Senzitivní systém a bolest Hana Kalistová Neurologická klinika 1. LF UK, Praha
Senzitivní systém - povrchová citlivost (protopatická) hrubé dotykové čití, bolest, teplo, chlad - hluboká citlivost (epikritická): jemné dotykové (diskriminační) čití a propriocepce (polohocit, pohybocit, vibrace)
Senzitivní systém Periferní receptor - periferní nerv - zadní míšní kořen - míšní provazce - thalamus - korový analyzátor (gyrus postcentralis temenního laloku)
Povrchové čití - receptory Dotyk, tlak: Meissnerova tělíska, Merkelovy terče, Vater-Paciniho tělíska Teplo: Ruffiniho tělíska Chlad: Krauseho tělíska Bolest: volná nervová zakončení
Senzorické receptory v kůži člověka
Sensorické receptory v kůži člověka
Krauseho tělísko vnímání chladu
Ruffiniho tělíska vnímání tepla
Vater-Paciniho tělíska vnímání dotyku a tlaku
Míšní nerv
Míšní segment
Průřez míchou
Povrchové čití - dráha Tractus spinothalamicus Zadní míšní kořen jádra zadních rohů (ncl. proprius) křížení před míšním kanálkem do druhostranných postranních míšních provazců thalamus gyrus postcentralis temenního laloku
Tractus spinothalamicus
Vrstvení anterolaterálních míšních provazců
Hluboké čití - receptory Svalová vřeténka Golgiho šlachová tělíska Volná nervová zakončení v okolí kloubů
Golgiho šlachové tělísko
Svalové vřetnénko
Hluboké čití - dráha Dráha zadních provazců Zadní míšní kořeny - zadní míšní provazce - jádra zadních provazců (dolní okraj prodloužené míchy) - lemniscus medialis (křížení) - thalamus - zadní část temenního laloku, zadní část čelního laloku (gyrus praecentralis) Odbočky do mozečku, na motoneurony předních rohů míšních
Dráha zadních provazců
Vrstvení zadních míšních provazců
Hluboké čití korový analyzátor Zadní část parietálního laloku - vyšší syntéza taktilních podnětů (stereognozie) - Astereognosie, taktilní agnosie pacient bez zrakové kontroly popíše předmět, ale nedokáže jej pojmenovat
Somatosenzorická korová oblast
Somatotopická reprezentace těla v pre- a postcentrálním gyru
Somatosenzorické dráhy
Některé důležité pojmy Area radicularis sensitiva oblast periferie senzitivně inervovaná jedním zadním míšním kořenem (= jedním míšním segmentem) Skládá se z DERMATOMU (oblast kůže) + oblasti útrob a svalů inervovaných senzitivně stejným zadním kořenem
Dermatomy Th 4 prsní bradavka Th 7 dolní okraj lopatky Th 10 pupek L1 tříslo
Dermatom Dermatomy se promítají na povrch těla jako podélné pruhy.
Ještě několik důležitých detailů Zadní kořen vede jak somatosenzitivitu, tak i viscerosenzitivitu
Při vedení bolesti z útrob tak může dojít k jevu, kdy impulzy z orgánů jsou (na úrovni spinálního ganglia nebo míchy) převedeny na neurony vedoucí vjemy z kůže, co vede ke přecitlivělosti daného okrsku kůže na dotek. Tyto okrsky, typické pro jednotlivé vnitřní orgány se nazývají HEADOVY zóny
Podobně, při poškození vnitřního orgánu se může bolest přenášet i do jiné oblasti těla, inervované senzitivně stejným zadním míšním kořenem IRADIACE bolesti, typicky např. iradiace bolesti u infarktu myokardu do ulnární strany levé HK (ale často i jinam, např. do dolní čelisti).
Haedovy zóny Vlákna vedoucí bolest z vnitřních orgánů vedou do zadních rohů spolu s vlákny pro bolest z určité kožní oblasti bolesti z orgánů se promítají do těchto kožních okrsků - Diagnostika - Reflexní léčba (masáž, pupeny)
Headovy zóny Th1-9 plicní choroby C3-4 onemocnění bránice Th2-6 vlevo + n. ulnaris onemocnění srdce Th4-7 onemocnění žaludku Th7-10 choroby jater, žlučníku a pancreatu Th8-L3 choroby ledvin
Headovy zóny
Vyšetřování čití a bolesti Taktilní čití: štětička Teplo chlad: zkumavka s teplou a studenou vodou Bolest: špendlík Vibrace: ladička Polohocit: nastavení druhostranné končetiny do stejné polohy bez zrakové kontroly Pohybocit: určení směru pohybu prstů DK
Poruchy čití Area nervina: porucha čití v průběhu daného periferního nervu Area radicularis: porucha čití v průběhu nervového kořene Porucha míchy: disociované poruchy čití Transversální léze míšní: porucha pro všechny kvality čití pod místem přerušení Centrální porucha čití (talamus, parietální kůra - astereognosie): kontralaterálně talamické bolesti či Jacksonova senzitivní epilepsie
Porucha čití Disociovaná porucha čití - porucha čití povrchového nebo hlubokého Globální porucha čití - porucha obou systémů čití
Zánikové poruchy periferních senzitivních neuronů
Zánikové poruchy zadních míšních kořenů
Dermatomy
Senzitivní inervace hlavy
Iritační poruchy periferních senzitivních neuronů
Poruchy čití při míšní lézi I Syndrom Brown-Sequard (hemisekce míšní) - Stejnostranná porucha hlubokého čití - Kontralaterální porucha čití algického, termického a taktilního - Centrální obrna pod místem léze - Stejnostranná porucha mozečkových funkcí
Syndrom míšní hemisekce (Brown-Sequard)
Symptomy míšní hemisekce
Porucha čití při míšní lézi II Syndrom zadních míšních provazců - porucha polohocitu, pohybocitu a vibračního čití (+jemného diskriminačního čití) oboustranně, popř. jednostranně homolaterálně
Syndrom zadních míšních provazců
Porucha čití při míšní lézi III Syringomyelický syndrom (disociace) při poruše centrální míšní šedi a spinothalamických drah - anestesie pro bolest, teplo a dotykové čití pod místem léze - rychlý vznik neurotrofických poruch (ulcerace, pomalé hojení ran) - neporušené hluboké čití
Syringomyelický sy (sy centrální míšní šedi)
Porušení tractus spinothalamici v komisuře
Oboustranná syringomyelická disociace čití
Příznak olejové skvrny Dg. expanzívního procesu dle znalosti vrstvení spinothalamické dráhy (vlákna z proximálních segmentů uložena mediálně a z distálních laterálně): - při intramedulárních procesech se porucha čití šíří směrem dolů (od úrovně léze) - při extramedulárnich procesech se porucha čití šíří směrem nahoru (k úrovni léze)
Příznak olejové skvrny I
Příznak olejové skvrny II
Další senzitivní syndromy Léze horního kmene a capsula interna - globální porucha čití kontralaterálně - hemihypestezie, hemianestezie Léze gyrus postcentralis - distálně lokalizovaná porucha čití na DK
Poruchy čití Hypestesie: snížená citlivost Anestesie: necitlivost - taktilní, termická Neuralgie: palčivá, ostrá, záchvatovitá bolest v oblasti nervu či kořene, je vyvolaná drážděním nervu nádor, cévní klička, jizva či podrážděním určitých bodů v inervační oblasti (trigger point spoušťový bod)
Poruchy čití Pallhypestesie: porucha polohocitu, pohybocitu a vibračního čití Senzorická ataxie: porucha koordinace Taktilní agnosie: porucha poznávání hmatem Hyperlagézie, allodynie: bolestivé vnímání podnětu, který normálně bolest nevyvolává
Poruchy čití Parestesie: spontánní pocity mravenčení či brnění z poškození senzitivní dráhy kdekoliv v průběhu - Syndrom karpálního tunelu (komprese n. medianus) - Výhřez disku - Lhermitteův příznak
Poruchy čití Dysestesie: abnormálně vnímané pocity (při dotyku pocit mravenčení) Kausalgie: nesnesitelné palčivé bolesti, často po úraze, vznikají drážděním senzitivních vláken vegetativními impulsy - léčba: sympatektomie
Poruchy čití Fantomové bolesti: pocit bolesti v amputované části těla - fixace reprezentované části v mozkové kůře
Bolest Nepříjemný smyslový a emocionální prožitek spojený se skutečným nebo domnělým poškozením tkání O poškození tkání informují nociceptory Obranný charakter
Dělení bolesti Dle délky trvání: - akutní trvá max. 1 měsíc - chronická trvá déle než 3 týdny nádorová x nenádorová
Akutní a chronická bolest
Dělení bolesti II dle mechanismu vzniku: Nociceptivní: vzniká aktivací nociceptorů a souvisí s poškozením tkáně (zánět, poranění) Neurogenní: při primární lézi nervového systému - periferní neurogenní (periferní nervy např. postherpetická neuralgie) - centrální neurogenní (mozek, mícha bolest po traumatu míchy) Psychogenní (psychický podklad)
Bolest - receptory Nociceptory Volná nervová zakončení Reagují na mechanické, chemické a fyzikální podněty při traumatu dojde k uvolnění mediátorů bolesti, tyto mediátory opět aktivují nociceptory
Mast cell Chemické mediátory z poškozené tkáně sensitizují a stimulují nociceptory Histamin Bradykinin Prostaglandin 5-HT K + Substance P Substance P Tělo aferentního neuronu Céva
Bolest - dráhy - Epikritická ostrá, krátká, přesně lokalizovaná - vedená myelinizovanými Aδ vlákny - probíhá ve spinothalamické dráze - Protopatická dlouhotrvající, nepřesně lokalizovaná - vedená nemyelinizovanými C vlákny - přepojovaná v retikulární formaci (tractus spinoreticularis tr. reticulothalamicus)
Vrátková teorie bolesti Specifická kontrola nocicepčního vstupu na míšní úrovni Přenos informace z primárních aferentních vláken je presynapticky inhibován po aktivaci velkých myelinizovaných Ab aferentních vláken z mechanoreceptorů
Vrátková teorie bolesti Inhibiční interneuron C vlákna Projekční neuron Aktivace Ab vlákna C vlákna Inhibiční interneuron + Ab vlákna Snížení aktivace
Specifická kontrola nocicepčního vstupu na vyšších úrovních Sestupný (descendentní) inhibiční systém vychází z periaqueduktární šedi (kam přicházejí vzruchy z thalamu, hypothalamu, RF a limbického systému) a - končí na 1. neuronu dráhy bolesti, na který má inhibiční vliv a - přímo inhibuje vyplavování mediátorů bolesti
Thalamické bolesti Kontralaterální straně postižení Thalamická hyperpatie Palčivé, úporné
Děkuji Vám za pozornost.