ŽÁDOST O GRANT Z ROZPOČTU MĚSTA VESELÍ NAD MORAVOU grantové oblasti grantové priority projektu Žadatel (jméno nebo název žadatele) Rok a kolo dle grantového harmonogramu Náklady projektu Celkem Vlastní prostředky Požadovaná výše grantu města % spoluúčasti žadatele Registrační číslo Udělen grant Kč Údaje o žadateli - předkladateli projektu Úplný úřední název Právní forma IČ / DIČ Adresa nebo sídlo: Statutární zástupce: jméno, příjmení, adresa, telefon Kontaktní osoba: jméno, příjmení, adresa, telefon Adresa pro doručování písemností E mail Adresa www stránek Peněžní ústav a číslo účtu 1
Žádosti o dotace nebo granty v předchozích třech letech (uvádějí se žádosti o dotaci nebo grant z prostředků poskytovaných státem, krajem, obcí nebo jiným subjektem) Rok projektu Požadováno Kč Schváleno Kč Poznámka Stručný popis předkládaného projektu (uveďte cíl projektu, pro koho je projekt především určen, zdůvodněte potřebnost projektu, jakou má tradici, kdo se ho účastní aktivně, kolik předpokládáte diváků či aktivních účastníků, navrhovaný způsob realizace včetně časového harmonogramu, vymezení konkrétních aktivit a reference o předkladateli) 2
Rozpočet předkládaného projektu Předpokládané příjmy Kč Předpokládané výdaje Kč Kč Poznámka Kč Poznámka Grant města Z grantu města celkem Podíl žadatele Z podílu celkem žadatele celkem Z toho : Rozpis položek: Partneři Nájmy Sponzoři Jiné granty Vstupné Jiné Energie Doprava Propagace Ceny účastníkům CELKEM CELKEM Partneři a sponzoři předkládaného projektu (uveďte název, případně kontakt, partnerů nebo sponzorů projektu, případně jiný zdroj pro zajištění spolufinancování projektu (např. krajské dotace, granty od státních orgánů, soukromých nebo veřejných nadací apod. ) partnera nebo sponzora projektu Kontakt (adresa,telefon,e-mail) 1. 2. 3. 4 5. 3
Informace o členské základně předkladatele (vyplňují pouze předkladatelé projektů, kteří žádají o celoroční příspěvek na činnost v rámci grantové oblasti Kultura a Sport a tělovýchova) Celkový počet členů Z toho děti a mládež do 18-ti let Čestná prohlášení a souhlas se zpracováním osobních údajů Čestně tímto prohlašuji, že k datu podání této grantové žádosti nemá žadatel o grant nevyrovnané finanční závazky vůči městu a vůči právnickým osobám, které město založilo nebo zřídilo. Dále čestně prohlašuji, že veškeré údaje obsažené v této žádosti, včetně přehledu všech finančních prostředků poskytnutých státem, krajem, obcí nebo jiným subjektem za poslední tři roky, jsou pravdivé. V souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, tímto souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených v této žádosti pro účely získání grantu z rozpočtu města Veselí nad Moravou. Ve Veselí nad Moravou dne... Podpis (případně razítko) žadatele 4
Pokyny ke zpracování grantové žádosti : - žadatel vyplní všechna pole žádosti s výjimkou šedých polí, - žadatel předkládá žádost o grant na městský úřad prostřednictvím podatelny, a to v písemné podobě ve třech identických vyhotoveních nebo v elektronické podobě na adresu granty@veseli-nad-moravou.cz nebo prostřednictvím datových schránek, pokud povaha dokumentu takové doručení umožňuje. Přílohy grantové žádosti : a) je-li žadatelem fyzická osoba, podává se pouze tato řádně vyplněná žádost o grant, včetně podpisů žadatele u uvedených čestných prohlášení, b) je-li žadatelem právnická osoba, případně fyzická osoba samostatně výdělečně činná, předkládá se tato řádně vyplněná žádost o grant, včetně podpisů žadatele u uvedených čestných prohlášení a dále tyto přílohy žádosti: - kopie registrace žadatele a kopie stanov nebo statutu žadatele, - doklad o volbě či jmenování statutárního orgánu žadatele, - výkaz zisků a ztrát za předcházející účetní období, - výroční zprávu, kterou žadatel vydal v předcházejícím kalendářním roce, - kopie registrace poskytovatelů sociálních služeb (doloží pouze žadatelé v grantové oblasti Sociální péče). V případě, že žadatel o grant žádal již v minulosti, nemusí opětovně předkládat kopii registrace, stanov nebo doklad o volbě. Podepíše pouze níže uvedené čestné prohlášení, že v dané příloze nenastaly žádné změny. V případě jakékoliv změny je zapotřebí tuto bezodkladně doložit novým dokladem. 5