DNAVÁ ARTRITIDA PODCEÒOVANÝ PROBLÉM GERONTOLOGIE

DNAVÁ ARTRITIDA PODCEÒOVANÝ PROBLÉM GERONTOLOGIE K. PAVELKA SOUHRN Prevalence dny se stále zvyšuje a dosahuje až 1 %, což odpovídá prevalenci revmatoidní artritidy v populaci. Výskyt dny stoupá s věkem a v populaci 75 84letých dosahuje až 8 %. Klinický obraz dny se začátkem ve stáří má svá specifika a liší se často od typického obrazu akutní podagry, která je typická pro dnu v mladším věku. Častější je především výskyt polyartikulární dny, která se vyskytuje až u 50 % pacientů s dnou vzniklou ve stáří. Ve stáří se vyrovnává frekvence výskytu dny u žen oproti mužům a také je ve stáří častější postižení kloubů horních končetin, především pak interfalangeálních kloubů rukou. Tento fenomén je patrný především u žen. Tofy a tofózní dna jsou častější ve stáří a někdy vznikají i po relativně krátkém trvání nemoci a několika málo epizodách akutní dny. Velmi často se vyskytuje tato forma dny u nemocných (především žen), kteří užívají diuretika. Při terapii dny ve stáří máme na mysli především zvýšený výskyt nežádoucích účinků léků, především nesteroidních antirevmatik (NSA). Zvažujeme rizikové faktory především NSA indukované gastropatie, ale i nežádoucích účinků kardiovaskulárních a renálních. KLÍÈOVÁ SLOVA dnavá artritida krystaly nesteroidní antirevmatika ABSTRACT Gouty arthritis an underestimated problem in gerontology. The prevalence of gout has grown steadily to reach 1 %, which corresponds to the prevalence of rheumatoid arthritis. The incidence of gout grows with age and is as much as 8 % in the 75 to 84-year-old population. The clinical picture of gout starting in old age has specific characteristics and often differs from the typical clinical picture of acute gout which is typical of gout at younger age. Especially polyarticular gout is more frequent, occurring in as many as 50 % of patients with the onset of gout in old age. Also the rates of occurrence of gout in men and women become even in old age. The affection of upper limb joints is also more frequent at old age, primarily the interphalangeal joints of the hands. This phenomenon can mainly be observed in women. Tophi and tophaceous gout are more frequent at old age and sometimes develop after a relatively short duration of the disease and a few episodes of acute gout. This form of gout is very often found in patients (especially women) who use diuretics. Gout therapy at old age should primarily take into account higher incidence of adverse events of drugs, especially the non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). Risk factors, especially NSAID-induced gastropathy, as well as cardiovascular and renal adverse effects, must be considered. KEY WORDS gouty arthritis crystals non-steroidal anti-inflammatory drugs ÚVOD Dna (dnavá artritida) patří mezi krystaly indukovaná, metabolicky podmíněná onemocnění. Ačkoliv se zdá být klinický obraz dny natolik specifický, že nemůže činit obtíže, opak je pravdou. I zdánlivě snadná terapie je často prováděna nesprávně. Problematika dny mezi seniory má některá specifika: relativně vysoký výskyt, časté atypické formy a úskalí terapie ve stáří s častým výskytem nežádoucích účinků léků. EPIDEMIOLOGIE Prevalence dny se obecně zvyšuje, přičemž britská studie ukazuje až 3krát vyšší výskyt v roce 1999 oproti 70. létům [1]. Prevalence u mužů byla 2 % a v kombinované populaci 1 % [2]. Studie v USA rovněž ukazují prevalenci 1 %, což odpovídá výskytu revmatoidní artritidy. Výskyt dny přitom stoupá s věkem a nejvyšší byl ve skupině 75 84letých, kde byla zaznamenána incidence 8 % [1]. S věkem stoupající výskyt dny lze částečně dávat i do souvislosti s vyšším výskytem metabo- ÈES GER REV 2008; 6(2): 67 72 67

Obr. 1. Akutní dnavý záchvat na I. MTP. Obr. 2. Typické rentgenové změny (tofy) na I. MTP. lického syndromu a hypertenze a používání thiazidových diuretik. TAB. 1. KLASIFIKAÈNÍ KRITÉRIA PRO DNAVOU ARTRITIDU [3]. I. jsou prokázány krystaly natrium urátu ve výpotku nebo v tofózním depu chemicky, v polarizačním či elektronovém mikroskopu nebo II. je přítomno 6 z následujících kritérií: 1. maximum zánětu 1. den 2. více než 1 ataka 3. monoartikulární artritida 4. zarudnutí kůže nad kloubem 5. bolest a zduření I. MTP 6. jednostranné postižení I. MTP 7. jednostranné postižení tarzálního kloubu 8. podezření na přítomnost tofu 9. hyperurikemie 10. asymetrický otok kloubů 11. subkortikální cysty na noze v RTG obraze 12. negativní výsledek kultivace ve výpotku DIAGNÓZA A KLASIFIKACE Na dnu myslíme u každé monoartritidy či nesymetrické oligo či polyartritidy, především na dolních končetinách. Myslíme na ni především u mužů a zvláště při současném výskytu tzv. asociovaných onemocnění, či nefropatie. Základními diagnostickými rysy, které se odrážejí v klasifikačních kritériích, jsou opakující se manifestace akutní monoartritidy I. MTP nebo hlezen se začervenáním a maximálním postižením hned první den. Dále pak výskyt tofů, hyperurikemie a nález krystalů natrium urátů (obr. 1). Pro diagnózu dny byla vyvinuta četná klasifikační a diagnostická kritéria, z nichž nejpoužívanější jsou tzv. ACR (tab. 1) [3]. Diagnóza je jistá, jsou-li průkazné krystaly natrium urátu ve výpotku polarizačním mikroskopem, či z tofu (mikroskopicky či chemicky murexidovou reakcí). Není-li výpotek dostupný, je diagnózu možné určit při splnění 6 z 12 kritérií. Kromě výše zmíněných kritérií, která se spíše používají jako klasifikační v epidemiologických studiích, byla nově publikována Evropskou ligou proti revmatizmu i nová Doporučení pro diagnostiku dnavé artritidy (tab. 2) [4]. V centru diagnostiky je odběr synoviální tekutiny a průkaz krystalů natrium urátu v polarizačním mikroskopu. V USA toto běžně provádí praktický lékař v ordinaci. U nás je krystalografická analýza prakticky nedostupná. Důležité by bylo rozšíření analýzy synoviálního výpotku, především mezi ortopedy. Krystaly lze vidět i v běžném optickém mikroskopu (i když méně přesně) či v běžném mikroskopu s polarizačními nástavci. Analýza výpotku může pomoci, i když nejsou přítomny krystaly. Pokud je výpotek velmi buněčný (> 20 000 leuko/μl), jedná se s vysokou pravděpodobností o dnu či septickou artritidu. ZVLÁŠTNOSTI KLINICKÉHO OBRAZU DNY VE STÁØÍ Diagnostika dny ve stáří může být komplikovaná faktem odlišné klinické manifestace ve stáří, oproti typickým projevům v mladším věku (tab. 3) [5]. POLYARTIKULÁRNÍ DNA V několika sériích byl pozorován častější polyartikulární začátek u pacientů nad 60 let, např. v jedné sérii šlo až o 50 % pacientů [6]. Příčina častějšího výskytu polyartritidy není jasná, může souviset s častějším používáním diuretik a malých dávek aspirinu u seniorů. ZVÝŠENÝ VÝSKYT U EN Až 85 % žen s dnou má první výskyt nemoci až po menopauze. Průměrný věk žen s dnou v populaci je o 7 10 let vyšší než u mužů. Ženy představují 50 60 % pacientů se začátkem dny po 60. roce [7]. 68 ÈES GER REV 2008; 6(2): 67 72

TAB. 2. DOPORUÈENÍ PRO DIAGNÓZU DNAVÉ ARTRITIDY [4]. 1. Při akutní atace je rychlý vývoj závažné bolesti, otoku a palpační citlivosti, který dosahuje maximum během 6 12 h, zvláště pokud je spojen s erytémem, vysoce podezřelý z krystaly indukovaného zánětu, ale není zcela specifický pro dnu. 2. Při typických příznacích dny (jako je opakující se podagra s hyperurikemií) je klinická diagnóza poměrně přesná, ale nikoliv definitivní bez průkazu krystalů. 3. Průkaz krystalů natrium urátu v synoviální tekutině nebo tofu umožňuje definitivní diagnózu dny. 4. Rutinní vyšetření synoviální tekutiny na krystaly natrium urátu je doporučováno u všech zatím nediagnostikovaných zánětlivých kloubů 5. Průkaz krystalů natrium urátu z asymptomatických kloubů může umožnit definitivní diagnózu v interkritickém období. 6. Dna se může vyskytovat současně se sepsí tak, že při podezření na septickou artritidu, barvení dle Grama a kultivace synoviální tekutiny by měla být provedena i v případě, že krystaly natrium urátu již byly identifikovány. 7. Hyperurikemie je na jedné straně nejdůležitější rizikový faktor pro dnu, nicméně sérové hladiny kyseliny močové nepotvrzují ani nevylučují dnu, protože mnoho lidí s hladinou kyseliny močové hyperurikemií dnu nemá a během akutních atak mohou být normální. 8. Vylučování kyseliny močové ledvinami by mělo být stanoveno u vybraných pacientů, zvláště pak u pacientů s rodinnou anamnézou dny, dále pak u dny vyskytující se před 25. rokem a u pacientů s ledvinnými kameny. 9. Rentgenový snímek může být užitečný v diferenciální diagnóze dny a může vykazovat typické znaky pro chronickou dnu, tyto však nejsou příliš užitečné k potvrzení diagnózy u časné nebo akutní dny. 10. Rizikové faktory pro dnu a asociované choroby by měly být vyhodnoceny včetně faktorů metabolického syndromu (obezita, hyperglykemie, hyperlipidemie, hypertenze). TAB. 3. ROZDÍLY MEZI TYPICKOU DNOU A DNOU SE ZAÈÁTKEM VE STÁØÍ [5]. RYS TYPICKÁ DNA DNA SE ZAÈÁTKEM VE STÁØÍ věk začátku vrchol uprostřed 40. let přes 65 let distribuce podle pohlaví muži > ženy muži = ženy klinická prezentace akutní monoartritida dolní polyartikulární začátek častější končetiny (podagra 60 %) horní končetiny častější častěji postižené prsty tofy po letech záchvatů může vzniknout časně i bez atak v minulosti lokty > prsty častěji prsty asociované rysy obezita renální insuficience hyperlipidemie používání diuretik (zvláště ženy) hypertenze alkoholizmus méně častý výrazný alkoholizmus POSTI ENÍ DROBNÝCH KLOUBÙ RUKOU Řada epidemiologických studií prokázala častější postižení kloubů horních končetin a zvláště drobných kloubů rukou u pacientů se začátkem dny po 60. roce. Tento jev byl patrný především u žen a dosahoval někdy až 30 % [8], často byly postiženy distální a proximální interfalangeální klouby a rozlišení od erozí osteoartrózy bylo někdy obtížné. Obě publikované série pozorovaly časté používání diuretik a postižení interfalangeálních kloubů. ÈASNÁ ATYPICKÁ TOFÓZNÍ DNA Tofy u mladších se většinou vyskytují po dlouhých letech trvání dny a mnoha záchvatech. V některých sériích pacientů, u nichž se dna manifestovala, ve stáří byl výskyt tofů relativně častý, a to především u žen: v jedné sérii činil 44 % u žen oproti 8 % u mužů při kratším trvání nemoci [7]. ZVÝŠENÁ ASOCIACE S POU ÍVÁNÍM DIURETIK Vysoká asociace dny s používáním diuretik a renální insuficiencí byla zaznamenána ve většině dnavých populací [8]. Používání diuretik bylo zaznamenáno u 75 % pacientů s prvním výskytem dny ve stáří a u žen byla tato frekvence 90 100 %. TERAPIE DNY Terapie dny lze rozdělit do několika stadií: a) léčbu akutního dnavého záchvatu; b) normalizace urikemie v interkritickém období se snahou o vyplavení urátů z tofózních depozit u chronické dny; c) prevence dalších dnavých záchvatů. Ve všech studiích lze kombinovat nefarmakologické i farmakologické léčebné postupy (tab. 4). TERAPIE AKUTNÍHO DNAVÉHO ZÁCHVATU Po rychlém a přesném stanovení diagnózy by měla být ihned zahájena léčba. Prvním nefarmakologickým prostředkem je aplikace chladu, který snižuje bolest [9]. Dále zahajujeme protizánětlivou léčbu. Wortmann zdůrazňuje, že co nejkratší čas do zahájení léčby je důležitější faktor než výběr preparátu [10]. Alternativně můžeme použít nesteroidní antirevmatika (NSA), kolchicin a lokálně nebo systémově podávané kortikosteroidy. ÈES GER REV 2008; 6(2): 67 72 69

TAB. 4. TERAPIE AKUTNÍHO ZÁCHVATU [10]. aplikace chladu ihned zahájit protizánětlivou léčbu (čas důležitější než výběr léku) NSA, kolchicin, kortikosteroidy (i.m. nebo systémově) etablovaná diagnóza nekomplikované dny NSA nepřijímá ústy, aktivní vřed, renální insuficience kortikosteroidy, při postižení 1 2 kloubů intraartikulárně nejistá diagnóza, kontraindikace NSA kolchicin kolchicin by měl být použit během prvních 24 48 h neprovádějte léčbu hyperurikemie během záchvatu NESTEROIDNÍ ANTIREVMATIKA NSA jsou během první volby pro většinu pacientů. Vždyť až u 90 % pacientů dochází k ukončení záchvatu do 5 8 dnů. NSA je zvláště doporučována u pacientů s již etablovanou diagnózou dny a u nemocných, kde byla léčba zahájena s určitým zpožděním. NSA však mohou vyvolávat řadu nežádoucích účinků v oblasti gastrointestinální, kardiovaskulární i renální. Pečlivě by měly být vyhodnoceny rizikové faktory NSA indukované gastropatie (vředy a krvácení v anamnéze, věk > 65 let, současné používání antikolagulancií a kortikosteroidů) či kardiovaskulárních (hypertenze, infarkt myokardu v anamnéze, rizikové faktory ICHS). Vyskytovat se může i selhání ledvin, retence tekutin a interference s antihypertenzivní terapií. Riziko toxicity NSA ve stáří je zvýšené pro všechny typy nežádoucích účinků, zvláště pro pacienty s renální insuficiencí. Především indometacin, jehož účinnost u dnavých onemocnění je velmi dobře známa, má špatnou snášenlivost ve stáří a měl by být ve stáří aplikován ve snížené dávce po co nejkratší dobu. U starších pacientů s dnou léčených NSA by měla být pečlivě monitorována funkce ledvin, a to především u těch, u kterých byla funkce ledvin snížena již před léčbou nebo nastal určitý edematózní stav. U rizikových pacientů je nutné buď zvolit např. kombinaci (NSA + omeprazol, koxib + malé dávky aspirinu) nebo raději zvolit jinou alternativu léčby akutní dny kolchicin. U dny jsou účinná všechna NSA. Nemnoho provedených srovnávacích studií také skončilo s výsledkem identické účinnosti. Na rozdíl od jiných indikací se NSA u aktivní dny aplikují hned v maximální dávce s poklesem v dalších dnech. Historicky bývaly úspěšnými léky pyrazolidiny, v současné době se celosvětově nejvíce používají indometacin a diklofenak. Z novějších COX-2 selektivních léků má po úspěšné studii etorikoxib v dávce 120 mg denně [11]. TAB. 5. KORIGOVATELNÉ FAKTORY U HYPERURIKEMIE. obezita hypertriglyceridemie pravidelný příjem alkoholu léčba diuretiky nedostatečně korigovaná hypertenze vysoký příjem purinů v dietě nedostatečná diuréza (< 1 ml/min) KOLCHICIN Kolchicin je historický lék akutní dny, jehož účinek je znám přes 2,5 tisíce let. Jde o alkaloid z Colchicum autumnale. Kolchicin se váže na tubulinové dimery v polymorfonukleárech a paralyzuje jejich funkce, a tím i fagocytózu krystalů a vývoj zánětu. Efekt kolchicinu je poměrně specifický pro dnu, a proto by měl být používán především v případech diagnostické nejistoty jako terapeutický test. Je také účinnější při podání v intervalu do 48 h od počátku zánětu. Problémem kolchicinu je jeho špatná gastrointestinální snášenlivost, především vznik nauzey a průjmu, který se vyskytuje u většiny pacientů, a to často ještě před nástupem účinku. Existuje několik alternativních dávkovacích schémat. Britská doporučení [12] uvádějí bolus 1 mg a pak ve 2hodinových intervalech 0,5 mg. Léčba je ukončena za těchto okolností: a) podstatná úleva od bolesti b) vznik průjmu a zvracení c) maximální dávka 6 mg za den dosažena [12]. Americká doporučení uvádějí jako maximum 5 mg za den [13]. Ve francouzských doporučeních se doporučují nižší dávky, a to 3krát denně 0,5 mg [14]. Kolchicin by měl být podáván u starší populace s velkou opatrností v nejnižších účinných dávkách. Neměl by být podáván u nemocných s renální a hepatální nedostatečností. KORTIKOSTEROIDY Intraartikulární kortikosteroidy jsou indikovány v případě postižení 1 nebo maximálně 2 kloubů [14]. Mohou být také užitečné u pacientů s polyartikulární dnou, u kterých není dostatečný efekt NSA, nebo u kterých jsou NSA kontraindikována. V nedávno dokončené studii byl i.a. podávaný triamcinolon úspěšný u všech 19 pacientů, z nichž u 55 % došlo k odeznění akutního záchvatu do 24 h a u zbylých 45 % do 48 h. Před i.a. aplikací kortikosteroidů je však nutné jednoznačné vyloučení septického kloubu. SYSTÉMOVÌ PODÁVANÉ KORTIKOSTEROIDY Systémově se dají kortikosteroidy podávat perorálně, intramuskulárně, intravenózně nebo nepřímo přes ACTH. Indikovány jsou především pacienti s polyartikulární nemocí, u kterých jsou kontraindikována NSA a kolchicin. Doporučovaná dávka prednisonu je 30 mg 1. 3. den s další redukcí dávky do celkové doby podávání 1 2 týdnů. Zlepšení je patrné za 12 48 h [13]. Někteří autoři systémové podávání kortikosteroidů nedoporučují s poukazem na vyšší výskyt nových atak po vysazení (tzv. rebound fenomen). NORMALIZACE URIKEMIE Před zahájením léčby vždy analyzujeme možné příčiny hyperurikemie. Některé z nich jsou korigovatelné (tab. 5). Kombinujeme prostředky nefarmakologické i farmakologické. 70 ÈES GER REV 2008; 6(2): 67 72

TAB. 6. LÉÈBA CHRONICKÉ DNY [16]. léky snižující urikemii podávejte pouze u pacientů, kteří mají 2 ataky ročně nezahajujte léčbu snižující urikemii během záchvatu indikace urikosurik: na allopurinol alergičtí pacienti, nedostateční exkretoři, normální funkce ledvin indikace alopurinolu: kameny, renální insuf., diuretika, cyklosporin doporučovaná profylaxe kolchicinem do normalizace urikemie monitorovat kyselinu močovou 3-6 měsíců, hladiny kyseliny močové < 360,0 mmol/l Korekce obezity může významně snížit urikemii a zvýšit exkreci urátů. Určitou roli má i dieta. Důležité je nepoužívat potraviny s vysokým obsahem purinů, např. Choi nedávno zjistil, že míra relativního rizika činila u pacientů s vysokým příjmem masa oproti malému příjmu masa bylo 1,41. Pro častý příjem tzv. plodů moře pak dokonce 1,51. Konzumace potravin rostlinného původu neměla na vznik dny efekt. Vysoký příjem mléčných produktů riziko snižoval na 0,56 [15]. Ještě vyšším rizikovým faktorem je konzumace alkoholu, především tvrdého alkoholu a piva, méně pak vína. Redukce váhy, omezení živočišných purinů v potravě, abstinence a dostatečný příjem tekutin je základem životosprávy každého pacienta s dnou a měl by být v tomto smyslu poučen. Léky, které snižují urikemii a odstraňují uráty z depozit, jsou prokazatelně chorobu modifikující léky dny. Terapie těmito léky by neměla být zahajována v průběhu dnavého záchvatu (tab. 6). Urikosurika, jako je benzbromaron, se dnes používají vzácně. Indikovány jsou u pacientů s normální funkcí ledvin a dostatečnou diurézou. V současné době nejsou v ČR dostupné. Urikostatika nejpoužívanějším urikostatikem je alopurinol. Jde o strukturální inhibitor xanthinoxidázy a mechanizmem účinku je inhibice xanthinoxidázy. Je dostupný v tabletách po 100 a 300 mg. Denní dávku je nutné vytitrovat a může kolísat mezi 100 800 mg denně. Asi 5 % pacientů alopurinol nesnáší. Může jít o iritaci GIT, hepatotoxicitu, nebo závažnější útlum funkce dřeně nebo hypersenzitivní reakce od benigního kožního raše, až po toxickou epidermální nekrolýzu. PROFYLAXE DNAVÝCH ZÁCHVATÙ Po zahájení terapie alopurinolem může dojít ke vzniku nových záchvatů. Některé studie uvádějí frekvenci těchto nových záchvatů v 38 75 %. Proto se doporučuje používat profylakticky malé dávky kolchicinu (0,5 mg 1 2krát denně). Účinnost tohoto postupu byla ověřena i v dvojitě zaslepené studii. Autor doporučuje užívat tuto profylaxi až 6 měsíců. Při intoleranci kolchicinu se jako alternativa doporučují NSA (např. 25 mg indometacinu či diklofenaku denně), nicméně tato alternativa nemá oporu v klinických studiích. ZÁVÌR Dnavá artritida je častým onemocněním ve stáří, když její výskyt stoupá zvláště po 60. roce. Vyrovnává se počet žen a mužů. V klinickém obraze se vyskytuje častěji polyartikulární začátek, typická podagra je méně častá. Tofózní dna vzniká vždy ve stáří relativně časně, zvláště u žen léčených diuretiky. Toxicita NSA je prakticky u všech projevů vyšší než u mladších pacientů. Základem úspěšné léčby akutního dnavého záchvatu je přesná diagnóza a co nejrychlejší zahájení protizánětlivé léčby. Lékem první volby u pacientů s jasnou diagnózou a bez kontraindikací léčby NSA jsou nesteroidní antirevmatika. U pacientů s kontraindikací nebo nesnášenlivostí NSA, či jako terapeutický test lze užít kolchicin. Během záchvatu se nikdy nezačíná hypourikemická léčba. Základem léčby chronické dny je léčba snižující urikemii na hodnoty < 360 mmol/l. Používají se kombinace nefarmakologických a farmakologických metod. Urikosurika zvyšují vylučování kyseliny močové. Jsou indikována u nemocných bez nefropatie, kteří nesnášejí alopurinol. Toho času nejsou v ČR dostupná. LITERATURA 1. Mikuls T, Farrar J, Bilker W et al. Suboptimal physician adherence to quality indicators for the management of gout and asymptomatic hyperuricemia: results from the UK General Practice Research Database. Rheumatology 2005; 44(8): 1038 1042. 2. Saag K, Choi H. Epidemiology, risk factors and lifestyle modifications of gout. Arthritis Res Ther 2006; 8(Suppl 1): S2. 3. Wallace SL, Robinson H, Masi AT et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20(3): 895 900. 4. Zhang W, Doherty M, Pascual E et al. EULAR evidence based recommendations for gout Part I: Diagnosis. Report of task force of the standing committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65(10): 1301 1311. 5. Wise C. Crystal associated arthritis in the elderly. Rheum Dis Clin N Am 2007; 33(1): 33 55. 6. ter Borg E, Rasker JJ. Gout in the elderly, a separate entity? Ann Rheum Dis 1987; 46(1): 72 76. 7. MacFarlane DG, Dieppe PA. Diuretic-induced gout in elderly women. Br J Rheumatol 1985; 24(2): 155 157. 8. Puig JG, Michan AD, Jiménez ML et al. Female gout. Clinical spectrum and uric acid metabolism. Arch Intern Med 1991; 151(4): 726 732. ÈES GER REV 2008; 6(2): 67 72 71

9. Schlesinger N, Baker DG, Beuther AM et al. Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002; 29(2): 331 334. 10. Wortmann RL. Recent advances in the management of gout and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol 2005; 17(3): 319 324. 11. Schumacher HR jr, Boice JA, Daikh DI et al. Randomized double blind trial of etoricoxib and indomethacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002; 324(7352): 1488 1492. 12. British National Formulary 48. 4th ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2004. 13. Gordon GV, Schumacher HR. Management of gout. Am Fam Physician 1979; 19(1): 91 97. 14. Fernández C, Noguera R, González JA et al. Treatment of acute attacks of gout with small doses of intraarticular triamcinolone acetonide. J Rheumatol 1999; 26(10): 2285 2286. 15. Choi H, Atkinson K, Karlson EW et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake and the risk of gout in men. New Engl J Med 2004; 350(11): 1093 1103. 16. Schlesinger N. Management of acute and chronic gouty arthritis: present state-of-the-art. Drugs 2004; 64(21): 2399 2416. doručeno do redakce 22. 2. 2008 přijato k publikování 1. 3. 2008 PROF. MUDR. KAREL PAVELKA, DRSC. REVMATOLOGICKÝ ÚSTAV PRAHA WWW.REVMA.CZ PAVELKA@REVMA.CZ PROF. MUDR. KAREL PAVELKA, DRSC. (1954) Promoval na LF UK v Praze v roce 1980. Po promoci působil jako sekundární lékař v Revmatologickém ústavu v Praze (1982 1987), poté jako odborný asistent na IPVZ Praha (1987 1991). Od roku 1991 působí jako ředitel Revmatologického ústavu v Praze. Absolvoval studijní stáže a pobyty v Basileji, Miami, Bristolu, Zurichu a Malmö a manažerský kurz ve Washingtonu. V roce 1992 se habilitoval prací Léky ovlivňující průběh onemocnění u RA, v roce 2000 byl jmenován profesorem (obhajoba práce Strukturu modifikující léky osteoartrózy). Prof. Pavelka je hlavním autorem a pořadatelem 4 monografií; spoluautorem 15 monografií v ČR, 3 monografií v zahraničí; spoluautorem 5 skript a 366 publikací v tuzemských i zahraničních časopisech (např. Lancet, American Journal of Human Genetics, Menopause, Osteoarthritis). 72 ÈES GER REV 2008; 6(2): 67 72