Přehled laboratorních vyšetření a doporučení Na Půstkách 74 738 01 Frýdek-Místek Září 2011 verze 02
1.8.2011 2 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. Obsah Obsah...2 Úvod...4 3. Informace o laboratoři...5 3.1. Identifikace laboratoře a důležité údaje...5 3.2. Základní informace o laboratoři...5 3.3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště...5 3.4. Organizace laboratoře...5 3.5. Spektrum nabízených služeb...6 3.6. Nepodkročitelná minima...6 4. Manuál pro odběry primárních vzorků...7 4.1. Obecné zásady manipulace s bioptickým materiálem základní informace...7 4.2.Kritéria pro vyšetření bioptického materiálu...10 4.2.2. Provedení odběru...10 4.2.3. Obsah průvodního listu k odebranému histologickému materiálu...11 4.2.4. Fixace...11 4.2.5. Fixační prostředky...12 4.2.6. Specifické požadavky pro odběr a fixaci...12 4.2.7. Zpracování lymfatických uzlin...13 4.2.8. Zpracování štítné žlázy a slinných žláz...13 4.2.9. Biopsie varlete...14 4.3.Kritéria pro vyšetření cytologického materiálu...14 4.3.1. Odběr cytologického materiálu...14 4.3.2. Obsah průvodního listu k odebranému cytologickému a gynekologickému...15 4.3.3. Odběr vzorků pro gynekologickou cytologii...16 4.3.4 Fixace vzorků pro gynekologickou cytologii...16 4.3.5. Chyby při odběru...16 4.4.Odběr tělesných tekutin a jejich fixace...17 4.4.1. Odběr a fixace moče...17 4.4.2. Ostatní tělesné tekutiny (výpotek, punktát, sputum)...17 4.4.3. Obsah průvodního listu k odebraným tělesným tekutinám...18 4.4.4. Zhotovení nátěru tělesných tekutin a jejich fixace...18 4.5.Ústní a jiné požadavky na vyšetření...19 4.5.1. Ústní požadavky na vyšetření...19 4.5.2. Požadavky na urgentní vyšetření STATIM...19 4.6. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorků...19 4.7. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorků...19 4.8. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky...19 4.9. Informace o dopravě vzorků a k zajištění svozu materiálu...20 4.9.1.Materiál odeslaný lékařem přepravní službou...20 4.9.2.Informace o zajišťovaných svozech materiálu...20 5. Preanalytické procesy v laboratoři...20 5.1. Příjem průvodek a materiálu...20 5.2. Postupy při doručení vadných (kolizních) primárních vzorků...21 5.3. Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky...21
1.8.2011 3 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 5.4. Vyšetřování smluvními laboratořemi...22 5.5. Zajištění kvality vyšetřovacích postupů formou interní a externí kontroly...22 6.Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří...22 6.1. Vydávání výsledků...22 6.2. Telefonické uvolňování výsledků...23 6.3. Nálezy a laboratorní zprávy...23 6.4. Změny výsledků a nálezů...23 6.5. Intervaly mezi dodáním materiálu do laboratoře a vydáním výsledků...24 6.6. Řešení stížností...24 6.6.1. Postup řešení stížností:...25 6.6.2. Doba vyřízení stížnosti...25 6.7. Konzultační činnost laboratoře...25 6.8. Vydávání potřebného materiálu ordinacím a ostatním zákazníkům...25 Příloha č.1 Jednotný přístup k tenkojehlové aspirační biopsii mléčné žlázy...27 Příloha č. 2 Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu...36 Příloha č.3 Indikace FNAC...38 Příloha č. 4 Technika Aspirační cytologie...42 Příloha č. 5 Způsoby odběru a technické zpracování moče...47 Příloha č. 6 Doporučený postup pro histopatologické zpracování biopsií lymfatických uzlin...49 Příloha č. 7 Průvodní list k zásilce bioptického materiálu 51 Příloha č. 8 Žádanka na vyhodnocení cerviko-vaginální cytologie 52 Příloha č. 9 Seznam prováděných vyšetření a barvení 53
1.8.2011 4 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. Úvod Laboratorní příručka informuje lékaře a žadatele o laboratorní vyšetření o nabídce služeb laboratoře Biocytolab, s.r.o. a poskytuje zdravotnickým zaměstnancům potřebné informace z preanalytické a postanalytické fáze. Obsahuje pokyny týkající se správného odběru, fixace a zacházení s materiálem pro cytologické a histologické vyšetření. Všechny tyto kroky jsou nutné pro docílení správného výsledku vyšetření a jeho vyhodnocení v diagnostické fázi. Laboratorní příručka je připravena v souladu s normou ISO 15189 a je k dispozici na webových stránkách Biocytolabu, s.r.o. www.biocytolab.cz, kde je pravidelně aktualizována.
1.8.2011 5 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 3. Informace o laboratoři 3.1. Identifikace laboratoře a důležité údaje Název laboratoře : Identifikační údaje : IČZ 86804001 a IČO 26833875 Předmět činnosti : Cytologická a bioptická laboratorní vyšetření Okruh působnosti laboratoře : Území okresu Frýdek-Místek a Vsetín Vedoucí laboratoře : MUDr.Vladimír Hořava st. Zástupce vedoucího laboratoře : MUDr. Vladimír Hořava ml. 3.2. Základní informace o laboratoři Telefonní linka - vedoucí laboratoře : 558412002 - vedoucí laborant : 558412005 - kancelář a distribuce výsledků : 558412001 FAX: 558412006 e-mail: horava@biocytolab.cz 3.3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště provádí základní a specializovaná vyšetření biologických materiálů humanního původu v odbornostech : 820, 823 a konzultační služby. Laboratoř je vedena v Registru klinických laboratoří a úspěšně absolvovala požadavky pro Audit I, čímž deklaruje zvýšené požadavky na kvalitu práce v klinické laboratoři. 3.4. Organizace laboratoře Organizace laboratoře je dána organizačním řádem laboratoře, organizační strukturou laboratoře a provozním řádem laboratoře, které jsou specifikovány vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace Provozní doba laboratoře: od 6.30 do 14.30 hod. Pracovní režim laboratoře: jednosměnný. Umístění laboratoře : Laboratoř je umístěná v samostatném objektu na rohu ulic Hluboká a Na Půstkách v místní části Frýdek města Frýdku-Místku.
1.8.2011 6 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 3.5. Spektrum nabízených služeb 1) Bioptická vyšetření tkání 2) Cytologické vyšetření tělesných tekutin (výpotek, moč, sputum) 3) Cytologické vyšetření negynekologických punkčních nátěrů 4) Gynekologická cytologie 5) Imunohistochemická a histochemická vyšetření Laboratoř nabízí pro všechny chirurgické, kožní, gastroenterologické, ORL, gynekologické praxe i nemocniční provozy vyšetřování gynekologických cytologií (onkologické i funkční vyšetření stěru z cervixu a vaginální sliznice, vulvy a endometria) i negynekologických cytologií, dále pak kompletní bioptickou službu s přímou návazností na případná imunohistochemická vyšetření.. Laboratoř poskytuje: - konzultační služby v oblasti výše uvedených bioptických, cytologických a imunohistochemických vyšetření - logistické služby související s laboratorním vyšetřením (svoz materiálu, doprava výsledkových listů, dodávky laboratorních potřeb) - komplexně zajištěný přístup k datům, jejich bezpečná ochrana a vhodné zpracování v laboratorním informačním systému. 3.6. Nepodkročitelná minima Laboratoř splňuje nepodkročitelná minima požadovaná odbornou Společnosti českých patologů, Společnosti pro klinickou cytologii a ministerstvem zdravotnictví pro personální obsazení a přístrojové vybavení cytologické a bioptické laboratoře. Tyto údaje jsou specifikovány vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace
1.8.2011 7 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 4. Manuál pro odběry primárních vzorků 4.1. Obecné zásady manipulace s bioptickým materiálem základní informace Bioptický materiál se do bioptické laboratoře musí dodat v takovém stavu, v jakém byl odebrán z organismu. Zacházíme s ním tak, abychom ho mechanicky nepoškodili. Nejčastější poškození hrozí při: - používání kovových nástrojů - otevírání a přikrajování operačních materiálů a při rozdělování tkání na menší kousky - násilném vtlačení tkání do příliš malých nádob. Nejmenší částice tkání vkládáme buď přímo do fixačního roztoku nebo položíme na gázu navlhčenou ve fyziologickém roztoku, se kterou je manipulace mnohem snazší a vložíme ji s materiálem do fixačního roztoku. Dalším způsobem je přemísťování tkání na žiletce nebo na hrotě jehly. Drobný bioptický materiál vrstevnaté struktury (endoskopické vzorky sliznice žaludku, střev, malé excise kůže ), se v průběhu fixace často zdeformuje. Abychom předešli špatné orientaci materiálu, určíme si pomocí lupy spodinu vzorku. Touto spodinou pak vzorek přilepíme na pevnou podložku ze savého materiálu /papír/, se kterou pak vzorek fixujeme. Při manipulaci s běžným bioptickým materiálem menších rozměrů hrozí nejčastější poškození vinou nesprávného použití pinzety. Na přemísťování používáme anatomickou pinzetu, přičemž tkáň můžeme uchopit jen za její okraj. Operační materiály vkládá operatér do nastavené emitní misky, která je vystlána několika vrstvami gázy namočené ve fyziologickém roztoku. Gáza má být přiměřená velikosti tkáně tak, aby se tkáň mohla do ní zabalit a přenést do nádobky s fixační tekutinou. Velký preparát nedržíme pouze dvěma prsty, aby se neznehodnotil, ale oběma rukama nebo ho položíme na celou dlaň. Zásahy nástrojů do operačních materiálů Patolog odpovídá za vyšetření tkání, proto by bez jeho souhlasu neměl nikdo odebrané vzorky otvírat a nařezávat nebo rozdělovat na menší kousky. Takové zásahy mění jejich původní rozměry a vedou k deformaci a k dezorientaci tkáně. Existují dvě výjimky : 1) O dalším postupu rozhodne operatér podle patologického nálezu v operačním preparátu. Kontrolu vykoná buď operatér nebo přizvaný patolog. Lépe však poslouží peroperační vyšetření. 2) Úpravy operačních preparátů za účelem zlepšit fixaci hluboko uložených orgánů a tkání.tyto úpravy může provést operatér nebo laboratoř.
1.8.2011 8 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. Označení operačních materiálů: Při složitých operačních výkonech je třeba materiál na sále označit a popsat. Označení se používají, když chce operatér patologa upozornit na diagnosticky významné úseky operačního preparátu nebo vyšetřit nějaký konkrétní útvar. Nejvhodnějším materiálem je černá tuš, která je vůči nefixovanému materiálu kontrastní. Pro materiál, který dáváme fixovat do formalínu, není tuš moc vhodná. Na řezných plochách je zřetelná dost dlouho, ale ze serózních blan a ze sliznic se rychle ztrácí. Na označení fixovaných i nefixovaných preparátů je nejlepší barevný šicí materiál z umělých vláken / například při označení orálních a aborálních resekčních ploch u střeva/. Občas se používají injekční jehly zabodnuté do oblasti požadovaného místa vyšetření. S materiálem je třeba manipulovat opatrně, protože jehla snadno vypadává. Na tuto skutečnost je třeba patologa upozornit, aby nedošlo k poranění. Poškození tkání vysýcháním a působením vody K autolýze často dochází vysýcháním tkání. Bioptický materiál se tím poškodí nebo úplně znehodnotí. Rychlost vysýchání závisí na teplotě prostředí, rozměru a tvaru tkání. Opatření proti vysýchání materiálu: 1.Tkáň se nesmí nechat ležet volně na vzduchu. 2.Materiál ihned vložíme do fixačního roztoku. Nefixované tkáně nesmí přijít do přímého styku s vodou ani s vodou destilovanou. Voda poškozuje jemné struktury buněk, které potom ztěžují mikroskopické hodnocení. Pokud je třeba preparát vodou opláchnout, přebytek vody musíme odstranit. Totéž platí pro fyziologický roztok. Ani ten nepůsobí jako fixační roztok. Orientace bioptického materiálu : Operační preparáty se orientují podle tělních rovin, materiál menších rozměrů podle orientačních znaků, jaké jsou například : - povrchové struktury (sliznice, pokožka, patologické útvary na povrchu) - vrstvovité uspořádání tkání - ložiskový charakter patologických procesů - tvar anatomických útvarů (apendix, lymfatické uzliny, cévy) Orientací tkání homogenního vzhledu se nezabýváme. Orientace nepřehledně zdeformovaných preparátů se řeší ve spolupráci s operatérem, který tkáně označí na dohodnutém místě. Toto označení se používá i v případě, když chce operatér patologa upozornit na mimořádně významný úsek extirpovaných tkání. Cílem tohoto označení je připravit podmínky na : - makropopis bioptického materiálu - disekci a excidování tkání.
1.8.2011 9 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. Makropopis bioptického materiálu : Po orientaci se bioptický materiál hned nerozkrajuje. Nejdříve se popisuje v takovém stavu, v jakém došel do laboratoře (počet, velikost, barva, konzistence a hmotnost tkání).teprve potom se přistupuje k systematickému přikrajování tkání a k otvírání dutých útvarů a popisování na řezných plochách a vnitřním povrchu dutin. Podle potřeby doplníme makropopis poloschématickým nákresem nebo fotodokumentací preparátu. Výstižný makropopis je hlavní součástí pracovního záznamu patologa. Disekce bioptického materiálu: Cílem disekce je: 1. Zpřístupnit hluboko ležící tkáně vyšetření zrakem, případně palpací. 2. Zpřístupnit materiál pro zhotovení otiskových preparátů v případě nefixovaných tkání. 3. Zpřístupnit hluboko ležící tkáně působením fixačních roztoků. Otevírání dutých orgánů a útvarů : a) Tenkostěnné duté útvary a orgány otvíráme tak, aby se daly otevřít na způsob knihy a rozložit do roviny. b) Hrubostěnné duté orgány a útvary otvíráme technikou paralelních řezů, která mnohem více šetří kompaktní stěny než stříhání nůžkami. Excidovaný bioptický materiál: Cílem je zhotovení tkáňových vzorků pro zpracování histologickými metodami. Základní technikou je krájení tkání kolmo přes vrstvy. 1.Tloušťka materiálů: Preparát neexcidujeme tlustý, protože od síly bloku se vyvíjí kvalita následného odvodnění a prosycení parafínem. Tloušťka nemá přesahovat 3 mm. Všeobecně platí, že čím je preparát kompaktnější a tvrdší, tím tenčí řezy přikrajujeme. Velmi křehké tkáně přikrajujeme trochu hrubší, abychom předešli mechanickému rozdrcení tkáně řezným nástrojem. 2. Plošný rozsah excise: Z technických důvodů by excise neměla být příliš velká, aby nedošlo k omezení jejího dalšího zpracování. /šířka podložního skla, přeplněné autotechnikony, horší kvalita mikrotomových nožů, ale i špatná řezatelnost těchto tkání/. 3. Tvar excisí : Z části je dán rozměrem, tvarem a obrysem bioptického materiálu, z části si ho patolog utváří sám podle cíle vyšetření.
1.8.2011 10 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. Zasílání bioptického materiálu na vyšetření: Bioptický materiál zasíláme ve fixačním roztoku v plastových nebo skleněných nádobách. Fixovaný materiál: 1) Zasíláme v nádobě se širokým hrdlem, protože při fixaci materiál ztuhne a v případě nádoby s úzkým hrdlem jej nelze vytáhnout ven. 2) Objem fixační tekutiny musí převyšovat objem tkání a fixační tekutina musí být ze všech stran přístupná ke tkáni. 3) Sklenice musí mít dobře těsnící uzávěr, aby fixační tekutina neunikala a tím se vzorek znehodnotil a odpařená fixační tekutina nezamořila okolí. 4.2.Kritéria pro vyšetření bioptického materiálu Kritéria zahrnují způsoby odběru a manipulaci s bioptickým materiálem včetně informací o nezbytných operacích s materiálem, odběrech, stabilitě a množství odebraného materiálu. Kapitola obsahuje také formu žádanky pro tento druh materiálu a způsob jeho označení. Bioptický materiál, ze kterého se zhotovují histologické preparáty, se odebírá za účelem, jehož rozborem v mikroskopu pak lékař stanoví diagnózu. a) Operační metody: kromě komplexního odnětí orgánu amputace (např. dělohy, žlučníku..) Se provádí i různé resekce orgánů (např. resektáty střeva, plíce ), dále extirpace, excise a reexcise. b) Probatorní excise: odebírá se malý kousek tkáně /např. kousek svalu, žaludeční sliznice, uzlina, resistence/ c)probatorní punkce: znamená napíchnutí orgánu dutou jehlou nasazenou na injekční stříkačku, do níž se nasají malé částečky tkáně. Takto se získávají materiály z některých orgánů jako jsou štítná žláza, slinné žlázy, játra, ledvina, mamma. Punkce je buď cílená, při které se nabodne určité místo v orgánu nebo slepá, což znamená nabodnutí orgánů bez bližšího zaměření. d) Kyretáž: v některých případech se nemusí provádět excise, ale stačí seškrábnutí malých částeček tkáně pomocí zvláštní lžičky kyrety. e) Samovolné vyloučení : moč, hleny. f) Endoskopické odběry: kolonoskopie, gastroskopie, retroskopie, oesofagoskopie, hysteroskopie. 4.2.2. Provedení odběru Odběry provádí vždy lékař v jednotlivých ordinacích a odděleních zdravotnických zařízení. Materiál, který ošetřující lékař odebere při operačním zákroku, posílá patologovi celý na jeho pracoviště. U větších vzorků je vhodné provést označení patologické léze (např.stehem, barevně označením tuší ). Za bezpečné odstranění materiálu odpovídá lékař provádějící odběr.
1.8.2011 11 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 4.2.3. Obsah průvodního listu k odebranému histologickému materiálu S každou zásilkou histologického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů nebo jiných žadatelů jsou akceptovány laboratoří po sdělení přiděleného hesla. Žádanka musí obsahovat minimálně tyto údaje stanovené ČSN ISO 15189: - příjmení a jméno pacienta - rodné číslo, případně datum narození ( novorozenci, cizinci) - kód zdravotní pojišťovny pacienta, event.informaci o způsobu úhrady - identifikace objednavatele ordinace, oddělení, IČP, jméno lékaře - tkáňový původ vzorku jeho lokalizace - požadované vyšetření - klinickou diagnózu nebo stručný klinický průběh - razítko a podpis lékaře na průvodním listu - datum odběru. - předchozí histologické vyšetření - popis odebraného materiálu nebo anatomickou specifikaci místa odběru Může také obsahovat povinně podmíněné údaje: - adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR - telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku - zvlášť výrazně musí být označený materiál pacientů s prokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (např. pozitivita HbsAg, infekce pomalými viry, HIV, DNK a RNK viry a TBC). Žádanka pro histologický materiál tvoří přílohu č.7 této příručky. 4.2.4. Fixace Je to proces, při kterém dochází k rychlému usmrcení živé hmoty fixačními prostředky, které zabraňují procesu samovolných posmrtných změn, především autolýze a bakteriálnímu napadení. Vzorek musí být co nejdříve vložen do fixační tekutiny. Aby tekutina mohla dostatečně rychle pronikat do tkáně, nemá vzorek přesahovat velikost 1 cm. V případě fixace celých orgánů, se doporučuje vstřiknout tekutinu přímo do cév. Fixační tekutiny musí být dostatečné množství, nejméně 10 krát až 20 krát více, než je objem tkáně, aby měla fixační tekutina ze všech stran dostatečný přístup ke tkáni. Bloček nikdy nenecháváme ležet na dně nádobky, molitanovou podložkou, filtračním papírem apod. Doba fixace je různá, záleží na druhu fixační tekutiny a také velikosti tkáňového bločku a teplotě okolí. Principiálně závisí doba fixace na těchto faktorech: a) velikosti tkáně b) druhu tkáně
1.8.2011 12 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. c) koncentrace fixační tekutiny d) teplotě. Pro všechen odebraný materiál platí: Ihned zafixovat a přesně označit! Takto uložená a fixovaná tkáň je z hlediska času kvalitativně neměnná až do doby zpracování. Laboratoř uchovává materiál do doby konečného stanovení výsledku. Preparáty z jednotlivých vyšetření uchovávají minimálně 5 let, parafinové bloky trvale. 4.2.5. Fixační prostředky Fixační prostředky musí splňovat 3 hlavní podmínky: a) Zachovat co nejlépe strukturu tkáně. b) Zachovat barvitelnost tkáně. c) Rychle pronikat do tkáně. Laboratoř Biocytolab, s.r.o. doporučuje spolupracujícím ordinacím a oddělením používat k fixacím 10%-ní zneutralizovaný vodný roztok formaldehydu (formol)! 4.2.6. Specifické požadavky pro odběr a fixaci Biopsie prsu Vzorek musí být celistvý, bez naříznutí, aby bylo možno se přesně vyjádřit k okrajům excise. Měl by být dodán v jednom kuse a když je rozdělen na více vzorků, musí být tyto označeny s důrazem na vzájemnou souvislost. Vždy označen alespoň dvěma stehy pro možnost topografické orientace např. krátký nebo modrý steh ventrálně, dlouhý nebo bílý steh laterálně. U tkáně po předchozí punkci musí být spolehlivě označeno místo původního výkonu grafitem, svorkou nebo vodičem. Velikost léze pro peroperační biopsii by neměla být menší než 10 mm (v praxi to znamená, že peroperační biopsie by se měla provést jen při takové velikosti patologického ložiska, které je cca 6-7 mm, kdy je možno jednu polovinu ještě technicky zpracovat a druhou ponechat pro definitivní parafinový blok. Peroperačně lze vyšetřovat pouze hmatné léze. V případě biopsie mléčné žlázy doporučujeme prostudovat přílohy této příručky : 1.Jednotný přístup k tenkojehlové aspirační biopsii mléčné žlázy. 2.Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu. 4.Technika aspirační cytologie. Materiál z punkční core cut biopsie Odebrané vzorky je nutné fixovat několik minut ve formolu a potom přímo vložit asi 5 odebraných válečků mezi dvě molitanové vložky do plastikové kazety, která se používá ke zhotovení parafínového bloku. Po provedení radiofotografie vzorku
1.8.2011 13 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. přímo v kazetě se tato vloží do lahvičky ke standardní fixaci. Velkou výhodou tohoto postupu je to, že při transportu a dalším zpracování materiálu se omezí riziko fragmentace válečků a usnadní se porovnání s fotografií (při identifikaci mikrokalcifikací) standardně přiložené k průvodce. V případě aplikace biopsie core cut doporučujeme prostudovat přílohu 2 této příručky : Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu. 4.2.7. Zpracování lymfatických uzlin Periferní lymfatické uzliny ( cervikální, axilární, inquinální) je nutné odebírat tak, aby nebyla uzlina během výkonů zhmožděna ani rozdělena na části. Zachování uzliny během excise a tím i v histologickém řezu je velmi důležité pro posouzení struktury uzliny. Nejlépe je uzlinu po excisi prohlédnout, změřit přímo v místě odběru. Do fixačního roztoku je nutno vložit plátky tkáně ne tlustší než 3-4 mm, jak již bylo zmíněno výše, s ohledem na zachování struktury uzliny. Během doby mezi vynětím uzliny a jejím uložením do fixačního roztoku nesmí uzlina vyschnout. Fixace probíhá v neutrálním pufrovaném roztoku formolu a optimální doba fixace je 24 hodin při 4 o C. Pro lepší pochopení problematiky doporučujeme prostudovat přílohy této příručky: č.3 Indikace FNAC a č.6 Doporučený postup pro histopatologické zpracování biopsií lymfatických uzlin 4.2.8. Zpracování štítné žlázy a slinných žláz Odběr vzorků se provádí aspirací. Po jejím provedení je nutno okamžitě provést nátěr, jinak může krev koagulovat a vzniklé fibrinové sraženiny pak zabrání dokonalému rozetření materiálu do tenké vrstvy. Vzorek se v takovém případě znepřehlední a ztratí diagnostickou hodnotu. Po nátěru na sklo se vzorek musí fixovat fixativem, ale musí se nechat zaschnout. Pro lepší pochopení problematiky doporučujeme prostudovat přílohy této příručky: č.4 Technika aspirační cytologie a č.3 Indikace FNAC
1.8.2011 14 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 4.2.9. Biopsie varlete Pro speciální diagnostické postupy při zjišťování fertility fixujeme Bouinovou tekutinou, kterou na vyžádání odebírajícího lékaře dodá laboratoř. 4.3.Kritéria pro vyšetření cytologického materiálu Kritéria zahrnují způsoby odběru a manipulaci s cytologickým materiálem včetně informací o nezbytných operacích s materiálem, odběrech, stabilitě a množství odebraného materiálu. Kapitola obsahuje také formu žádanky pro tento druh materiálu a způsob jeho označení. 4.3.1. Odběr cytologického materiálu Cytologická vyšetření slouží k včasnému rozpoznání přednádorových a nádorových onemocnění různých orgánů. Materiál je získáván : a) Punkční cytologií - nabodnutí vyšetřovaného místa na povrchu těla nebo blízko povrchu těla běžnou injekční jehlou napojenou na nasávací zařízení tzv. ASPIRAČNÍ BIOPSIE (CYTOLOGIE). Biopsie tenkou jehlou (FNB-Fine needle biopsy) je používaná pro odběry štítné žlázy, prostaty, slinné žlázy, prsu. b) Exfoliativní cytologií buňky z povrchu sliznice, které se samovolně odlupují (moč, sputum, děložní čípek) - buňky získané výplachem (bronchopulmonální cytologie) c) Otiskovou cytologií otisky nádorů nebo jakékoliv tkáně. Preparáty se zhotoví stíráním nebo otisknutím tkáně na podložní sklíčko a prohlížíme je ve světelném mikroskopu po obarvení May Grünwald, Giemsa Romanovski nebo Papanicolaoua. Odběr materiálů v gynekologické cytologii: a) Funkční cytologie pro hormonální cytodiagnostiku odebíráme materiál stěrem z horní třetiny postranní stěny poševní, což je nejcitlivější místo pro hormonální podněty /informuje o funkčním nebo hormonálním stavu organismu/. b) Onkologická cytologie pro onkologickou diagnostiku odebíráme materiál stěry z povrchu děložního čípku, děložního hrdla a podezřelých lézí na vulvě. Stěry provádíme platinovou kličkou nebo Ayereho špachtlí za pomocí poševních zrcadel.
1.8.2011 15 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. Získané stěry fixujeme komerčně vyráběným sprejem na bázi metylalkoholu a nebo alkoholetheru ve stejném poměru. Fixativum na výše uvedené bázi dodává spolupracujícím lékařům laboratoř. 4.3.2. Obsah průvodního listu k odebranému cytologickému a gynekologickému cytologickému materiálu S každou zásilkou cytologického nebo gynekologického cytologického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů žadatelů jsou akceptovány laboratoří na základě přiděleného hesla. Průvodka musí obsahovat minimálně tyto údaje stanovené ČSN ISO 15189: - příjmení a jméno pacienta - rodné číslo, případně datum narození ( novorozenci, cizinci) - kód zdravotní pojišťovny pacienta, event.informaci o způsobu úhrady - identifikace objednavatele ordinace, oddělení, IČP, jméno lékaře - požadavek na urgentní vyšetření (STATIM) - číslo nebo jiné označení preparátu a průvodky přidělené ošetřujícím lékařem - razítko a podpis lékaře na průvodním listu. - datum odběru. Povinně musí obsahovat tyto údaje: -lokalizace stěru nebo punkce. Průvodka pro vyhodnocení cerviko-vaginální cytologie (screeningové cytologické vyšetření) musí obsahovat kromě výše uvedených údajů pro cytologické vyšetření též: - poslední menstruace - aplikace nitroděložní antikoncepční tělíska - aplikace hormonální antikoncepce - předchozí konizace - gravidita - předchozí cytologické nebo histologické vyšetření - popis odebraného materiálu nebo anatomickou specifikaci místa odběru - očkování proti HPV - rok aplikace 3.dávky a typ vakcíny HPV (SILGARD, CERVARIX) - přítomnost genitálních kondylomat - stav po hysterektomii - laktace - kromě hormonální antikoncepce též další hormonální terapii. Průvodka pro cytologické vyšetření může také obsahovat povinně podmíněné údaje: - adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR - telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku
1.8.2011 16 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. - zvlášť výrazně musí být označený materiál pacientů s prokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (např. pozitivita HbsAg, infekce pomalými viry, HIV, DNK a RNK viry a TBC). Žádanka pro negynekologické cytologické vyšetření tvoří přílohu č.7 a žádanka pro gynekologické cytologické vyšetření (cytologický screening) je přílohou č.8 této příručky. 4.3.3. Odběr vzorků pro gynekologickou cytologii Odběr cytologického vzorku provádí ošetřující lékař gynekolog nejlépe v první polovině menstruačního cyklu. Je důležité odebrat nátěr z tzv. transformační zóny. Uspokojivý stěr musí obsahovat buňky ektocervixu i endocervixu, tzn. dlaždicové i žlázové epitelie. Odběr lze provést kartáčkem (brush), ale taky vatovou štětičkou nebo špachtlí. Za bezpečné odstranění pomůcek použitých při odběru odpovídá lékař provádějící odběr. 4.3.4 Fixace vzorků pro gynekologickou cytologii Odebraný materiál gynekolog rozetře po celém podložním skle, aby bylo v celé ploše pokryté nátěrem. Poté jej okamžitě ponoří do fixačního roztoku nebo postříká tímto roztokem ve spreji a nechá zaschnout. Fixovaný a řádně označený vzorek je nutné uložit tak, aby nedošlo ke kontaktu s žádnou další chemikálií, jejíž přítomnost na skle by ovlivnila další zpracování vzorku v laboratoři (např. dezinfekční roztoky, osvěžovače vzduchu, formaldehyd atd.). Stejně důležité je, aby nepřišla s těmito chemikáliemi do styku čistá skla, připravená k odběru. K tomu je vhodné použit uzavíratelné transportní krabičky. Transportní krabičky a fixační tekutinu dodává (na vyžádání) pracovník Biocytolab, s.r.o. vždy při svozu materiálu. Vzorek zafixovaný a uložený výše popsaným způsobem je v ordinaci uchováván za normální pokojové teploty a maximální doba jeho zpracování je do 2 týdnů. 4.3.5. Chyby při odběru Špatná fixace Nedojde-li k okamžité fixaci po odběru, buněčná jádra se deformují! Kontaminace čistého skla nebo nátěru Podložní sklo, na které se cytologie nabírá musí být čisté. Pokud se dostane do kontaktu s jakýmkoliv aerosolem (desinfekce, deodorant apod.) používaným v ordinaci, dojde vlivem změny ph k cytolýze buněk a nelze je v laboratoři správně obarvit. Chybný odběr gynekologem Pokud v nátěru z cervixu chybí endocervikální nebo ektocervikální epitelie, vzorek je nedostačující. Mezi další chyby patří nedostatečný počet buněk v nátěru, nadbytek krve, těžký
1.8.2011 17 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. zánět. Postup vyhodnocení těchto vzorků viz kapitola 5.2. 4.4.Odběr tělesných tekutin a jejich fixace 4.4.1. Odběr a fixace moče Vždy se vyšetřuje druhá ranní moč a pacient musí být o tom poučen. Určení minimálního množství vzorku je vždy individuální. V případě nejistoty konzultuje lékař provádějící odběr s lékařem Biocytolabu, s.r.o. Na žádance k materiálu je nutno označit charakter vzorku spontánní, katetrizovaná moč, výplach, laváž. K odběru jsou určeny plastové zkumavky se šroubovacím uzávěrem. K fixaci moče se používá roztok 1% merthyolátu sodného. 5 kapek tohoto roztoku se přidává k 10 ml moče. Fixační roztok dodává na vyžádání naše laboratoř. Podrobné pojednání o odběru, fixaci a zpracování moče poskytuje příloha 5 této příručky: Způsoby odběru a technické zpracování moče. 4.4.2. Ostatní tělesné tekutiny (výpotek, punktát, sputum) Odběry ostatních tělesných tekutin provádí vždy lékař. Jedná se např. o punkční cytologie (odběry z tělních dutin). Laboratoř nemá žádné specifické požadavky pro odběry těchto tělních tekutin. Určení minimálního množství vzorku je vždy individuální. V případě nejistoty konzultuje lékař provádějící odběr s lékařem Biocytolab, s.r.o. Odebrané tělesné tekutiny se dodávají ve stavu, v jakém byly v okamžiku odběru, a je nutné je co nejrychleji dopravit do laboratoře. Maximální doba od odběru po zpracování v laboratoři je stanovena na 48 hodin. Kontaminace čistého skla nebo nátěru Podložní sklo, na které se cytologie nabírá musí být čisté. Pokud se dostane do kontaktu s jakýmkoliv aerosolem (desinfekce, deodorant apod.) používaným v ordinaci, dojde vlivem změny ph k cytolýze buněk a nelze je v laboratoři správně obarvit. Než jsou materiály z oddělení nebo ordinace dopraveny do laboratoře, je nutné je uchovávat v chladničce při teplotě 2-8 C. Při transportu je materiál uložen v termoboxu a nesmí být vystavován extrémním teplotám. Odebírající lékař určuje, zda odešle k vyšetření pouze tekutinu nebo z ní zhotovený nátěr a nebo obojí.
1.8.2011 18 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 4.4.3. Obsah průvodního listu k odebraným tělesným tekutinám S každou zásilkou cytologického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů nebo jiných žadatelů jsou akceptovány laboratoří na základě přiděleného hesla. Žádanka musí obsahovat minimálně tyto údaje stanovené ČSN ISO 15189: - příjmení a jméno pacienta - rodné číslo, případně datum narození ( novorozenci, cizinci) - kód zdravotní pojišťovny pacienta, event. informaci o způsobu úhrady - identifikace objednavatele ordinace, oddělení, IČP, jméno lékaře - původ vzorku - požadované vyšetření - klinickou diagnózu nebo stručný klinický průběh - razítko a podpis lékaře na průvodním listu - datum odběru. - předchozí histologické nebo cytologická vyšetření - popis odebraného materiálu Může také obsahovat povinně podmíněné údaje: - adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR - telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku - zvlášť výrazně musí být označený materiál pacientů s prokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (např. pozitivita HbsAg, infekce pomalými viry, HIV, DNK a RNK viry a TBC). Žádanka pro vyšetření tělesných tekutin tvoří přílohu č.7 této příručky. 4.4.4. Zhotovení nátěru tělesných tekutin a jejich fixace Nátěry se dělají na podložní sklo nejčastěji matované. Skla je nutno označit jménem, příjmením a rodným číslem nebo rokem narození pacienta. U nematovaných skel se označují nadepsaným štítkem. Po zhotovení nátěru se tento nechá zaschnout a potom fixuje: - ponořením do 70%-ního ethanolu na 1 min. - postříkáním sprejem s fixační tekutinou ( komerčně vyráběnou).
1.8.2011 19 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. 4.5.Ústní a jiné požadavky na vyšetření 4.5.1. Ústní požadavky na vyšetření S každou zásilkou bioptického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů nebo jiných žadatelů jsou akceptovány laboratoří na základě přiděleného hesla. 4.5.2. Požadavky na urgentní vyšetření STATIM Laboratoř Biocytolab, s.r.o. provádí pouze přednostní vyšetření z jiných důvodů než ohrožení života pacienta, což vyplývá z povahy vyšetření prováděných v naší laboratoři. Požadavky na vyšetření STATIM (akutní vyšetření) se zasílají na stejných průvodkách, jako pro ostatní běžná vyšetření a jsou navíc označeny slovem STATIM. Průvodka musí obsahovat stejné povinné údaje jako u běžného histologického nebo cytologického vyšetření viz. obsah průvodního listu k vyšetření v této kapitole. Telefonické požadavky na vyšetření STATIM jsou akceptovány na základě přiděleného hesla. 4.6. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorků Popis odběru materiálu je podrobně popsán v kapitolách 4.1 až 4.4. a jejich přílohách. Provedení odběru materiálu včetně přípravy pacienta je výhradně záležitost spolupracujícího lékaře. 4.7. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorků Nádobka, sklo nebo zkumavka s materiálem musí být opatřena štítkem, kde musí být uvedeno jméno pacienta, jeho rok narození. Tyto údaje se musí shodovat s údaji v žádance. Všechny údaje jsou kontrolovány při příjmu materiálu v laboratoři a ty, které nesouhlasí, se okamžitě hlásí vedoucímu laboratoře nebo jeho zástupci. Nekompletní materiál nebo jeho žádanka se ihned vyřizuje telefonicky a doplňuje se na příjmu laboratoře dle údajů poskytnutých lékařem ze zasílající ordinace nebo oddělení. Identifikační číslo histologického materiálu se musí shodovat s číslem na jeho průvodce a tak na příslušných zhotovených blocích a preparátech. Všechny tyto údaje musí být čitelné. 4.8. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Na základě vyhlášky č.195/2005 Sb. nejsou biologické materiály zpracovávané v laboratoři biologicky nebezpečné, protože jsou fixovány v 10%-ním roztoku formaldehydu. Z tohoto důvodu je s nimi manipulováno a jsou skladovány v odsávané skříňové digestoři, aby byly dodrženy zásady bezpečné práce. Zásady bezpečného provozu v laboratoři jsou zpracovány v provozním řádu, který je součástí řízené dokumentace. Je nutno zdůraznit, že při transportu materiálu je nutno postupovat v souladu s pravidly
1.8.2011 20 / 55 kolektiv autorů MUDr. Hořava st. bezpečnosti práce jak je popsáno v kap.4.9. 4.9. Informace o dopravě vzorků a k zajištění svozu materiálu Doprava je zajišťována pro laboratoř Biocytolab, s.r.o. dopravní zdravotnickou službou fa Meca, s.r.o., dopravou Krevní centrum, s.r.o. Do laboratoře je přepravován řádně zafixovaný materiál, umístěný do vhodných pečlivě uzavřených nádob a v uzavíratelných termoboxech. Výjimku tvoří cytologické nátěry, které jsou v uzavíratelných krabičkách. Přeprava je prováděna zaměstnanci výše uvedených firem. 4.9.1.Materiál odeslaný lékařem přepravní službou. Přepravní službou je možné přepravovat veškeré fixované materiály. Odesílající lékař odpovídá za zajištění materiálu z pohledu bezpečnosti a informovanosti přepravce (vhodný způsob balení a označení). Nádoby, zkumavky s materiálem musí být zabezpečeny tak, aby nedošlo k jejich rozbití nebo vylití, či jinému znehodnocení. Taktéž průvodky by měly být do laboratoře doručeny s materiálem, aniž by došlo k jejich ztrátě nebo poškození a lze je dodat i osobně. 4.9.2.Informace o zajišťovaných svozech materiálu Svoz biologického materiálu je zajišťován na náklady laboratoře Biocytolab, s.r.o. každý pracovní den dle stanoveného rozpisu pro předem sjednaná zdravotní zařízení. Materiál je svážen přímo z ambulancí v dohodnutých termínech nejméně 1x denně. Je možné se dohodnout i individuálně na jiných intervalech. Na vyžádání jsou rovněž rozváženy prázdné nádoby na materiál, průvodní listy k vyšetření, fixační tekutiny, podložní skla a brushe. 5. Preanalytické procesy v laboratoři 5.1. Příjem průvodek a materiálu Laborant na příjmovém pracovišti provede : 1. Přiřazení nádoby, skla nebo jiného materiálu k průvodce dle povinných identifikačních znaku: - jména a příjmení pacienta - rodného čísla - čísla nebo jiného označení přiděleného ošetřujícím lékařem. 2. Kontrola náležitosti průvodních listů viz. kap.4.2.3.,4.3.2. a 4.4.3. Průvodní listy k vyšetření. 3. Označení materiálu, skel a žádanek shodným pořadovým číslem. 4. Identifikační záznam materiálu do LIS.