Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin Výživa jako součást podpůrné léčby u pacientů s nádorovým onemocněním. Diplomová práce Vedoucí práce: Prof. MVDr. Ing. Tomáš Komprda, CSc. Vypracovala: Bc. Silvie Ježková Brno 2010
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem Diplomovou práci na téma Výživa jako součást podpůrné léčby u pacientů s nádorovým onemocněním vypracoval(a) samostatně a použil(a) jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Diplomová práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího diplomové práce a děkana AF MZLU v Brně. dne. Podpis diplomanta.
PODĚKOVÁNÍ: Zde bych chtěla poděkovat Prof. MVDr. Ing. Tomáši Komprdovi, CSc. za cenné rady, konzultace a odborné vedení při psaní mé Diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat Doc. RNDr. Ing. Pavlu Stratilovi, Ph.D. za pomoc při hledání vhodné literatury. Také bych chtěla poděkovat MUDr. Jindře Čiberové za cenné rady a konzultace v oblasti onkologie. A na závěr bych zde chtěla poděkovat Ing. Filipu Ježkovi za pomoc při překladu anglických textů.
ABSTRAKT Teoretická část této práce pojednává o možných vlivech výživy na vznik rakoviny a o jejích preventivních účincích, které byly popsány jako faktory ovlivňující výskyt maligních chorob. Práce obsahuje základní informace, které se týkají vzniku a vývoje rakovinných nádorů. Dále údaje o elementárních složkách stravy, které jsou důležité pro udržení dobrého zdravotního stavu pacientů a v neposlední řadě se zabývá vlivem protinádorové léčby (chemoterapie, radioterapie) na příjem potravy a s tím související změny ve způsobu výživy a nutriční podpory. Praktická část se zabývá výzkumem, který byl prováděn formou dotazníku. Respondenty dotazníku se stali pacienti onkologického oddělení, kteří prošli léčbou rakoviny. V rámci dotazníku odpovídali respondenti na otázky týkající se jejich stravovacích návyků před a po diagnóze. Z výsledku ankety vyplývá závěr o vhodnosti obohacení léčby onkologických onemocnění o osvětu v oblasti stravovaní a změny celkové životosprávy ve vztahu k terapii. KLÍČOVÁ SLOVA Rakovina, karcinogeneze,výživa, obezita, doporučení, dotazník ABSTRACT The theoretical part of this study deals with possible dietary impacts on cancer development, and with preventive effects of a diet, as have been described as factors influential in the occurrence of malignous diseases. The study includes basic information about occurrence and development of cancerous tumours. Further, it includes data about the nutritional elements that are of key importace in maintaining patiens in good state of health and, last but not least, it deals with the impact of antitumour treatment (chemotherapy, radiotherapy) on food intake, and with the related modifications of nutritional methods and nutritional support. The practical part includes a research made by way of a questionnaire. Respondents were patiens in an oncological department, who had undergone a cancer treatment. In the questionnaire, they answered questions concerning their nutritional habits before and after the diagnosis. The research results have shown that it will be useful to provide within the framework of oncological treatment some education in the field of nutrition and general improvement of the way of life in relation to the therapy KEY WORDS Cancer, cancerogenesis, nutrition, obesity, recommendations, questionnaire
OBSAH 1 ÚVOD... 8 2 RAKOVINA... 10 2.1 Předrakovinné stádium... 11 2.1.1 Neinvazivní stupeň... 11 2.2 Karcinogeneze... 12 2.2.1 Progrese nádoru... 13 2.2.2 Geny kritické pro onkogenezi... 14 2.2.2.1 Onkogeny... 14 2.2.2.2 Geny pro tumor supresorové proteiny... 14 2.2.2.3 Geny kódující proteiny pro mezibuněčnou komunikaci, růstové faktory a jejich receptory... 14 2.2.2.4 Ostatní geny kódující proteiny se vztahem k buněčným regulacím... 15 2.2.3 Karcinogeneze u lidí a její vztah k potravě... 15 2.2.4 Vrozené genetické poruchy... 17 2.2.5 Buněčné dělení je podmínkou pro karcinogenezi... 18 3 VÝŽIVA... 18 3.1 Elementární složky stravy... 18 3.1.1 Bílkoviny... 19 3.1.2 Tuky... 19 3.1.3 Potravní tuk, mastné kyseliny a riziko rakoviny... 19 3.1.4 Sacharidy... 20 3.1.5 Vláknina... 20 3.1.6 Mikronutrienty... 21 3.1.7 Vitaminy... 21 3.1.8 Minerální látky... 22 3.2 Přehled nejvýznamnějších zevních faktorů ovlivňující výskyt maligních chorob 22 3.2.1 Výživové faktory... 23 3.2.1.1 Energetická bilance, obezita a fyzická aktivita... 23 3.2.1.2 Obezita jako rizikový faktor určitých druhů rakoviny... 23 3.2.1.3 Potenciální role flavonoidů v prevenci rakoviny... 25 3.2.2 Zelenina a ovoce... 25 3.2.3 Vitaminy, fytochemikálie, diety a jejich použití v chemoprevenci rakoviny 26 3.2.4 Maso... 26 3.2.4.1 Maso bílé a červené... 26 3.2.5 Výroba, skladování potravin... 27 3.2.6 Alkohol... 27 3.2.7 Tabák, kouření... 28 4 Nádorová onemocnění a výživa... 29 4.1 Preventivní výživa ve vztahu k onkologii... 29 4.1.1 Prevence rakoviny... 30 4.1.2 Mezinárodní porovnání a časové trendy... 30 4.1.3 Rakovina dutiny ústní, hltanu a jícnu... 30 4.1.3.1 Linxianský generální populační výživový pokus (NIT)... 31 4.1.4 Rakovina nosohltanu... 31 4.1.5 Rakovina žaludku... 32 4.1.6 Rakovina konečníku... 33
4.1.7 Dieta a rakovina: Hodnocení rizika... 33 4.1.8 Význam dobrého stavu výživy pro nemocného s karcinomem... 33 4.1.9 Příčiny podvýživy u pacienta s nádorovým onemocněním... 34 4.1.10 Vliv protinádorové léčby na stav výživy... 34 4.1.11 Hodnocení nutričního stavu... 35 4.1.12 Nutriční podpora... 36 4.1.13 Dieta a rakovina: Kde jsme a kam směřujeme... 37 4.1.14 DOPORUČENÍ... 37 5 MATERIÁL A METODY ZPRACOVÁNÍ... 40 5.1 TYP VÝZKUMU... 40 5.2 VÝBĚR RESPONDENTŮ A CÍLOVÁ SKUPINA... 40 5.3 TECHNIKA VÝZKUMU... 40 5.3.1 Dotazování typy otázek... 41 5.4 ZPRACOVÁNÍ DOTAZNÍKU... 41 6 DOTAZNÍK... 42 7 VÝSLEDKY A DISKUSE... 47 8 STATISTICKÉ HODNOCENÍ DOTAZNÍKU... 76 9 HODNOCENÍ JEDNOTLIVÝCH PACIENTŮ... 78 9.1 Pacientka č.1: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu... 78 9.1.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.1... 78 9.2 Pacientka č.2: Karcinom prsu... 79 9.2.1 Hodnocení dotazníku pacientky č. 2... 79 9.3 Pacientka č.3: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu... 79 9.3.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.3... 79 9.4 Pacientka č.4: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu... 80 9.4.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.4... 80 9.5 Pacientka č.5: Karcinom prsu... 80 9.5.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.5... 80 9.6 Pacientka č.6: Karcinom prsu... 81 9.6.1 Hodnocení dotazníku pacientky č 6... 81 9.7 Pacientka č.7: Karcinom horního zevního kvadrantu prsu... 81 9.7.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.7... 82 9.8 Pacientka č.8: Karcinom plic... 82 9.8.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.8... 82 9.9 Pacientka č.9: Karcinom lymfatického systému... 82 9.9.1 Hodnocení dotazníku pacientky č.9... 83 9.10 Pacient č.10: Karcinom lymfatického systému kůže... 83 9.10.1 Hodnocení dotazníku pacienta č.10... 83 9.11 Pacient č.11: Karcinom prostaty... 83 9.11.1 Hodnocení dotazníku pacienta č.11... 84 10 ZÁVĚR... 85
1 ÚVOD Nádorová onemocnění pro nás ještě stále představují velkou neznámou, ačkoli v dnešní době o tomto onemocnění víme již podstatně více o jeho příčinách i o jeho léčbě, než před několika málo lety. Nekontrolovatelné buněčné bujení, které označujeme jednotným výrazem RAKOVINA, je nebezpečné zejména tím, že může kdykoli postihnout jakoukoli část lidského těla. Tato závažná civilizační choroba může být vyvolána nejen dědičnými dispozicemi, chemickými vlivy, radioaktivitou, oslabenou obranyschopností, psychickými faktory jako je trápení nebo stres, ale některé studie dokonce poukazují na to, že prorůstové účinky mohou mít jak špatný životní styl, tak v neposlední řadě nesprávná životospráva jdoucí ruku v ruce s chybnou výživou. Význam výživy v souvislosti s nádorovým onemocněním je dnes z obecného hlediska nepochybně široce akceptován. Avšak znalosti konkrétních souvislostí a především jejich využití v praxi se stále nachází na ne zcela dostatečné úrovni u laické veřejnosti, co se týče sekundární prevence, ale i u lékařů a odborníků zaměřujících se na tuto oblast oboru, alespoň v části primární prevence. Předpokládaný nemalý potenciál výživy v prevenci nádorů i jako součást léčby u lidí s onkologickou diagnózou zůstává z větší části nevyužit. Jedním z důvodů proč tomu tak je, je komplikovanost vztahu výživy a nádorových onemocnění. Není totiž jednoduché aplikovat stejný způsob léčby u všech pacientů se stejnou diagnózou, protože každý člověk je jiný. Komplikovanost zde může být definována jako počet konkrétních dietárních faktorů, které účinkují v různých úrovních, a to jak příznivě, tak bohužel i negativně. 1.1 Cíl práce: Cílem práce je prostudovat podrobněji životosprávu určitého procenta lidí, kteří patří mezi onkologické pacienty a pokusit se sestavit ucelený pohled na problematiku výživy jakou součásti podpůrné léčby. Jako prostředek k dosažení cíle této práce jsem zvolila formu dotazníku, který klade respondentům cílené dotazy na jejich životosprávu. V praktické části této práce zpracovávám výsledky dotazníku a očekávám výpovědní hodnoty. - 8 -
TEORETICKÁ ČÁST - 9 -
2 RAKOVINA Rakovina je skupina nemocí pro něž je charakteristický nekontrolovatelný růst abnormálních buněk v těle. Je jednou z hlavních příčin smrti po celém světě. Přestože byla známa od dob antiky, značný rozvoj v léčebných postupech přišel až v polovině 20. století a to hlavně díky kombinaci včasné a přesné diagnózy, selektivní chirurgie, radioterapie a chemoterapie. Tyto výhody přinesly snížení úmrtnosti na toto onemocnění (alespoň v rozvinutých zemích). Optimismus přináší také laboratorní výzkum, který osvětluje příčiny a mechanizmy onemocnění. Díky neustálému rozvoji buněčné biologie, genetiky a biotechnologie dnes vědci chápou základy toho, co se děje v rakovinné buňce a jedinci, který rakovinou trpí. Tato zjištění jsou stále zužitkovávána pro pokrok v prevenci, diagnóze a léčbě této nemoci. Rakovinné buňky a tkáně mají abnormální růst, tvary, rozměry a funkce. Rakovina se může rozvinout od lokalizovaného tumoru (omezený na místě vzniku), přes lokálně pokročilý (rozšíření do okolních tkání a mízních uzlin) až po vznik metastáz (rozšíření do vzdálenějších oblastí přes krevní nebo lymfatický systém). Tento maligní růstový vzor odlišuje rakovinné nádory od benigních (Encyclopedia Britannica, www.britannica.com). Rakovina je choroba způsobená poruchou funkce buňky. Při tomto poškození buňka postupně získává některé charakteristické znaky, které jí umožní růst a napadat okolní tkáň. Získávání takovýchto rakovinných vlastností všeobecně probíhá po dlouhou dobu, která nám umožňuje preventivně zasáhnout, aby nádorové bujení nedosáhlo stádia zralosti. Jedná se o onemocnění, pro které je charakteristický nekontrolovaný růst s ničením okolních tkání, zakládání metastáz (dceřinné ložisko zhoubného nádoru vzniklé šířením nádorových buněk krví) a celkové působení na organismus. Rakovina je tedy zároveň výsledkem mutací, které osvobodí danou buňku od obvyklé regulace buněčného dělení. Sérií mutací získá buňka schopnosti proliferovat (množit se) bez normálních zábran. Potomstvo této buňky mutace zdědí a jejich množením vzniká nádor, který může neomezeně růst. Relevantní jsou v tomto případě ty mutace, které postihují dvě kategorie genů: proliferační geny (kódující proteiny napomáhající za normálních okolností buněčnému dělení) a anitproliferační geny (kódující proteiny podílející se na zastavení buněčného cyklu v tzv. kontrolních bodech, které se nazývají tumor-supresové geny). Mutovaný proliferační gen se nazývá onkogen, což je gen podporující rakovinu a výchozí normální gen je nazýván patoonkogen. U normální - 10 -
nedělící se buňky jsou nitrobuněčné signální proteiny (normálně aktivované mimobuněčnými růstovými faktory, MRF) v neaktivním stavu. Po stimulaci MRF jsou signální proteiny a následně geny aktivovány a buňka se dělí. U nádorové buňky vznikne onkogen mutací patoonkogenu, který kóduje nitrobuněčný signální protein, který je aktivní i bez navázaného MRF (Komprda, 2003). Většina nádorů jsou nedědičná, sporadicky vzniklá onemocnění. 5-10% nádorů však může být hereditárního (dědičného) původu. V ČR je ročně léčeno více než 40 000 lidí s nádorovým onemocněním. U některých typů nádorů je proporce dědičných forem poměrně vysoká a může dosahovat i více než 10% (karcinom prsu, vaječníku nebo kolorektální karcinom). U jiných nádorů může být primární genetický faktor poměrně vzácný. Při dědičné formě je mutace jedné alely genu přítomna ve všech buňkách organismu. Je prvním krokem v řetězci dalších genových změn, vedoucích k nádorovému bujení. Rizika vzniku nádoru jsou mnohonásobně vyšší, než má běžná populace. Hlavní význam detekce dědičných forem nádorů spočívá v možnosti začít s včasnou primární a sekundární prevencí u osob s extrémně vysokým rizikem vzniku rakoviny (Foretová, 2001). 2.1 Předrakovinné stádium Většina nádorů roste mnoho let než se dostane do stavu, kde způsobí klinické projevy. Například rakovina hrtanu se rozvine po mnoho letech soustavného požívání alkoholu a kouření cigaret. Důkladné studie jedinců s polypy ve střevě (benigní tumory vnitřní výstelky tlustého střeva) ukazují, že trvá tři až pět let, než se vyvine nový polyp a stejně dlouho trvá polypu než se transformuje do karcinomu. Takže když se maligní nádor projeví klinickými projevy, je již v poslední třetině svého životního cyklu. V některých případech je známo, že rakovině předchází abnormální buněčné změny. Tyto změny se společně označují jako předrakovinné léze. Mnoho termínů jako jsou hyperplasie, dysplasie a neoplasie se užívají pro popis předrakovinných lézí. 2.1.1 Neinvazivní stupeň Než tumor metastazuje nebo se rozšíří do jiných tkání, projde dlouhou fází neinvazivní léze. Během této fáze (1. fáze, kdy je možné ji rozpoznat) tumor zůstává v anatomické oblasti svého vzniku a nerozšiřuje se mimo jeho hranice. Nádor v této fázi má - 11 -
nedostatečnou vlastní síť cév pro zásobování živinami a kyslíkem, a také nevysílá buňky do oběhového systému aby vzniklo nové ložisko nádoru (Encyclopedia Britannica, www.britannica.com). 2.2 Karcinogeneze Karcinogene je proces vzniku nádoru a dělí se do tří částí: iniciace, promoce a progrese. INICIACE znamená prvotní změnu (mutaci) způsobující transformaci buňky. Po iniciaci může buňka ještě dlouhou dobu zůstat v klidové stavu do působení dalších faktorů. Reparační buněčné mechanizmy běžně mutace likvidují. Pro transformaci (přeměna buňky normální na buňku nádorovou) je tedy nezbytné postupné nahromadění mnoha mutací. Mutaci může způsobit například chemická látka přítomná v potravině (karcinogen, resp. prokarcinogen) a to za spoluúčasti tzv. enzymů fáze I (PIE). Jde o skupinu mikrozomálních (na endoplazmatické retikulum vázaných), především jaterních enzymů, jejichž funkcí je vnášet do původně hydrofobní molekuly hydrofilní funkční skupiny (např. hydroxyl) nebo vsunout kyslíkový atom mezi vazby uhlík-vodík nebo dusík-vodík. Typickým příkladem je enzym cytochrom-p-450-monooxygenáza. V tomto smyslu tedy působí PIE pro-oxidačně a tedy pro-iniciačně. Iniciace je tedy podporována metabolickou aktivací prokarcinogenů působením PIE. Například polycyklické aromatické uhlovodíky, které jsou chemicky relativně stabilní a tedy negenotoxické (genotoxický = genetickou informaci poškozující), jsou metabolizovány PIE, čímž se z prokarcinogenu stává definitivní karcinogen, který se může kovalentně vázat na DNA. Dalšími příklady prokarcinogenů jsou heterocyklické aromatické aminy, resp. N-nitroso-sloučeniny. Naopak enzymy fáze II katalyzují konjugaci xenobiotik (obecné látky, které nevznikají v lidském organismu, ale ovlivňují jej farmakologicky, endokrinologicky, či toxikologicky; detoxikují se především v játrech), předem upravených působením PIE s endogenními (buňce vlastními) polárními ligandy (například glutathion, glukuronát, sulfát). Příkladem jsou glukuronyltransferázy, sulfotransferázy a glutathion-stransferázy. Touto konjugací vzniká metabolicky neaktivní produkt, který může být vyloučen z těla. Iniciací dojde původně k transformaci pouze jedné buňky (několika málo buněk). Následná PROMOCE je dělení transformované nádorové buňky, obvykle vlivem působení kancerogenních faktorů, které způsobují další mutace. V promoční fázi - 12 -
dochází k expanzi iniciovaných buněk. Nádorové promotory působí poškození normálních biochemických drah v souvislosti s programovanou buněčnou smrtí (apoptóza), normální buněčnou diferenciací a proliferací, čímž poskytují iniciovaným buňkám selektivní růstové výhody oproti buňkám okolním. Tato fáze je nejdelší (mnohaletá) a pravděpodobně nejkritičtější při vývoji nádoru. Nádorovými promotory mohou být fyzická traumata, ionizující záření, chemické látky působící primárně v játrech, vysoký příjem tzv. červeného masa upraveného při vysokých teplotách (nad 200 C). Poslední fází karcinogeneze je PROGRESE, nekontrolované šíření nádoru, doprovázené často vznikem metastáz (Komprda, 2003). Obrázek č. 1: Proces karcinogeneze (www.livercancer.com/cancer_carcinogenesis.html, 5.3.2011, 9:30) 2.2.1 Progrese nádoru Jak maligní tak benigní nádor se objevuje (tzn. je zjistitelný) jako hrudka vzniklá abnormálním růstem buněk. Mnoho benigních nádorů je ohraničeno v uzavřeném pouzdře. Naopak maligní nádory takové pouzdro postrádají i když jsou omezeny na určitou oblast a vždy infiltrují okolní tkáně. Schopnost napadnout přilehlé tkáně je hlavní charakteristikou odlišující maligní nádory od benigních. Nádor není tvořen pouze - 13 -
abnormálními buňkami, ale obsahuje také normální hostitelské buňky, které vyživují daný tumor. A tyto zdravé nebo normální součásti tumoru se označují jako tumorové stroma (Encyclopedia Britannica, www.britannica.com). 2.2.2 Geny kritické pro onkogenezi Většinu genů kritických pro onkogenezi je možné zařadit do čtyř základních skupin: 2.2.2.1 Onkogeny Je jich známo více než 100. Proteiny jimi kódované se převážně účastní na přenosu regulačních signálů z povrchu buňky do jádra k DNA. K maligní transformaci mohou vést jejich poruchy působící nadměrnou aktivitu nebo nadprodukci (overexpresi) jimi kódovaného proteinu porušením regulace jejich exprese. Jejich poruchy převažují u malignit hematologických, ale vznikají i u solidních nádorů 2.2.2.2 Geny pro tumor supresorové proteiny Je jich známo několik desítek. Kódují převážně proteiny, přímo se podílející na regulaci buněčného cyklu. Rozhodující jsou ta jejich poškození, která působí snížení aktivity, produkce nebo zvýšení biodegradace jimi kódovaných proteinů. Jejich poruchy převažují u solidních nádorů. 2.2.2.3 Geny kódující proteiny pro mezibuněčnou komunikaci, růstové faktory a jejich receptory Růstové faktory, jejich receptory a přenašeče signálů tvoří velkou část signální sítě buňky regulující embryonální vývoj a vývoj tkání a její odpověď na infekce a poranění. Ovlivňují proliferaci a diferenciaci buněk v pozitivním i negativním směru. Působí na cytoplasmatické přenašeče signálů zvané sekond messenger. Geny kódující proteiny s určitými jinými funkcemi Geny pro enzymy metabolizující exo- a endobiotika včetně karcinogenů tj. detoxikační enzymy a geny proteinů pro reparaci DNA. - 14 -
Jejich poruchami jsou produkovány poškozené proteiny, které mají za následek zvýšený vznik poruch v genech uvedených v bodech 1 až 3 i jiných. 2.2.2.4 Ostatní geny kódující proteiny se vztahem k buněčným regulacím Patří sem metylázy, acetylázy, tyoizomerázy a podobně (Stratil, 2001). Počet poškozených genů a poškozených míst v jednom genu se postupně zvyšuje v závislosti na intenzitě a době karcinogenního činitele. Postupně se mohou začít objevovat i poruchy struktury chromosomů a počtu chromosomů, které již představují narušení normální funkce více genů současně. Lokalizace poruch v genech a na chromosomech je převážně náhodná, i když při vývoji nádorů jednotlivých orgánů se objevuje určitá časová posloupnost vzniku poruch určitých onkogenů, tumor supresorových genů i dalších kritických genů v průběhu vývoje nádoru od normální tkáně přes nádor in situ, invazivní karcinom a metastazující karcinom, pravděpodobně v závislosti na frekvenci aktivace těchto genů. Prakticky však nevzniknou dva nádory téhož orgánu a tkáně u dvou různých osob, které by měly stejný počet genových poruch, případně všechny poruchy lokalizovány stejně a to ani na chromosomové úrovni. I v jednom nádoru je histologicky pozorovatelná heterogenita, která je podmíněna vznikem oblastí s různými genovými případně i chromosomovými poruchami. S postupnou kumulací počtu genových poruch a to od několika až do několika desítek, z nichž mnohé jsou u stejného typu nádoru a různých pacientů shodné a jiné různé, nabývá buňka stále malignější charakter. Není však rozhodující jen počet genových poruch ale i typ poškozeného genu tj. jak zvýšená (u onkogenů), nebo naopak snížená aktivita (u většiny ostatních genů) jím produkovaných proteinů ovlivní regulaci buněčného cyklu a dělení buňky. 2.2.3 Karcinogeneze u lidí a její vztah k potravě Epidemiologické, klinické a experimentální studie přinášejí stále komplexnější poznatky o příčinách vzniku nádorových onemocnění u lidí a mechanismu nádorové transformace buněk na molekulární úrovni. Při vzniku nádorů se uplatňují různé vnitřní a vnější faktory, z nichž vnější značně převažují. Odhaduje se, že se mohou u lidí podílet na vzniku až 90% nádorů. Při vývoji určitého nádoru u lidí téměř vždy působí - 15 -
několik faktorů současně. Karcinogenezi u lidí působí většinou více karcinogenních faktorů v menších množstvích po dlouhou dobu i desítky let a jejich účinek se vzájemně sčítá nebo násobí, jako například u kouření a alkoholu. Možnost maligní přeměny je téměř u každé tkáně, avšak frekvence této přeměny je u jednotlivých tkání velmi rozdílná. Každá tkáň má jiné histologické složení, různou intenzitu metabolismu, odlišné regulační mechanismy, některé odlišné enzymové systémy nebo izoenzymy a tím i různou schopnost aktivovat nebo vylučovat karcinogenní látky. To vysvětluje, proč některé karcinogenní sloučeniny působí jen na určitou tkáň určitého orgánu. Každá tkáň je také poškozována nepříznivými vnějšími faktory, jako jsou infekce, chronické záněty, patologické změny, vliv špatné výživy apod. Nejvíce jsou nepříznivým vlivům vystaveny epitely, jejichž malignizací vznikají karcinomy, které jsou z nádorových onemocnění nejčastější. V hospodářsky vyspělých státech bylo odborníky studujícími příčiny vzniku nádorových onemocnění u lidí vytypováno dvanáct nejvýznamnějších faktorů, podílejících se na vzniku nádorových onemocnění a ohodnocen jejich podíl na úmrtí na zhoubné nádory. Jsou to: strava 40-60% kouření 25-30% hormonální status 6% infekce 1-10% ionizuujícíí záření 2-4% alkohol 2-4% genetické faktory 1-3% neznámé příčiny (variabilní) Jednotliví autoři se ve svých odhadech částečně liší, protože je prakticky nemožné rozlišit přesný podíl jednotlivých karcinogenních faktorů. Navíc na vzniku téměř každého nádorového onemocnění se podílí častý nedostatečný příjem ochranných látek potravou. - 16 -
Incidence různých druhů nádorů se mezi státy, oblastmi a kontinenty mnohdy výrazně liší v důsledku působení různých rizikových faktorů a jejich rozdílné intenzity. Zatím co v rozvojových zemích se na vzniku nádorů nejvíce podílejí chronické infekce, tak v hospodářsky vyspělých státech je to strava, složená převážně z rafinovaných potravin s převahou tuku, cukru, výrobků z bílé mouky,velkého podílu živočišných potravin a malého podílu přirozených rostlinných potravin (zejména celozrnných produktů, luštěnin, zeleniny a ovoce). Strava ovlivňuje zásadním způsobem celkové zdraví, rychlost stárnutí, odolnost proti infekci a rychlost vývoje degenerativních procesů. Mnohé složky rostlinných potravin mohou významně snižovat karcinogenní působení jiných rizikových faktorů, zejména zánětlivých procesů, volných kyslíkových radikálů a chemicky mutagenních a karcinogenních sloučenin. Incidence nádorů většiny lokalit narůstá s věkem tj. se stárnutím organismu, které je navíc ovlivněno celkovou skladbu stravy a příjmem různých ochranných a škodlivých látek. Strava má proto skladbou i množstvím rozhodující úlohu při vzniku většiny nádorů, zejména u lidí, ale i u zvířat. Už samotné omezení celkového energetického příjmu významně snižuje incidenci nádorů. Obezita u lidí zvyšuje celkově incidenci nádorů a to u některých lokalit i několikanásobně např. nádorů děložního čípku a žlučníku u žen a prostaty u mužů (Stratil, 2001). 2.2.4 Vrozené genetické poruchy Jejich procentuální podíl na vzniku nádorů se většinou přeceňuje. U některých jedinců (nosičů vrozené genetické poruchy) mohou být hlavním faktorem působícím vznik nádoru, avšak v celé populaci se podílí na incidenci nádorů poměrně málo. Odhadnutý celkový podíl na vzniku nádoru je do 3% (Stratil, 2001). Vrozené genetické poruchy byly například prokázány u více než 15 tumor supresorových genů. Celkový výskyt vrozených nádorově specifických genetických poruch byl prokázán jen u nádorů malého počtu orgánů a přitom jejich podíl na incidenci nádorů u jednoho orgánu s výjimkou slinivky nepřesahuje 10%. I při vrozené poruše je možné omezením kumulace dalších genových poruch (zdravou stravou s dostatkem ochranných látek, celkovou životosprávou, čistým pracovním a životním prostředím, apod.) vývoj nádoru zpomalit a oddálit do pozdějšího věku, případně i zcela zamezit. - 17 -
2.2.5 Buněčné dělení je podmínkou pro karcinogenezi Pro účinek karcinogenu je nezbytné, aby současně probíhalo i dělení buněk (mitogeneze, proliferace). Proto se při stimulaci dělení buněk ve tkáni riziko vzniku rakoviny zvyšuje. Látky, které působí iritaci buněk, zánět a proliferaci buněk, jsou obvykle označovány jako promotory karcinogeneze. Obecně platí (Stratil, 2001), že mohou transformovat jen dělící se buňky (85-90% nádorů má původ z kmenových buněk, které jsou rozptýleny ve tkáních). Nádor tedy vzniká téměř výhradně v místě, kde dochází ke zvýšené proliferaci buněk. Takové situace však nastávají v lidském těle velmi často a to obecně v mladém organismu a při různých patologických stavech s poškozením buněk (mechanické poškození tkáně, chronický zánět, infekce, poškození toxiny, apod.) Také určité chemické sloučeniny, metabolity, některé léky i hormony mohou zvyšovat dělení buněk a tím i riziko vývoje karcinomu. Děti, u nichž při růstu probíhá intenzivní buněčné dělení, jsou mnohem citlivější na karcinogenní látky než dospělí (Stratil, 2001). 3 VÝŽIVA Doporučení příjmu živin a dalších potravních složek pro zdravého jedince Běžná strava tzv. západního typu dodává přibližně 35% celkové energie ve formě tuku, 15% ve formě bílkovin a 50% ve formě sacharidů. Doporučení příjmu základních živin, jednotlivých vitaminů, minerálních látek a dalších potravních složek se odvíjí od stanovení potřeby. Obecně lze říct, že potřeba jednotlivých potravních složek se stanovuje na základě takových kritérií, jako je zabránění projevům nedostatku, zjištění hladiny dané látky v plazmě, stanovení aktivity příslušného enzymu. Dále se zohledňuje biologická využitelnost dané látky a potřeba se stanovuje s ohledem na pohlaví, věk a fyziologický stav. Mimo jiné však záleží také na tom, o jakou potravní složku se jedná. 3.1 Elementární složky stravy Elementární složky stravy, kterými se budu nyní zabývat se řadí mezi nejvýznamnější zevní faktory ovlivňující výskyt maligních chorob - 18 -
3.1.1 Bílkoviny Z hlediska výživy se bílkoviny dělí na plnohodnotné (obsahují všechny esenciální aminokyseliny), téměř plnohodnotné (živočišná svalovina) a neplnohodnotné (rostlinné bílkoviny, které mají nedostatek esenciálních aminokyselin. Bílkoviny jsou nezbytnou složkou potravy jako zdroj dusíku. Minimální denní potřeba dospělého člověka je 0,5-0,6g/kg tělesné hmotnosti (W) a běžně doporučovaná dávka tedy DDD je1,0-1,2g/kg W. Poměr rostlinných a živočišných bílkovin se v současné době doporučuje 1:1. 3.1.2 Tuky DDD tuku je v dospělosti u mužů 75g/den a u žen70g/den. Z hlediska tuku je důležité znát rizikové hodnoty cholesterolu: Celkový cholesterol více než 5,2 mmol/l plasmy, LDL cholesterol více než 3,3 mmol/l plasmy, HDL cholesterol méně než 0,9 mmol/l plasmy (Komprda. 2003). Podobně jako v případě vlákniny, bývají tuky často uváděny mezi významnými etiologickými faktory nádorových onemocnění, ale ve skutečnosti chybí dostatečně přesvědčivé důkazy. Data pocházející především z ekologických studií, ukazují na souvislost mezi příjmem zejména živočišných tuků a zvýšeným rizikem nádorů různých lokalizací, například prsu, tlustého střeva, prostaty, dělohy a plic. Analytické a zejména prospektivní studie ovšem kauzální vztah nepotvrdily. Problém spočívá v tom, že konzumace tuků je úzce spjatá s mnoha jinými faktory životního stylu a zejména živočišné tuky nebývají konzumovány samostatně, ale spíše jako součást potravin s rizikovým potenciálem (maso). Spíše než celkové množství tuku hraje větší roli zřejmě otázka jeho složení. Zatímco u živočišných tuků je skutečně možný rizikový efekt, u olejů rostlinného původu s vysokým obsahem monoenových a polyenových mastných kyselin ukazují výsledky na snížení rizika (nádory střeva, prsu a prostaty) (Vorlíček, 2003). 3.1.3 Potravní tuk, mastné kyseliny a riziko rakoviny Spojitost mezi tukem, mastnými kyselinami a rakovinou byla diskutována dlouhou dobu. Délka diskuze byla způsobena obtížemi spojenými s rozplétáním účinků jednotlivých nutrientů v jídle. Komplexní interakce mezi nutrienty v různých stádiích kracinogeneze přispěla k nejistotě příčiny a následku. Také uvážení metodologie hrálo - 19 -
roli v této diskuzi. Ovšem znalosti a pochopení role tuku při vzniku rakoviny se zvýšily. Faktory, které jsou spojeny s vysokým příjmem energie, jako je například obezita, jsou přesvědčivé rizikové faktory pro vznik několika druhů rakovin. Proto epidemiologické nálezy naznačují, že mastné kyseliny zvyšují riziko rakoviny. To platí zvláště pro nasycené a mononenasycené mastné kyseliny. Polynenasycené n-6 mastné kyseliny a zvláště linolová kyselina, které opakovaně zvyšují výskyt a růst tumoru u zvířat, zdá se nemají stejný účinek u lidí. Interakce s dalšími nutrienty jako jsou n-3 mastné kyseliny a antioxidanty, může vysvětlovat tento zdánlivý rozpor. Hlavní otázka, která je stále nezodpovězena a vyžaduje více studií, je spojitost mezi n-3 mastnými kyselinami (zvláště α-linolenová kyselina) a rakovinou prostaty (Gerber, 2005). 3.1.4 Sacharidy Člověk průměrně přijímá v rámci stravovacích návyků tzv. západního typu asi 70g cukrů (monosacharidy, disacharidy) na den, 130g škrobu na den a 12-20g vlákniny na den (DDD vlákniny je 30g). Celková denní spotřeba glukózy závisí na mnoha faktorech a lze ji odhadnout na 55-65% celkového příjmu energie. Oproti složitým polysacharidům mají jednoduché cukry, ve vztahu k nádorovému riziku v podstatě opačný účinek. Jednoduché cukry (monosacharidy, disacharidy), zejména ve formě rafinovaného cukru snad zvyšují riziko nádoru tlustého střeva. Důkazy, ale zatím nejsou zcela přesvědčivé. 3.1.5 Vláknina Vláknina stravy patří mezi často uváděné faktory s protektivním efektem. Existuje skutečně řada epidemiologických údajů ukazujících na snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu, ale i dalších, jako nádory prsu a ovarií. Výsledky ovšem nejsou zcela konzistentní. Navíc důkazy pocházely dosud pouze ze studií případů a kontrol, ale recentně provedené důležitější rozsáhlé prospektivní studie protektivní efekt zatím nepotvrdily. Vláknina stravy je poněkud nehomogenní skupina více látek, jejichž hlavním zdrojem je zelenina, ovoce a málo zpracované (celozrnné) obiloviny. Kromě ostatních metodologických problémů je tedy rovněž nesnadné odlišit samotný efekt vlákniny od efektu ostatních doprovodných látek, například v zelenině. Celkový ochranný vliv vlákniny v současnosti není možno označit za jednoznačně prokázaný. Z praktického hlediska to ale nijak neovlivňuje platnost doporučení ke konzumaci - 20 -
komplexních zdrojů vlákniny, pro které je ochranný účinek prokázán lépe (Vorlíček, 2003). 3.1.6 Mikronutrienty Běžně konzumovaná strava obsahuje kromě základních makronutrientů rovněž velké množství mikronutrientů jako jsou vitaminy, minerální látky a další. Z hlediska nádorové etiologie mají tyto látky velký význam zpravidla ve smyslu ochranného efektu. 3.1.7 Vitaminy Jsou to nízkomolekulární sloučeniny, které sice nejsou řazeny mezi základní živiny, ale jsou v organismu člověka nepostradatelné, protože zajišťují životně důležité funkce. DDD jednotlivých vitaminů jsou uvedeny v tabulce č.1 a č.2 (Komprda, 2003). Tabulka č.1: DDD vitaminů rozpustných v tucích Název DDD Vitamin A 700µg/den Vitamin D 5-10µg/den Vitamin E 5-10µg/den Vitamin K 1µg/kg/W Tabulka č.2: DDD vitaminů rozpustných ve vodě Název Thiamin Riboflavin Niacin Pyridoxin Pantotenová kyselina Biotin Folacin Kobalamin Kyselina askorbová DDD 1,2 mg/den 1,4 mg/den 16,0 mg/den 1,5 mg/den 6,0 mg/den 0,03 mg/den 0,4 mg/den 0,003 mg/den 130 mg/den - 21 -
Efekt na snížení rizika byl dokumentován u řady vitaminů, zejména s antioxidačním potenciálem. Například u beta-karotenu (prekurzor vitaminu A) byl prokázán vliv na snížení rizika nádorů plic, dále jícnu, žaludku, tlustého střeva, prsu a děložního čípku. U vitaminu E byl popsán příznivý vliv na riziko nádorů plic a děložního čípku. U vitaminu C snížení nádorů žaludku a dále úst, hltanu, jícnu, plic, pankreatu a děložního čípku. Je však třeba zdůraznit, že se jednalo o hodnocení příjmu těchto látek cestou přírodních potravinových zdrojů, nikoliv cestou farmaceutických preparátů. (Vorlíček, 2003) 3.1.8 Minerální látky Jsou složky lidských tkání. Podle obsahu v těle dospělého člověka se minerální látky dělí na majoritní (Na, K, Cl, Mg, P, S), minoritní (Fe, Zn) a stopové prvky (I, F,Se, Cu, Mn, Mo, Co, Ni, Cr,V,Si). Doporučené denní dávky jednotlivých ML jsou uvedeny v tabulce č.3 (Komprda, 2003). Tabulka č. 3: DDD minerálních látek (Komprda, 2003) ML DDD ML DDD Na 550 mg F 3-5 mg K 2000 mg Se 50 µg Cl 750 mg Cu 1-1,5 mg Ca 1000 mg Mn 2-5 mg P 700 mg Mo 20-100 µg Mg 350 mg Cr 20-100 µg Fe 15 mg I 200 µg Zn 10 mg 3.2 Přehled nejvýznamnějších zevních faktorů ovlivňující výskyt maligních chorob Je zřejmé, že mírou významu výrazně vynikají dvě skupiny, a to vliv tabáku (zejména ve formě kouření cigaret) a skupina výživových faktorů. Vliv ostatních je již řádově nižší, ale ne nevýznamný. Nejvýznamnější příčiny nádorových onemocnění zobrazuje Graf A - 22 -
Podíl na nádorové mortalitě (%) Zastoupení (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 výživové faktory tabák alkohol nízká pohybová aktivita infekce reprodukční faktory profesionální expozice Uv záření znečištění prostředí rizikové faktory Graf A: Nejvýznamnější příčiny nádorových onemocnění-dle podílu na celkové nádorové mortalitě (Vorlíček, 2003). 3.2.1 Výživové faktory Mimo výše uvedené elementární složky stravy řadíme mezi výživové faktory i faktory následující. 3.2.1.1 Energetická bilance, obezita a fyzická aktivita Energetická bilance zahrnuje několik faktorů, které jsou navzájem natolik spjaté, že se nedají oddělit a posuzovat zcela samostatně. Energetická bilance je určována jednak energetickým příjmem, ale současně i energetickým výdejem (zejména ve smyslu pohybové aktivity). Jako výsledek rovnováhy mezi těmito dvěma faktory potom vystupuje faktor tělesného složení. V případě pozitivní bilance jako nadbytek tělesného tuku ve formě obezity. Obezita je považována za vysoce významný rizikový faktor s prokázaným rizikem pro nádory, ledvin, prsu, žlučníku a pro kolorektální karcinom. (Vorlíček, 2003) 3.2.1.2 Obezita jako rizikový faktor určitých druhů rakoviny Výzkum tělesné hmotnosti, kouření a úmrtnosti na rakovinu zahrnující 750 000 Američanů v období od roku 1959 do roku 1972 ukázal 33% nárůst úmrtnosti na rakovinu u mužů a 55% nárůst u žen, jejichž tělesná hmotnost byla více než 40% nad - 23 -
průměrem. Muži s nadváhou mnohem častěji trpí rakovinou konečníku, zatímco ženy mají mnohem častěji rakovinu prsu, děložního čípku, dělohy, žlučníku, žlučových cest, vaječníků. Je ovšem nutné poznamenat, že nadváha není synonymum obezity. Pro srovnání BMI u nadváhy činí 25-30 a u obezity je BMI vyšší než 30. Další nedávné studie (Olsen a kol., Obesity and Cancer Risk: A Danish Record-Linkage Study) přinesly další důkazy o spojení mezi obezitou a rakovinou. Je to důvod k obavám, vzhledem k vysokému výskytu obezity v mnoha zemích a částech světa. Mnoho studií ukazuje, že obezita zvyšuje riziko rakoviny prsu u žen po menopauze. Naproti tomu meta-analýzy ukázaly mírné inverzní spojení mezi BMI a rakovinou prsu před menopauzou. Inverzní spojitost mezi tloušťkou a rakovinou prsu byla také pozorována v mnoha dalších studiích. Nemusí to však platit ve všech případech. Studie žen ze sedmi různých zemí ukázala, že výskyt rakoviny prsu u žen před menopauzou se zvyšuje s BMI v nízko a středně rizikových zemích, ale snižuje se, se vzrůstem BMI ve vysoce rizikových zemích. U žen po menopauze se úroveň výskytu zvyšuje s tělesnou hmotností u všech skupin. Kohoutové studie byly méně průkazné ohledně pozitivní korelace mezi tělesnou hmotností a rakovinou prsu u žen po menopauze, než případové studie. Rakovina prsu může být také ovlivněna rozložením tělesného tuku. Při nárůstu centrální tloušťky bylo zaznamenáno zvýšené riziko rakoviny prsu po menopauze nezávisle na relativní váze. Zvláště pokud se rakovina prsu vyskytovala dříve v rodině. U pacientek s rakovinou prsu bylo pomocí počítačové tomografie (CT) nalezeno více vnitřního tuku v porovnání s podkožním tukem. Bylo shledáno, že je zde spojitost mezi rizikem vzniku rakoviny prsu a rozložením tělesného tuku u žen ve věku nad 45 let. V souladu s dřívějšími studiemi (Swanson a kol., 1996) nalezli inverzní korelaci mezi tělesnou hmotností a rakovinou prsu u mladých žen. Bylo konstatováno, že toto pravděpodobně nemůže být vysvětleno zvýšenou frekvencí ovulárních cyklů. Zvýšení váhy v dospělosti je soustavně spojováno se zvýšením rizika rakoviny prsu i v kohortových studiích a i v těch studiích, které neukázaly žádnou spojitost mezi základní relativní váhou a následným rizikem rakoviny prsu. Ve většině studií byla zvýšená tělesná hmotnost spojována s nižší šancí na přežití a častější rekurencí (návratu) rakoviny a nepříznivý výsledek více převažoval u žen po menopauze a žen s méně pokročilou chorobou. V této spojitosti je zajímavé, že u většiny žen došlo k vzrůstu tělesné hmotnosti během menopauzy. Ztráta tělesné hmotnosti byla spojena s redukcí rizika v některých studiích, ale v jiných ne. Rakovina prsu stejně jako - 24 -
rakovina dělohy je silně ovlivněna hormonálními faktory a rozdílné účinky tloušťky na rakovinu prsu před a po menopauze mohou být vysvětlitelné pomocí rozdílného metabolismu steroidních hormonů. Před menopauzou jsou vaječníky hlavním zdrojem estrogenu, zatímco po menopauze se produkce vaječníku snižuje a estrogen produkovaný v tukové tkáni aromatizací androstenedionu předpokládá vyšší důležitost, zvláště u obézních jedinců. Další faktory jako je zvýšená úroveň androstenedionu a snížená úroveň globulinu navazujícího na pohlavní hormony, může zvyšovat riziko rakoviny prsu stejně jako rakoviny dělohy po menopauze (Carroll, 1998). 3.2.1.3 Potenciální role flavonoidů v prevenci rakoviny Vysoká konzumace ovoce a zeleniny byla spojována se snížením vzniku a úmrtností na nádorové onemocnění. Experimentální studie naznačují, že některé nutriety jako minerály a vitaminy a další složky mohou být zvláště odpovědné za takovéto snížení rizika. Mezi tyto složky můžeme řadit i flavonoidy. Není přesně známo, jak probíhá proces karcinogeneze u člověka před tím, než je nádor viditelný. Na základě mnoha experimentálních dat bylo vytvořeno schéma, které reprezentuje karcinogenezi jako proces o několika krocích (iniciace, promoce, progrese). Obecně inhibitory karcinogeneze působí pozastavení tohoto procesu. Antikarcinogeny jsou klasifikovány podle jejich vlivu na tyto kroky. Blokátory tlumí první krok iniciace a činitelé s potlačovací funkcí poté tlumí další kroky nebo-li fáze jako jsou promoce a progrese. Antikarcinogenezní efekt flavonoidů byl často demonstrován buďto lokální aplikací nebo pomocí experimentů, během nichž byly zařazeny do stravy. Pouze několik studií se zabývalo vlivem flavonoidů na hepatokarcinogenezi. V řadě studiích prováděných v laboratoři byl zkoumán účinek flavonů, flavanonů a quercetinů. Flavony reprezentují třídu flavonů, které se vyskytují v mnoha druzích ovoce a zelenině. Flavanony reprezentují třídu flavanonů, která je omezena na citrusové plody (Siest,2000). 3.2.2 Zelenina a ovoce Konzumace zeleniny a ovoce má významný ochranný vliv vůči nádorům různých lokalizací. Důkazy pocházejí ze stovek studií a jsou jednoznačné a přesvědčivé. Jsou ze všech faktorů nejpřesvědčivější hned po tabáku a nejvýznamnější v rámci výživových faktorů. Výsledky přesvědčivě ukazují, že zvýšená konzumace zeleniny snižuje riziko - 25 -
vzniku nádoru úst, hltanu, hrtanu, jícnu, žaludku, a tlustého střeva. Poměrně silné jsou i důkazy ochrany před nádory prsu, pankreatu a močového měchýře. Méně průkazný byl ochranný vliv dostatečné konzumace zeleniny před nádory děložního čípku, vaječníků, dělohy, prostaty a ledvin, a proto v těchto případech je ochranný vliv klasifikován jako možný (Vorlíček, 2003). 3.2.3 Vitaminy, fytochemikálie, diety a jejich použití v chemoprevenci rakoviny S pokračující westernizací potravinových vzorců v Asijských zemích jako je Korea a Japonsko se objevují nezdravé příznaky jako je růst obezity a zvýšená úroveň rakoviny v posledních statistikách. Tyto výsledky podporují hypotézu, že strava chudá na tuky a bohatá na antioxidanty, založená na rostlinných jídlech, sníží riziko rakoviny. Antioxidativní vitaminy a fenolické fytochemikálie získané z naší denní stravy přitáhly pozornost pro jejich potenciální chemopreventivní schopnosti. Jejich chemopreventivní mechanismus bývá spojován hlavně s jejich ochrannými účinky proti oxidativnímu poškození DNA. (Ky Won Lee, 2004) 3.2.4 Maso Potravinová skupina masa je dnes ve vztahu k nádorovému riziku hodnocena jako druhá nejvýznamnější z výživových faktorů, hned po skupině zeleniny a ovoce. Jsou poměrně přesvědčivé důkazy, že vysoká konzumace masa (zejména červeného) zvyšuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva. Jsou určité údaje o riziku dalších nádorů, jako pankreatu, prostaty a ledvin. Oproti tomu konzumace ryb zřejmě riziko snižuje. Konzumace drůbeže není spojena se zvýšením rizika a je možné, že riziko také snižuje. (Vorlíček, 2003) 3.2.4.1 Maso bílé a červené Až 80% kolorektálních rakovin bývá připisováno dietě, což naznačuje, že proti této rakovině je možné se preventivně bránit. Armstrong a Doll zjistili, že četnost výskytu rakoviny tlustého střeva v různých zemích se liší v závislosti na rozdílných stravovacích návycích, obzvláště jedná-li se o konzumaci masa a tuku. Jestliže maso je spojeno se zvýšeným rizikem výskytu rakoviny, pak bychom u vegetariánů mohli očekávat nižší procento výskytu daného onemocnění. V meta analýze pěti skupin bylo zjištěno, že ti - 26 -
kteří maso nekonzumují, nejsou vystaveni nižšímu riziku, než ostatní.. To znamená, že meta analýza daný předpoklad nepotvrdila. Ovšem v největší studii vegetariánů versus obyčejných lidí bylo maso spojeno se zvýšeným rizikem kolorektální rakoviny. V nedávné době byly publikovány dva systematické posudky konzumace masa ve spojení s výskytem kolorektální rakoviny. Ve třinácti studiích byl zjištěn významný 12-17% nárůst rizika kolorektální rakoviny v souvislosti s konzumací 100g jakéhokoliv nebo červeného masa za den. A výrazný 49% nárůst rizika byl zaznamenán při zvýšení denní spotřeby o 25% zpracovaného masa. Naopak konzumace bílého masa je spojena se snížením rizika vzniku a rozvoje rakoviny. (Bingham, 2002) 3.2.5 Výroba, skladování potravin V celém řetězci výroby se do potravin dostává určité množství chemických a znečišťujících látek z životního prostředí označovaných jako kontaminanty (pesticidy, herbicidy). Otázka, jakou měrou se tyto kontaminující látky podílejí na vzniku maligních nádorů, není dosud plně zodpovězena, neboť metodicky by tato studie byla jen velmi těžko proveditelná. Totéž platí i pro látky uměle přidávané do potravin, tj. aditiva. Potraviny však mohou získat karcinogenní a mutagenní potenciál také nevhodným skladováním. Při nesprávném skladování může dojít ke kontaminaci plísněmi produkujícími aflatoxiny. Ty jsou prokázaným etiologickým faktorem hepatocelulárního karcinomu. Aflatoxiny produkují plísně rodu Aspergilus, které se můžou vyskytovat téměř ve všech typech zrní, luštěnin apod. 3.2.6 Alkohol Alkohol patří také mezi významné etiologické faktory nádorových onemocnění. Svědčí o tom i fakt, že alkoholické nápoje jsou obecně klasifikovány jako karcinogeny I. Skupiny, tedy karcinogeny prokázané. Konzumace alkoholických nápojů prokazatelně zvyšuje riziko nádorů dutiny ústní, hltanu, hrtanu, jícnu, jater, tlustého střeva a prsu. Nepříznivý efekt se uplatňuje již při relativně nízkých a běžných expozicích. Dosud není zcela jasné, do jaké míry je karcinogenní efekt možno připisovat samotnému etanolu a jaký podíl mají další látky vyskytující se v alkoholických nápojích. Mechanismus účinku ale nespočívá jen v té skutečnosti, že řada škodlivých látek se - 27 -
rozpouští lépe v etanolu než ve vodě a alkohol tak usnadňuje jejich průnik do organismu. To je velmi důležitý aspekt například v interakci s kouřením (Vorlíček, 2003). 3.2.7 Tabák, kouření Užívání tabáku (zejména kouřením, ale i dalšími způsoby) je jednoznačně nejvýznamnější jednotlivou příčinou vzniku maligních nádorů. Celkově přispívá 30% k úmrtnosti na nádorové onemocnění. Při vyjádření vzhledem k riziku konkrétních nádorů, dosahuje etiologické přispění ve formě atributivního rizika výrazně vyšších hodnot. Kouření způsobuje 90% úmrtí na karcinom plic u mužů a 75-80% úmrtí u žen. Je nejvýznamnější příčinou nádorů horních částí trávícího traktu (dutina ústní, hltan, hrtan, jícen). U těchto lokalizací se vliv kouření uplatňuje, obzvlášť silně v kombinaci s konzumací alkoholu, kdy atributivní riziko dosahuje až 95%. Velmi významný je ale efekt i u dalších nádorů, konkrétně močového měchýře, ledvin, pankreatu, děložního čípku. Je třeba zdůraznit, že rovněž pasivní expozice tabákovému kouři vede k významnému zvýšení rizika vzniku karcinomu u nekuřáků. Míra rizika je závislá na míře expozice. Cigaretový kouř obsahuje více než 4000 chemických látek. Z nich 60 patří mezi prokázané lidské karcinogeny. Polovina karcinogenů se vyskytuje přirozeně již v zelených tabákových listech, zatímco další polovina vzniká jako produkt hoření. I celkově je tabákový kouř (ale rovněž všechny tabákové produkty) klasifikován jako karcinogen skupiny I tj. prokázaný karcinogen pro člověka. Není žádný jiný etiologický faktor, u kterého by reálný efekt na riziko nádorů byl tak mohutný, týkající se tolika nádorových lokalizací, a důkazy o něm byly tak rozsáhlé a jednoznačné. Tím větší paradoxem je míra prevalence kuřáctví. Mezi hlavní důvody patří výrazná návykovost kouření a dále finanční zisky tabákových koncernů, vedoucí až k ovlivňování politicko-společenského prostředí (Vorlíček, 2003). - 28 -
4 NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ A VÝŽIVA 4.1 Preventivní výživa ve vztahu k onkologii Velké rozdíly ve výskytu některých nádorů v různých oblastech světa a jejich podrobné zkoumání dnes potvrzují významný vliv zevního prostředí na vznik těchto nádorů. Dieta je přitom jedním z nejdůležitějších faktorů zevního prostředí. Odhaduje se, že ovlivňuje vznik až 80% nádorů tlustého střeva, prsu a prostaty a pravděpodobně hraje určitou roli i ve výskytu většiny dalších nádorů. Obecně se vliv diety může uplatňovat, buď jako podporující vznik a růst nádorů nebo na druhé straně může působit ochranným účinkem. Na jedné straně může dieta do organismu přímo vnášet látky s karcinogenním účinkem (látky které mohou zahájit vznik nádoru) a nebo může svým nevhodným složením podporovat růst již vzniklého nádoru, ale na druhé straně dieta obsahuje také mnoho látek, které mají schopnost potlačit vznik a růst nádorů, jako jsou především některé vitaminy a stopové prvky, ale také různé rostlinné látky nemající výživovou hodnotu. Tyto nenutriční ochranné látky se nacházejí v přirozené formě v nejrůznější rostlinné stravě. Obsahuje je řada druhů zeleniny i ovoce, různé druhy čaje, zejména čaj zelený a dále pak i červené víno. Nejvýznamnějšími nepříznivými dietními faktory, které mohou přispívat ke vzniku a růstu nádoru, jsou vysoký příjem tuku a červeného masa a nízký příjem zeleniny, ovoce, celozrnných obilovin a vlákniny. Zvláště závažná je hojná konzumace uzeného masa a příjem některých konzervovaných a nakládaných potravin a také konzumace soli a velkého množství alkoholu. Nebezpečná může být i konzumace potravin znehodnocených některými plísněmi. Velký příjem červeného masa, zejména uzenin, hamburgerů, uzeného nebo soleného masa i jinak konzervovaného masa, zvyšuje riziko vzniku nádoru tlustého střeva. Smažením, pečením, grilováním i jiným tepelným (nad 200 C) zpracováním masa vznikají na jeho povrchu látky s karcinogenním účinkem. Nízký příjem zeleniny a vlákniny také zvyšuje riziko vzniku nádoru tlustého střeva. Podobně velký příjem červeného masa a tuku a nízký příjem ovoce a zeleniny zvyšuje riziko nádoru prostaty, ale také slinivky břišní. Riziko onemocnění nádorem žaludku narůstá s velkým příjmem soli a konzervovaných potravin spolu s nízkým příjmem ovoce a zeleniny a vitaminu C ve stravě. Vedle samotné diety se na vzniku nádorů nepochybně podílejí i některé faktory životního stylu. Obezita u žen po menopauze zvyšuje riziko vzniku nádoru prsu - 29 -
na dvojnásobek a podobně zvyšuje i riziko vzniku nádoru dělohy. Velká konzumace alkoholu zřetelně zvyšuje riziko onemocnění rakoviny dutiny ústní, hltanu a jícnu, ale také vznik nádoru prsu u žen. Kouření zvyšuje riziko rakoviny plic 16x. Naopak pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko vzniku nádorů tlustého střeva, prsu a plic (Šachlová, 2004). 4.1.1 Prevence rakoviny Uvažuje se, že dietetické faktory mají na kontě asi 35% rakovin v západních zemích. Faktor kouření, pak má na kontě asi 30% rakovin. Dané procento dělá stravu druhou nejpodstatnější příčinou rakoviny, která je ovlivnitelná. Procentuální výskyt rakoviny, který je způsoben druhem stravy, bývá v rozvojových zemích nižší, asi kolem 20%. Rozplétaní účinků stravy na riziko rakoviny má proto velkou důležitost pro veřejné zdraví. Dosavadní výzkum objasnil relativně málo účinků, a stále zbývá velká oblast nejistoty. 4.1.2 Mezinárodní porovnání a časové trendy Mnoho prominentních hypotéz o účincích potravy na riziko rakoviny bylo odvozeno ze zjištění spojitostí mezi potravinovými vzory a mírou rakovin v různých populacích po celém světě. V sedmdesátých letech bylo zaznamenáno, že rozvinuté západní země mají potravu bohatou na živočišné produkty, tuky a cukry současně a že mají vysoké procento zhoubných nádorů rekta, prsu a prostaty. Naproti tomu rozvojové země mají stravu založenou na jedné či dvou základních škrobnatých potravinách, mají nízký příjem živočišných produktů, tuků a cukrů a současně nízkou úroveň západních rakovin a někdy vysokou úroveň jiných rakovin, jako jícnu, žaludku a jater. Jiné studie ukázaly, že úroveň rakoviny se často mění v populacích, které migrují z jedné země do druhé. A s časem se mění i v jednotlivých zemích. Například Japonci, kteří měli dříve nižší procento výskytu rakoviny konečníku se nyní potýkají s vzrůstem výskytu těchto nádorů a to díky vzrůstajícímu pozápadňování japonské stravy. 4.1.3 Rakovina dutiny ústní, hltanu a jícnu Zhoubných nádorů dutiny ústní, hltanu a jícnu bylo v roce 2000 zaznamenáno 867 000 případů a byly příčinou 582 000 úmrtí v zemích EU. Výskyt těchto rakovin se velmi liší - 30 -