Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Absolventská práce

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Absolventská práce Praha 2020 Klára Strýčková

Aftózní stomatitidy Absolventská práce Klára Strýčková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MDDr. Tereza Masařová Datum odevzdání práce: 23.4.2020 Datum obhajoby: Praha 2020

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

Děkuji MDDr. Tereze Masařové za odborné vedení absolventské práce a za její ochotu a laskavost vždy pomoci a poradit. Děkuji také velice mé rodině a mým přátelům za podporu a trpělivost po dobu mých studií a zejména při psaní této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

Abstrakt STRÝČKOVÁ, Klára. Aftózní stomatitidy. Praha, 2020. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí práce absolventské práce MDDr. Tereza Masařová. Tato absolventská práce se zabývá problematikou aftózních stomatitid. Aftózní stomatitidy patří mezi nejrozšířenější onemocnění ústní sliznice neinfekčního původu. Jde o velice bolestivé léze vyskytující se pouze na sliznici dutiny ústní. Tyto léze mohou být a nemusí být překážkou při ošetření pacienta ve stomatologické ambulanci, záleží na množství, velikosti a rozsahu aft. V teoretické části této práce se věnuji histologické struktuře orální sliznice, jejímu dělení a funkci, rozdělení aft, diferenciální diagnostice, možným etiologickým příčinám a přehledu terapie. Diferenciálně diagnostická kapitola je rozdělená dle klinických forem a na závěr je doplněna přehledným grafem, kterým se lze řídit při diagnostice. V poslední kapitole se zabývám nejrůznějšími doporučeními pro pacienty, které afty trpí. Praktická část je tvořena dvěma dotazníky, první je určen pouze pro pacienty, kteří trpí afty. Zaměřuje se na to, jak často se afty vyskytují, zdali konzultují tuto problematiku s odborníky a v poslední řadě jaké přípravky používají v terapii aft, případně jak aftám předchází. Druhý dotazník byl rozeslán zubním lékařům a dentálním hygienistkám, kterých se dotazuji na to, jak často se s aftózními pacienty setkávají, zdali pro ně mají doporučení a jaká. Následně je vytvořena přehledná tabulka s nejrůznějšími preparáty, které lze pacientovi lokálně doporučit k symptomatické terapii aft. Přípravky jsou doporučovány především ke snížení bolestivosti, zabránění sekundární infekce a rychlejšímu vyhojení léze. Cílem této práce je rozšíření povědomí o problematice aft. Klíčová slova: afty, dentální hygiena, onemocnění, sliznice, terapie

Abstract STRÝČKOVÁ, Klára. Aphtous Stomatitis. Praha, 2020. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor: MDDr. Tereza Masařová. This thesis deals with aphthous stomatitis. Aphtous stomatitis is among the most widespread diseases of the oral mucosae of non-infectious origin. Aphthae are a very painful disease occurring only on the oral mucosa. Aphthae may or may not be an obstacle to dental treatment, it depends on amount, size and extent of aphtha. The theoretical part of this thesis includes the detail description of oral mucosae membrane, also division and function of oral mucosae membrane, characteristic aphtha, distribution of aphtha into clinical forms and stages. The next chapter contains differential diagnostics with a clear graph, all possible causes of aphtha. The therapy chapter is divided into a local, general and physical therapy. The last chapter deals with recommendation for patients who suffer from aphtha. The practical part is made up of two types of questionnaire, the first questionnaire is for patient who suffers from aphtha. It focuses on question how often a patient suffers, if they cooperate with dentist or dental hygienist, which products they use for treatment and if they have any tricks how to prevent aphthae. The second questionnaire is for dentist and dental hygienist, I ask them how often they have patient with aphtha in the surgery, what recommendations they have for them. The last part shows a chart with different preparations for local therapy of aphtha, clearly arranged. Products are recommended because they reduce pain, prevent secondary contamination of bacteria and accelerate healing. Goal of this thesis is awareness to raise of aphthae. Key words: aphtha, dental hygienist, disease, mucous membrane, therapy

Obsah Úvod... 11 Seznam zkratek... 12 I. Teoretická část... 13 1. Sliznice dutiny ústní... 13 1.1 Histologická stavba sliznice dutiny ústní... 13 1.2 Barva sliznice dutiny ústní... 15 1.3 Dělení ústní sliznice podle funkce... 15 1.4 Funkce orální sliznice... 16 2. Aftózní stomatitidy... 17 2.1 Charakteristika... 17 2.2 Klinická stádia... 18 2.3 Klinické formy... 18 2.3.1. Aphtosis minor... 19 2.3.2. Aphtosis major... 19 2.3.3. Aphtosis Herpetiformis... 20 2.3.4. Bednářovy afty... 21 2.4 Diferenciální diagnostika... 22 2.4.1 Diferenciální diagnostika Aphtosis minor... 22 2.4.2 Diferenciální diagnostika Aphtosis major... 24 2.4.3 Diferenciální diagnostika herpetiformního typu RA... 27 3. Etiologie... 30 3.1 Imunopatologické stavy... 30 3.2 Genetické faktory... 30 3.3 Věk... 31 3.4 Lokálně působící faktory... 31

3.5 Celková onemocnění... 31 3.6 Infekční vlivy... 32 3.7 Poruchy výživy a hypovitaminózy... 32 3.8 Ostatní faktory... 32 4. Terapie... 33 4.1 Lokální terapie... 33 4.1.1 Lokální anestézie... 33 4.1.2 Antiseptika... 33 4.1.3 Antibiotika... 35 4.1.4 Nesteroidní antiflogistika... 35 4.1.5 Kortikosteroidy... 36 4.1.6 Bioadhezíva a mukoprotektiva... 36 4.1.7 Fytofarmaka... 37 4.2 Celková terapie... 38 4.3 Fyzikální terapie... 40 5. Onemocnění ústní sliznice v ordinaci DH... 41 5.1 Anamnéza... 41 5.2 Vyšetření... 41 5.2.1 Slizniční eflorescence... 42 5.3 Pacient s aftou v ordinaci dentální hygienistky... 44 5.4 Prevence onemocnění ústních sliznic... 45 II. Praktická část... 46 6. Cíl práce a metodika zpracování... 46 7. Stanovení hypotéz... 47 8. Vyhodnocení... 48 9. Tabulka doporučených lokálních léčiv... 68

Závěr... 69 Seznam použitých zdrojů informací... 70 Seznam Obrázků... 72 Seznam tabulek... 72 Seznam Grafů... 73 Seznam příloh... 73

Úvod Onemocnění, jehož první záznamy sahají až do 19. století, kdy bylo poprvé použité pojmenování aphtosis, dnes velmi známé onemocnění, které známe pod názvem recidivující afty. Afty patří mezi nejčastěji vyskytující se onemocnění ústní sliznice. Afta je jako jediná eflorescence, jejíž výskyt je omezen pouze na sliznici dutiny ústní. Jedná se o neinfekční zánětlivé onemocnění ústní sliznice, u kterého je přesná příčina vzniku dodnes neznámá. Uvažuje se pouze se o určitých možných příčinách, které za vznikem afty mohou být. Teoretická část se v úvodu zabývá samotnou histologickou strukturou orální sliznice, jejím dělením a funkcí. Následuje kapitola, která je úvodem do problematiky aft, jejich charakteristikou, popisem a dělením. Významnou kapitolou v této části je diferenciálně diagnostická kapitola, protože afta může být mnohdy zaměněna za systémové onemocnění a naopak. Dále je v této části nastíněn a popsán výčet možných příčin vzniku afty. Nezbytnou kapitolou je terapie aft, ať už lokální, která je zde zastoupena nejvíce, pak celková a na závěr fyzikální. V poslední kapitole této části se zabývám pacientem s onemocněním ústní sliznice v ordinaci dentální hygienistky/ty. Jsou zde popsány primární a sekundární eflorescence, prevence a mezioborová spolupráce. Poslední podkapitola je tvořena možnými doporučeními, které lze aftóznímu pacientovi předat. Praktická část se rozděluje na dvě části. První část je zpracována metodou dotazníkového šetření, stanovení hypotéz a jejich vyhodnocení. V další části je vytvořena přehledná tabulka obsahující preparáty k lokální terapii aft. Cílem mé absolventské práce je rozšířit povědomí o této problematice a předat následným čtenářům užitečné rady, jak zacházet s aftózním pacientem při ošetření a hlavně jak mu poradit. 11

Seznam zkratek Atd. CHX cm DHD DLE g HIV HLA HSV 1 IgA IgG IL ml mm Např. NK buňky RAS s SLS TNFα Tzn. Tzv. a tak dále chlorhexidin centimetr dermatitis herpetiformis Duhring diskoidní lupus erythematodes Gram virus lidské imunodeficience hlavní histokompatibilní systém člověka herpes simplex virus 1. typu imunoglobulin A imunoglobulin G interleukin mililitr milimetr například přirozeně zabíječské buňky recidivující aftózní stomatitida sekunda sodium lauryl sulfát tumor nekrotizující faktor alfa to znamená takzvaně 12

I. Teoretická část 1. Sliznice dutiny ústní 1.1 Histologická stavba sliznice dutiny ústní Dutina ústní je vystlána slizničním krytem, který odděluje vnitřní prostředí od vnějšího. Sliznice pokrývá vnitřní plochu dutiny ústní od hranice retní červeně až po isthmus faucium. Povrchová vrstva sliznice tzv. lamina epithelialis je tvořena více vrstevnatým dlaždicovitým epitelem, který se liší různým stupněm keratinizace podle lokalizace. Epitel se svou skladbou podobá kožnímu krytu, ale neobsahuje stratum lucidum. V oblasti rtů přechází tento epitel ve více vrstevnatý dlaždicovitý epitel rohovějící retní červeň. Tloušťka epitelu je různá, nejsilnější je na bukální sliznici, nejtenčí na spodině dutiny ústní. Epitel má několik vrstev a jeho stavba se liší u rohovějícího a nerohovějícího epitelu. Nejspodnější vrstvou je stratum basale, vrstva bazálních buněk, uložená v nejhlubších oblastech epitelu. Vysoké cylindrické nebo kubické buňky bazální buňky jsou zde mezi sebou spojeny desmozomy a nasedají na bazální membránu, ke které jsou připojeny hemidesmozomy. Na některých místech pronikají epitelové buňky bazální vrstvy fyziologicky do hlouběji ležící pojivové tkáně jako epitelové čepy. V bazální vrstvě jsou také uloženy melanocyty, které podmiňují barvu sliznice, dále pak Langerhansovy buňky a dendritické buňky (antigen-prezentující buňky), jež se účastní imunitních reakcí. Postupujeme-li dále k povrchovějším vrstvám epitelu, nalezneme zde stratum spinosum. Tato vrstva je tvořena polyedrickými buňka, mezi nimiž jsou širší intercelulární prostory, do kterých buňky vysílají úzké prstovité cytoplazmatické výběžky neboli trny (spinae), která se navzájem spojují pomocí desmozomů. Mají velká jádra. Tato vrstva zprostředkovává výživu epitelových buněk a umožňuje transport i některých látek produkcí tkáňového moku. Stratum granulosum je vytvořeno pouze u rohovějícího epitelu, nerohovějící epitel tuto vrstvu neobsahuje. Vrstva obsahuje 2-3 řady oploštělých buněk, které v cytoplazmě obsahují četná bazofilní keratohyalinová granula a buňky jako celek již jeví známky rohovění. Stratum corneum obsahuje povrchové buňky, ať už rohovějící nebo nerohovějící. V případě, že jsou rohovějící, neobsahují jádra. Za fyziologických poměrů se epitelová vrstva pravidelně obnovuje. Zdrojem nových buněk je právě zmiňované stratum basale a stratum spinosum, jež jsou dohromady označovány jako stratum germinativum malpighi. Obecně trvá obnova buněk na sliznici dutiny ústní asi 10, ale nerohovějící části výstelka gingiválního sulku se obnoví už za 6 dní. (1, 10) 13

Epitel sliznice dutiny ústní může být fyziologicky rohovějící (ortokeratinizace) - keratinizující nebo nerohovějící nekeratinizující. Právě u rohovějícího epitelu se vyskytuje stratum granulosum a postupným vymizením pyknotických jader povrchových keratinizovaných vrstev epitelu. Rohovějící sliznice může fyziologicky vykazovat i známky parakeratózy. Parakeratóza je patologická změna jejíž podstatou je přítomnost svraštělých čárkovitých nebo pyknotických jader v rohovějících a ztluštělém stratum corneum. Rohovějící sliznice je fyziologicky přítomna na dásni, tvrdém patře a vrcholcích nitkovitých papil na hřbetu jazyka. Nerohovějící epitel postrádá stratum granulosum. Buňky (stejně jako u keratinizujícího typu epitelu) postupně s dalšími vrstvami ztrácí jednotlivé organely. V poslední vrstvě se, ale v porovnání s keratinizujícím epitelem nachází více organel. (10, 16) Obrázek 1 Obrázek keratinizujícího epitelu (2) Lamina propria mucosae je uložena pod epitelovou vrstvou. Má charakter řídkého kolagenního vaziva, jež je prostoupené i elastickými vlákny. Proti epitelové vrstvě vybíhá různě vysokými papilami, které mají různý tvar a uspořádání v různých oblastech sliznice. V této vrstvě probíhají četné krevní kapiláry, které dodávají živiny a kyslík pro bezcévné epitel a celou sliznici. Nervová vlákna tvoří senzitivní zakončení jednak ve vazivu, jednak zasahují i do epitelových vrstev jako volná nervová zakončení. Lamina propria muscularis zde chybí, a proto lamina propria mucosae plynule přechází v tela submucosa nebo (jako v případě tvrdého patra) ve vazivo periostální či (u jazyka) v aponeurosis linguae. (6, 10) Bazální vrstva buněk je od lamina propria mucosae oddělena bazální membránou, která je různě zvlněna podle výšky papil lamina propria a podle hloubky epiteliálních čepů. (16) 14

Obrázek 2 Schéma bazálního komplexu orálního epitelu: Spojení bazálních buněk a pojivové tkáně pomocí hemidesmosomů (2) Tela submucosa neboli podslizniční vazivo má taktéž charakter řídkého kolagenního vaziva, které obsahuje množství tukových buněk, krevní a lymfatické cévy, nervová vlákna a malé slinné žlázky, které neustále zvlhčují povrch ústní sliznice. Makroskopicky se přítomnost podslizničního vaziva projevuje mírným pohybem sliznice vůči podkladu. (1, 3) 1.2 Barva sliznice dutiny ústní Fyziologická barva sliznice je světle červená, tato barva je dána prosvítáním červené barvy krve, která cirkuluje v krevních kapilárách, skrz epitel. Nafialovělá barva sliznice na některých místech je způsobena přítomností pigmentu v bazální vrstvě epitelu. Tmavě červené zabarvení sliznice je nejčastěji způsobeno zánětlivým procesem, při kterém dochází k rozšíření cév a většímu prokrvení dané oblasti (v dutině ústní nejčastěji gingivitis). Modré zabarvení sliznice svědčí o sníženém sycení krve kyslíkem, tento stav se označuje jako cyanóza. Bělavá barva sliznic (leukoplakie) je způsobena nejčastěji iritací sliznic, která způsobuje větší proliferaci epitelu, takže povrchové vrstvy jsou silnější a současně je sníženo povrchové odplavování buněk slinami (hyperkeratóza). (10) 1.3 Dělení ústní sliznice podle funkce Sliznice výstelková ( nefunkční ) je výrazně červená. Díky chybějící rohové vrstvě je tento typ sliznice méně mechanicky odolný, tudíž jí nacházíme na méně mechanicky namáhaných místech měkké patro, spodina jazyka, spodina dutiny ústní, vnitřní plocha rtů a tváří a 15

alveolární výběžky až po úpon připojené gingivy. Tvoří ji nerohovějící epitel, který je podložen řídkou vazivovou tkání lamina propria mucosae. Pod ní je uložena vrstva podkoží (tela submucosa). Mírná pohyblivost sliznice vůči podkladu je způsobená právě přítomností tela submucosa. (10, 16) Sliznice mastikační (žvýkací) je růžová a její povrch je keratinizovaný. Právě díky keratinizaci je tento typ sliznice více mechanicky odolný a nachází se na více mechanicky namáhaných místech, jako je tvrdé patro a připojená gingiva. Mastikační sliznice je připojena k periostu kosti, kterou pokrývá, a vytváří tak mukoperiost. (10) Sliznice specializovaná se nachází na předních dvou třetinách jazyka. Jedná se o rohovějící vrstvu a na jejím povrchu vytváří epitel duplikatury epitelu tzv. papily, v některých z nich se nacházejí chuťové buňky. Podle tvaru rozeznáváme nitkovité papily (papillae filiformes), houbovité papily (papillae fungiformes), listovité papily (papillae folitae), a hrazené papily (papillae vallatae). S výjimkou senzorických buněk se velmi podobá mastikační sliznici. Podslizniční vazivo obsahuje větší množství kolagenních vláken, které pevně připojují sliznici ke svalovině jazyka a zabraňují tak uvěznění sliznice mezi zuby v průběhu žvýkání. (3, 10) 1.4 Funkce orální sliznice Orální sliznice plní hned několik velmi důležitých funkcí. Slouží především jako ochranná bariéra proti mechanickému a chemickému poškození a také proti mikrobiálním patogenům. Spolu se slinným žlázami, které jsou přítomny v podslizničním vazivu, se podílí na humorální (látkové) i buněčné imunologické obraně. Vyprodukovaná slina vytváří ochranný film, který má pufrovací (vyrovnávací) funkci, obsahuje imunoglobuliny IgA a IgG, enzymy a zajišťuje kluzkost sliznice. Nervové zásobení sliznice zajišťuje vnímání například chuti, bolesti a dalších podnětů. (16) 16

2. Aftózní stomatitidy Afty představují nejspíše nejčastější onemocnění ústní sliznice. Nejčastěji se rozdělují na pravé afty označované zpravidla jako recidivující afty a nepravé afty, označované jako Bednářovy afty. Synonyma pro toto onemocnění jsou recidivující afty, habituální afty, benigní afty, recidivující benigní aftóza. Pravé afty rozdělujeme do tří skupin aphtosis minor, aphtosis major a herpetiformní typ aft. První klinický popis typu aphtosis minor podal polsko-rakouský chirurg Johan von Mikulicz- Radecki v roce 1889. Klinický popis aphtosis major popsal v roce 1911 americký dermatolog Richard Ligtburn Sutton. Poslední, herpetiformní typ aft byl popsán v roce 1961, popsal ho anglický zubní lékař Brian E. D. Cooke. (5, 11) 2.1 Charakteristika Recidivující afty řadíme mezi choroby ústní sliznice spojené se ztrátou tkání eroze a ulcerace. U menších defektů mluvíme spíše o erozích, v těchto případech dochází ke zhojení do několika týdnů. Větší defekty považujeme za ulcerace, kde může hojení trvat až několik měsíců. (8) Afta se makroskopicky jeví jako oválná či kruhová eroze, která je ohraničená červeným lemem, jenž nazýváme halo. Spodina eroze je poryta žlutošedým fibrinem. Velikost aft se může pohybovat od několika mm až po několik cm, záleží na klinické formě onemocnění. (6) Afekce bývají velmi bolestivé, ale bez přítomnosti celkové alterace. U větších afekcí lze pozorovat otok okolních tkání a zvětšené spádové lymfatické uzliny. (6) V dutině ústní se může vyskytnout buď jen jedna afta nebo více aft najednou. Afty se vykytují především na nerohovějících partiích sliznice dutiny ústní alveolární sliznice, labiální sliznice, bukální sliznice, vestibulární sliznice, sliznice spodiny jazyka a spodiny dutiny ústní. Tato lokalizace je pro ně typickým diferenciálně diagnostickým znakem. (16) Někteří autoři řadí k recidivujícím aftám i Behçetův syndrom (syn.: aphtosis maligna, aphtosis generalisata), představující na rozdíl od recidivujících aftózní stomatitidy (dále jen RAS) velice závažné polysystémové onemocnění neznámé etiologie. Podrobnější zmínka o Behçetově syndromu bude v pozdější kapitole. (8) 17

2.2 Klinická stádia Z patofyziologického hlediska je podkladem vzniku a rozvojem onemocnění výrazně snížená aktivace, proliferace a migrace leukocytů, zejména lymfocytů. Typicky je popisován zejména pokles TH-lymfocytů, vzestup TC-lymfocytů, poruchy funkce NK-buněk, nadprodukce imunokomplexů a zvýšená sekrece některých cytokinů, zejména TNFα, IL-1 a IL-6. NA zvýšené sekreci těchto cytokinů se podílejí zejména keratinocyty ústní sliznice, intraepiteliární Langerhansovy buňky, submukózní dendritické buňky a rezidentní lymfocyty. Chemotaktické podněty vedou k přesunu imunokompetentních buněk do příslušných míst, kde dojde k uvolnění lytických enzymů a rozvoji nekrózy. (11, 12) Afta se vyvíjí ve třech klinických stádiích: Premonitorní stádium vytvoří se velmi krátce trvající skvrnka na sliznici dutiny ústní makula; Preulcerózní stádium opět velmi krátce trvající, makula se mění v uzlík, počátek nekrózy epitelu; Ulcerózní stádium konečné stádium, tvoří se po rozpadu slizničního epitelu, který nekrotizuje v celé ploše, mělký vřed neboli afta. (8) Zánětlivý infiltrát v oblasti nekrózy je tvořen převážně neutrofilními granulocyty v okolí nekrózy zejména mononukleárními leukocyty a TH-lymfocyty. (11) 2.3 Klinické formy Onemocnění se vyskytuje ve třech základních klinických formách: Aphtosis minor (Mikulicz) dále v textu jen a. minor Aphtosis major (Sutton) dále v textu jen a. major Herpetiformní typ (Cooke) Dle řady autorů existují i formy přechodné a nevyhraněné (zvláště mezi a. minor a a. major), které tvoří až 20 % celkového počtu RAS. (8) Existují ještě afty nepravé, známé jako Bednářovy afty. 18

2.3.1. Aphtosis minor Jde o nejběžnější formu onemocnění, tvoří až 80 % všech aft. Velikost afty se pohybuje mezi 2-4 mm průměr s maximální velikostí do 1 cm průměru. Výskyt může být solitární či více erozí najednou. Afekce je velmi bolestivá a může působit obtíže při provádění ústní hygieny, příjmu potravy či pití. Ke zhojení dochází přibližně do 3 týdnů od vzniku. Výskyt je převážně familiární a většinou převažuje u žen. Defekt zasahuje pouze do epitelu orální sliznice, bez přesahu hlouběji pod bazální membránu, takže defekt klasifikujeme jako erozi. V dutině ústní mají typickou lokalizaci, a to na nerohovějících partiích orální sliznice. (6, 8, 16) Obrázek 3 Aphtosis minor na labiální sliznici (20) 2.3.2. Aphtosis major Synonymem je periadenitis mucosae necroticant recurrents. Jedná se o méně častou formu RAS, výskyt se odhaduje na maximálně 20 % z celkového počtu aft. V této klinické formě defekt již přesahuje bazální membránu a zasahuje do podslizničního vaziva, proto ho klasifikujeme jako vřed a hojí se jizvou. Opět se může vyskytovat jako solitární defekt či vícečetné vředy. Velikost vředu se pohybuje od 1 cm v průměru a výše. Pro vzniklý vřed je charakteristická silná bolestivost. Dále mohou tuto formu doprovázet nepříjemné obtíže jako zduření spádových lymfatických uzlin, zvýšená citlivost a otok okolních měkkých tkání. Hojení může probíhat několik týdnů, ale spíše až několik měsíců. Typickou lokalizací u této formy jsou hrany jazyka, sliznice tváří a rtů. Anamnesticky se téměř vždy prokážou předchozí výskyty a. minor. (6, 8, 16) 19

Obrázek 4 Aphtosis major na labiální sliznici (20) 2.3.3. Aphtosis Herpetiformis Herpetiformní typ je nejméně častou klinickou formou RAS, jejich výskyt se odhaduje maximálně do 10 % z celkového počtu aft. Klinickým obrazem se může podobat herpetické gingivostomatitidě, ale bez postižení gingivy (na rozdíl od herpetické gingivostomatitidy). Dále chybí celková alterace a prodromální stádium. Někdy je možné pozorovat zduření spádových mízních uzlin. Typická lokalizace pro tuto formu je tvářová sliznice, měkké patro, a patrové oblouky. Pro herpetiformní typ je charakteristický rychlý vznik mnohočetných drobných erozí aft. Průměr těchto malých aft je 1-2 mm, které mohou zčásti splývat. Okolní sliznice je zarudlá, ale bez otoku. Postižení je opět typicky silně bolestivé. Výskyt je častější u žen a typičtější pro dospělé jedince. Hojení může trvat několik týdnů, většinou 1-4 týdny. Někteří autoři se domnívají, že tato forma aft může přecházet v jiné slizniční choroby, např. v multiformní erytém. (8, 16) Obrázek 5 Aphtosis herpetiformis postižení uvuly (6) 20

2.3.4. Bednářovy afty Zvláštní skupinu tvoří Bednářovy afty jsou to nepravé afty novorozenců. Latinsky ulcera pterygoidea (=ulcerace patrových úhlů). Tento typ aft byl popsán v roce 1850, popsal ho vídeňský pediatr českého původu Alois Bednář. Studie ukazují, že tento typ aft se vyskytuje zhruba u 16 % novorozenců. Výskyt bývá většinou do 1 týdne od porodu. Častější výskyt byl zaznamenán u dětí s poruchami imunity či s hematoonkologickými malignitami. Vznikají především při traumatizaci ústní sliznice například při krmení z láhve. Klinický obraz Zpočátku pozorujeme zarudnutí patrových oblouků a měkkého patra. Následně se objevuje buď na jedné straně nebo po obou stranách vřídek. Vřídky mají kulovitý tvar a jsou ohraničené červeným lemem halo. Jsou kryté žlutavou pablánou, po stržení této pablány vřídek krvácí. Afekce je velmi bolestivá, působí tudíž obtíže při kojení. Pár dnech dochází k odloučení povrchové vrstvy a zůstává šedavá spodina, která se během pár dnů zhojí ad integrum (zcela do původního stavu). Celkové příznaky chybí. Sekundární streptokoková infekce je častá. Diferenciální diagnostika Herpetické infekce mají oproti aftám jinou typickou lokalizaci výskytu, a to na rohovějících partiích sliznice dutiny ústní (hřbet jazyka, dásně, tvrdé patro). Oproti recidivujícím aftám jsou Bednářovy afty symetrické a v jiné lokalizaci. (11) 21

2.4 Diferenciální diagnostika Při stanovení diagnózy recidivujích aft je důležité stanovit podrobný klinický obraz a velmi podstatný je i anamnestický dotazník. Pomocná vyšetření diagnózu RAS nepotvrdí, ale naopak vyloučí jiná onemocnění podobná RAS. Každá z klinických forem RAS má vlastní specifickou diferenciální diagnostiku. 2.4.1 Diferenciální diagnostika Aphtosis minor Nejčastěji bývají afty zaměňovány za herpetickou infekci způsobenou virem HSV 1 Herpetická stomatitida. Herpetické infekce na rozdíl od aft postihují rohovějící části dutiny ústní (dáseň, tvrdé patro, hřbet jazyka a retní červeň) což je velmi důležitý diferenciálně diagnostický znak. Při herpetické infekci, taktéž jako u aft, chybí celková alterace (výjimkou je primární herpetická gingivostomatitida), běžnější je bolest hlavy a zduření spádových lymfatických uzlin. Pacienti před výsevem herpetické infekce pociťují parestezii (změnu v citlivosti) v místě pozdějšího výsevu. Primární projevem herpetické infekce je drobný puchýřek, který obsahuje čirou infekční tekutinu tkáňový mok. Puchýřek rychle po výsevu praská a na sliznici zůstává bolestivá eroze. Na rtech puchýře rychle praskají, splývají a zasychají v krusty. Hojení probíhá spontánně mezi 1 až 2 týdny, recidiva u části pacientů bývá běžná. Primární herpetická gingivostomatitida probíhá s celkovou alterací organismu, proto bývá s afty zaměněna málokdy. Navíc primární herpetická stomatitida se vyskytuje nejčastěji u mladších dětí. U enterovirových onemocnění dochází k záměně málokdy. Herpangína je doprovázena někdy faryngitidou, konjunktivitidou anebo tonzilitidou. Výsev puchýřků se rychle mění v eroze, morfy (eflorescence) jsou lokalizovány na různých částech dutiny ústní, nejčastěji v oblasti měkkého patra, patrových oblouků a mezofaryngu. Hand-, foot- and mouth disease je vždy doprovázena i kožními projevy. (8, 18) Gonokoková stomatitida je častější u mladší jedinců s větší sexuální aktivitou. Dutina ústní a faryng jsou nejčastějšími místy extra-genitálních projevů gonokokové infekce. V dutině ústní se tvoří jedna či více bolestivých erozí nejasného původu, celková alterace chybí, spádové uzliny mohou být zduřené, ale jsou nebolestivé. Pro potvrzení diagnózy je potřeba udělat bakteriologické vyšetření. Sekundární stádium syfilidy je doprovázeno dermatologickými a venerologickým potížemi, při podezření je nutné odeslat pacienta na sérologické vyšetření a je 22

nutná zvýšená opatrnost vzhledem k riziku nákazy, které je ve druhém stádiu syfilidy velmi vysoké. Toxicko-alergická postižení ústní sliznice s tvorbou erozí jsou většinou polékového původu. Eroze se nacházejí na nejrůznějších místech dutiny ústní včetně gingivy, retní červeně či alveolární sliznici. Eroze splývají a jejich okolí bývá zarudlé. Většinou se spolu s intraorálními projevy objevují i projevy dermatologické (exantémy, otoky). Důležitá je podrobně odebraná anamnéza. Traumatické defekty jsou lokalizovány zejména v okolí zubů, tedy v okolí pravděpodobné traumatizace ústní sliznice, např. nevhodnou zubní náhradou. Po odstranění dráždivých faktorů obtíže ustávají. Crohnova choroba a celiakie patří mezi zánětlivá onemocnění trávicího ústrojí, která mají projevy v orofaciální oblasti až u 30 % pacientů. Mezi tyto projevy patří hlavně otoky v obličeji, angulární cheilitida, ale i ulcerace připomínající svým vzhledem a. minor. Při podezření na tato onemocnění je dobré odeslat pacienta na bioptické vyšetření (gastroenterologie). (8) Erozivní forma orálního lichen planus jedná se o méně častou formu tohoto onemocnění. Erozivní symptomy v dutině ústní se mohou vyskytovat buď samotné anebo společně s kožním postižením, což umožní snadnější diagnózu. Eroze jsou velmi bolestivé, lokalizovány jsou především na bukální sliznici a hřbetu jazyka a hojí se několik týdnů až měsíců. Onemocnění je vždy nutné ověřit imunohistologickým vyšetření (imunologie, dermatologie). (8, 18) Erozivní postižení vzhledu a. minor může doprovázet i různé závažné syndromy. Jako například Feltyho syndrom, kdy jsou eroze doprovázeny kombinací atrofické glositidy, angulární cheilitidy a slizničních erytémů. V případě Reiterova syndromu nejsou eroze příliš bolestivé. U pacientů po transplantacích je nutné pomýšlet na akutní formu reakce štěpu proti hostiteli, kdy se v ústech vyskytují deskvamace orálního epitelu a tvorba ulcerací vzhledu aft. Při postižení Dermatitis herpetiformis Duhring a Diskoidní lupus erythematodes jsou vždy přítomny kožní projevy, tudíž dochází k záměně s a. minor málokdy. V případě DLE je přítomna navíc abrazivní cheilitida a u DHD často vzniká i deskvamativní gingivitida. Mukozidita vzniká při onkologické terapii a po transplantaci kostní dřeně. Je z části důsledkem silné chemoterapeutické a radioterapeutické léčby a z části důsledkem samotné maligní choroby vedoucí k pancytopenii (stav, kdy je v krvi snížené množství všech druhů krevních elementů). Eroze odeznívají většinou do dvou týdnů. 23

Klinický obraz a. minor může připomínat i projevy neutropénie, což je stav, kdy je snížený počet neutrofilů jeden z typů bílých krvinek. Chronické neutropénie a cyklické neutropénie (geneticky podmíněná). Eroze na ústní sliznici mohou být často prvními příznaky těchto hematologických onemocnění. Přítomné je většinou i těžké postižení parodontu, tzv. časná parodontitida. (8) Sideropenie (snížená hodnota feritinu a plazmatického železa) a sideropenická anémie (porucha syntézy hemoglobinu) mohou být příčinou tvorby lézí typu a. minor. Postižení se nejčastěji projevuje kombinací atrofické glositidy (zánět jazyka), angulární cheilitidy, slizničních erytémů a již zmíněných erozí typu a. minor. (8) 2.4.2 Diferenciální diagnostika Aphtosis major Aphtosis major mohou být většinou zaměňovány s chorobami, pro něž je charakteristická tvorba vředů. Dekubitální vřed ústní sliznice je většinou způsobený dráždivým faktorem, nejčastěji to bývají nevhodně sedící protézy, ortodontické aparáty či zuby. Po odstranění chronického dráždění dochází k ústupu projevů. Vřed je vždy velmi bolestivý, různě hluboký a někdy se hojí jizvou. (6, 8, 18) Velmi invazivní Dlaždicobuněčný karcinom různé velikosti a lokalizace se vyznačuje velmi mírnými, až téměř žádnými subjektivními obtížemi. Defekt nereaguje na žádnou běžnou léčbu a častá je rychlá progrese. Okolí ložiska bývá klidné, bez jakýchkoliv zánětlivých změn. Zvětšené a nebolestivé uzliny jsou taktéž charakteristickým znakem. Všechny pacienty, u kterých se léze nehojí déle než 3 týdny, je potřeba odeslat na specializované pracoviště. (8) Behçetův syndrom je velice závažné polysystémové onemocnění neznámé etiologie, provázené vaskulitidou (zánět cévní stěny). Postihuje především mladší muže okolo 30. roku života a nevzniká u dětí (na rozdíl od a. major!). Ke stanovení diagnózy slouží tzv. malá a velká kritéria (viz tabulka 1). Orální ulcerace se od a. major neliší ani klinicky ani histologicky, ovšem výskyt ulcerací v dutině ústní je i na netypických místech výskytu pro afty (tvrdé patro, gingiva). Ulcerace jsou doprovázeny silnou bolestivostí a spontánně se nehojí. Podezření na onemocnění je nutné potvrdit oftalmologickým, interním, neurologickým a laboratorním (HLA fenotypizace) vyšetřením. 24

1. Recidivující orální ulcerace 2. Recidivující genitální ulcerace 3. Oční postižení 4. Kožní postižení 5. Tvorba pustuly v místě vpichu (tzv. pathergy) Hodnocení: Behçetův syndrom = recidivující orální ulcerace (kritérium 1) a pozitivní 2-4 další kritéria Tabulka 1Kritéria International Study Group for Behçet s disease pro stanovení diagnózy Behçetovy choroby (8) MAGIC syndrom (Mouth and Genital ulcers with Inflamed cartilage) je charakteristický tvorbou orálních a genitálních ulcerací spolu s opakujícím se zánětlivým postižením kloubních chrupavek. Ulcerace ústní sliznice při Tuberkulóze jsou vzácné, avšak můžeme se s nimi setkat u jedinců s aktivním plicním postižením autoinokulací (přenos mikroorganismů v těle z jednoho místa na další) vykašlávaných mykobakterií do slizničních defektů v dutině ústní. Vředy jsou velmi bolestivé, hluboké a nehojící se. Na toto onemocnění je nutné pomýšlet u sešlých a kachektizujících jedinců, dále je také nutné pomýšlet na dnešní rozšíření choroby, zejména v dalších rizikových skupinách jako jsou HIV pozitivní jedinci. Při podezření je nutné odeslat pacienta na bioptické vyšetření. Primární vřed při syfilidě, tzv. ulcus durum může mít také vzhled afty, ale je nebolestivý s indurovanou spodinou a otokem okolních tkání. Ulcus je silně infekční a vyhojí se spontánně. (6, 8, 18) Ulcerace infekčního původu se v dutiny ústní objevují většinou u pacientů s imunodeficiencí (HIV infekce, nádorová onemocnění, imunosupresivní léčba atd.). Jedná se většinou o solitární nehojící se vředy tzv. hluboké mykózy vyvolané různými původci. Cytomegalovirové ulcerace jsou různě rozsáhlé, od několika mm až po několik cm. Nejčastější lokalizace je na měkkém patře. Vyskytují se především u HIV pozitivních jedinců a po orgánových transplantacích. Současně bývá přítomno postižení jícnu a žaludku. Při antivirové terapii dochází k vyhojení. (8) Anaerobní vřed je velice vzácné postižení ústní sliznice. Projevuje se vznikem solitárního vředu, někdy na podkladě drobného poranění. Bolestivost je různá, okolí bývá oteklé, zarudlé a spádové uzliny bývají někdy zduřené. Spontánně se nehojí, léčbu je dobré podpořit antibiotiky 25

a antiseptiky. Dalším vředem je tzv. eozinofilní vřed, projevuje se náhlým vznikem vředu na sliznici dutiny ústní a přetrvává zde několik týdnů až měsíců. Nejčastěji bývá postižena hrana a spodní plocha jazyka. Etiologie je doposud neznámá. Oba typy těchto vředů jsou velmi vzácné, další zmínky proto nemají velký význam. (8) 26

2.4.3 Diferenciální diagnostika herpetiformního typu RA Jedná se o nejhůře diagnostikovatelnou formu RA. Herpetická gingivostomatitida a stomatitidy enterovirové jsou provázený celkovou alterací celkového stavu s různou intenzitou. Eroze mají většinou tendenci splývat. Herpetická gingivostomatitida nerecidivuje. Herpetická stomatitida má projevy omezené pouze na dutinu ústní. Výsev mnohočetných erozí při Cytomegalovirové infekci je pouze u imunodeficientních pacientů. Nákaza retrovirem HIV může být taktéž doprovázena výsevem mnohočetných erozí na tvrdém patře (pro afty netypická lokalizace!), během týdnů se dočasně spontánně zhojí. Výsev bývá doprovázen celkovou alterací, kožními exantémy, faryngitidou, lymfadenopatií a průjmy. Onemocnění propuká s odstupem 3-6 týdnů od nákazy. U toxicko-alergických exantémů je potřeba dbát na podrobnou anamnézu, přítomny jsou kožní exantémy a otoky. Eroze mají tendenci ke splývání. Odlišení multiformního erytému může být složitější, protože někdy bývají symptomy multiformního erytému omezeny pouze na sliznici dutiny ústní. Eroze na sliznicích a polymorfní kožní projevy vznikají náhle a mohou vzniknout kdekoliv v dutině ústní. Výsev je doprovázen celkovou alterací. Autoagresivní bulózní choroby s tvorbou autoprotilátek proti desmozomům epidermis (pemphigus vulgaris) a proti bazální membráně epidermis (pemphigoid) mívají téměř vždy prvotní projevy právě v dutině ústní. Projev spočívá v tvorbě různě velkých slizničních puchýřů, které okamžitě praskají s mění se v bolestivé eroze až ulcerace. Recidiva je častá, onemocnění přechází do chronicity. Při podezření je potřeba udělat imunofluorescenční a histologické vyšetření. Sekundární stádium syfilidy mívá velmi často projevy v dutině ústní, avšak vždy jsou přítomny i extraorální projevy. Projevy druhého stádia syfilidy jsou vysoce infekční, ale chybí bolestivost. Při klinickém obrazu herpetiformních aft je téměř vždy potřeba pomýšlet i na jiné příčiny postižení. (8) 27

Diferenciálně diagnostický graf Tento graf může posloužit jako praktická pomůcka do praxe všem dentálním hygienistkám a zubním lékařům. Nejedná se striktně o to, že to musí vždy jako v grafu, ale nahlížejme na to spíš jako návod rozlišení dutiny ústní na rohovějící a nerohovějící partie, neopomíjet důležitost anamnézy, pokud se něco nehojí delší dobu, je potřeba vědět, jak postupovat a v poslední řadě je potřeba myslet na to, že eroze v dutině ústní může být projevem celkového onemocnění. Eroze (ulcerace) na sliznici dutiny ústní lokalizace Barva Rohovějící partie (tvrdé patro, dáseň, hřbet jazyka) Herpetická infekce Nerohovějící partie (ostatní partie dutiny ústní vyjma těch rohovějících) Aphtosis minor (do 1 Kdekoliv Anamnéza! Alergická reakce Červená dle bolestivosti, lokalizace, celkové alterace Léze pokrytá žlutošedým fibrinem = Afta Alterace celk. stavu cm) Aphtosis major (nad 1 cm) Venerologické onemocnění NE = Herpetická stomatitida ANO + svěží bílý povlak jazyka, zduřené spádové lymf. Uzliny, Nebolestivé zduřené lymfatické uzliny + bolestivé polykání = Gonokoková stomatitida Nebolestivé léze + současně kožní postižení = Sekundární stádium syfilis zápach z úst = Primární herpetická gingivostomatitida Nutné potvrdit bakteriologickým vyšetřením 28

Eroze (ulcerace) na sliznici dutiny ústní Bolestivost ANO NE Při vyšetření myslet na lokalizaci (viz. Výše) Hojení méně než 3 týdny Hojení déle než 3 týdny/nehojí se V oblasti zubů / ortho aparátu / protetiky možný traumatický defekt Symptomy 1. či 2. stádia syfilis Karcinom dutiny ústní Potvrdit bakteriologickým vyšetření Histologické vyšetření 29

3. Etiologie Přesná příčina RAS ještě stále není známá, avšak je nám známo několik důležitých faktorů ovlivňujících toto onemocnění. Jedná se spíše o predisponující faktory, kam řadíme imunopatologické stavy, genetické faktory, věk, psychické vlivy, lokálně působící faktory, celková onemocnění, onemocnění trávicího ústrojí, poruchy výživy a hypovitaminózy, faktory infekční povahy, endokrinní a neuroendokrinní vlivy. 3.1 Imunopatologické stavy Dříve se uvažovalo o alergické etiologii RAS. Důkazem měly být studie, kdy se postiženým upravily dietologické podmínky tak, aby došlo k vyřazení co nejvíce alergenů. Mezi nejvýznamnější vyřazené alergeny patřil gluten, kravské mléko, ořechy, konzervanty a stabilizátory v potravinách. Naneštěstí se ani jedna z klinických studií nepotvrdila. Tudíž se v dnešní době o alergické etiologii neuvažuje. Autoagrese onemocnění byla taktéž vyloučena. Aktuálně se uvažuje v souvislosti s RAS o přílišné aktivaci imunitního systému proti mikroorganismům mikroflóry dutiny ústní. Ve studiích se mluví o možnosti pronikání mikroorganismů orální mikroflóry drobnými trhlinkami ve sliznici do hlubších vrstev sliznice dutiny ústní. V těchto vrstvách dochází k zánětlivé reakci, která potom vede k nekróze epitelu v daném úseku. To znamená, že dojde k vytvoření afty. Tato hypotéza je podporována řadou studií, které udávají převahu prozánětlivých cytokinů u pacientů s aftami a snížené množství supresorových a regulačních T lymfocytů. (8, 16) 3.2 Genetické faktory Recidivující afty se vyznačují především familiárním výskytem. Pravděpodobnost, že potomek rodiče trpícího afty, bude postižen také, je až 50 %. (8) Proto platí, že se první afta většinou objeví už u malého dítěte, výskyt první afty v dospělosti je nepravděpodobný. Byl prokázán vysoký výskyt mezi jednovaječnými dvojčaty. (17) Důvod výskytu aft v rodinách je stále neznámý, ale uvažuje se o nejrůznějších poruchách imunitního systému. Různé studie popisují souvislost RAS s HLA systémem, který nám umožňuje imunitní odpověď makroorganismu jako celku. (8, 16) 30

3.3 Věk Aftózní stomatitidy zpravidla postihují spíše dětské pacienty a adolescenty. První projevy onemocnění po 30. roce života jsou velmi nepravděpodobné. U bezzubých pacientů se RAS téměř nevyskytují. Nejrůznější zhoršení či zlepšení onemocnění probíhá u každého pacienta individuálně a přesná příčina, proč tomu tak je, není popsána. (6, 8) 3.4 Lokálně působící faktory Vznik aft v oblasti určité traumatizace ústní sliznice je u pacientů trpící afty velmi častá. Mezi nejčastější traumata patří přikusování ústní sliznice, poranění způsobená určitou potravou většinou velmi dráždivou, jako jsou nejrůznější druhy ovoce či kořeněná jídla, dále může traumatizace vznikat při vykonávání ústní hygieny, při stomatologickém ošetření je traumatizace taktéž běžná. Výskyt těchto traumat je shodný s výskytem aft z důvodu menší mechanické odolnosti nerohovějící části ústní sliznice. Někteří autoři uvádějí, že mezi iritující faktory mohou patřit i některé chemické látky obsažené v přípravcích na vykonávání ústní hygieny, jako jsou zubní pasty a ústní vody. Tyto přípravky často obsahují detergent lauryl sulfát uváděný jako SLS, který je právě vnímám jako onen iritující faktor. Proto je dobré u pacientů s častou tvorbou aft doporučit přípravky bez SLS (Meridol, Enzymel, Herbadent, Zendium), aby tím tak mohli případně vyloučit tento provokativní faktor. Novější studie tuto teorii ale popírají. (8, 16) 3.5 Celková onemocnění V případě celkových onemocnění společně s výskytem RAS hovoříme spíše o celkovém onemocnění, jež je doprovázeno intraorálními projevy lézí recidivujícím aftám podobným. Příkladem těchto onemocnění může být deficit určitých látek (vitamin B9, B12), sideropenická anémie, neutropénie, dále také zánětlivé střevní choroby jako je Celiakie a Crohnova choroba. 31

3.6 Infekční vlivy Primární souvislost mezi mikroorganismy a RAS je téměř vyvrácena až na výjimky (heliobacter pylori), uvažuje se spíše o sekundární kolonizaci RAS určitými mikroorganismy. Toto tvrzení může podpořit fakt, že některé antiseptické přípravky mají pozitivní vliv na hojení RAS. (8) 3.7 Poruchy výživy a hypovitaminózy Afty jsou také často spojovány s nedostatkem vitaminů, především B12 (kobalaminu) a B9 (kyselina listová), dále také s nedostatkem zinku a železa nebo s jeho transportními a zásobními proteiny (zejména feritinu) v těle. Proto je dobré odeslat pacienta na podrobné hematologické vyšetření k určení množství zmíněných látek v krvi. Pokud je zjištěn pokles hladiny některé z těchto látek, je možné zahájit substituční terapii a sledovat vývoj RAS u daného pacienta. (16) Klinické studie bohužel zatím nepotvrdily žádný konkrétní účinek při substituční terapii (vitaminem B9, B12, železem) RAS. Pokud už nějaký terapeutický efekt byl, pak jen velmi malý. (8) 3.8 Ostatní faktory V dnešní době se také hodně uvažuje v souvislosti s nejrůznějšími onemocněními o psychosomatické etiologii. Některé publikace uvádějí, že osoba, u které se vyskytne afta v sobě nosí a dusí zlé myšlenky. Uvnitř dotyčný nosí velkou zlobu, přísnost a touhu po odplatě někomu, kdo mu ublížil. Tyto pocity jsou prý těsně před objevením afty nejintenzivnější. Tvrdí se, že i lidé, kteří nejsou spokojeni sami se sebou a trpí vnitřní zahořklostí, mají zvýšený výskyt aft. Často však tito lidé nejsou schopni si připustit, co je špatně a co by měli změnit, a ocitávají se v tzv. nekonečném kruhu vnitřní nepohody. Z psychosomatického hlediska terapie spočívá v lásce sama k sobě, a i ostatním osobám. Pozitivní myšlení dokáže velice ovlivnit náš zdravotní stav. Pocit bezpečí je také velmi důležitým faktorem ovlivňujícím naše psychické nastavení. (2, 4) V souvislosti s endokrinní a neuroendokrinní cestou se uvažuje o souvislosti RAS a ovulačního cyklu. Žádná klinická studie, ale doposud nepotvrdila souvislost RAS s premenstruačním obdobím, těhotenstvím a menopauzou. (8, 17) 32

4. Terapie 4.1 Lokální terapie 4.1.1 Lokální anestézie Lokální anestetika způsobují anestézii pouze určité oblasti zablokováním vedení vzruchu jednotlivými nervovými vlákny se zachováním vědomí. Jejich využití ve stomatologii je proto velmi široké. Lokální anestetika dělíme podle chemické vazby na esterová (např.: prokain, tetrakain) a amidová (např.: artikain, lidokain, mepivakain). Dále se rozdělují podle způsobu aplikace na anestetika povrchová, infiltrační, svodná, epidurální a intraligamentární. V terapii RAS nejvíce využíváme právě povrchové anestézie (slizniční). Ta se používá tak, že se anestetikum aplikuje přímo na povrch sliznice. Používají se jak amidová (2-10 % lidokain) tak esterová (1 % tetrakain, 20 % benzokain) anestetika. Mezi nejvýhodnější lékové formy patří spreje, gely, roztoky, mixtury a bioadhezivní preparáty s obsahem anestetika. Preparáty s obsahem anestetika by měly pacientovi sloužit jen akutně a po nezbytně dlouhou dobu, především před jídlem. Je nutné pacienta poučit o toxicitě lokálních anestetik a o možnosti termického a mechanického poškození znecitlivělé ústní sliznice. Průběh a doba hojení nejsou anestetiky nijak ovlivněna, slouží pouze ke zmírnění subjektivních obtíží. (8, 9) 4.1.2 Antiseptika Antiseptika mají taktéž ve stomatologii velice široké spektrum použití. Jednotlivá antiseptika se liší podle účinku, který je antimikrobiální, antivirový, antimykotický, či kombinace těchto účinků. Citlivost mikroorganismů na jednotlivá antiseptika se také liší. Problémem v dnešní době je nárůst rezistence vůči antiseptickým látkám. V léčbě RAS hrají antiseptika podstatnou roli dekontaminují slizniční eroze a tím je urychleno jejich hojení. Nejvíce se používá chlorhexidin, hexetidin a triklosan. (8) Chlorhexidin Účinek chlorhexidinu je velice široký, působí jak na gramnegativní, tak i na grampozitivní bakterie, kandidy a herpes viry. Jeho účinná látka se nazývá chlorhexidindiglukonát. Jeho bakteriostatický a baktericidní účinek závisí na dané koncentraci roztoku a také na typech mikroorganismů, na které působí. Po jeho aplikaci do dutiny ústní působí okamžitě a zničí až 90 % bakterií. Vytváří depo v dutině ústní po dobu 8-12 hodin. Chlorhexidin přináší řadu 33

pozitivních účinků, ale jako většinu látek ho doprovází i nežádoucí účinky. Jeho používání by mělo být omezeno jen na určitou dobu (nejčastěji 0,2 % CHX výplachy po dobu 14 dní), protože dlouhodobější užívání má vliv na změnu chuti a také dochází k hnědému zabarvení tvrdých zubních tkání a měkkých tkání v dutině ústní. Dále je potřeba dbát na anamnézu pacienta, protože přibývá výskytů alergických reakcí na chlorhexidin. Po skončení užívání nežádoucí účinky zmizí a nežádoucí zabarvení se dá odstranit na profesionální dentální hygieně. Při používání chlorhexidinových preparátů by se neměla užívat pasta obsahující SLS (např.: meridol, enzymel), tato látka ruší účinek chlorhexidinu v dutině ústní. Chlorhexidin můžeme doporučit v několika aplikačních formách, např. jako ústní výplachy, zubní pasty, orální gely, orální spreje či pastilky (septoforte). V terapii RAS vykazuje užívání chlorhexidinových preparátů největší úspěšnost ve formě ústních vod v koncentraci 0,2 % (např. Parodontax extra, Corsodyl) či gelů (např. Curasept gel, Gum Paroex gel). Doporučuje se krátkodobé podávání chlorhexidinu v akutní fázi po dobu 5-10 dnů. (13) Obrázek 6 Zabarvení zubů způsobené dlouhodobým používáním chlorhexidinu (21) Hexetidin Jedná se o derivát pyrimidinu, má dobré antibakteriální a antimykotické účinky. Má výrazně nižší účinky než chlorhexidin, ale v dnešní době je doporučován na antiseptické výplachy (nejčastěji v koncentraci 0,1 %) díky téměř nulovým nežádoucím účinkům oproti chlorhexidinu. Kontraindikací jeho použití jsou pacienti mladší 4 let, pacienti s laryngitidou a přecitlivělostí na tuto látku. (8, 13) 34

Triclosan Triklosan spadá do skupiny fenolových derivátů. Jeho účinek je antiseptickým a antiflogistický. Dnes se nejčastěji vyskytuje v běžných přípravcích na domácí ústní hygienu jako jsou zubní pasty (Colgate total) a ústní vody. Jeho výhodou je, že taktéž setrvává delší dobu v dutině ústní a slouží jako inhibitor plaku. Nevýhodou je toxicita pro vodní organismy a jeho reakcí s chlórem vzniká látka chloroform, který je v dnešní době označován jako možný karcinogen. Další nevýhodou je nárůst rezistence vůči některým mikroorganismům. V terapii RAS se nejčastěji doporučují výplachy ústní vodou 2x denně po dobu 30 s. Triclosan je obsažen například v ústní vodě President Active. (13, 16) 4.1.3 Antibiotika V dnešní době se k terapii RAS používají pouze tetracyklinová antibiotika. Jejich princip účinku v terapii RAS je podobný jako u antiseptik dekontaminace slizničních erozí a tím urychlení hojení afekce. Používá se ve formě lokální suspenze, ale jeho využití v dnešní době není tak rozsáhlé. Bývá doporučován u HIV pozitivních pacientů trpících na afty. Tetracykliny jsou širokospektrá bakteriostatická antibiotika působící na gram pozitivní i gram negativní bakterie, anaeroby, mykoplazmata, chlamydie, protozoa a spirochéty. Jsou kontraindikovány u těhotných žen, protože tetracykliny působí jako silné teratogeny, a u dětí do 8 let, u nichž může dojít k poškození kostí a zubů ve smyslu kvality těchto tkání. Výsledkem mohou být tzv. tetracyklinové zuby, jejichž kvalita je výrazně horší a jsou tmavě zabarveny. (8, 16, 19) 4.1.4 Nesteroidní antiflogistika Nesteroidní antiflogistika jsou léčiva s antiflogistickým (protizánětlivým), antipyretickým (protihorečnatým) a analgetickým (protibolestivým) účinkem. Z této skupiny se k terapii RAS nejčastěji využívá benzydamin a cholin salicylát. Benzydamin je dnes nejvíce využívanou látkou v terapii RAS. Spolu s chlorhexidinem vykazuje nejlepší výsledky. Jeho antimikrobiální spektrum je velmi široké a jeho účinek je nejenom antiflogistický, ale i antiseptický, analgetický a anestetický. V lékárnách ho najdeme nejčastěji v komerčním výrobku Tantum verde. Lze ho zakoupit hned v několika různých lékových formách, a to ve formě ústní vody, zubní pasty, ústního spreje a pastilkách 35

rozpustných v ústech. V terapii RAS se nejčastěji doporučuje vyplachovat ústní vodou v koncentraci 0,15 % po dobu 30 s v množství 10-15 ml 4-6x denně po dobu jednoho týdne. Dalším, ale méně účinným antiflogistikem, je cholin salicylát, který má antiflogistický, antipyretický a anestetický účinek. Nalezneme ho v přípravku Mundisal gel. (8, 15) 4.1.5 Kortikosteroidy V terapii onemocnění ústní sliznice se nejčastěji používají glukokortikoidy triamcinolon a dexamethazon. Mají silné antiflogistické, vasokonstrikční a antiproliferativní účinky. Jejich využití se uplatňuje především na neinfekční zánětlivé eroze či ulcerace na sliznici dutiny ústní. Je nutné pomýšlet na nežádoucí účinky kortikoidů, mezi které patří při celkovém podání útlum imunity, vznik cukrovky 2. typu, hypertenze, poškození kůže, přerozdělení tělesného tuku, žaludeční vředy, osteoporóza a hypokalémie. Nicméně při lokálním použití kortikosteroidů dochází k minimálnímu přestupu do systémové oběhu, proto jsou celkové nežádoucí účinky výrazně menší a kortikoidy zůstávají lékem první volby u některých onemocnění, jako je například orálním lichen planus. Ovšem u lokálního použití dochází ke změně orální mikroflóry a tento stav může vést k rozvoji orální kandidózy. Lokální kortikosteroidy se nacházejí nejčastěji ve formě ústních vod, mastí, gelů, depotních preparátů pod léze nebo tablet. V případě RAS se využívají depotní preparáty. Aplikace těchto preparátu je omezena jen na určitá specializovaná pracoviště a také není používaná na všechny typy aft. Depotní aplikace spočívá v injekční aplikaci preparátu do okolí afty s postupným uvolňováním účinku. Průběh onemocnění nijak ovlivněn není, ale pozorujeme rychlejší hojení a snížení bolestivosti léze. Ideální je kombinovat podání depotních kortikosteroidů v kombinaci s aplikací dalších povrchově účinných léčiv. (15, 16, 19) 4.1.6 Bioadhezíva a mukoprotektiva Do této skupiny řadíme masti a gely, které mají schopnost přilnout k orální sliznici, která je neustále omývána slinou, tzv. orabáze. Hlavní složkou gelů či mastí bývají celulózové hydrogely a polyakryláty. Obsahují buď samotné adhezivum, nebo slouží také jako nosiče pro některé skupiny farmak. Takže mohou obsahovat léčiva jako jsou antibiotika, anestetika či kortikoidy. Aplikují se přímo na postižené, osušené místo na sliznici dutiny ústní, kde setrvávají 36