Oddělení applikovaného výzkumu centra neuropsychiatrických studií 2000 2004 Department of clinical application research, center of neuropsychiatric studies in 2000 2004 Pavel Mohr 1,2,3, Marek Preiss 1,2, Lucie Motlová 1,2,3, Mabel Rodriguez 1,2,4, Filip Španiel 1,2,3 1 Centrum neuropsychiatrických studií, Praha 2 Psychiatrické centrum Praha 3 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze 4 Filozofická fakulta, Univerzita Karlova v Praze SOUHRN Oddělení aplikovaného výzkumu CNS se podílí na integraci neurobiologického zkoumání duševních poruch. Zaměřuje se zejména na praktické využití neurokognitivního modelu při zmírnění následků, vylepšení funkčního výsledného stavu a augmentaci terapie schizofrenie. Za podpory CNS vzniklo specializované počítačové pracoviště pro psychologická vyšetření, neuropsychologickou diagnostiku a rehabilitaci. První výsledky programu počítačové rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie ukazují pozitivní vliv na některé oblasti kognitivního deficitu. Přínosem je také publikace baterie neurokognitivních testů, studie validizace některých neuropsychologických testů a publikace nových testových norem. Významný praktický klinický dopad má i studie skupinového psychoedukačního programu pro nemocné se schizofrenií a jejich příbuzné. Její výsledky ukazují především pozitivní vliv na kvalitu života. Aplikovaný výzkum CNS se rovněž zabývá dalšími klinickými problémy spojenými s léčbou duševních poruch, například farmakoterapií v těhotenství a laktaci. CNS plní také jeden ze svých cílů, kterým je podpora postgraduálního vzdělávání mladých vědeckých pracovníků. Klíčová slova: neuropsychiatrie, schizofrenie, kognitivní deficit, rehabilitace, neuropsychologické testy, psychoedukace, psychofarmaka SUMMARY Clinical application research of the CNS participates in integration of the neurobiological investigation of mental disorders. It is focused on the practical implementation of the neurocognitive model, on the improvement of functional outcome and augmentation strategies in treatment of schizophrenia. The CNS supported foundation of a specialized computerized lab for psychological assessments, neuropsychological diagnostics, and rehabilitation. First results of a computer-assisted rehabilitation program of cognition in schizophrenia suggest positive effects on some areas of cognitive deficit. Important outputs are the publication of a battery of neurocognitive tests, validization studies of some neuropsychological tests, and publication of new test norms. Results of a study of group psychoeducation for schizophrenia patients and
their relatives indicate a positive impact of psychoeducation on quality of life. Clinical application research also deals with other clinical problems associated with treatment of mental disorders, e.g., pharmacotherapy in pregnancy and lactation. One of the goals of the CNS is a support of postgraduate education of the young researchers. Key words: neuropsychiatry, schizophrenia, cognitive deficit, rehabilitation, neuropsychological tests, psychoeducation, psychotropic drugs Cíle aplikovaného výzkumu CNS Jedním z deklarovaných cílů Centra neuropsychiatrických studií (CNS) byla od počátku integrace neurobiologického zkoumání nejzávažnějších duševních poruch od základního výzkumu přes klinický výzkum až po výstup v podobě klinických aplikací. Oddělení aplikovaného výzkumu CNS se po dobu řešení projektu v letech 2000 2004 soustředilo zejména na praktické využití neurokognitivního modelu při zmírnění následků, vylepšení funkčního výsledného stavu a augmentaci terapie schizofrenie. Výzkumný projekt CNS tak mimo jiné umožnil vznik unikátního specializovaného počítačového pracoviště pro psychologická vyšetření, neuropsychologickou diagnostiku a rehabilitaci. Významný přínos pro klinickou praxi představuje i studie skupinového psychoedukačního programu pro nemocné schizofrenií a jejich příbuzné. Program rehabilitace kognitivních funkcí První výsledky počítačové rehabilitace kognitivního deficitu u schizofrenie jsou publikovány na jiném místě tohoto suplementa časopisu Psychiatrie (Rodriguez et al., 2004). Tato otevřená, nekontrolovaná studie v současné době stále pokračuje. Po vstupním vyšetření baterií neuropsychologických testů absolvuje soubor nemocných na specializovaném počítačovém pracovišti program kognitivní rehabilitace. Počítačová rehabilitace probíhá za pomocí práce s Bracyho programem PSS CogReHab po dobu 8 týdnů s frekvencí 3 sezení týdně (Rodriguez et al., 2002a; 2002b; Preiss et al., 2002a). Tento program pomáhá trénovat kognitivní funkce od nácviku pozornosti a základních exekutivních dovedností přes vizuálně prostorové a paměťové úkoly až po komplexní řešení problémů. Jeho další předností je také srozumitelnost, snadné použití, individuální nastavení. Uspořádání počítačové pracovny umožňuje paralelní práci ve skupině pod supervizí terapeuta s okamžitou zpětnou vazbou se zachováním individuálního přístupu a vlastní kontrolou výkonu. Do výzkumu jsou zařazováni hospitalizovaní a ambulantní nemocní ve stabilizované fázi onemocnění, všichni jsou léčeni antipsychotiky druhé generace. Po rehabilitaci jsou znovu vyšetřeni baterií neuropsychologických testů, míra psychopatologie a vedlejší účinky jsou hodnoceny psychiatrickými posuzovacími škálami a navíc je hodnocena také subjektivní kvalita života. Naše dosavadní výsledky ukazují pozitivní vliv rehabilitace na některé oblasti kognitivního deficitu. Konkrétně došlo ke zlepšení v dobrém vybavení vizuoprostorové paměti, nemocní používají lepší strategii, lépe organizují svoji aktivitu, plánují a zároveň integrují a zpracovávají úlohu. Zdá se rovněž, že pacienti díky rehabilitaci obecně méně chybují, k čemuž je zapotřebí zlepšená koncentrace a řízení chování. Navíc se opakovaně prokazuje, že nemocní se schizofrenií jsou schopni se rychle adaptovat na práci s počítači, jsou motivovaní, rychle si osvojují instrukce. Výsledky ale také ukazují potřebu klást důraz na rehabilitaci paměti (Rodriguez a Mohr, 2004). Nezanedbatelným efektem je zlepšení sociability, při práci ve skupině vznikají nové interpersonální vazby ve skupině, kromě zdravé kompetice se její účastníci spolu setkávají i mimo čas vyhrazený pro rehabilitaci. Neuropsychologické testy validizace, aplikace Významným praktickým výstupem Oddělení aplikovaného výzkumu CNS byla publikace baterie kognitivních testů (Preiss et al., 2002b). Dosud v České republice scházela klinická, psychometricky podložená neuropsychologická baterie sloužící k vyšetření základních kognitivních funkcí, s možností rozšíření podle potřeb pacienta a examinátora. Baterie slouží k zachycení základních kognitivních deficitů
(začínající demence, oslabení kognitivních funkcí po traumatickém poškození mozku, kognitivní deficit u psychiatrických poruch), se kterými se psycholog, psychiatr, neurolog nebo speciální pedagog může v praxi setkat. Používá již známé, psychometricky ověřené neuropsychologické zkoušky a umožňuje kvantitativní zpracování výsledků pro potřeby interindividuálního a intraindividuálního srovnání a výzkumu. Výhodou baterie je kratší celková doba administrace (nepřesáhne 1 1,5 hodiny) a současně je pro pacienta dostatečně zátěžová. Baterie je snadno přenositelná, umožňuje vyšetření i u lůžka pacienta a neobsahuje náročné přístrojové metody. Baterii lze využít jako celek nebo ji lze dále adaptovat podle potřeb praxe a výzkumu. Díky výzkumnému projektu CNS se uskutečnily validizace několika neuropsychologických testů, například Testu kognitivního odhadu (Preiss et al., 2003a), testu Číselný čtverec (Preiss et al., 2003b) anebo originálního testu Tvorby rodokmenu. Tato původně dětská hra byla s úspěchem adaptována na neuropsychologický test exekutivních funkcí, především plánování a řešení problému, vcelku spolehlivě dokáže diskriminovat kontrolní osoby od nemocných se schizofrenií (Preiss et al., 2003c). S podporou CNS byly také publikovány nové normy testu Ravenovy progresivní matrice (Preiss a Klose, 2002), testu verbální fluence (plynulosti) pro děti (Preiss 2001) i dospělé (Preiss et al., 2002c). Na dětské populaci ve věku 9 14 let vznikly normy pro test Visual Design Learning Test (Preiss et al., odesláno do Psychiatrie). Psychoedukační program pro nemocné schizofrenií V tomto supplementu Psychiatrie jsou také prezentována nová data z originální prospektivní studie sledující vliv skupinové psychoedukace na kvalitu života a počet a délku rehospitalizací nemocných se schizofrenií (Motlová et al., 2004). Do této otevřené randomizované studie jsou zařazováni nemocní a jejich příbuzní, kteří absolvují buď osmitýdenní program (pro pacienty jednou týdně hodina a pro příbuzné jednou za dva týdny dvě hodiny) anebo jednodenní víkendový program (osmihodinový pro nemocné i jejich blízké). První data u nemocných s první atakou schizofrenie naznačovala, že díky psychoedukačnímu programu je délka následné rehospitalizace kratší (Motlová 2000; Motlová et al., 2000; 2001a). Ačkoliv s přibývajícím počtem účastníků studie se rozdíl v počtu relapsů i v délce rehospitalizace ztrácí, nové analýzy nicméně naznačují, že psychoedukace je spojena s nižším počtem dnů strávených v nemocnici při sledování po dobu jednoho roku po propuštění (Motlová, nepublikovaná data). Velmi cenné jsou další výsledky této studie, které potvrzují především pozitivní vliv psychoedukace na kvalitu života nemocných (Motlová et al., 2002a; 2002b; 2003a; 2003b; 2004). Při srovnání se zdravými kontrolami nepřekvapuje nižší skóre celkové kvality života u nemocných, zejména pokud jde o zdravotní stav a interpersonální vztahy. Po psychoedukační intervenci však stoupla u nemocných subjektivně vnímaná kvalita života a konkrétně se zlepšil pocit fyzické soběstačnosti. Porovnání kvality života příbuzných pacientů se schizofrenií s kontrolním vzorkem populace ukazuje, že celkové skóre kvality života se významně neliší. Pro příbuzné muže jsou však důležitější položky děti a umění a krása, zatímco muži z kontrolního souboru si více cení peněz a jídla. Příbuzné ženy považují za důležitější než jejich kontrolní protějšky psychickou pohodu, přičemž s touto oblastí jsou zároveň nejméně spokojeny. Dosavadní výsledky studie ukazují, že spíše než přímý efekt na délku hospitalizace má psychoedukace významné místo v komplexním systému péče o potřeby nemocných a jejich rodin; jako jeho součást zlepšuje kvalitu života nemocných a jejich nejbližších a tím i výsledné stavy onemocnění (Motlová a Dragomirecká, 2003). Ostatní klinické projekty V rámci Oddělení aplikovaného výzkumu CNS se řešitelé zabývají i dalšími klinickými problémy, například vztahem mezi sezónností porodů a subtypy schizofrenie (Motlová et al., 2001b), biologickými koreláty suicidálního jednání (Mohr 2001a), některými závažnými komplikacemi farmakoterapie (Mohr 2001b; 2001c; Mohr 2004), úlohou placeba v klinických studií (Mohr 2002a), pohlavními rozdíly v odpovědi na léčbu psychofarmaky (Mohr 2002b) a dalšími otázkami spojenými s léčbou neuropsychiatrických poruch (Kopeček et al., 2002). Jednou z významných oblastí podporovaných projektem CNS je řešení problematiky terapie duševních nemocí ve speciálních situacích, jako je
těhotenství a laktace (Bareš 2002; Mohr 2001d; Mohr 2002c; Herman et al., 2004). Konkrétním výstupem navazujícím na bádání v této oblasti je vznik specializované ambulance a konzultační poradny pro farmakoterapii duševních poruch v těhotenství a laktaci na půdě Psychiatrického centra Praha. Tato poradna slouží nejen pro nemocné a jejich rodiny, ale i jako konzultační středisko pro ostatní lékaře. Neuropsychiatrické centrum se současně neomezuje jen na sledování psychiatrických nemocných, ale i na hodnocení kognitivního postižení u některých neurologických postižení, například subarachnoideálního krvácení (Beneš et al., 2003; Preiss et al., 2003d). Závěr Výsledky Oddělení aplikovaného výzkumu jsou pravidelně prezentovány na odborných setkáních formou přednášek a posterů, jsou publikovány v odborných časopisech formou článků in extenso i abstrakt. Kromě nejvýznamnějších národních konferencí, sjezdů a setkání (neuropsychofarmakologická konference v Jeseníku, konference biologické psychiatrie v Luhačovicích, psychiatrický sjezd ve Špindlerově Mlýně, minikonference CNS) byla práce aplikovaného výzkumu CNS opakovaně prezentována na prestižních mezinárodních vědeckých fórech, jako jsou kongresy Asociace evropských psychiatrů, výroční konference Americké psychiatrické asociace, Mezinárodní psychologický kongres, konference Mezinárodní neuropsychologické společnosti, konference Mezinárodní společnosti pro výzkum kvality života. S velkým ohlasem se setkal například workshop Psychofarmaka v těhotenství a laktaci, který s podporou CNS proběhl na letošním 12. kongresu Asociace evropských psychiatrů v Ženevě (Herman et al., 2004). Oddělení aplikovaného výzkumu CNS pořádá také každoročně dvoudenní neuropsychologické semináře zaměřené na kognitivní funkce duševních poruch, otevřené všem zájemcům o neuropsychologii a pravidelné měsíční neuropsychologické kazuistické semináře. Oddělení aplikovaného výzkumu CNS nemůže pokrýt všechny klinické problémy spojené se závažnými neuropsychiatrickými onemocněními, nicméně se ukazuje, že koncentrace na aplikaci neurokognitivního modelu schizofrenie přináší důležité dílčí výsledky, které mohou nalézt svoje využití v psychiatrické praxi. Za podpory CNS mohlo vzniknout například unikátní počítačové pracoviště pro neuropsychologickou diagnostiku a rehabilitaci, uskutečnil se psychoedukační program. Nezanedbatelná část výzkumného úsilí je také věnována spolupráci s ostatními odděleními CNS, především s oddělením zobrazovacích metod a oddělením klinické neurofyziologie. Jedním z úkolů výzkumných center je postgraduální výchova mladých vědeckých pracovníků. Průměrný věk řešitelského týmu skupiny aplikovaného výzkumu je v současnosti 37,4 let; z pěti výzkumníků jsou tři postgraduální studenti a jeden absolvent doktorandského studia oboru neurověd. Dosavadní výsledky výzkumu v oblasti aplikované neuropsychiatrie zdaleka nejsou uzavřenou kapitolou, spíše je to vykročení na dlouhé cestě. Lze tedy jen doufat, že v té cestě budeme moci i v následujících letech pokračovat s podporou nového výzkumného projektu Centra neuropsychiatrických studií. Podpořeno projektem MŠMT CNS LN00B122. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91, 181 03 Praha 8 e-mail: mohr@pcp.lf3.cuni.cz LITERATURA: Bareš M. Antidepresiva v léčbě depresivní poruchy v těhotenství a po porodu. Psychiatrie 2002;6(Suppl.
2):11 18. Beneš V, Mohapl M, Preiss M, Koblihová J, Klose J. Cognitive deficits and personality in patiens after SAH. Cerebrovascular Abstracts. J Neurosurg 2003;98:A252 253. Herman E, Höschl C, Mohr P, Seifertova D. Psychotropic Drugs in Pregnancy and Lactation. Eur Psychiatry 2004; 19-Suppl.1: 111. Kopeček M, Mohr P, Libiger J, Závěšická L. Jsou typická neuroleptika opravdu obsolentní? Psychiatrie 2002;6(Suppl. 1):24. Mohr P. Anxiolytika a hypnotika v těhotenství a laktaci. Psychiatrie 2001d;5 (Suppl. 2): 88 89. Mohr P. Biologické podklady suicidálního chování. Psychiatrie 2001a;5 (Suppl. 1):25. Mohr P. Farmakoterapie úzkostných poruch a nespavosti v těhotenství a laktaci anxiolytiky a hypnotiky. Psychiatrie 2002c;6 (Suppl. 2):22 28. Mohr P. Jitteriness syndrom a syndrom neklidných nohou ( Restless legs syndrome ). Psychiatrie 2004;8(Suppl.1):25 26.' Mohr P. Placebo v klinických studiích nových psychofarmak. Psychiatrie 2002a;6 (Suppl. 1):29. Mohr P. Pohlavní rozdíly v odpovědi na léčbu psychofarmaky. Psychiatrie 2002b;6 (Suppl. 1):29. Mohr P. Serotoninový syndrom. Psychiatrie 2001b;5 (Suppl. 1):25. Mohr P. Serotoninový syndrom: diagnostika, terapie, prevence. Psychiatrie pro praxi 2001c; 2:117 120. Motlová L. Psychoeducation as an indispensable complement to pharmacotherapy in schizophrenia. Pharmacopsychiatry 2000; 33 (Suppl.1): 47 48. Motlová L, Dragomirecká E. Schizofrenie a kvalita života. Psychiatrie 2003;7:38 44. Motlova L, Dragomirecka E, Dzurova D, Spaniel F, Goppoldova E, Selepova P. Can Family Psychoeducation Improve Quality of Life of Relatives of Schizophrenic Patients? Qual Life Res 2003b;12:768. Motlova L, Dragomirecka E, Spaniel F et al. The Influence of Group Psychoeducation on Quality of Life in Schizophrenia Patients and Their Relatives. Syllabus and Proceedings Summary, APA 2003a Annual Meeting: 29. Motlová L, Dragomirecká E, Španiel F,.Goppoldová E, Záleský R, Šelepová P. Schizophrenia and quality of life: patient-reported outcomes on group family psychoeducation. Psychiatrie 2004;8: in press. Motlová L, Dragomirecká E, Španiel F. Family psychoeducation in schizophrenia and quality of life. Eur Psychiatry 2002b;17:222S 223S. Motlová L, Dragomirecká E, Španiel F, Šelepová P. Vliv rodinné psychoedukace u schizofrenie na kvalitu života pacientů a jejich příbuzných. Psychiatrie 2002a;6 (Suppl. 4):46 49. Motlová L, Španiel F, Vaňurová I, Klaschka J. Psychoeducation and relapse of schizophrenia. Eur Psychiatry 2000; 15 (Suppl.2): 349. Motlová L, Španiel F, Vaňurová I, Klaschka J. Rodinná psychoedukace u pacientů s první atakou schizofrenie Psychiatrie 2001a;5 (Suppl. 3):37 39. Motlová L, Vaňurová I, Španiel F, Yamamotová A, Klimešová M. Sezónnost porodů a subtypy schizofrenie. Psychiatrie 2001b;5 (Suppl. 2):89 90. Preiss M. Normy pro zkoušku verbální fluence u dětí. Diagnostika a terapie poruch komunikace 2001;4:3 7. Preiss, M., Beneš, V., Koblihová, J., Klose, J.: Cognitive deficits and personality in patients after subarachnoid hemorrhage (SAH) one year follow up. J Internat Neuropsychological Soc, 2003d, Abstracts 534. Preiss, M., Kalivodová, Z., Kundrátová, I., Mrlinová, L., Ježková, T., Kubů, M., Houbová, P.: Test verbální fluence vodítka pro všeobecnou dospělou populaci. Psychiatrie, 2002c;6:74 77. Preiss, M., Klose, J.:Ravenovy standardní progresivní matice současné zkušenosti. Čs psychologie 2002; 46:158 164. Preiss, M., Laing, H., Rodriguez, M.:Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha. Psychiatrické centrum Praha, 2002b. Zprávy č.154, 56 s. Preiss M, Mohr P, Rodriguez M: Rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie za použití počítačů. Psychiatrie 2002a;6(Suppl. 1):36. Preiss, M. Rodriguez, J.Horáček: Preliminary Standardization of the Cognitive Estimation Test. International Neuropsychological Society, 16 20.7.2003a, Berlin, Abstracts 519.
Preiss, M., Stránecká J, Rodriguez, M, Kořínek, D. Číselný čtverec jako neuropsychologická zkouška pozornosti u dospělých. Psychiatrie 2003b;7:173 177.' Preiss M, Vraná K, Kučerová H, Kořínek D, Rodriguez M, Kopeček M, Mohr P. Tvorba rodokmenu pokus o neuropsychologickou zkoušku. Pilotní studie. Psychiatrie 2003c;7:272 276. Rodriguez M, Mohr P. Paměť a schizofrenie. Psychiatrie pro praxi 2004;5:118 122. Rodriguez M, Mohr P, Preiss M: Program počítačové rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie. Psychiatrie 2002a;6 (Suppl. 4):42 45. Rodriguez M, Mohr P, Preiss M, Krulišová O, Kawaciuková R. První výsledky počítačové rehabilitace kognitivních funkcí u schizofrenie. Psychiatrie 2004;8: in press. Rodriguez M, Preiss M, Mohr P: Computer-assisted rehabilitation of cognitive functions in schizophrenia. Eur Psychiatry 2002b;17:89S 90S.