Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PORUCH MĚKKÝCH STRUKTUR KOLENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Monika Kacrová obor fyzioterapie Brno, duben 2011

Jméno a příjmení autora: Monika Kacrová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u poruch měkkých struktur kolenního kloubu Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in soft tissues disorders of the knee joint Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn: Tato bakalářská práce pojednává o anatomii a kineziologii kolenního kloubu. Shrnuje typy poranění měkkých struktur a jejich terapii. Speciální část se zabývá konkrétními postupy, které lze uplatnit při léčebné rehabilitaci. Praktická část je zaměřena na aplikaci těchto metod u konkrétního pacienta. Summary: The bachelor thesis discusses the anatomy and kinesiology of the knee joint. It summarizes the types of soft tissue injuries and their treatment. A special section deals with specific procedures, which can be applied in medical rehabilitation. The practical part focuses on the application of these methods for a particular patient. Klíčová slova: Kolenní kloub, měkké struktury, poranění, artroskopie, kinezioterapie, fyzikální terapie Key words: Knee, soft structures, injury, arthroscopy, kinesiotherapy, physical therapy Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně 26. 4. 2011

Ráda bych poděkovala Mgr. Veronice Mrkvicové za ochotu, vstřícnost a odborné vedení při zpracování této bakalářské práce. Mé poděkování patří i pacientovi Z. H. za výbornou spolupráci.

Seznam použitých zkratek: ADL Activities of Daily Living angl. anglicky ant. anterior art. articulatio AS artroskopie BTB bone-tendon-bone CKC closed kinetic chain (uzavřený kinetický řetězec) CNS centrální nervový systém CP courant modulé en courtes périodes (frekvenční modulace skokem) DD diadynamik DF diphasé fixe (dvoucestně usměrněný síťový proud) DK / DKK dolní končetina / dolní končetiny dx. dexter HK / HKK horní končetina / horní končetiny LCA ligamentum cruciatum anterior LCP ligamentum cruciatum posterior lig. /ligg. ligamentum /ligamenta LP courant modulé en longues périodes (frekvenční + amplitudová modulace) LTV léčebná tělesná výchova m. musculus MF monophasé fixe (jednocestně usměrněný síťový proud) MTP metatarzophalangeální OKC open kinetic chain (otevřený kinetický řetězec) PIR postizometrická relaxace post. posterior PZV přední zkřížený vaz RBBB Right Bundle Branch Block sin. sinister VPV vnitřní postranní vaz ZZV zadní zkřížený vaz

1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ...9 1. 1 Anatomické poznámky...9 1. 1. 1 Kloubní pouzdro...9 1. 1. 2 Kloubní dutina...9 1. 1. 3 Menisky...9 1. 1. 4 Ligamenta...10 1. 1. 4. 1 Nitrokloubní ligamenta...10 1. 1. 4. 2 Ligamenta kloubního pouzdra...11 1. 1. 5 Burzy...11 1. 2 Kineziologie kolenního kloubu...12 1. 2. 1 Extenze...12 1. 2. 2 Flexe...14 1. 2. 3 Rotace...15 1. 3 Vyšetřovací metody...15 1. 3. 1 Anamnéza...15 1. 3. 2 Aspekce...17 1. 3. 3 Palpace...18 1. 3. 4 Měření délek a obvodů končetin...18 1. 3. 5 Vyšetření pohyblivosti...19 1. 3. 6 Funkční vyšetření...20 1. 3. 6. 1 Vyšetření menisků...20 1. 3. 6. 2 Vyšetření stability kolena...21 1. 3. 6. 2. 1 Předozadní stabilita...21 1. 3. 6. 2. 2 Boční stabilita...22 1. 3. 6. 3 Vyšetření femoropatelárního kloubu...22 1. 3. 7 Zobrazovací metody...23 1. 3. 8 Artroskopie...24 1. 4 Typy poranění měkkého kolena a jejich terapie...25 1. 4. 1 Choroby z přetížení...25 1. 4. 1. 1 Tendopatie lig. patellae...25 1. 4. 1. 2 Burzitidy...25 1. 4. 2 Poranění vazivového aparátu...26 1. 4. 2. 1 Poranění postranních vazů...26

1. 4. 2. 2 Poranění zkřížených vazů...27 1. 4. 2. 2. 1 Ruptury předního zkříženého vazu...27 1. 4. 2. 2. 2 Ruptury zadního zkříženého vazu...28 1. 4. 3 Poranění posterolaterálního komplexu...29 1. 4. 4 Poškození menisků...30 1. 4. 5 Poškození kloubní chrupavky...31 1. 4. 6 Afekce femoropatelárního kloubu...32 2 SPECIÁLNÍ ČÁST...34 2. 1 Komplexní léčebná rehabilitace...34 2. 2 Léčebná tělesná výchova...34 2. 2. 1 Základní pojmy...34 2. 2. 2 Základní techniky...35 2. 2. 3 Speciální metodiky...36 2. 3 Fyzikální terapie...40 2. 3. 1 Negativní termoterapie...40 2. 3. 2 Mechanoterapie...40 2. 3. 2. 1 Měkké techniky...40 2. 3. 2. 2 Ultrasonoterapie...41 2. 3. 3 Fototerapie...41 2. 3. 4 Elektroterapie...42 2. 3. 5 Magnetoterapie...44 2. 3. 6 Hydroterapie...45 2. 4 Ergoterapie, ergonomie...45 2. 5 Využití ortetických pomůcek...47 2. 6 Psychologická a sociální problematika...47 2. 7 Návrh plánu ucelené rehabilitace...48 2. 7. 1 Rehabilitace po poranění menisků...48 2. 7. 2 Rehabilitace po poranění vnitřního postranního vazu...50 2. 7. 3 Rehabilitace po poranění předního zkříženého vazu...51 3 KAZUISTIKA...54 3. 1 Základní údaje...54 3. 2 Anamnéza...54

3. 3 Vstupní kineziologický rozbor...56 3. 3. 1 Aspekce...56 3. 3. 2 Antropometrie DKK...57 3. 3. 3 Goniometrie kolenního kloubu...57 3. 3. 4 Palpační vyšetření...57 3. 3. 5 Svalový test dle Jandy...58 3. 3. 6 Vyšetření zkrácených svalů...58 3. 4 Ordinace léčebné rehabilitace...58 3. 5 Krátkodobý rehabilitační plán...59 3. 6 Výstupní kineziologický rozbor...63 3. 6. 1 Aspekce...63 3. 6. 2 Antropometrie DKK...63 3. 6. 3 Goniometrie kolenního kloubu...63 3. 6. 4 Palpační vyšetření...64 3. 6. 5 Svalový test dle Jandy...64 3. 6. 6 Vyšetření zkrácených svalů...64 3. 7 Ambulantní rehabilitace...65 3. 8 Dlouhodobý rehabilitační plán...67 3. 9 Závěr...68 4 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...69 5 PŘÍLOHY...72

1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ (OBECNÁ ČÁST) 1. 1 Anatomické poznámky 1. 1. 1 Kloubní pouzdro Kloubní pouzdro kolenního kloubu má v porovnání s jinými klouby značně omezenou zpevňující funkci. Za správnou stabilizaci jsou zodpovědné hlavně vazy a svaly, které se v okolí kolenního kloubu upínají nebo zde začínají. Kloubní pouzdro jako takové je členité. Upíná se po okrajích styčných ploch na tibii a femuru a vynechává oba epikondyly. Do kloubního pouzdra je zavzatá patela a mezi ní a femur vybíhá pouzdro kraniálně do recessus suprapatellaris. (GRIM, M. aj. 2006) 1. 1. 2 Kloubní dutina Kloubní dutina je relativně prostorná, ale její tvar je složitý. Synoviální membrána pokrývá nejen vnitřní plochu vazivového pouzdra, ale i zkřížené vazy a tukové těleso pod patelou. (GRIM, M. aj. 2006) Membrána tak tvoří přepážku v sagitální rovině kloubu plica synovialis infrapatellaris. Od zkřížených vazů se táhne pod apex patellae, kde se rozbíhá do stran jako plicae alares. (GRIM, M. aj. 2006) 1. 1. 3 Menisky Menisky jsou chrupavčité destičky, které jsou vložené mezi artikulující kosti kolenního kloubu. Kondyly femuru jsou více zakřivené než kondyly tibie. Menisky prohlubují kloubní jamky, zajišťují tak větší kontakt artikulujících kostí, a tím větší stabilitu kloubu. Samotná stavba menisku je značně složitá. Meniskus obsahuje hlavně kolagenní vlákna, a to vlákna obloukovitá, která se vyskytují u okrajů, a vlákna radiální, která jdou vlastně napříč. Obloukovitá vlákna se při tlakovém zatížení menisků napínají a jsou radiálními vlákny tažena zpět jsou jimi kotvena. (DYLEVSKÝ, I. 2009) Díky této pružnosti eliminují nárazy a otřesy z periferie. Při stoji minimalizují asi 50% tlaku, který na kloub působí, při flexi to může být až 90%. Menisky mají na příčném průřezu tvar klínu směřujícího širší bazí zevně, ke kloubnímu pouzdru a zúžením do centra kloubní dutiny. (GRIM, M. aj. 2006) - 9 -

Obvodové části (10 30% šíře) menisku jsou relativně dobře prokrveny ( red zone ), ale vnitřní části čerpají živiny pouze ze synoviální tekutiny ( white zone ). Přední cípy menisků se upínají do area intercondylaris anterior, zadní cípy do area intercondylaris posterior. Obvodové části menisků jsou zavzaty do kloubního pouzdra. Při pohybech kolenního kloubu se posunují po tibii a zárověň mění své zakřivení. Mediální meniscus je větší, více otevřený a tvarem připomíná písmeno C. Navíc je pevně fixovaný k lig. collaterale tibiale, a proto je méně pohyblivý. Tato snížená pohyblivost přispívá k jeho snadnější traumatizaci. Naproti tomu laterální meniscus je menší, téměř kruhovitý a připomíná spíše písmeno O. Protože nemá vztah ke svému kolaterálnímu vazu, jako mediální meniskus, jeho pohyblivost je podstatně zvětšena. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987) 1. 1. 4 Ligamenta Vazy, které zpevňují kolenní kloub, dělíme na dvě velké skupiny nitrokloubní vazy a vazy kloubního pouzdra. 1. 1. 4. 1 Nitrokloubní ligamenta Jedněmi z nejdůležitějších stabilizátorů kolena jsou zkřížené vazy lig. cruciatum anterius a lig. cruciatum posterius. Oba tyto vazy jsou zhruba stejně dlouhé. Hlavním úkolem obou vazů je zajištění pevnosti kloubu, hlavně při flexi, kdy dojde k jejich napnutí. Ve spolupráci s postranními vazy redukují torzní pohyby v kolenním kloubu. Přední zkřížený vaz začíná na mediální ploše zevního kondylu femuru a upíná se do area intercondylaris anterior tibiae. Správně fungující přední zkřížený vaz brání posunu bérce vůči femuru dorzálně, táhne tibii do zevní rotace, a tím jí brání ve vnitřní rotaci. Hlavní podporu má lig. cruciatum ant. v hamstrinzích, které svou kontrakcí pomáhají stabilizovat kloub ve stejných směrech. Zadní zkřížený vaz začíná na laterální ploše vnitřního kondylu femuru a zakončuje se v area intercondylaris posterior tibiae. Lig. cruciatum post. je asi o 1/3 silnější než lig. cruciatum ant. Podle DYLEVSKÉHO (2009) je zadní zkřížený vaz nejsilnějším vazem v kolenním kloubu vůbec. Jeho synergistou ve stabilizaci kloubu je m. quadriceps femoris. - 10 -

Uvnitř kloubu na ventrální straně se nachází lig. transversum genus, které je zavzato do kloubního pouzdra. Tento vaz zajišťuje stabilitu obou menisků vůči sobě. V nitrokloubní dutině jsou uloženy další vazy, které fixují menisky k okolním strukturám lig. meniscofemorale anterius a posterius. Anteriorní vaz je nekonstantní. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987, DYLEVSKÝ, I. 2009) 1. 1. 4. 2 Ligamenta kloubního pouzdra Na přední straně kloubu dominuje sezamská kost patella. Na basis patellae se upíná šlacha m. quadriceps femoris, která dále pokračuje jako lig. patellae. To se zakončuje na tuberositas tibiae. Patelu fixují ještě vazivové pruhy retinaculum patellae mediale et laterale. Laterální retinaculum je navíc spojeno s iliotibiálním traktem, a tím pevněji drží patelu na správném místě. Tyto struktury brání nadměrnému pohybu čéšky do stran. Protože táhnou koleno do extenze i při poškození patelly, příp. lig. patellae, považují se za tzv. přídatný extenční aparát kolenního kloubu. (ČIHÁK, R. 1987) Na bočních stranách kolenního kloubu se nacházejí postranní vazy. Lig. collaterale tibiale začíná na mediálním epikondylu femuru a zakončuje se na zevní ploše kondylu tibie. Vaz je relativně široký a plochý. Částečně srůstá s vnitřním meniskem a s přilehlou částí kloubního pouzdra. Toto zajišťuje lepší stabilitu kloubu, ale na druhou stranu bývají tyto struktury častěji poraněny. Lig. collaterale fibulare je rozepjato mezi laterálním epikondylem femuru a caput fibulae. Na rozdíl od předešlého vazu je tento spíše zaoblený až oválný. Od kloubního pouzdra je oddělen tukovým vazivem. Distální úsek vazu je obejmut úponovou šlachou dvouhlavého stehenního svalu. (DYLEVSKÝ, I. 2009) Zezadu kloubního pouzdra stabilizuje koleno lig. popliteum obliquum, které je pokračováním úponové šlachy m. semimembranosus. Kontrakcí tohoto svalu vlastně brání uskřinutí kloubního pouzdra. Dalším vazem na dorzální straně je lig. popliteum arcuatum. Nachází se spíše laterálně a tvoří jakýsi oblouk mezi hlavičkou fibuly a začátkem m. popliteus. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987) 1. 1. 5 Burzy Burzy, neboli tíhové váčky, jsou ploché štěrbiny v řídkém vazivu v okolí svalů (a kloubů), vystlané synoviální membránou a vyplněné malým množstvím synoviální - 11 -

tekutiny. (ČIHÁK, R. 1987) Jejich funkcí je minimalizovat třecí a tlakové síly mezi strukturami, které na sebe těsně naléhají, a které jsou více zatěžovány. Jsou uloženy většinou mezi kostí a šlachou a umožňují tak ekonomičtější pohyb bez mikrotraumat. V oblasti kolenního kloubu se podle DUNGLA (2005) nachází více než 20 burz, z nichž některé komunikují s kloubní dutinou, jiné jsou bez komunikace. Z těch, které mohou mít druhotně vztah ke kloubní dutině, jsou nejdůležitější burza suprapatellaris, burza musculi semimembranosi, burza subtendinea musculi gastrocnemii medialis a burza musculi poplitei. Poslední jmenovaná může podle ČIHÁKA (1987) komunikovat nejen s kloubní dutinou kolenního kloubu, ale i s art. tibiofibularis. Mezi ty, které s kloubní dutinou nekomunikují se řadí praepatellární, infrapatellární burzy a burza subtendinea musculi gastrocnemii lateralis. Burzy kolem pately jsou uloženy mezi různými vrstvami měkkých tkání. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987) 1. 2 Kineziologie kolenního kloubu Kolenní kloub je největší a nejsložitější v lidském těle. Tvar kloubních ploch, měkké tkáně uvnitř a vně kloubu a samozřejmě svaly umožňují tyto pohyby: v sagitální rovině extenze a flexe, při semiflexi rotace zevní i vnitřní a v rámci joint play i laterální a mediální vychýlení bérce vůči femuru. Za základní postavení v koleni považujeme plnou extenzi a střední postavení je semiflexe asi 20-30. Kloubní vzorec kolene je flexe-extenze. 1. 2. 1 Extenze Extenze je pohyb v sagitální rovině do nulového postavení. U hypermobilních jedinců dochází k hyperextenzi až do 10, maximálně 15. Při pohybu v kloubu dochází k souhře pohybu valivého, posuvného (klouzavého) a rotačního. Při pohybu do extenze dochází nejprve k posunu v kloubu meniskotibiálním tibie se posouvá dopředu. V této fázi je zřejmý rozdíl mezi pohyblivostí mediálního a laterálního menisku. Podle DYLEVSKÉHO (2009) se laterální posune až o 12 mm, zatímco mediální o pouhých 6 mm. Se zmenšující se flexí, kdy už je kondyl femuru méně zakřiven, dochází k valivému pohybu v meniskofemorálním kloubu femur se valí po kondylech dopředu. Samotné dokončení extenze je doprovázeno závěrečnou rotací. Podle KOLÁŘE (2009) se - 12 -

při uzavřeném kinematickém řetězci (tzn. noha je pevně spojena s podložkou) femur otáčí dovnitř a při otevřeném kinematickém řetězci (noha je volně v prostoru) se bérec posune zevně. Osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže laterální kondyl se otáčí a mediální kondyl posouvá. (KOLÁŘ, P. aj 2009) Tato rotace je patrná v posledních 5 pohybu, kdy následně dojde k napnutí všech vazů (hlavně lig. cruciatum anterior), čímž se koleno uzamkne. Při insuficienci ligament vzniká tzv. viklavé koleno. (VÉLE, F. 2006) Hlavním extenzorem kolenního kloubu je m. quadriceps femoris, resp. jeho přímá hlava. Jak velkou sílu může vyvinout m. rectus femoris, závisí na postavení kyčelního kloubu. Pokud je kyčel flektovaná, extenze kolene je omezená. Naopak, když se kyčel dostane do extenze, propnutí kolene je snadnější. Tento mechanismus je důležitý pro správný krokový stereotyp. Podle VÉLEHO (2006) postupuje-li švihová noha dopředu, provádí (spolu s m. rectus femoris) flexi v kyčli s návaznou extenzí v koleně. Součástí tzv. extenčního aparátu kolene je m. quadriceps femoris a hlavně patela se svými vazivovými poutky, které ji fixují v rámci femoropatellárního kloubu. Důležité je osové uspořádání extenčního aparátu. To závisí na vztazích mezi jednotlivými komponentami aparátu. Osa tahu kontrahujícího se čtyřhlavého svalu směřuje na bérci lehce mediálně. Osa lig. patellae je odkloněna mírně laterálně. (DYLEVSKÝ, I. 2009) Úhel, který tyto osy svírají, je tzv. Q-úhel (10-15 ). Lze ho změřit, když spojíme střed pately se spina iliaca anterior inferior a s tuberositas tibiae. Je-li Q-úhel větší než 20 stupňů (dysbalance čtyřhlavého svalu při atrofii m. vastus medialis), je patela tažena silou překračující možnost stabilizátorů čéšky a dochází k subluxaci ve femoropatellárním skloubení. (DYLEVSKÝ, I. 2009) Správná funkce pately je důležitá pro funkci m. rectus femoris. Díky ní je úhel mezi úponovou šlachou čtyřhlavého svalu a tibií zvětšen. Patela vlastně tvoří jakousi kladku, která dovolí menší úsilí při kontrakci svalu, tím pádem dopomáhá k efektivnější extenzi kolenního kloubu. Stabilitu kolene v extenzi zajišťují mm. vasti (m. vastus medialis a lateralis) a samozřejmě kolenní vazy. M. vastus medialis je nejnáchylnější k atrofiím např. po úrazech kolene, proto je často příčinou nestabilního kolene. M. intermedius, čtvrtá hlava quadricepsu, se částí svých snopců upíná do proximální části kloubního pouzdra kolenního kloubu (m. articularis) a brání jeho uskřinují při extenzi kolenního kloubu. (GRIM, M. aj. 2006) Z výše uvedeného tedy vyplývá, že m. quadriceps femoris je nezbytný pro stereotyp chůze, obzvlášť ve fázi opory. Pokud dojde k jeho insuficienci, je nutné mít v pořádku flexory kolenního kloubu. - 13 -

Tyto svaly jsou schopné zajistit tzv. funkční zámek kolene. Koleno je v rekurvačním postavení, ale je relativně stabilní. (VÉLE, F. 2006) M. quadriceps femoris se aktivuje hlavně při chůzi na nerovném terénu. Při prostém stoji by měl být uvolněn patela volně pohyblivá. Stabilitu a vlastní stoj zajišťují svaly bérce a nohy. Čtyřhlavý sval se aktivuje teprve při očekávání změny polohy. Při vzpřímení, např. ze sedu, kdy se extenduje koleno pomocí m. rectus femoris a mm. vasti, se současně aktivují i flexory kolena, které by měly podle zásady reciproční inervace naopak extenzi bránit. (VÉLE, F. 2006) Paradoxně se však doplňují a dochází ke vzpřímení. Tento jev nazýváme Lombargův paradox. Tento fenomén je řízen centrálně a naruší-li se, koleno přestane být stabilní a dojde k jeho podlamování. (VÉLE, F. 2006) 1. 2. 2 Flexe Flexe je pohyb taktéž v sagitální rovině a u kolenního kloubu je možný v rozsahu 120-150. Aktivně dosáhneme pouze takového rozsahu, kdy na sebe nalehnou stehno a lýtko. Pasivně lze tento rozsah ještě zvětšit, protože svalovina pod větší silou ustoupí a dovolí větší přiblížení femuru a tibie. Na počátku flexe je vždy nutno odemknout zámek kolene uvolnění postranních vazů a předního zkříženého vazu. Toto se děje počáteční rotací v kloubu (prvních 5 ). Se zvětšující se flexí se rotační pohyb mění na pohyb valivý, později na pohyb posuvný (klouzavý). Jde vlastně o obrácený proces extenze. S pohybem kolenního kloubu je spojen i pohyb pately. Při flexi se posunuje distálně, při extenzi proximálně. Rozsah posunu je 5-7 cm. (DYLEVSKÝ, I. 2009) Hlavními flexory jsou svaly zadní strany stehna, tzv. hamstringy m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a do určité míry i m. gracilis a m. sartorius. M. biceps femoris, kromě flexe kolene, uvádí bérec do zevní rotace. (VÉLE, F. 2006) Naproti tomu tzv. semisvaly (m. semitendinosus, m. semimembranosus) rotují flektovaný bérec dovnitř. Stejně jako u extenze je i míra flexe ovlivněna postavením pánve. Čím je kyčelní kloub více flektován, tím lepší podmínky mají hamstringy pro provedení flexe kolena. Při maximální flexi pánve nelze udržet dobře koleno v extenzi za normálních poměrů. (VÉLE, F. 2006) Hamstringy jsou typické posturální svaly, mají tedy výraznou tendenci ke zkracování. - 14 -

1. 2. 3 Rotace Jak už bylo výše zmíněno, rotace v kolenním kloubu je možná pouze ve flektovaném koleni. Podle VÉLEHO (2006) je maximální rotace možná při flexi asi 80. Rotační pohyb se děje hlavně v meniskotibiálním skloubení. Tvar kloubních ploch nehraje zas tak velkou roli v rozsahu rotací (až na polohu interkondylické eminence tibie, která určuje střed otáčení), jako uspořádání ligamentózního aparátu. Zevní rotace je možná v rozsahu 30-40, podle toho, do jaké míry je koleno flektováno. Hlavním omezením pro zevní rotaci je přítomnost postranních vazů. Zadní zkřížený vaz, pro svůj téměř vertikální průběh, rotaci nijak nebrání. Mezi laterální rotátory řadíme m. biceps femoris a m. tensor fasciae latae. Vnitřní rotace je v porovnání se zevní mnohem více omezena. Pohyb je možný pouze v rozsahu 5-10 (samozřejmě při flektovaném koleni). Je to způsobeno hlavně faktem, že kromě postranních vazů brání vnitřní rotaci i přední zkřížený vaz. Ten, na rozdíl od zadního, probíhá ve frontální rovině více diagonálně, a proto nedovolí většímu rozsahu pohybu. Řada autorů pokládá přední zkřížený vaz za primární stabilizátor vnitřní rotace. Mezi další struktury, které eliminují vnitřní rotaci patří lig. collaterale laterale, meniscus lateralis, tractus iliotibialis a posterolaterální část kloubního pouzdra. Vnitřní rotaci provádějí m. sartorius, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis, ale hlavně m. popliteus. Ten je zodpovědný za iniciální rotaci při odemykání kolenního kloubu. (VÉLE, F. 2006; DYLEVSKÝ, I. 2009; KOLÁŘ, P. aj. 2009) 1. 3 Vyšetřovací metody 1. 3. 1 Anamnéza Anamnéza, neboli řízený pohovor, je terapeutův první kontakt s pacientem. Dobře odebraná anamnéza nám prozradí až 80% informací, které potřebujeme vědět k určení diagnózy. Z pochopitelných důvodů začínáme pohovor nynějším onemocněním. Pacient většinou přijde do ordinace s bolestí. Je proto nutné objasnit, kdy bolesti začaly, zda pacient dokáže bolest přesně lokalizovat nebo ne (lokální, difuzní), případnou iradiaci, intenzitu a charakter (bodavá, tupá, přerušovaná, stálá), spouštěcí mechanismy (při zátěži, v klidu), úlevové polohy. Bolest kolene je často přenesena z jiných částí těla - 15 -

(kyčel, páteř). V akutní fázi úrazu nás zajímá mechanismus vzniku (přímé, nepřímé násilí, jeho směr a intenzita). Dále pátráme po přítomnosti otoku a rychlosti jeho vzniku. Podle SOSNY (2001) je bezprostřední naplnění kloubu většinou známkou hemartrosu (např. ruptura LCA), naopak pomalejší vznik otoku signalizuje spíš traumatizaci málo prokrvené struktury (např. poranění menisků). Zda mohl pacient bezprostředně po úrazu končetinu zatížit, je další důležitá informace. Pokud pacient mohl s menšími obtížemi chodit, můžeme usuzovat na lehkou distorzi. Na druhou stranu, měl-li při sebemenším zatížení obrovské bolesti, jedná se spíš o těžší lézi ligamentózního aparátu. U starších poúrazových stavů je důležitá délka fixace končetiny, možné předčasné zatěžování, absolvovaná rehabilitace a samozřejmě současné potíže, které pacienta přivedly k lékaři. Cíleně se dotazujeme na pocit nejistoty a nestability kloubu. Pro posouzení funkční stability je třeba odlišit subjektivní pocit nejistoty od jasného podklesnutí kolena, spojeného až s pádem hovoříme o tzv. giving way fenoménu. (SOSNA, A. aj. 2001). Pacient by nám měl také podat informaci o jakýchkoliv pocitech zatuhnutí nebo strnutí kloubu, zda jsou jen krátkodobé a samy odezní, nebo musí k jejich odstranění použít speciální manévr. (SOSNA, A. aj. 2001) Dalším oddílem anamnézy je osobní anamnéza. Ptáme se pacienta na všechny úrazy a onemocnění, které kdy prodělal, pokud možno v časovém sledu. Snažíme se vypozorovat souvislost s nynějším onemocněním. Z rodinné anamnézy se můžeme dozvědět o vrozených vývojových vadách nebo o sklonu k dědičným chorobám. V pracovní anamnéze nesmí chybět informace o současném i minulém zaměstnání. Zeptáme se pacienta, v jakém prostředí pracuje, jaký typ práce vykonává, snažíme se objevit známky přetěžování určitých částí těla, které by mohly mít vztah k současnému poranění. Ptáme se, zda není v invalidním důchodu. U tělesně postižených musíme samozřejmě vědět, jakým způsobem je schopen se dopravit na úřad nebo do obchodu, zda má speciálně upravené auto a je-li schopen pracovního zařazení. (DUNGL, P. aj. 2005) Sociální anamnéza nám podá informaci, v jakém prostředí pacient žije, zda se o něho někdo může postarat, kdyby došlo ke zhoršení zdravotního stavu. Důležité je znát prostorové řešení domu nebo bytu, zda musí pacient překonávat schody nebo jiné architektonické bariéry. - 16 -

Další důležité informace můžeme získat ze sportovní anamnézy. Dozvíme se, jestli pacient sportuje závodně, rekreačně nebo nesportuje vůbec. Jaké druhy sportů dělal dříve a dnes už ne, jaké sportovní aktivity preferuje v současné době. Pro fyzioterapeuta je důležité znát předchozí rehabilitační procedury, jestli byly účinné nebo je pacient vnímal spíše negativně. Abychom pacientovi při naší terapii neublížili, musíme vědět o jeho alergiích, ať už na přísady v masážních emulzích, ochranné roztoky nebo velice vzácné alergie na vodu a sluneční světlo. Abychom si o pacientovi utvořili celistvý obrázek, doptáme se ještě na farmakologickou a gynekologickou anamnézu, fyziologické funkce a abúzus alkoholu, nikotinu a drog. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) 1. 3. 2 Aspekce Pacienta pozorujeme od té doby, kdy vejde do místnosti. Protože neví, že je testován, chová se přirozeně a my můžeme odhalit poruchy pohybu, které by se třeba jinak snažil zakrýt (kulhání, problémy při svlékání nebo zouvání, špatné pohybové stereotypy ) Jako první hodnotíme somatotyp pacienta (astenik, atletik, pyknik), dále si všímáme velikosti končetin vůči tělu a hlavě, zda není přítomna nějaké disproporce. Důležitý je také stav výživy kachexie nebo naopak obezita. (DUNGL, P. aj. 2005) Při pohledu na dolní končetiny se zaměříme v prvé řadě na osové postavení. Určení osových odchylek nám usnadní tzv. Mikuliczova linie. Jedná se o spojnici středu kyčelního a středu hlezenního kloubu, při fyziologické ose prochází středem kolena pately. (DUNGL, P. aj. 2005) Mediální vychýlení kolenního kloubu se označuje jako genua valga (nohy do X ) a laterální vychýlení kolen jako genua vara (nohy do O ). Kolena v hyperextenzi se nazývají genua recurvata. Postavení a pohyb v koleni je závislý na postavení lumbosakrálního přechodu (horizontalizace sakrální kosti vede k vnitřně rotačnímu postavení femurů), dále na torzním postavení krčku femuru a konečně i na postavení a tvaru nohy. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Dále si všímáme kontur kolenního kloubu. Při vymizení jamek kolem pately, můžeme usuzovat na otok kloubu. Pátráme po přítomnosti Bakerovy pseudocysty v popliteální jamce. Při nitrokloubní lézi a synovialitidě podle KOLÁŘE (2009) dochází k zbytnění Hoffova tělesa. V neposlední řadě pozorujeme stav m. quadriceps femoris (hlavně m. vastus medialis), jeho úpon na tuberositas tibiae a konfiguraci ischiokrurálních svalů. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) - 17 -

Při vyšetření pohledem si samozřejmě všimneme barvy kůže, lokalizace erytému, pravidelnosti ochlupení, jizev, trofických změn, hydratace kůže, změny potivosti a případných deformit, které mohou poukazovat na různá interní onemocnění. (KOLÁŘ, P. aj. 2009; SOSNA, A. aj. 2001) 1. 3. 3 Palpace Při palpaci nás zajímá otok nebo náplň kloubu. Jestli je náplň přítomna nebo ne, nám ozřejmí tzv. ballottement pately. Při vyšetření leží pacient na zádech a terapeut zatlačí na recessus suprapatellaris. Pokud je v kloubu volná tekutina, dostane se mezi patelu a femorální žlábek. Terapeut cítí, jak patela plave. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Dále je nutno vyšetřit pohyblivost pately do všech směrů, posuzujeme případné zvukové fenomény. Jsou to drásoty kloubní, krepitace v oblasti šlachových pochev, vycházející z kloubů nebo kolemkloubních struktur. Palpací můžeme nalézt i volná nitrokloubní tělíska, pokud se právě při vyšetření dislokují do oblasti přístupné palpaci. (SOSNA, A. aj. 2001) Všímáme si uložení pately, zda je na správném místě, jestli není elevovaná nebo rotovaná. V neposlední řadě se zaměříme na možnou bolestivost kloubu. Podle KOLÁŘE (2009) palpační bolestivost mediální kloubní štěrbiny nasvědčuje poranění menisku, lézi kolatelárního vazu nebo entezopatii pes anserinus. Citlivost na laterální kloubní štěrbině svědčí pro poškození zevního menisku, kloubní chrupavky, kolaterálního vazu, fibuly nebo úponů m. biceps femoris či m. tensor fasciae latae. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Častý je výskyt entezopatií úponových bolestí. Bolestivá místa se vyskytují kolem pately baze (úpon m. quadriceps femoris), apex pately a lig. patellae (funkční pokračování úponové šlachy) a samozřejmě tuberositas tibiae jako definitivní úpon čtyřhlavého svalu. Při palpačním vyšetření ještě musíme zkontrolovat stav svalstva v okolí kloubu trofiku a tonus. Podle KOLÁŘE (2009) hypertonus mediálních ischiokrurálních svalů může být známkou léze LCA. 1. 3. 4 Měření délek a obvodů končetin Délkou končetiny rozumíme přímou vzdálenost mezi dvěma antropometrickými body. Vzdálenosti měříme krejčovským metrem. Délku DKK rozlišujeme funkční - 18 -

(od spina iliaca anterior superior k maleolus internus), dále délku anatomickou (od trochanter major k maleolus externus) a délku umbilikální (od pupku k maleolus internus). Pokud zjistíme rozdíl mezi oběma dolními končetinami, je dobré zjistit, zda pacient zatěžuje obě končetiny stejně. Pokud vyšetření na dvou vahách prokáže rozdíl v zatížení víc než 4 kg (pro dospělého), musíme objasnit, jestli se jedná o zkratek anatomický nebo funkční. Funkční zkratek je způsoben jednostranným svalovým zkrácení adduktorů kyčle, hamstringů nebo m. quadratus lumborum. V tomto případě je nutné zmíněné svalové skupiny relaxovat a vyrovnat svalovou balanci. Pokud se však jedná o zkratek anatomický, podložíme kratší dolní končetinu destičkou o určité šířce, abychom docílili stejnoměrného zatížení obou končetin. Šířku podložky zaznamenáme do dokumentace jako tzv. funkční rozdíl délky končetin. (SOSNA, A. aj. 2001) Měření obvodů končetin provádíme opět krejčovským metrem a opět porovnáváme obě dolní končetiny vůči sobě. Obvod kolenního kloubu se měří na třech místech 15 cm kraniálně od basis patellae, přes patelu a podkolenní rýhu a přes tuberositas tibiae. Stranově odlišné výsledky měření nás přivádějí k otoku, atrofii nebo naopak k hypertrofii svalstva. Podle SOSNY (2001) je třeba si uvědomit, že existují fyziologické asymetrie svalstva, dané dominancí jedné strany, takže je třeba podle toho naměřené veličiny hodnotit (praváci mívají více vyvinuté svalstvo na pravé horní končetině a levé dolní končetině atd.). 1. 3. 5 Vyšetření pohyblivosti Při vyšetření začínáme vždy s aktivními pohyby do flexe a extenze. Všímáme si práce svalů (m. quadriceps femoris, zevní rotátory kyčle, m. tensor fasciae latae), jejich koordinace a timingu. Vyšetření provádíme v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Pokud jsme u aktivně prováděných pohybů zjistili nějaké omezení, vyzkoušíme ten samý pohyb pasivně. Pokud se rozsah pohybu zvětšil, je omezení na úrovni svalů (např. svalové zkrácení, antalgický spasmus svalu), nedošlo-li však ke změně, pohyb je limitován kloubem. V tomto případě musíme vyšetřit, jestli je konečný odpor tuhý nebo pružný. Podle KOLÁŘE (2009) může být bolestivé dotažení extenze s pružnou rezistencí známkou léze menisku. V rámci vyšetření pasivních pohybů se zaměřujeme na rozsahy rotací a joint play. - 19 -

1. 3. 6 Funkční vyšetření testů. Vyšetření jednotlivých komponent kolenního kloubu se provádí pomocí specifických 1. 3. 6. 1 Vyšetření menisků Mc Murrayův test se provádí vleže na zádech při flektovaném koleni i kyčli nad 90. Bérec převedeme do zevní rotace a lehce tlačíme do abdukce. Z této polohy pak provedeme vnitřní rotaci bérce a tlačíme do addukce, aniž by se měnil úhel flexe kolena. Stejný manévr provádíme několikrát v postupně se zmenšujícím úhlu flexe až do 90. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Při pozitivním testu ucítíme lupnutí na vnitřní kloubní štěrbině a pacient uvádí bolest tamtéž. Apleyův test slouží k rozlišení poranění menisků a vazů. Pacient leží na břiše, koleno je maximálně ohnuto. Vyšetřující provádí rotace bérce a současně nejprve axiální distrakci a následně kompresi v ose bérce. (SOSNA, A. aj. 2001) Tento proces opakuje několikrát, přičemž postupně snižuje flexi na 90. Bolest při tahu za bérec svědčí pro postižení vazů, při tlaku spíše pro poranění menisků. (SOSNA, A. aj. 2001) Při Bragardově testu je koleno ve flexi. Při vnitřní rotaci udává pacient palpační citlivost na vnitřní kloubní štěrbině (léze mediálního menisku) a při zevní rotaci na zevní kloubní štěrbině (léze laterálního menisku). (DUNGL, P. aj. 2005) Vyšetření Böhlerova příznaku se provádí vleže na zádech s extendovanými DKK. Při podezření na lézi mediálního menisku je bolestivá mediální kloubní štěrbina při tlaku na tibii do addukce. (SOSNA, A. aj. 2001) Při Steimannově testu I. sedí pacient se svěšenými bérci. Terapeut provádí silnou vnitřní a pak zevní rotaci bérce. (SOSNA, A. aj. 2001) Pro poranění mediálního menisku svědčí bolest ve vnitřním prostoru kloubní štěrbiny, lézi laterálního menisku pacient cítí bolestivost zevně. Steimannův test II. je pozitivní, pokud při zvětšování flexe v kolenním kloubu dochází k posunu palpačně bolestivého místa na mediální kloubní štěrbině směrem dozadu. Tímto testem ozřejmíme lézi vnitřního menisku. Při Payrově testu pacient udává bolestivost mediálních kloubních štěrbin při tureckém sedu. Při tlaku na koleno směrem k podložce se bolest akcentuje, protože je mediální meniskus stlačován. - 20 -

Chůze v dřepu je prakticky nemožná pro pacienta s lézí menisku, především mediálního. (DUNGL, P. aj. 2005; SOSNA, A. aj. 2001) 1. 3. 6. 2 Vyšetření stability kolena Při vyšetřování stability kloubu je nutné porovnávat zdravou a nemocnou dolní končetinu. Je vhodné začínat na zdravé. Někdy je nezbytné provést vyšetření v anestezii, protože svaly v okolí kloubu reagují na bolest kontrakcí a nedovolí tak relaxaci, kterou potřebujeme k posouzení stavu vazů. Posuzujeme rozevření kloubní štěrbiny nebo posun proximální tibie vůči femuru. (DUNGL, P. aj. 2005) Rozlišujeme tři stupně podle míry oddálení kloubních ploch nebo posunu. Do prvního stupně řadíme posun do 5 mm (+), druhý stupeň je v rozsahu 5-10 mm (++) a poranění třetího stupně jsou více než 10 mm (+++). (DUNGL, P. aj. 2005) Součástí hodnocení je i posouzení odporu tkání, které vedou k ukončení testů, zda je konec postupný a měkký, nebo náhlý a pevný. 1. 3. 6. 2. 1 Předozadní stabilita Přední zásuvkový test se vyšetřuje vleže na zádech, dolní končetina je flektována v 90 v koleni a ve 45 v kyčli. Terapeut toto postavení fixuje tím způsobem, že lehce přisedne špičku nohy pacienta. Oběma rukama uchopí proximální bérec a snaží se o ventrální posun tibie vůči femuru. Výrazné zvětšení posunu oproti zdravé dolní končetině svědčí pro lézi předního zkříženého vazu. Vyšetření provádíme v neutrální, vnitřní i zevní rotaci bérce. Zadní zásuvkový test se vyšetřuje úplně stejně jako předešlý test, pouze se snažíme o dorzální posun tibie. Dalším způsobem vyšetření je dle SOSNY (2001) vědomá svalová relaxace DKK, které jsou ve stejné poloze jako u předešlého testu. Pozorujeme reliéf obou kolen, přičemž při lézi LCP dojde k mírnému dorzálnímu posunu tibie vůči femuru. Lachmanův test je podle DUNGLA (2005) nejspolehlivější v akutní fázi poranění. Pacientova dolní končetina je flektována v koleni do 20. Jednou rukou fixujeme stehno nad kolenem a druhou se pokoušíme o ventrální posun kraniální části bérce. Test je pozitivní při zvětšeném posunu a měkkým odporem na konci. Poukazuje na lézi LCA. Pivot shift test se provádí opět v lehu na zádech. Extendovanou dolní končetinu převedeme do vnitřní rotace a abdukce. Při pozitivitě testu vyvoláme ventrální subluxaci - 21 -

laterálního kondylu tibie proti femuru. Při postupném převádění končetiny do flexe dojde ve 40 flexi k náhlé repozici subluxovaného kondylu, kterou je možno vidět, hmatat a někdy i slyšet. (DUNGL, P. aj. 2005) Navrácení tibie do původní polohy způsobuje tractus iliotibialis. Tento test nám ozřejmí rupturu předního zkříženého vazu. 1. 3. 6. 2. 2 Boční stabilita Valgózní stresový test se provádí opět vleže na zádech, koleno je v semiflexi (nesmí být uzamčeno). Terapeut fixuje stehno a bérec uvádí do abdukce. Test je pozitivní, pokud se mediální kloubní štěrbina otevře více než na zdravé končetině nebo pokud pacient hlásí bolest. Test nám objasňuje případné poranění lig. collaterale tibiale. Pokud je abdukce zvětšená i při extendovaném koleni, je poraněn i přední zkřížený vaz. Varózní stresový test je opět obdobou předešlého testu. Naší snahou je tentokrát při fixovaném stehně vpáčit bérec do addukce. Případná bolest bude pociťována na laterální kloubní štěrbině, která bude více rozevřena. Získáme podezření na lézi lig. collaterale fibulare. (DUNGL, P. aj. 2005) 1. 3. 6. 3 Vyšetření femoropatelárního kloubu U femoropatelárního skloubení vyšetřujeme stabilitu pately ve femorálním žlábku a kvalitu chrupavek na patele a na femuru. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Stabilitu čéšky ovlivňuje její tvar, přesná lokalizace v rámci kloubu, kvalita retinakul pately a v neposlední ředě napětí svalů. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Palpace okrajů pately je základním vyšetřením. Jemně posunujeme patelu mediálně a laterálně a palpujeme příslušný okraj kloubní plochy. Ptáme se pacienta na bolest. Příznak hoblíku značí poškození kloubní chrupavky pately. Čéšku tlačíme proti femorálnímu žlábku a posunujeme střídavě kraniálně a kaudálně. Pozitivitu testu značí bolest. Zohlenův test je prováděn s flektovaným kolenem. Terapeut vyvíjí tlak na hrot pately a pacient aktivně extenduje koleno. Pozitivita je opět značena bolestí. Při Fründově testu terapeut poklepává na patelu flektovaného kolena. Při postižení tento počin opět vyvolává bolest. - 22 -

Fairbankův test testuje dislokaci pately. Pacient má extendované DKK, terapeut provede laterální posun pately a dá pokyn k flexi kolena. Test je pozitivní v případě subluxace pately v extenzi nebo v počátku flexe. (DUNGL, P. aj. 2005; KOLÁŘ, P. aj. 2009) 1. 3. 7 Zobrazovací metody U poranění kolene běžně využíváme pro určení správné diagnózy různých zobrazovacích metod. U poúrazových stavů bývá metoda první volby rentgen (RTG). Měkké struktury však mají vysokou transparenci, takže se na snímku projeví prosvětlením tmavými odstíny šedé. Rozlišení je tedy velice nízké a pro diagnostické účely obtížné a nedostatečné. Při podezření na rupturu postranního vazu pořizujeme tzv. RTG držené snímky, kdy končetinu snímkujeme v narkóze ve vynucené addukci nebo abdukci. Následně měříme rozevření kloubní štěrbiny. Šetrnější a přesnější metodou je artrografie. Do kloubní dutiny aplikujeme kontrastní látku a posléze pořizujeme RTG snímky. Na snímcích kolenního kloubu můžeme odhalit ruptury menisků, nitrokloubních vazů, trhliny kloubního pouzdra nebo přítomnost Bakerovy cysty. Velice levnou, pacienta nezatěžující a přínosnou metodou je sonografie (UZ). Zobrazení je založeno na rozdílné odrazivosti UZ vlnění v závislosti na různých rozhraních tkání. Čím je hustota sousedících prostředí rozdílnější, tím intenzivnější bude výsledný obraz. Vlnění nejlépe prochází tekutinou, na druhou stranu pevnými látkami (kosti, kov) ani vzduchem neprochází vůbec. Pomocí ultrazvuku dokážeme velice dobře zobrazit menisky, vazy, cysty, chrupavku, svaly a šlachy (především jejich léze). Při diagnostice poškození měkkých struktur kolenního kloubu můžeme samozřejmě využít i výpočetní tomografii (CT). Výhodou této metody je zobrazení části těla v tenkých vrstvách a následná možnost vytvořit trojrozměrný obraz. Nevýhodou je velká radiační zátěž na pacienta, protože vyšetření je založeno na ozařování rentgenovými paprsky. Výhodnější je použití magnetické rezonance (MRI), která využívá magnetického pole, takže není přítomna radiační zátěž, a citlivost rozlišení měkkých tkání je podstatně větší. U kolenního kloubu je vhodné pořídit snímky v různých rovinách, dostaneme tak komplexní obraz kloubní dutiny, kloubního pouzdra, svalů, vazů, menisků a dalších struktur (viz Příloha III.). Kontraindikací MRI je implantovaný kardiostimulátor a jakýkoliv kovový materiál v těle. (DUNGL, P. aj. 2005; BARTUŠEK, D. 2004) - 23 -

1. 3. 8 Artroskopie Artroskopie je relativně mladá operační a diagnostická technika, která se používá od 50. let 20. století. Její rozvoj umožnil hlavně vývoj světelných vláken, zdokonalení optiky a samozřejmě zmenšení videokamer, aby se vešly do kloubní dutiny. Základním instrumentariem jsou zrcadla s různým úhlem pohledu (0, 30, 70 ), zdroj světla, videokamera, která převádí obraz na monitor a samozřejmě trokary, díky nimž se může veškeré instrumentarium vsunout do kloubu. Samotné nástroje k provedení operace jsou mechanické (nůžky, škrabky), motorové rotační (shaver), elektrochirurgické (hemokoagulace) a další nástroje, jako jsou šicí sady nebo cíliče. Operace se provádí v přísně aseptických podmínkách, za celkové nebo spinální anestezie a v bezkreví, což je zajištěno pneumatickým turniketem. Operovaná končetina je fixovaná nad kolenem, bérec je svěšený s lůžka. Upevnění kloubu do držáku nebo boční zarážkou umožňuje vychýlení bérce a možnost otevření kloubní štěrbiny. Artroskopie se používá pro diagnostiku a následné ošetření. Před vyšetřením se do kloubu zavede fyziologický roztok pod tlakem, který je během operace udržován. Tímto dosáhneme oddálení kloubních ploch a tím pádem lepší orientace v kloubu. Standardně využíváme přístupy anterolaterální, anteromediální, posteromediální a superolaterální. Většinou volíme základní dva přístupy, teprve při konkrétní situaci přidáváme přístup další. (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006) Při vyšetření se do kloubu zavede optika a sonda, kterou zkoumáme stav nitrokloubních struktur. Kloub je rozdělen na několik kompartmentů, které se musí vyšetřit. Jsou to suprapatelární recessus, patelofemorální kloub, mediální kompartment a tzv. mediální gutter, laterální kompartment a tzv. laterální gutter, dále interkondylický prostor a posteromediální kompartment. Při vyšetření se pátrá po poškození kloubního pouzdra, vazů, menisků, dále po synoviálních adhezích, defektech chrupavky a přítomnosti tzv. kloubních myšek. (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006) Nespornou výhodou diagnostické artroskopie je, že má lékař dokonalý přehled o stavu struktur a může se rozhodnout, který zákrok bude pro daného pacienta nejlepší. Pokud operatér objeví nějaký problém, přechází rovnou k jeho řešení. O operačních technikách se zmíním v dalších kapitolách v rámci řešení postižení jednotlivých kloubních struktur. - 24 -

Indikace k artroskopii jsou hlavně strukturální kloubní blokády neznámého původu, omezení hybnosti, nejasné bolesti, recidivující náplň kloubu a hemartros. (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006; JANÍČEK, P aj. 2001) 1. 4 Typy poranění měkkého kolena a jejich terapie 1. 4. 1 Choroby z přetížení 1. 4. 1. 1 Tendopatie lig. patellae Patologické změny na lig. patellae se nejčastěji lokalizují na patelárním apexu. V anamnéze se vyskytují časté skoky, výskoky a jiné přetěžování kloubu do extenze. Proto se této diagnóze často říká skokanské koleno. V rámci nepřiměřené zátěže a dlouhodobého přetěžování m. quadriceps femoris vznikají mikroruptury na jeho úponové šlaše. Podle DUNGLA (2005) mohou být přítomny změny na rozhraní šlacha kost i v samotném patelárním ligamentu. Konkrétně se jedná o mukoidní degenerace s rupturami a nepravidelným uspořádáním kolagenních vláken. (DUNGL, P. aj. 2005) Dále se mohou vyskytovat známky aseptického zánětu, kalcifikace šlachy, protažení apexu pately a v nejhorším případě ruptura šlachy. Pacient v počátcích onemocnění pociťuje bolestivost po zátěži, později během zátěže (extenze proti odporu), a v pokročilém stadiu dokonce i v klidu. Oblast lig. patellae bývá oteklá. Terapie se nejprve volí konzervativní. Pacient by měl omezit zatěžování lig. patellae pomocí bandáží, vhodná je fyzikální terapie, především aplikace laseru. Pokud konzervativní terapie selže, přechází se k operační léčbě ( otevřené nebo artroskopické odstranění degenerativně změněné tkáně šlachy, návrty distálního pólu pately a event. snesení protaženého distálního pólu pately. (DUNGL, P. aj. 2005)) 1. 4. 1. 2 Burzitidy Burzitidy jsou záněty tíhových váčků, které jsou způsobeny přetížením nebo zanesením infekce. Velice častý je zánět prepatelární burzy. Vyskytuje se u osob, které dlouhodobě klečí (dříve např. dlaždiči, jeptišky). Dojde ke ztluštění stěny burzy, kůže nad ní je zhrubělá. (DUNGL, P. aj. 2005) V burze se nahromadí synoviální tekutina, pacient proto uvádí palpační bolestivost. - 25 -

Základem léčby je vyvarování se dalšímu přetěžování a přikládání priessnitzkých obkladů. Dle DUNGLA (2005) lze při větší náplni váček punktovat, přejde-li stav do chronicity, burzu extirpujeme. 1. 4. 2 Poranění vazivového aparátu Poškození vazů kolene vznikají nejčastěji úrazovým mechanismem. Násilí, které působí na kloub může být přímé nebo častěji nepřímé. Poškození vazů v závislosti na působení zevní síly ilustruje Příloha II. Z hlediska závažnosti můžeme zranění dělit do tří skupin. Nejlehčí forma je distenze (natažení vazu). Jedná se o poškození na buněčné úrovni, celistvost vazu není nijak poškozena. Pacient pociťuje bolest v průběhu vazu. Dalším stadiem je parciální ruptura vazu (částečné přetržení vazu). Vaz už není celistvý, jako v předchozím případě, prodlužuje se, takže dovolí větší rozsah pohybu, a tím pádem není tak pevný, jak by měl být. Kromě bolestivosti můžeme pozorovat větší rozevření kloubní štěrbiny (specifické testy). Konečný pocit při provádění testu je pevný a náhlý, na rozdíl od totální ruptury (úplné přetržení vazu), kdy je vaz ve své délce úplně přerušen a konečný odpor je měkký a pomalu nastupující. (DUNGL, P. aj. 2005) Během traumatu dochází k porušení cév a následně k vytvoření hematomu. Krev se pomocí fibrinu sráží a dochází k vaskularizaci a reparaci tkáně. Hojení ligament dělíme do 4 fází fáze akutního zánětu, fáze subakutní s převahou proliferace, fáze remodelace a fáze dokončení hojení. Kompletní zhojení vazu je dokončeno asi za 12 měsíců. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) 1. 4. 2. 1 Poranění postranních vazů K poranění collaterálních vazů dochází nejčastěji při sportu, zejména kontaktním (kopaná). Mechanismus úrazu je nejčastěji abdukce a zevní rotace tibie, z čehož vyplývá, že je více postižen vnitřní postranní vaz. Při relativně malém násilí dojde k ruptuře vniřního collaterálního vazu, pokud násilí trvá, poškodí se i vnitřní meniskus a přední zkřížený vaz. Tomuto kombinovanému poranění se říká tzv. unhappy trias. Podle DUNGLA (2005) současná MR studie prokázala, že izolované léze VPV jsou většinou lokalizovány femorálně a u téměř poloviny případů bylo současně v laterálním kompartmentu zjištěno zhmoždění subchondrální kosti. - 26 -

Při terapii se standardně postupuje konzervativně. Doba fixace končetiny ortézou se liší podle stupně postižení. Při poranění VPV I. stupně (+) je kloub zafixován po dobu 2-4 týdnů, u II. stupně (++) se doba léčení prodlužuje na 4-6 týdnů a poranění III. stupně (+++) vyžaduje 6-8 týdnů. (DUNGL, P. aj. 2005) Pokud se léze včas objeví a správně zaléčí, pacienti nemívají (až na malé procento) problémy s viklavým kolenem. Ruptury lze operačně ošetřit suturou, ale často se to nedělá, protože poškozený vaz bývá dezintegrován. (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006) 1. 4. 2. 2 Poranění zkřížených vazů Při poranění zkřížených vazů dochází k výrazně zhoršené stabilitě kolenního kloubu a z toho vyplývající další komplikace, jako předčasné opotřebení menisků nebo kloubní chrupavky. Abychom mohli správně rehabilitovat pacienty po plastice zkříženého vazu, musíme porozumět procesu hojení autogenního štěpu. Transplantát je v době operace avaskulární, k revaskularizaci dochází až uvnitř kloubu. V prvních 4-6 týdnech po operaci dochází k postupnému obalení štěpu vaskulární synovií z měkkých částí kolene. V této fázi je jádro štěpu v avaskulární nekróze, ale měkké tkáně podporují jeho penetraci cévami, čímž dochází během 30 týdnů k revaskularizaci. Zároveň dochází k morfologické, biochemické a biomechanické přeměně štěpu. Tento proces trvá také přibližně 30 týdnů. Díky těmto změnám je později struktura štěpu shodná se strukturou LCA, je však méně kvalitní. Zatížení v pooperační fázi podporuje všechny výše uvedené změny, které v transplantátu probíhají. Ligamenta, která jsou dříve zatěžována, jsou prokazatelně silnější než ta, která byla déle imobilizována. Dávkování zátěže a celá dynamika cvičení se přirozeně řídí reparačními procesy v kloubu. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) 1. 4. 2. 2. 1 Ruptury předního zkříženého vazu Přetržení předního zkříženého vazu je velice častou diagnózou při poranění kolene. K rupturám dochází častěji nepřímým mechanismem při sportech, kde dochází k abdukci a zevní rotaci bérce vůči femuru (sjezdové lyžování). Pacienti často udávají, že úraz doprovázelo hlasité lupnutí, při punkci kloubu nalézáme hemartros. K určení diagnózy stačí správně provedené klinické testy, především Lachmanův test. - 27 -

Terapie se zpočátku zaměřuje na eliminaci otoku a bolesti. Dle DUNGLA (2005) je nutné co nejdříve po úrazu obnovit plnou extenzi. Pod dohledem terapeuta je vhodné pro rychlejší obnovu pohyblivosti co nejdříve zatěžovat kloub a používat svaly v jeho okolí. Rozhodnutí, zda bude pacient léčen konzervativně nebo operativně, záleží hlavně na aktivitě pacienta, jeho motivaci a samozřejmě na možných přidružených defektech v kloubu (poranění menisků nebo dalších vazů). Dále je nutné vypozorovat, zda dochází k subluxacím kolene ( giving way ). Časté subluxace mohou samozřejmě způsobit poškození struktur uvnitř kloubu a předčasný rozvoj artrózy. Pokud pacient nechce nebo nemůže operaci podstoupit, v rámci rehabilitace posiluje dynamické stabilizátory kolene, především hamstringy, a na větší zátěž nebo sport doporučujeme nosit ortézu. V opačném případě přistupujeme k artroskopické rekonstrukci vazu. Aby byla náhrada úspěšná, musí být splněny tyto podmínky: dostatečně pevný štěp, přesné anatomické umístění štěpu, správné napětí štěpu, zamezení impingementu štěpu, pevná fixace štěpu a časný pohyb a funkční rehabilitace (DUNGL, P. aj. 2005). V dnešní době se nejčastěji využívá autogenních štěpů z lig. patellae (odeberou se i kostní bločky tzv. BTB štěp), m. semitendinosus (ST) a m. gracilis (G) (viz Příloha IV.). Podle DUNGLA (2005) trvá pevné přihojení BTB štěpu 4-6 týdnů, štěpy bez kostních bločků se hojí déle 8 až 12 týdnů. Na druhou stranu při odběru BTB štěpu z lig. patellae pacienti často pociťují bolest v místě odběru při kleku nebo i v klidu. Ostatní pooperační komplikace se daří eliminovat, přesto se ještě vyskytují případy, kdy dojde k omezení hybnosti, selhání štěpu nebo problémům z fixačního materiálu (DUNGL, P. aj. 2005). Pokud dojde k selhání implantovaného vazu, je třeba podstoupit revizní operaci. Při tomto úkonu je třeba zjistit, z jakého důvodu předchozí operační řešení selhalo. Nejčastěji se jedná o špatně vyvrtané tunely v kosti a jejich chybnou lokalizaci, nedostatečnou pevnost a fixaci štěpu nebo příliš agresivní rehabilitaci. (DUNGL, P. aj. 2005) 1. 4. 2. 2. 2 Ruptury zadního zkříženého vazu Izolovaná poranění zadního zkříženého vazu jsou nepoměrně méně časté než ruptury PZV. Vyskytují se spíše v kombinaci s poraněním jiných struktur, především posterolaterálního komplexu. K poranění ZZV dochází při násilném posunu tibie dorzálně vůči femuru, typicky při autonehodách, kdy koleno narazí na palubní desku - 28 -