritida, syndrom bolestivé pánve, terapie infekcí močových cest Infekce močových cest (dále IMC) se řadí mezi nejlépe prozkomaná onemocnění. Máme dostpné informace o jejich etiologii a optimálních postpech léčby. Přesto byly jedněmi z nejčastějších a podle posledních statistik jso místy i nejčastějšími bakteriálními infekcemi (4). Není zcela zřejmé, co tento nepříznivý stav způsobje. Víme, že mnoho pacientů je asymptomatických nebo oligosymptomatických. Víme, že řada symptomů roinfekcí odezní již při vyšším tablka č. 1 pitném režim. Víme, že se na vznik podílí nejen malhygiena, ale významně i nadbytečná hygiena rogenitální oblasti. Narůstá počet pacientů, zejména žen, kde je již primárně snížená odolnost sliznic proti původcům rogenitálních infekcí. Obecné nadžívání antibiotik vede k selekci rezistentních kmenů a narůstajícím projevům vedlejších účinků antimikrobní léčby v čele s alergizací poplace. Na drhé straně jso močové infekce obávano komplikací, která vede Léčba aktních nekomplikovaných cystitid třídenní terapií amoxicillin ampicillin/inhibitor cefalexin co trimoxazol nitrofrantoin norfloxacin celková dávka 3 g /den ( 1g po 8 hod) podle typ 375 mg a 8 hod nebo 1,2 g a 12 hod celková dávka 2 g/den (0,5 g po 6 hod) celková dávka 1920 mg/den (960 mg po 12 hod) celková dávka 900 1200 mg /den (100 mg po 8 6 hod) celková dávka 800 mg/den (400 mg po 12hod) pozn.: v graviditě lze podat beta lakatamová atb a nitrofrantoin s výjimko prvního trimestr a posledních 4 týdnů před porodem k závažném ohrožení zdraví i života pacientů. Většina pacientů s projevy IMC přichází nejprve do ordinací praktických lékařů. Snaho rologů je podpořit trend diagnostiky a léčení nekomplikovaných infekcí právě na úrovni praktických lékařů a sostředit se na komplikované IMC, jak zaznělo na kongres Evropské rologické společnosti (Eropean Association of Urology EAU) v Madrid v březn 2003 (1). Praktický lékař je pro pacienty většino dostpnější. Je dobře informován o komorbiditách a aktální medikaci pacienta. Má přehled o preskripci antibiotik v region a o antibioticích, která konkrétní pacient nejčastěji dostával ze všech indikací. Důraz je kladen na diferenciální diagnostik komplikovaných IMC. Jednodché komplementární vyšetření sonografie je schopno odhalit většin obstrkčních ropatií a patologií v oblasti ledvin (expanze solidního a cystického typ, litiáza). Je samozřejmě lepší odeslat do specializované péči i pacienta s podezřením na komplikace nebo nejasným nálezem. Na drhé straně se dnes setkáváme s pacienty, kteří nezodpovědně nadžívají lékařské péče. Není neobvyklé, že se pacient podrobně vyšetřený praktického lékaře včetně sonografie a odběr vzork moče na kltivační vyšetření a se správně nasazeno antimikrobní terapií jde bez doporčení za hodin po vyšetření praktickým lékařem na amblanci rologie na poliklinice nebo klinice s odůvodněním: pro jistot že známého byl podobný lékařský postp bez efekt. Tento případ vádím jako protipól obvyklých kritik praktických lékařů na téma jak pašalizjí a zjednodšjí své postpy. Z hlediska optimálního přístp pro diagnostik a léčení je vhodné rozdělit IMC na aktní komplikované IMC (aktní cystitidy), aktní nekomplikované pyelonefritidy a komplikované IMC s nebo bez pyelonefritidy. 8
GS Prostamol
practics odborný časopis praktických lékařů Aktní nekomplikovaná IMC je reprezentována aktní cystitido. Toto onemocnění postihje především ženy. Asi 20 30% dospělých žen má zkšenost s jedno nebo více epizodami dysrie za rok. Zdrojem těchto cystitid je v 95% ascendentní infekce. 80% 90% rekrentních infekcí jso reinfekce z perineální flory (2). Vaginální kolonizace patogenními bakteriemi, požívání spermicidních látek, které tto kolonizaci podporjí a požívání bariérové antikoncepce (kondomů), která zvyšje mechanické dráždění povrchů sliznice, vede k vysokém výskyt cystitid sexálně aktivních žen. Bariérová antikoncepce (kondom) je rozhodně ntno ochrano před sexálně přenosnými infekcemi (STD) přenosnými krví a spermatem neznámých nebo krátkodobých partnerských styků. Dále je metodo volby antikoncepce v případech, kdy žena nemůže nebo nechce mít hormonální antikoncepci. U pacientek se stálým spolehlivým partnerem a recidivjícími cystitidami vázanými na koits, je vhodné pacientk informovat o rizik mechanického dráždění kondomem a ve spolpráci s gynekologem doporčit vhodno form antikoncepce (6,9). Pacientka s diagnózo cystitidy je nejprve léčená poze antimikrobními léky s doporčeným pitným a hygienickým režimem a spasmoanalgetiky. Až při opakovaných atakách 3 5x za rok je pacientkám doporčováno rologické vyšetření. Obvykle se ale nenajde žádná fnkční nebo morfologická odchylka. V nízkém záchyt mladých žen můžeme zjistit relativní striktr retry jako příčin recidivjících IMC. U žen s tzv. cystitickými obtížemi, kterých je v popředí vysoká bolestivost měchýře a retry, časté močení ve zkracjících se intervalech a se zmenšjící se kapacito měchýře pomýšlíme na Snaho rologů je podpořit trend diagnostiky a léčení nekomplikovaných infekcí na úrovni praktických lékařů a sostředit se na komplikované IMC, jak zaznělo na kongres Evropské rologické společnosti v Madrid v březn 2003 (1). Praktický lékař je pro pacienty většino dostpnější a je dobře informován o komorbiditách a aktální medikaci pacienta. tablka č. 2 Terapie recidivjících cystitid sbinhibičními dávkami co trimoxazol nitrofrantoin norfloxacin ofloxin 480 mg/nn 100 mg/nn 400 200 mg (tj. 1/2 tbl) NN 200 100 mg (tj. 1/2 tbl) NN pozn.: při alergiích nebo v graviditě lze požít cefalexin 500 mg NN intersticiální cystitid (ICI). ICI se dnes řadí ke skpině syndrom bolestivé pánve. IMC jso při ICI sekndární. Při podezření na ICI poszjeme klinické obtíže pacientky a výsledky rologického vyšetření, zaměřeného na rodynamické vyšetření a cystoskopické vyšetření v anestesii. Pro ICI je typický hyperaktivní malokapacitní měchýř s charakteristickými krvácejícími kapilárními glomerlacemi sliznice. Nález může podpořit histologické vyšetření sliznice měchýře. Názory na význam histologie při ICI jso nejednoznačné (8). U žen s recidivjícími cystitidami a častějšími projevy jiných infekčních onemocnění (např. tonsilitid nebo katarů horních dýchacích cest) se někdy provádí imnologické vyšetření, které může odhalit nižší hladiny IgA. Hlavním diagnostickým vyšetřením žen, trpících recidivjícími cystitidami je kltivační vyšetření spontánně vymočené moče, které by mělo být doplněné kltivačním vyšetřením vaginálního sekret (9). Pokd má pacientka patogenní bakteriální nález poze v moči, je taktika léčby zaměřená na podávání močová antiseptika, správné vyprazdňování močového měchýře, spasmoanalgetika a dostatečný pitný režim. Doplňkově podáváme imnoterapii na podpor nespecifického zvýšení protilátek IgA, které hrají zásadní roli v platnění adherence patogenních, zejména koliformních, bakterií. U žen s pozitivním průkazem vaginálních patogenů je ntné sočasně lokálně léčit vaginální povrch. Často v praxi pacientek s projevy cystitidy zjišťjeme závažnější kltivační nález ve vagině a menší zastopení patogenů v moči. V těchto případech je nezbytná spolpráce gynekologa, rologa a praktického lékaře. U mladých sexálně aktivních žen je ntné cíleně pátrat po chlamydiových STD. Chlamydiové infekce bývají často sdrženy s jinými bakteriálními kmeny. Vzhledem k odlišné diagnostice chlamydií je ntno na tto možnost myslet. Pacientk, která trpí opakovanými cystitickými obtížemi a byla již opakovaně léčená proti klasickým bakteriálním patogenům podle kltivace bez většího efekt nebo má obtíže při negativním bakteriologickém nález, je vhodné odeslat na vyšetření chlamydií. Diagnostik chlamydií provádí gynekolog odběrem materiál z čípk nebo rolog z retry nebo moče. Doporčené jso amplifikační metody detekce nkleových kyselin PCR nebo LCR, doplňkově serologická diagnostika dynamiky protilátek (10). V terapii nekomplikovaných bakteriálních cystitid jinak zdravých žen přednostňjeme krátkodobé 3 denní terapetické režimy (2, 6, 9). Podáváme baktericidní antimikrobní preparáty v obvyklé terapetické dávce. Třídenní léčb doporčjeme především premenopazálních žen, lze jí požít i v graviditě (tab č. 1). U žen s recidivjícími cystitidami na podkladě oslabené obranyschopnosti povrch sliznic rogenitálního trakt jso vhodné jako prevence a terapie dlohodobé léčebné režimy. Po zvládntí aktní ataky cystitidy volíme tzv. sbinhibiční dávk antimikrobního preparát. Stačí obvykle 1/4 obvyklé terapetické dávky 10
odborný časopis praktických lékařů practics tablka č. 3 Lokální hormonální léčba estrogenní krém 0,5 mg/g NN možná startovací dávka denně po 2 týdny a dále 2x týdně po dob 8 měsíců indikace: léčení IMC, inkontinence moče zejména rgentní (tab. č. 2). Tato léčba může být kontinální (doba trvání je zhrba od 6 do 24 měsíců) nebo intermitentní. Intermitentní způsob terapie je prosazován zejména v Západní Evropě a USA (5). Podmínko je dobrá spolpráce informované pacientky s praktickým lékařem nebo rologem. Pacientka si při nástp obtíží sama vezme doporčené antibiotikm v obvyklé terapetické dávce na 3 dny. Lékaře navštíví bď při selhání tohoto postp nebo na základě domlveného self monitoring. V případě self monitoring má pacientka k dispozici jednodcho diagnosticko půd, ktero si zakopila v lékárně. Při začátk obtíží si odebere vzorek moče a loží při výrobcem doporčené teplotě a vzorek dorčí k vyšetření. Tyto odběry možňjí monitorovat průběh onemocnění a změny patogenů. Tento režim vyhovje v sitacích, kdy náhlé ataky cystitidy přicházejí ve večerních hodinách, v době víkendů a dovolených a ani pacientko zvýšený pitný režim nevede k úlevě. Při postkoitální intermitentní profylaxi doporčíme pacientce, aby se po koit vymočila a vzala si tablet antiinfektiva. Tímto postpem odstraní první bols ascendentních patogenů z měchýře a antimikrobní lék pak zamezí dodatečném nárůst zbylých původců na sliznici. Pro ženy s vysoko koitální aktivito je nejvhodnější zvolit pravidelno profylaxi jednodenní noční dávko k zamezení růst bakterií v noční stagnjící moči (6, 9). Přes den doporčjeme vysoký pitný režim a dostatečně časté vyprazdňování měchýře. Z doporčených tektin nejso vhodné dráždivé a silně močopdné bylinné čaje (např. čaje s příměsí petržele, jalovce, methenamin a medvědice lékařské) a některé ovocné čaje. Volíme čaje obecně zklidňjící a protizánětlivé (heřmánek, řepík lékařský, hlchavka bílá, zlatobýl). Čaje volíme s ohledem na alergie pacienta, dostatečné je i pití slabého černého čaje a vody. V dlohodobých léčebných režimech těchto žen se dobře platňje imnoprofylaxe bakteriálními lyzáty, vedocí zejména ke zvýšení nespecifické obranyschopnosti sliznic zvýšením zastopení protilátek IgA. V literatře 60. a 70. let figroval jako klinická jednotka retrální syndrom. Tento termín byl v 80. letech odmítnt. Dnes se doporčje obtíže specifikovat jako retralgie, dysparenie, zevní dysrie nebo syndrom bolestivé pánve. U řady žen je příčino bolestivých vjemů z introit a z retry estrogenní deficit s atrofií sliznic. Tyto sliznice jso náchylnější k sekndární bakteriální kolonizaci převážně anaerobními bakteriemi, samy o sobě jso výrazněji citlivé, křehké, se snížením elasticity. Pacientky si také stěžji na časté močení až s obrazem rgentní inkontinence. Obtíže se objevjí jak v biologické menopaze, tak estrogenních deficitů jiné etiologie kalendářně mladších žen. Vhodná je lokální hormonální léčba estrogenním krémem (1) (tab. č. 3). U pacientek se základním onkologickým onemocněním prs, dělohy a ovarií je vhodné i lokální terapii konzltovat s onkologem i když systémové ovlivnění je minimální. Lokální hormonální léčba je rology a gynekology doporčována i pacientkám, které již mají systémovo hormonální sbstitční terapii a i při této léčbě mají výrazné lokální problémy. Sočástí léčby je podávání spasmoanalgetik (např. pitofenon, fenpiverin, metamizol, btylscopolamin, oxybtynin, propiverin), blokátorů cyklooxygenázy 2 (nesteroidní antiflogistika) a vitaminů blokjících volné radikály (beta karoten, C, E, kyselina listová), opět s ohledem na komorbidity a kontraindikace. Aktní nekomplikovaná pyelonefritida by měla být léčená rovněž praktickým lékařem (1, 2). Podstatné je při vstpním vyšetření vyločit obstrkční ropatii a patologický nález parenchym ledvin (absces). U jinak zdravé pacientky je předpoklad dobré odezvy na včas podano dostatečno dávko baktericidního antibiotika s doporčením klidového a pitného režim. K monitorování pyelonefritidy se doporčje CRP. Jako prevence obávaných parenchymových jizev při pyelonefritidě atoři doporčjí podávat vyšší dávky blokátorů volných radikálů. (5) Podle stdií se osvědčje C vitamin od začátk onemocnění v dávce 1 2 g/den krátkodobě. Cotrimoxazol 11
správném a dostatečně dlohém doléčení s ohledem na vysoké riziko vznik chronické prostatitidy a na vyšetření etiologie prostatitidy po zvládntí infekce. Zejména se zaměřjeme na vyločení obstrkční ropatie a nerogenního měchýře, nejen na etiologii bakteriální IMC a STD. Chronická bakteriální prostatitida popractics odborný časopis praktických lékařů tablka č. 4 Terapie nekomplikovaných pyelonefritid ampicillin/inhibitor 375 mg nebo 675 mg/ 8 hod (+ aminoglykosid v jednorázové startovací dávce např. gentamycin 160 mg i.m.) cefalosporiny II. generace např. cefroxim axetil 500 mg/12hod III. generace např. cefixim 200 mg/12 hod co trimoxazol ofloxacin ciprofloxacin 960 mg/12hod 200 mg/12hod 500 mg/12hod pozn.: léčba nekomplikovaných pyelonefritid trvá obvykle 10 14 dní, amblantně podáváme atb p.o., s výhodo lze platnit jednorázovo startovací dávk aminoglykosidy i.m. i s ostatními atb Za komplikované IMC považjeme veškeré IMC s anatomickými nebo fnkčními abnormitami močových cest: striktry nebo chlopně retry, atypicky vústěné retery s reflxem nebo bez reflx, striktry nebo stenózy reterů a oblasti pyeloreterálního spojení, hydrokalykóz a jiné atypie kalichů, nerogenní měchýř, neropatie různé etiologie (poinfekční, metabolické nebo potramatické) vedocí k oblenění pasáže močovými cestami. Za komplikované považjeme IMC, doprovázející rolitiáz. Do skpiny komplikovaných IMC patří pacienti, kteří mají zavedené katétry močových cest, jso po operačních výkonech s rizikem platnění nozokomiální infekce, mají provedené derivační operace močových cest (1, 2). U těchto nemocných může praktický lékař v některých případech podat antibiotika jako metod volby léčení symptomatické IMC, nejlépe je ale pacienty odeslat podle stav k vyšetření nebo hospitalizaci na rologii. Zejména pacientů s rizikem rosepse a metabolického rozvrat s indikací hospitalizace neváháme. V nemocnici je možné rychle pacienta vyšetřit a doporčit další postp i s možností návrat pacienta do péče praktického lékaře. Zdrojem IMC těchto pacientů jso bakterie, agregované v biofilmech na katétrech, konkrementech, jizvách a nekrotické tkáni (2). Tyto biofilmy tvoří obtížně odstranitelná infekční ložiska. Pokd se nepodaří odstranit zdroj bakteriálního biofilm, je poze antimikrobní léčba neúspěšná a její efekt je poze dočasný. Bohžel máme dosti nemocných s chronicko asymptomaticko či oligosymptomaticko infekcí, kde není technicky možné biofilmy zlikvidovat. Jso to pacienti s rezidálními konkrementy, jizevnatými pyelonefritidami, derivacemi močových cest se střevními rezervoáry a pacienty s ntností trvalé arteficielní drenáže močových cest katétry (močové cévky, epicystostomie, nefrostomie). U těchto nemocných je dlohodobé podávání antibakteriálních látek spíše škodlivé, protože jejich problematik neřeší, pacienty poškozje vedlejšími účinky atb a vede jen k dalším selekčním tlak a vytváření dalších rezistencí. Účelné je této skpiny nemocných léčit poze symptomatické epizody infekcí, krýt výměny nebo jiné maniplace s katétry a výkony (diagnostické nebo terapetické) s rizikem vzplantí infekce z bakteriálního foks. Infekci pak kryjeme dostatečno dávko antibiotika podle citlivosti i s výhledem na dočasný efekt. Nejčastějšími bakteriálními kmeny, se tablka č. 5 Klasifikace prostatitid aktní bakteriální prostatitida kterými se setkáme komplikovaných IMC jso Psedomonas aerginosa, enterokoky a koagláza negativní stafylokoky. Většino jso tyto bakterie vysoce rezistentní. V sočasné době není dostpné antibiotikm, které by pokrylo všechny možné patogeny nemocničních nebo komplikovaných infekcí. Cílené kombinace vybíráme individálně. Pro perorální podávání se rezistence pohybje kolem 20% pro florochinolony a agmentin a kolem 30% pro cotrimoxazol. Vůči florochinolonům jso enterokoky rezistentní ve 20%, psedomonády ve 30%, stafylokoky ve 40% (zejména koagláza negativní)! Údaje jso platné pro střední Evrop včetně SRN. Právě Psedomonas species, enterokoky a stafylokoky vázané na biofilm nejso v moči samé velmi virlentní, proto často vidíme mikrobiologicky závažné bakteririe prospívajícího pacienta bez bakteriémie s negativními nebo jen lehce zvýšenými zánětlivými parametry v krvi (1,2,4,5). U infekcí dolních močových cest je z hlediska závažnosti odlišný postoj k onemocnění žen a mžů. U mžů považjeme projevy cystitidy za potencionálně sekndární k jiném rologickém onemocnění a již při první atace při nasazení správné léčby odesíláme pacienty zejména mladších a středních let na rologii. Častější než cystitidy samotné jso mžů mezi 20. 40. rokem věk projevy prostatitidy (3). Aktní bakteriální prostatitida je závažné onemocnění s vysoko teploto a výrazno bolestivostí prostaty. Klinický stav pacienta směřje nemocného na lůžko rologie, kde kromě podání adekvátních parenterálních antibiotik řešíme i eventální drenáž měchýře epicystostomií. Péči je ntno věnovat chronická bakteriální prostatitida syndrom chronické pánevní bolesti - zánětlivý (chronická nebakteriální prostatitida) - nezánětlivý (prostatodynie) asymptomatická zánětlivá prostatitida (náhodný záchyt při biopsii nebo lekocyty v prostatickém sekret při náhodném vyšetření) 12
odborný časopis praktických lékařů practics stihje relativně malé procento mžů (5% 10%). Je nezbytné tto skpin pečlivě vyčlenit proti daleko větším množství mžů, kteří mají klinicky prakticky identické obtíže, ale na podkladě syndrom chronické pánevní bolesti (tab. č. 4). Do této skpiny patří mži s nebakteriálním zánětem (dříve kategorie chronické nebakteriální prostatitidy) a s bolestivo symptomatologií bez nálezů zánět (dříve prostatodynie). Nová klasifikace vznikla na podkladě dlohodobých klinických pozorování a stdií (3). Mži s tzv. chronicko prostatitid mají sice nlovo mortalit, ale vysoko morbidit a trpí řado sexálních a mikčních dysfnkcí s bolestmi, které jim výrazně ovlivňjí každodenní život a vedo pravidelně různo měro k psychosomatické stigmatizaci postižených. Pašalizované podávání antibiotik je pro tyto pacienty nevhodné a škodlivé. Naopak prokázané bakteriální prostatitidy doporčjeme dlohodobé podávání (3 4 měsíce) správně volených antibiotik s dobrým průnikem do cílové tkáně a účinkem na původce. Do prostaty pronikají dobře mimo aktní fáze zánět poze liposolbilní antibiotika (florochinolony, tetracykliny, makrolidy, cotrimoxazol). Sočasí léčby jso vždy spasmoanalgetika, léky ovlivňjící svalovin měchýře a retry (alfa lytika), blokátory cyklooxygenázy 2. U některých pacientů se platní enzymoterapie a vitaminoterapie (vitaminy, které blokjí volné radikály). Z fyzikálních metod se platní vedle masáže prostaty aplikace tepla a podle vyšetření i rehabilitační cvičení pánevního dna. S ohledem na komplexní problematik by měl mít mž s projevy chronické prostatitidy vyšetření nerologické, ortopedické a proktologické k vyločení dalších zdrojů bolestí a iritací pánevního dna. Z hlediska depistážního by měli být sledováni pacienti s IMC na podkladě fnkční nebo morfologické odchylky. Doporčené kontroly obsahjí kltivační vyšetření moče 1x za 3 4 měsíce, pokd nemají pacienti zavedené katétry močových cest nebo střevní kondity sočasné vyšetření moče chemicky a mikroskopicky. Renální fnkce podle závažnosti základního onemocnění kontroljeme 1x za 4 6 měsíců, sonografie horních močových cest a močového rezida stabilizovaných stavů se doporčje 1x za 6 měsíců. 1x za 3 roky je vhodné izotopové vyšetření v rámci sledování stabilizovaných pyelonefritid. Qamatel Literatra: 1. Naber, K.: Antibiotic treatment and antibioprophylaxis in rology. Practical management? ESU Corse 26, Madrid, 2003, March 15, 1 9 2. Grabe, M.: What is the UTI risk in conjnction with rologic srgery and speciálky rinary stents?esu Corse 26, Madrid, 2003, March 15,10 17 3. Lobel, B.: Chronic and acte prostatitis. What is new? ESU Corse 26, Madrid, 2003, March 15, 18 26 4. Forman, B.: Epidemiology of rinary Tract Infection: Incidence, Morbidity and Economic Costs. Dis Mon 2003, 49, 53 70 5. Bent, S., Saint, S.: The Optimal Use of Diagnostic Testing in Women with Acte Uncomplicated Cystitis. Dis Mon 2003,49, 83 98 6. Lindsay, E. N.: Urinary tract Infection: Traditional Pharmacologic Therapies. Dis Mon 2003, 49, 111 128 7. Matsmoto,T., Takahashi, K.: Prevention od Renal Scarring Following Bacterial Pyelonephritis. Infection in Urology Sppl. 2000, 13, 5A, S19 S21 8. Hanš, T., Zámečník, L.: Intersticiální cystitida. Hradec Králové: Ncles HK, 2002, 112s 9. Bartoníčková K.: Uroinfekce. Praha: Galén, 2000, 69s. 10. Medková Z., Kalosek I., Jarčška P.: Chlamydiové infekce. Praha: Triton, 2001: 111s. 13
practics odborný časopis praktických lékařů Vertebrogenní algické syndromy Prim. MUDr. Hana Jarošová Revmatologický ústav, Praha Sohrn: Pohybová sostava je nejčastější zdroj bolesti, brání se proti přetížení bolestí. U vertebrogenních potíží zjišťjeme porchy fnkce bď na základě strktrálních změn, nebo bez strktrálních změn. Páteř tvoří fnkční celek, mezi nejdůležitější části patří klíčové oblasti: kraniocervikální lmbosakroiliakální, cervikotorakální, torakolmbální, cervikocervikální. Snaha najít problém v místě, kde pacient vnímá bolest, je skoro vždy chyba. Etiologie přetěžování, narůstající stres, nevhodná strava, chybný motorický stereotyp, životní prostředí. Svalová dysbalance nerovnováha svalů fázických a postrálních. Vliv dýchacího stereotyp na pohybovo sostav na krční, hrdní i bederní páteř. Předpoklad snížení algických stavů pohybového aparát s pracovní poloho vsedě je požívat nejméně únavný sed Brüggerův, střídat v mikropazách s úlevovými relaxačními sedy, aplikovat dynamizaci sed. Klíčová slova: vertebrogenní syndrom, přechodné oblasti, svalová dysbalance, cervikokraniální syndrom, cervikobrachiální syndrom, lmbalgie, lmbago, kraniocervikální přechod, cervikocervikální přechod, cervikotorakální přechod, torakolmbální přechod, lmbosakroiliakální přechod, Brüggerův sed, dynamizace sed Pohybová sostava je nejčastějším zdrojem bolesti v živém organizm. Tvoří tři čtvrtiny váhy našeho těla a je ovládána naší vůlí. Pohybová sostava se nemůže proti přetížení bránit jinak než bolestí. Porcha fnkce je nejčastější příčino bolesti v pohybové sostavě. Degenerativní onemocnění páteře jso v 80% příčino bolestí v zádech. Je zajímavé, že asi polovina pacientů s prokázanými změnami nemá klinické potíže, zatímco drhá polovina trpí iritací nebo kompresí nervových strktr. Vedle sebe tedy můžeme v ordinaci vidět osoby s pokročilými změnami zjištěné zobrazovacími metodami, jež moho mít i aktní bolest a klinicky dojít k úzdravě, zatímco osoby mladé moho trpět velkými bolestmi bez prokázaných degenerativních změn. Degenerativní změny nazýváme někdy spíše kompenzačními nebo adaptačními změnami, neboť osteofyty zvyšjí stabilit postiženého úsek. Např. spondylolistézy osteofyt stabilizje páteř lépe než dobře provedený chirrgický zákrok. U vertebrogenních onemocnění rozlišjeme bď porch fnkce bez strktrálních změn nebo porch strktrální (patomorfologicko) zahrnjící např. ankylozjící spondylitis, osteoporóz Vznik fnkčních porch Velká část obyvatel sedí nebo pracje v nepříznivé poloze, má potřeb rozhýbat se a tím překonat lehko blokád. Lehká blokáda vzniká i za fyziologických podmínek zdravých jedinců a spontánně se pravje. Je-li zatížení pohybové sostavy škodlivé, pak vznikají blokády, které přetrvávají. Porcha fnkce segment páteře se projevje hypermobilito sosedních segmentů, omezeno pohyblivostí (chybí pržení v krajním postavení pohybového segment páteře). Páteř a její fnkce Páteř má tři hlavní fnkce: 1. ochraňje nervové strktry a má fnkci podpůrno 2. tvoří pohybovo os těla 3. významně se účastní na držení rovnováhy těla Podle Gtmana msí být páteř tak pohyblivá, jak je možno, a tak pevná, jak je ntno. Páteř tvoří fnkční celek. Mezi její fnkčně nejdůležitější části patří tzv. klíčové neboli přechodné oblasti (Lewit): kraniocervikální, lmbosakroiliakální, cervikotorakální, torakolmbální, cervikocervikální. Dojde-li ke změně postavení nebo fnkce na jednom konci páteře, projeví se to téměř okamžitě na opačném konci. Porchy v klíčových oblastech by se neměly přehlédnot, protože jinak vedo většino k léčebném neúspěch a častým recidivám potíží nemocného. Kraniocervikální spojení Fnkční porchy tohoto úsek páteře významně omezjí pohyblivost páteře, dochází ke zvýšení ton postrálních svalů a k porchám rovnováhy. Porcha pohyblivosti segment ve smysl omezení msí být kompenzovaná ostatními segmenty, kde naopak dochází k hypermobilitě. 14
odborný časopis praktických lékařů practics Lmbosakroiliakální spojení Toto spojení má velký vliv na statik, tvoří bazi páteře. Působí jako tlmič tím, že přenáší pohyb z dolních končetin na páteř (Lewit). Cervikotorakální přechod Velmi časté místo vznik fnkčních porch, neboť zde nejpohyblivější část páteře přechází do nejméně pohyblivé hrdní. Torakolmbální přechod Porcha fnkce vzniká spazmem Th L erector spinae, m. iliopsoas, m. qadrats lmborm, a oslabením mm. recti abdominis. Porcha segmentů Th 11 L 1 se projevje bolestmi v kříži, vyzařjícími do crista iliaca, psedoviscerálními bolestmi vyzařjícími do břicha a pbické krajiny a do oblasti velkého trochanter (dle Maingna). Pro porch tohoto přechod je typické, že si nemocný nestěžje na bolest v TH L přechod. Porcha v torakolmbálním přechod je často skryto příčino bolestí v kříži, recidivjících potíží dolní krční páteře. Dysfnkce dolní krční páteře může být přenesená z původní porchy Th L přechod a terapie cílená do dolní krční páteře má v tomto případě jen velmi krátký efekt a často zde vznikají recidivy potíží. Cervikocervikální přechod Cervikocervikální přechod je dle Jandy specifická přechodová oblast C4/C5, která má zvláštní postavení a specificko klinicko symptomatologii. Při anteflexi krční páteře je největší pohyblivost v segment C5/6, C4/5, C3/4, malá pohyblivost je v segmentech C6/7, C2/3. Flexe krční páteře pokračje až k segment Th4, z fnkčního hlediska lze tedy přiřadit horní hrdní segmenty ke krční páteři. Základním zakřivením krční páteře je fyziologická lordóza. V běžné praxi však lordóza téměř neexistje a při svalové dysbalanci je nejběžnějším postavením dle rtg vyšetření lordóza omezená na horní úsek krční páteře po C4, od C4 přechází v kyfotické držení. Kritické je přetížení oblasti C4/C5, méně C5/C6. Dle Vojty se otáčivý proces krční páteře koncentrje na 5. krční obratel, tedy segmenty C4/C5 a C5/C6. Dle Caillieta patří segment C4/C5 vedle Th 8 a segment L3/L4 mezi tři vrchlíky, které jso spojeny s vadným držením těla. Z rtg nálezů vyplývá, že právě ploténka C4/C5 degenerje dříve než ostatní. Mezi běžno symptomatologii cervikocervikálního přechod patří symptomatologie cervikobrachiální (z C4/C5 je inervován n. axillaris). Mydocalm Klinické příznaky vertebrogenních algických syndromů bolestivý syndrom s reflexními změnami svalů, kůže, podkoží porcha statiky a dynamiky páteře, porchy pohyblivosti při morfologických porchách nacházíme porchy motoriky, senzoriky, trofické změny svalů, porchy svalového ton v segment. 15
practics odborný časopis praktických lékařů Charakter bolesti Tlaková bolest s mravenčením kazje na útlak nervového kořene, noční bolesti na možnost zánět, artrózy, maligního proces, pálivá bolest v noci např. na projev kazalgické bolesti při Sdeckově syndrom. Zánětlivá bolest přetrvává i v klid, mechanická bolest je při zatížení, entézopatická bolest je vyvolána tlakem na úpon. Etiologie vertebrogenních onemocnění Mezi faktory patří: narůstající hypokineze a naopak přetěžování nevhodno či jednostranno zátěží, narůstající psychický stres, nevhodná strava, znečištěné životní prostředí. Nejčastější příčino fnkčních porch a častých recidiv potíží je chybný motorický stereotyp jako následek nerovnováhy mezi svalovými skpinami a statické přetěžování. Svalová dysbalance Existjí svaly s tendencí k útlm převážně fázické svaly a svaly s tendencí k hyperaktivitě a thosti svaly převážně postrální (Janda). Cervikokraniální syndrom Typická je bolest hlavy vznikající z poškození klobů, vazů a svalového systém krční páteře. Důležito úloh má dlohotrvající a nepřiměřené napětí svalů, které dráždí úpony nebo v oblasti svalového bříška vznikají tzv. spošťové body. Syndrom vzniká také z nesprávného postrálního držení, fixací nesprávných dynamických stereotypů. Cervikobrachiální syndrom Nejčastější příčino jso bolesti přenesené ze svalů horní končetiny relativně dominantní úloh má m. sbscaplaris. Svaly jso zkrácené a naršjí i stereotyp dýchání. Častá je porcha pohyblivosti 1. žebra. Vzniká dyskomfort při pohybech hlavy, mezi lopatkami, parestezie na akrech horních končetin, je bolestivost v oblasti epikondylů hmer. CAVE: záměna se sy canalis carpi noční parestezie 1. 3. prst horních končetin Lmbalgie Lmbalgie je bolest vzniklá statickým a dynamickým přetížením svalů a vazů, porchami dynamických stereotypů, neprávným sezením, chůzí Sočasně bývá i dysfnkce sakroiliakálního sklobení bez zánětlivých projevů, kdy je úleva při pohyb, a nalézáme omezeno a bolestivo hyperabdkci kyčelního klob. Lmbago Lmbago vzniká obyčejně jako následek diskopatie, kdy je omezená pohyblivost, bolest se akcentje při kašli, kýchntí Nalézáme hrbo porch dynamiky páteře, velký spasms paravertebrálních svalů, pozitivní Lassege, pržení páteře je silně bolestivé. Působení porch dýchacího stereotyp na pohybovo sostav Nedostatečná aktivita břišního svalstva, kdy páteř ztrácí opor bránic vede k přetížení posledních bederních destiček. Nedostatečné rozšíření hrdník během vdech, není-li nemocný schopen dýchat do zadní stěny hrdník, vede k recidivjícím blokádám v oblasti hrdní páteře. Horní typ dýchání, kdy hrdník je zvedán axiliárním svalstvem, působí přetěžování krční páteře i jednostranně - a může vést ke vznik jednostranného cervikálního syndrom. Sočasný životní styl, pracovní režim obyvatel negativně působí na lokomoční systém. Pohybová aktivita je omezena, vzniká dlohodobé statické přetížení v jedné poloze. Sed je paradoxně nejčastěji vyžívaná pracovní poloha nejsme na ni adaptováni. Statické přetěžování postrálních svalů s tendencí ke zkrácení a vyřazování z fnkce svalů s tendencí k oslabení vytváří a prohlbje svalovo dysbalanci. Předpokladem pro snížení algických stavů pohybového aparát s pracovní poloho vsedě je požívat nejméně únavný sed (Brüggerův) a střídat jej v mikropazách s úlevovými relaxačními sedy (s po- Olfen 16
odborný časopis praktických lékařů practics depřeno hlavo, přeloženo noho). Odlehčený Brüggerův sed je vzpřímený sed, kdy temeno hlavy je nejvyšším bodem těla, sedíme na okraji stoličky, abdkované dolní končetiny s flexí kyčelního, kolenního a hlezenního klob v 90 stpních. Máme volněné břišní a glteální svaly, pánev sklopeno dopřed, kvůli zachování bederní lordózy (Mandal) je 5 10 stpňové inklinační sešikmení sedací plochy. Vyhneme se tím kyfotickém sed, kdy dochází ke zvýšeném napětí ve většině postrálních svalů. Nelze doporčit žádný typ sezení jako trvalý. Postrální fnkce vsedě msí vykazovat dynamické mikropohyby, hovoříme o tzv. dynamizaci sed. Existjí sedačky se speciálním pržením, které jso poměrně nákladné, nebo nafkovací polštáře, které mění svůj tvar a ntí tím reagovat osový orgán na změny těžiště. Kombinace nejméně únavového sed a jeho dynamizace pomocí nafkovacího polštáře je významným preventivním opatřením při bolestech páteře z dlohodobého sezení. Léčba Při léčbě porch vyžíváme maniplační a mobilizační techniky, kdy překonáváme omezení hybnosti (tzv. patologicko bariér), techniky měkkých tkání vyžití na změny kožní, podkoží, facií (tzv. fenomén tání), trakční techniky diskogenních kořenových syndromů. Zvýšené svalové napětí ovlivňjeme postizometricko relaxací, teplem, infiltrací anestetik, masáží, bolestivé okosticové body ošetříme scho jehlo nebo hlboko periostovo masáží, na úpony svalové působíme postizometricko relaxací, při porchách motorického stereotyp indikjeme léčebno tělesno výchov. Na hyperalgetické zóny působíme prostředky fyzikální terapie masáží, elektroléčbo, náplastmi, protažením kůže. Farmakoterapií zmírníme spazms, ovlivníme bolest, tlmíme některé reflexní reakce a pomáháme obnově fnkce. Literatra: 1. Lewit, K.: Maniplační léčba. Praha: JH. Barth a CLS 1996. 2. Janda, V.: Cervikocervikální přechod. Praha, CLS 2002. 3. Caillet, R.: Pain mechanisms and management. Philadelphia:FA Davis 1973. 4. Jirot, J., Lewit, K., Kvíčala, V., Bret, J.: Neroradiologie páteře a páteřního kanál. Praha: Avicenm 1973 5. Vojta, V., Peters, A.: Vojtův princip. Praha: Grada, 1995. 6. Gtmann, G., Biedermann, H.: Algemeine fnktionelle Pathologie nd klinische Syndrome. Stttgart, New York, Gstav Fischer, 1984. pohled do historie... První dítě ze zkmavky Ohromná prestiž medicíny v poválečných letech nebyla založena jenom na jejích podstatných výsledcích a na závratném pokrok, ale také na přesvědčení, že některé z těchto výsledků - například přenos srdce nebo dítě ze zkmavky - hraničí se zázrakem. A není se vlastně co divit: vzít do rko nemocné srdce, odstranit ho a na jeho místo Po desetiletém úsilí, které bylo provázeno nezdary, Bob Ewards (vpravo) a Patrick Steptoe vyvinli technik, ktero mohli přivést na svět první dítě ze zkmavky po mimotělním oplodnění v červenci 1978. vložit jiné, je jistě něco naprosto mimořádného. Stejně tak je divjící úplně nová možnost pomoci při rozmnožování, a tak splnit neplodným párům základní lidsko toh po potomcích. Je logické domnívat se, že lidé odpovědní za tyto zázraky jso ohromně chytří a že možnosti medicíny jso neomezené, stačí mít dost peněz. Sktečnost je ale jiná. Úspěchy nevyrůstají vždy ze základního poznání podstaty lékařských problémů, ale většino jso důsledkem náhody či štěstí nebo je přinese technický pokrok. Totéž platí o dálostech, které vedly k narození Loisy Joe Brownové, prvního dítěte ze zkmavky, která byla počata metodo IVF - in vitro fertilisation. IVF sice bezespor patří mezi největší úspěch poválečné medicíny, ale dalo by se říci, že představje jen ks dobré opravářské práce pro žen, jejíž vejcovody jso neprůchodné, takže vajíčko nemůže sestopit z vaječník, aby bylo oplodněno spermatem. Teoreticky lze tto blokád obejít snadno: vajíčko se msí vyjmot z vaječník, přidá se sperma a oplodněný zárodek se narobje děložním hrdlem do dělohy. Příroda pak obstará vše ostatní - totiž to opravd těžké, co již věda nedokáže. Každá oblast tohoto výzkm zaslhje bližší pozornost, ale začněme dramaticko dálostí - narozením právě Loisy Joe Brownové v roce 1978. Zúčastněnými osobami tohoto senzačního příběh byli: Bob Edwards, odborný asistent fyziologie z Cambridge, jeho spolpracovník Patrick Steptoe, konziliář na porodnické klinice Oldham General Hospital, Sheena Steptoeová, jeho žena, a rodiče Leslie a John Brownovi. V úterý 25. července 1978 těsně před půlnocí provedl Patrick Steptoe císařský řez a z dělohy vyjml děvčátko, které vážilo 2 330 gramů. V nemocnici, v pokoji své ženy, čekal John Brown. Byla s ním Sheena Steptoeová. Do pokoje vpadla sestra. Byla celá vzršená. Máte se jít podívat na svoji dceršk. Zřízenec vás tam dovede. Vaší ženě se daří dobře. Co to říkáte, sestro? Máte jít hned, jak přijde zřízenec. Uvidíte svoji dcer. Johnovi tekly z očí slzy, nemohl promlvit. Vstal a deřil pěstí do zdi. Když se ovládl, políbil sestr i paní Steptoeovo. Pak vyběhl z pokoje. Utíkal dolů, proběhl šedesát metrů chodby až k operačním sál. Sheena ani vrátný m nestačili. Stáli jsme pak vedle Loisiny postýlky a podali jsme Johnovi dítě do nárčí. Nemoh tom věřit, křičel. Nevím, co říct. Díval se na dítě jako omámený, dokd m je někdo nevzal a nevrátil do postýlky. Silné emoce tohoto příběh byly jistě vyvolány i tím, že se Edwards a Steptoe sedm let předtím snažili o provedení oplodnění in vitro, ale všechny poksy skončily dosd neúspěchem. Zdroj: The Rise and Fall of Modern Medicine; Little Brown and Company, UK, 1999. 17
komentář... Komentář k článk Diabetes mellits 2. typ (Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., Practics, číslo 5, ročník 2) adresováno: MUDr. Jaroslavě Laňkové předsedkyni RR časopis PRACTICUS Vážená paní kolegyně, jak jsem Vás již informoval ve svém telefonát, dovolji si zaslat reakci na článek prof. Svačiny, s názvem Diabetes mellits 2. typ, který vyšel v čísle 5/2003 Vašeho časopis. Odborné články prof. Svačiny čt vždy s chtí a s vědomím, že se dozvím něco nového. Stejně tak výše vedený článek mě velmi zajal a líbil se mi, až na závěr, který je pojmenován Ekonomický aspekt léčby diabetika v ordinaci praktického lékaře. Tento závěr mě naopak poněkd nadzvedl a položil jsem si otázk proč nebyly řekl bych organizačněpolitické závěry pana profesora korigovány a nebo ihned, pokd redakce nemá t moc, doprovozeny redakčním článkem vyjadřjícím názory praktických lékařů, když ž tedy údajně časopis je jejich. Abych nevytrhával z kontext, požiji několik konkrétních citací prof. Svačiny, které dle jeho názor vyjadřjí ekonomické aspekty léčby diabetika praktickými lékaři. Činím tak i proto, že jistě si ž málokdo bde konkrétní teze pamatovat a činím tak i proto, že vedené názory se prolínají i v názorech jiných a mezi odborníky jiných odborů, jejichž medicinské kvality jso nesporné, ale jejichž jediným cílem v rámci organizace péče a jejího hrazení je držení co největšího krajíce péče pro vlastní obor nehledě na potřeby a celosvětové trendy v dané oblasti. Výbor České diabetologické společnosti disktoval opakovaně i navrhované kódy pro péči o diabetiky v ordinaci praktického lékaře. Tímto opatřením by získal potřebný čas pro péči o těžší pacienty v diabetologických ordinacích. V sočasném systém problematického financování zdravotnictví jde o opatření nereálné. Diabetologické ordinace ve svých nákladech ředí těžší pacienty lehkými a snížení počt lehkých pacientů by znamenalo kolaps ordinací. Zde bych považoval za důležité dvě věci. Jednak jedna odbornost se cítí býti povolána hodnotit výkony drhé odbornosti, respektive povolovat její kódy a systém dohodovacích jednání k Seznam výkonů to bohžel akceptje. Námi navrhovaný kód pro péči o diabetiky nebyl odsohlasen s tím, že odborníkům se to nehodilo a pojišťovna se bála nárůst výkonů. Péče o lehčí diabetiky dále není v ordinacích praktických lékařů žádocí, neboť by v důsledk zvýšila průměrné náklady ordinací diabetologů a vedlo by je to ke kolaps!!! Zde jde o to, že amblance specialistů jso svázány penalizačně s průměrnými náklady obor a především v diabetologických ordinacích jso velké rozdíly v nákladech. Část ordinací stále pracje stylem glykemie a zápis do průkazky diabetika, část diabetologů se o pacienty sktečně stará a má pak vysoké náklady a je penalizována. Ovšem zúžení spektra na těžší diabetiky by tedy nevedlo ke kolaps ordinací, ale k penalizacím těch pracovitějších. Tento problém my máme vyřešen díky bonifikační platbě. Řešením pro diabetology není to, aby srovnali své lékaře tak, aby pracovali standardně dobře, ale snaha o nařeďování nákladů levnějšími pacienty. Pro obor je to jistě pragmaticky rozmné, pro systém však špatné a do důsledk katastrofální, protože tento systém vede k neefektivní péči a následně msí náklady zvyšovat. Jak je obecně známo, je problém diabet II. typ velmi komplexní a je sdržen i s léčbo hypertenze, dyslipidemií a dalších porch týkajících se především metabolického syndrom. Tto komplexní péči může poskytnot nejlépe praktik, samozřejmě v případě, že je dostatečně vzdělán a erdován a má zájem o věc. Osobně mám problémy s pacienty, kteří docházejí k diabetologům, protože nedostávají hypolipidemika právě z obavy před vysokými náklady, lipidy jso sledovány jen povrchně, nemlvě o insficientní péči pedologické atd. Pro praktiky, kteří se o diabetiky chtějí starat, není jistě podmínko existence speciálního kód, prostor k tom mají a mnohdy zjednodší život i pacientům. Než se bdeme moci starat o diabetiky sktečně komplexně, jako kpř. v Německ nebo Rakosk (tedy včetně preskripce inzlin, plyne jistě ještě hodně vody. Praktičtí lékaři mají při pašálním systém také snah pacienty spíše odesílat k diabetologům a snížit vlastní pašálem kryté náklady. Tato větička svědčí o nepochopení systém kapitační platby a především nepochopení toho, že v hodnocení nákladovosti je praktikovi zcela jedno, zda péči indkje on nebo specialista, neboť dopad to má zcela stejný. Pragmatické chování by pak znamenalo odesílat pacienty k diabetologům, protože někteří z nich ve snaze menšit náklady nebdo s pacientem příliš hýřit. Pokd tvrzení směřovala tímto směrem, lze s ním koneckonců i sohlasit. Další názor je zcela v pořádk, protože rozmné je ale jistě moderní trend přesn části pacientů do ordinací praktických lékařů podpořit. Osobně se domnívám, že vyjma léčby hypertenze patří sktečně především vyhledávání nových diabetiků a zcela samozřejmě také péče o ně k hlavním úkolům praktických lékařů, kteří by měli být dnes již na tto práci připraveni. Dplicitní nebo mltiplicitní sledování především metabolických chorob zvláště tak navzájem se prolínajících, jako jso diabetes, hypertenze a ICHS jso systémově neekonomické a náklady zvyšjící. Toho by si měli být především vědomi organizátoři systémů plateb z veřejného zdravotního pojištění. Petrifikace stávajících organizačních schémat, která jdo proti tok čas a poznání a jso výhodná jen parciálně, by neměla být (zvláště při finančních potížích systém pojištění) nadále akceptována. Význam a počet diabetologů bde klesat a kolegové by se měli sostředit především na komplikované stavy a diagnosticky složitější případy a nedělat dplicitní práci s praktickými lékaři. Naprosto většin diabetiků na dietě a PAD by dnes již měli zvládat a do své péče přebírat praktičtí lékaři. MUDr. Zdeněk Hamoz místopředseda SPL ČR odpověď redakce... Vážený pane doktore, přestože časopis Practics je primárně odborným časopisem a redakce si nedělá ambice na poszování politických problémů ve zdravotnictví, přivítali jsme Vaši reakci. Časopis může a rád poskytne prostor k disksím nad aktálními problémy ve zdravotnictví, zejména v oblastech sovisejících s prací praktických lékařů. Ve vztah k Vašem komentáři se msím zastat pana profesora Svačiny, který shodně s Vámi vidí překážk v provádění komplexní a efektivní péče o diabetika II. typ v chybném systém financování zdravotnictví v naší zemi. Sice otevřeně nedeklarje, že specializovaná diabetologická péče v naší zemi je předimenzovaná, ale připoští, a to jsem z úst našeho předního diabetologa velmi ocenila, že diabetologické amblance se bez ošetřování levných nekomplikovaných diabetiků neživí. Na drhé straně je jen malé procento praktiků, kteří si za stejné peníze chtějí aktivně přidělávat práci a starosti s diabetiky. Diskse na toto téma je velmi cenná a je zřejmé, že bde třeba spojit síly a zasadit se o změn systém, která možní diabetologovi v solad s jeho specializací plně se věnovat těžkým a komplikovaným případům, praktikovi poskytovat komplexní primární péči a v neposlední řadě a hlavně kvalitní péči o samotného pacienta. S přátelským pozdravem MUDr. Jaroslava Laňková 18
Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP U Hranic 10, 110 00 Praha 10 Tel. 267 184 042, 64 Fax: 267 184 041 e-mail: svl@cls.cz, www.svl.cz KONTINUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE: INFORMACE Z KARLOVARSKÉHO KRAJE SVL informje Červnový seminář na ortopedické téma zavírá v Karlovarském kraji první půlrok vzdělávacího cykl Doporčené postpy v praxi praktického lékaře (dále jen DP). Věřím, že i přes některé organizační nedostatky, které vznikly zejména v prvních dvo měsících cykl, je celkový dojem účastníků seminářů pozitivní. Snaho organizátorů seminářů je prezentovat vybraná témata ústy místních regionálních odborníků. Ukazje se, že tato koncepce je přijímána kladně jak poslchači, tak samotnými přednášejícími. Ti projevjí o projekt DP v praxi PL velký zájem a možnost své aktivní účasti na něm velmi vítají. V Karlovarském kraji proběhlo v 1. pololetí celkem pět seminářů. Pro vzniklé problémy se zajištěním přednášejících bylo ntné v ledn operativně změnit téma semináře z původní hematologie na problematik chorob plicních. Toho se bravrně jali Doc. MUDr. Jaromír Msil z plicní kliniky Nemocnice na Blovce v Praze a MUDr. Stanislav Kos primář plicní léčebny v Janově. Únorový rologický seminář msel být zršen. Březnového témat angiologie se velmi dobře zhostila MUDr. Lcie Krejsová z interního oddělení nemocnice v Karlových Varech. Dben patřil dermato infektologické problematice erysipel a herpetických infekcí. Přednášejícím byl MUDr. Tomáš Pospíšil primář kožního odd. nemocnice Karlovy Vary. Květnovým tématem bylo předávkování a otrava drogami a aktní stavy způsobené návykovými látkami v podání psychiatra MUDr. Karla Moravce a lékaře ARO odd. nemocnice Karlovy Vary MUDr. Roberta Jandy. Očekávaný pátý seminář proběhne nyní 21.6. a jme se ho MUDr. Ota Staňo primář ortopedického oddělení nemocnice v Chomtově. Jeho sdělení se bde týkat diagnostiky a léčby ploché nohy, pes eqinovars, probírány bdo statické, získané deformity přednoží - hallxy a podobně. Účast praktických lékařů na seminářích se stabilizovala na počt cca 35 40 lékařů z Karlovarského kraje a z přilehlých částí krajů sosedních. Dosd proběhlé semináře byly jejich účastníky hodnoceny vesměs velmi dobře. Je to potěšitelné tím více, že v Karlových Varech již několik let organizje MUDr. J. Švandrlíková (předsedkyně SPL pro Karlovarský kraj) přibližně 2x do měsíce velmi kvalitní přednáškové večery s rovněž výborno účastí. Semináře s tématiko DP v praxi PL se konají vždy v sobot dopoledne v nádherných prostorách Labického sál Poštovního dvora v Karlových Varech. Věřím, že i působivé prostředí hraje významno roli v účasti na našich seminářích, nakonec posďte sami: připojená fotografie je z přednášky prim MUDr. T. Pospíšila. 19
SVL informje Náš dík za příznivý průběh seminářů patří farmacetické firmě Léčiva, která je generálním sponzorem celého projekt, jejím zástpci pro Karlovarský kraj Mgr. Aleši Prontekerovi a v neposlední řadě rovněž vedení a zaměstnancům Poštovního dvora za jejich vstřícný přístp. Po letních prázdninách nás čekají další zajímavá témata z oblasti chirrgie, interny a oftalmologie podaná přednášejícími z karlovarské, chomtovské a sokolovské nemocnice. Těším se na další setkání s přednášejícími a zejména kolegyněmi a kolegy z řad praktických lékařů. Všem přeji příjemno a osvěžjící dovoleno. MUDr. Alena Šimrdová Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Krajský konzltant Karlovarský kraj Dobrá zpráva pro účastníky vzdělávacích seminářů v Praze (Praha a středočeský kraj) Na žádost velké skpiny kolegů, kteří se z provozních důvodů svých ordinací nemoho účastnit vzdělávacích seminářů ve čtvrtek odpoledne, SVL zařadila nové semináře na středeční odpoledne, které bdo tématicky paralelní se stávajícími semináři ve čtvrtek. Přehled seminářů SVL v podzimním semestr 2003 v Praze: ČTVRTEK místo: Poslchárna lékařského dom, Lékařský dům, Sokolská 31; čas: 16,00-19.30 hodin 25.9. Urologie (Aktní skrotm, varikokéla, porchy močení mžů) 23.10. Infekce (Parazitární nemoci, cestovní medicína) 27.11. Revmatologie (Revmatoidní artritida, zásady léčby kortikoidy) 18.12. ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, aktní intoxikace po požití léků, závislost) STŘEDA místo: Poslchárna, Nemocnice na Homolce, Praha 5; čas: 16.00-19.30 hodin 17.9. Urologie (Aktní skrotm, varikokéla, porchy močení mžů) 15.10. Infekce (Parazitární nemoci, cestovní medicína) 19.11. Revmatologie (Revmatoidní artritida, zásady léčby kortikoidy) 10.12. ARO/Psychiatrie (Předávkování a otrava drogami, aktní intoxikace po požití léků, závislost) SOBOTA místo: Poslchárna lékařského dom, Lékařský dům, Sokolská 31; čas: 10.00-13.30 hodin 4.10. Infekce (Erysipel, herpes simplex a herpes zoster infekce) 6.12. Infekce (CMV, infekční mononkleóza, lymská borelióza) 20