VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 3 Použití opioidù u psa a koèky POUŽITÍ OPIOIDÙ U PSA A KOÈKY PROÈ JE TAK DÙLEŽITÁ ZNALOST FARMAKOLOGICKÉHO ÚÈINKU PRO POCHOPENÍ KLINICKÉHO ÚÈINKU? MARTINA ENGERT, SABINE TACKE SOUHRN Èlánek shrnuje použití opioidù u psù a koèek. Jednou z indikací je pooperaèní analgezie. Doporuèeno je jejich použití u pacientù v šoku a s poškozenou funkcí jater a ledvin. V èlánku je popsáno pøesné pùsobení opioidù na jednotlivých receptorech. Opioidy jsou zde rozdìleny podle pùvodu a podle jejich zpùsobu pùsobení. Dále jsou podrobnì popsány jednotlivé skupiny opioidù. Popsány jsou morfin, levomethadon, fentanyl, butorfanol, buprenorfin, kodein a tramadol. U každého opioidu je popsán jejich úèinek na jednotlivé receptory, zaøazení podle zpùsobu pùsobení, indikace použití opioidù u psù a koèek, názvy preparáty s úèinnými látkami, zpùsob aplikace a vedlejší úèinky. Podrobnì je rozebrána jejich epidurální aplikace. Vedlejší úèinky bìhem anestézie jsou odstranìny použitím antagonisty naloxonu. Opioidy je vhodné použít pøi totální intravenózní anestézii. V tabulce je pøehlednì zpracováno dávkování a doba úèinku jednotlivých opioidù. Klíèová slova: opioidy, analgetika, receptory, vedlejší úèinky, naloxon. SUMMARY This article summarizes the use of opioids in dogs and cats. One of their indications is the postoperative analgesia. Their application is recommended in patients in shock and ones with failed function of the liver and kidneys. The exact activity on single receptors is described in this article. The opioids are classified according to their origin and activity model here. Individual groups of opioids are described in detail below. Morphine, levomethadone, fentanyl, butorphanol, buprenorphine, codeine and tramadol are characterized. Effect on several receptors, submission according to the mode of action, application indications in dogs and cats, preparations with active substances, way of application and side effects are described for every opioid there. Their epidural application is analysed in detail. The side effects during the anaesthesia are steamed off with the antagonist naloxon. Opioids fit for the total intravenous anaesthesia. Individual opioids dosage and effect time are recapitulated in a table. Key words: opioids, analgetics, receptors, side effects, naloxon Úvod Dùležitým úkolem veterinárních lékaøù je zamezení èi zmírnìní bolesti, utrpení a poškození z pohledu etického a právní ochrany zvíøat. K tomu neslouží jen rozpoznání a odstranìní pøíèiny, ale také dostateèná analgezie. Pro co nejkratší a bez komplikací probíhající pooperaèní rekonvalescenci musíme také zajistit úèinnou analgezii. Podle síly bolesti se mùže veterinární lékaø dostat do potíží, ponìvadž potøebuje potentní analgetika jako nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) nebo kombinace více analgetik a terapeutických postupù ve smyslu multimodální terapie bolesti (tab. 1), aby mohl bolest náležitì léèit. U polytraumatických pacientù se symptomy šoku nebo u pacientù s poškozenou funkcí jater a ledvin je použití NSAIDs navíc kontraindikováno. V takových pøípadech mùže být vhodné až nutné použití opioidù. Opioidy jsou zpravidla velmi potentní analgetika, jejichž použití je však spojeno s urèitými riziky, a proto by mìla být aplikována jen v indikovaných pøípadech. Také zde platí princip nestøílet kanónem na vrabce. Úèinek opioidù na opioidní receptory Opioidní receptor se sestává z rùzných subjednotek, pøièemž každá vyvolává urèitý úèinek, který je rùzným Tabulka 1: Pøíklady multimodální terapie bolesti Akupunktura Chirurgické terapeutické postupy Doplòky krmení Redukce váhy Implantace zlatých drátù Homeopatie Laser Medikamentózní terapie bolesti Neurální terapie Fyzikální terapie, fyzioterapie Radiosynoviortéza Terapie rázovou vlnou Ozaøovací terapie (externí ozáøení) Dùkaz lásky a péèe zpùsobem jedním opioidem aktivován nebo potlaèen. Naváže-li se opioid na receptor, dochází pomocí G-proteinu k ovlivnìní iontù draslíku a vápníku, což vede ke snížení uvolnìní transmiterù a tím vázne transport informací z periferie do mozku na spinální i supraspinální úrovni. K tomu aktivují opioidy centrálnì z mozku vystupující nervy, které mají tlumivý vliv na nocicepci. Dosud jsme mohli jistì dokázat existenci tøí opiátových typù receptoru, a to μ-, - a α-receptory. Dnes jsou pokládány za klasické opiátové receptory a zprostøedkovávají typický úèinek opiátù a jsou odpovìdné za vedlejší 129
Použití opioidù u psa a koèky VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 3 Obr. 1: Interakce opioid receptor agonistù Èistý opioidový agonista aktivuje μ- a κ-receptor. Toto vede k zvìtšení analgetického úèinku v závislosti na použité dávce. úèinky. Mezitím byla identifikována další opiát receptor gen podobná cdna, která koduje neznámé orphan receptory. Tyto byly oznaèeny jako ORL-1 receptory (receptory podobné opioidùm). Za klinický analgetický úèinek jsou primárnì zodpovìdné μ- a κ-receptory, takže dále pojednáváme jen o tìchto typech receptorù. Opioidy se dají rozdìlit podle jejich pùvodu (pøírodní, syntetické) a podle jejich zpùsobu pùsobení (agonisté, parciální agonisté, agonisté- antagonisté, antagonisté viz obr. 1 až 4). Podle substance opioidu se rùzní afinita k receptorùm a délka úèinku. Jejich kombinací tak mùžeme dosáhnout zcela odlišné farmakologické profily. Z hlediska úèinnosti opioidù jsou v literatuøe popisovány velké individuální a druhovì specifické rozdíly, a proto je u pacientù bezpodmíneènì nutné pravidelné mìøení bolesti (algesimetrie), aby byla zaruèena dostateèná analgezie. K mìøení bolesti mùžeme použít rùzné postupy jako jednoduše popisnou stupnici, numerickou stupnici, visuální analgostupnici nebo modifikovaný dotazník bolesti. Morfin Morfin pøedstavuje prapùvodní substanci medicinsky použitých opioidù. Je to èistý opioidní agonista a aktivuje jak μ- tak i κ-receptory (obr. 1). V prùbìhu vývoje a výzkumu byly na základì morfinu syntetizovány další èisté opioidní agonisté, pøièemž se souèasnì usilovalo o zvýšení analgetické potence. Tak vznikly syntetické opioidy jako L-methadon nebo fentanyl se svými, v humánní medicínì používanými, potomky al-, su- a remifentanyl. Aèkoli morfin mùže být aplikován celkovì, používá se ve veterinární medicinì hlavnì v lokální aplikaci, která má výhodu delší doby úèinku pøi malé aplikované dávce. Použití morfinu u koèek je spojeno s nebezpeèím výskytu excitací. Doporuèuje se zde redukce dávky ve srov- 130 (napø. morfin) Oba receptory jsou aktivovány -> úplný opioidní úèinek nání s dávkou u psù (tab. 3). Po celkové aplikaci morfinu se u psù a koèek èasto vyskytuje nadmìrné slinìní. Levomethadon (L-Polamivet, Intervet Deutschland GmbH, Unterschleissheim) L-methadon patøí k èistým opioidním antagonistùm a aktivuje μ- a κ-receptory (obr. 1). L-methadon je ve veterinární praxi používán èasto. Oblastí použití jsou bolestivé zákroky, protože vedle sedativnì-hypnotické složky úèinku má i silný analgetický úèinek. Vìtšinou se používá v kombinaci se sedativem (napø. acepromazin) v rámci neurolaptanalgézie. Analgetická potence levome-thadonu je ve srovnání s morfinem 10krát vìtší. V okamžiku úvodu do narkózy jsou pacienti, pøedevším v horním rozsahu dávky (0,75 mg/kg), velmi citliví na zvuk, nìkteøí pacienti pøedevším zlatí a labradorští retrívøi vykazují excitace ve formì vytí a kòuèení. Také ve fázi probouzení se mùže tento stav vyskytnout, takže u tìchto pacientù musíme dbát na zvláštì klidné a eventuálnì zatemnìné prostøedí. Jako analgetikum v postoperaèní fázi se nedoporuèuje preparát L-Polamivet, protože v tomto preparátu je pøidáno anticholinergikum fenpipramid. Tato atropinu podobná látka mùže provokovat dlouhodobý vzestup srdeèní frekvence až k excesivní tachykardii. Levomethadon bez pøidání fenpipramidu se dá koupit jako veterinární preparát v Rakousku pod názvem Heptadon a nìmecké oblasti humánní mediciny jako Polamidon. V Nìmecku je povoleno použít L-Polamivet u psù, prasat a koní. Fentanyl Fentanyl je èistý opioidní agonista s úèinkem na μ- a κ- receptory (obr. 1). Jako roztok k intravenózní aplikaci má nevýhodu rychlého metabolismu, a tím jen krátkodobou analgezii asi 20 až 30 minut. Injekce bolu fentanylu je proto používána jen v rámci úvodu do narkózy. Intravenózní aplikace fentanylu se provádí v peri- a postoperaèní dobì jakož v oblasti intenzivní medicíny pomocí infuzního automatu (tab. 3). Také fentanyl vyvolává podobnì jako levomethadon hyperakuzii. Vysoká analgetická potence spojená s malými vedlejšími úèinky a krátká doba úèinku pøedurèují fentanyl k použití u pacientù s traumatem a pøi intenzivní péèi. V pøípadech výskytu vedlejších úèinkù, jako deprese dechu nebo nadmìrná sedace, tyto rychle zmizí po ukonèení podávání fentanylu. Další možností aplikace fentanylu pøi postoperaèní terapii bolesti je použití transdermálních náplastí (tab. 4). Odpovídající velikost náplasti se na 2 3 minuty pøitlaèí na kùži. Po 6 24 hodinách je v tìle dosaženo analgetické hladiny fentanylu a efektivní analgezie trvá po dobu nejménì 72 hodin. U koèek je dosahováno analgeticky úèinné koncentrace fentanylu v séru po 6 12 hodinách a u psù po 12 24 hodinách.také pokles sérové hladiny fentanylu po odstranìní náplasti u koèky je delší než u psù a úèinná analgezie mùže trvat po dobu 72 hodin. Pøíèinou tohoto se zdá je tvorba podkožní zásoby fentanylu v tuku u koèek. Než je dosaženo analgetické sérové hladiny, musí pacienti dostat jiné, rychleji úèinkující analgetikum.
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 3 Použití opioidù u psa a koèky Tabulka 2: Receptorová aktivita vybraných opioidù. opioid Receptorová aktivita μ-receptor κ-receptor Analgetická úèinnost Buprenorfin Èásteèný agonista + +? Mírná Butorfanol /antagonista + + Slabá až mírná Kodein Aginista + - Slabá Fentanyl ++ + Velmi silná L-metadon ++ + Silná Morfin ++ + Silná Naloxon Antagonista - - Žádná Tramadol + - Mírná Antagonista (napø. naloxon) -antagonista (napø. butorfanol) Žádná aktivace Aktivace κ-receptorù s blokádou μ-receptorù bez aktivace + Antagonista Antagonista Antagonista + Antagonista Obr. 2: Interakce antagonistù s opioidními receptory Antagonista nemá žádnou vlastní aktivitu, blokuje ale μ a κ-receptory. Díky kompetetivním vlastnostem vazby antagonistù na receptor je nutno použít mnohem vyšší dávky èistého agonisty, aby bylo dosaženo optimálního analgetického úèinku. Toto nemá pøi klinickém použití žádný význam. Aplikace fentanylu v náplasti mùže skrývat nebezpeèí zneužití a proto se doporuèuje aplikovat náplast na klinice a ne psát recept. Je-li zvíøe s náplastí ponecháno samo doma, musí být majitel upozornìn na možná nebezpeèí pro pacienta a spolubydlící - dìti, zvíøata (fentanyl se rezorbuje kùží a sliznicemi (i ústní) pøi kontaktu s lepivou plochou náplasti a aplikace náplasti, což mùže vést k pøíznakùm intoxikace z pøedávkování). Je nutno vìnovat pozornost také tomu, aby zvíøata nemìla pøístup k fentanylu a fentanylovým náplastem. Butorfanol (Dolorex, Intervet Deutschland GmbH, Unterschleissheim) Butorfanol je øazen mezi opioidní agonisty/antagonisty. To znamená, že butorfanol aktivuje κ-opiodní receptory a souèasnì úèinkuje inhibiènì nebo jen slabì aktivuje μ-receptory (obr. 3). Protože κ-receptory jsou pøevážnì Obr. 3: Interakce agonisty/antagonisty s opioidní receptorem Opioidní agonisté/antagonisté mají smíšený úèinek na μ- a κ-receptory. Vìtšina vyvolává agonistický úèinek na κ-receptoru a antagonistický úèinek na μ-receptoru. Nedosahují analgetického úèinku èistých agonistù. V pøítomnosti èistých μ-agonistù mají opioidní agonisté/antagonisté tendenci úèinkovat jako antagonisté. Køivka dávka-úèinek posunuje se do prava, když je dosažen maximální analgetický úèinek agonistù. Na rozdíl od èásteèných agonistù mùžeme dosáhnout za pøítomnosti agonistù/antagonistù ale vzestup analgetického úèinku èistých agonistù. odpovìdné za viscerální nocicepci, je napøíklad v oblasti moèového mìchýøe oèekávána dobrá analgezie. K boji se somatickou bolestí, jako napøíklad pøi frakturách, se hodí butorfanol ménì. Nejvìtším nedostatkem butorfanolu pro veterinárního lékaøe a zvíøe je nutnost èasté aplikace (tab. 3). Kromì analgetického pùsobení vykazuje butorfanol také antitusické vlastnosti. Samotné použití u psa vede na rozdíl od koèky k malé sedaci. Je-li butorfanol pøedávkován, dochází k tzv. Ceillingeffectu. Tím rozumíme efekt nasycení receptorù. Po maximálním úèinku nemusí zvýšení dávky vést k silnìjšímu úèinku, ale mohou se vyskytnout nežádoucí úèinky. Zvýšení analgetického pùsobení není možné vyšší dávkou, v klinicky používaném dávkování není tento efekt rele- 131
Použití opioidù u psa a koèky VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 3 Tabulka 3: Dávkování a doba úèinku analgezie vybraných opioidù. opioid Dávka (mg/kg) Nástup úèinku (min) Buprenorfin Pes 0,005-0,02 i.v. 0,005-0,04 s.c.,i.m Koèka 0,005-0,01 i.v. 0,005-0,04 s.c., i.m Butorfanol Pes 0,2-0,4 i.v. 0,2-0,4 s.c.,i.m. Koèka 0,1-0,4 i.v. 0,1-0,8 s.c.,i.m. Kodein Pes 0,5-2,0 p.os Koèka 0,5-2,0 p.os Fentanyl Pes 0,001-0,01 i.v. 0,002-0,03* i.v.infuze/hod Koèka 0,001-0,005 i.v 0,002-0,03* i.v. infuze/hod L-metadon Pes 0,05-0,5 i.v 0,05-1,0 s.c. Koèka 0,05-0,3 i.v. 0,05-1,0 s.c. Morfin Pes 0,05-0,1 i.v. 0,01-0,5 s.c. 0,05-0,15 epidurálnì Koèka 0,05 i.v. 0,10-0,3 s.c. 0,05-0,15 epidurálnì Naloxon Pes 0,002-0,04 i.v. Koèka 0,002-0,04 i.v. 20 20 Až 5 minut Až 5 minut 5-10 15-20 5-10 15-20 10 20-60 10 20-60 okamžitì okamžitì Tramadol Pes 1-10 p.os 1-(3)/h i.v.infuze Koèka 1-2 p.os *vyšší dávka pro intraoperativní analgezii, nižší dávka pro postoperaèní terapii bolesti Doba pùsobení (h) 3-4-(12) 4-12 4-12 4-12-(18) -12-12 0,3-0,5 0,3-0,5 3-6 3-6 1-4 10-24-(36) 1-4 10-24-(36) 0,4-1,0 0,4-1,0 4-24 4-8 vantní. Kromì toho není vazba butorfanolu na receptor zvláštì silná, tak že butorfanol ve smyslu kompetetivní inhibice mùže být vytìsnìn vyšší dávkou jiného opioidu. Použitím opiodních agonistù pøi nedostateèném analgetickém úèinku butorfanolu se mùže zvyšovat analgezie (obr. 3). V Nìmecku je butorfanol schválen pod názvem Dolorex pro psy a konì. Jiné preparáty v nejsou v souèasnosti schválené pro použití u psù a koèek. V Nìmecku se butorfanol dostane jen v koncentraci 10mg/ml. Ve Švýcarsku existuje další preparát Morphasol 4% a 10% pro psy, koèky, králiky, morèata, konì a fretky. Také je schválen preparát Alvegesic 1% forte pro psy, koèky a konì a Alvegesic 0,2 pro psy a koèky. V dùsledku toho musíme peèlivì vypoèítat dávku jednotlivého preparátu, abychom se vyhnuli chybnému dávkování. Butorfanol tak vyènívá z øady opioidù, protože nepodléhá zákonu o omamných látkách a tím pøísným právním pøedpisùm o dokumentaci. Buprenorfin Buprenorfin je èásteèný opioidní agonista. Jeho analgetický úèinek je založen na èásteèné aktivaci μ-receptorù pøi chybìjící aktivaci κ-receptorù. Dùležitou zvláštností buprenorfinu je jeho extrémnì silná a dlouhodobá vaz- 132 ba na receptor pøi støednì silné vlastní aktivitì. Proto nemùžeme u zvíøete, kterému byl podán buprenorfin, dosáhnout dalšího vzestupu analgezie podáním jiného opioidu, protože ten se již nemùže navázat na receptor (obr. 4). Injekèní roztok, který je bez chuti, mùže být u koèek díky alkalickým slinám dobøe resorbován po podání per os. U psù neexistují v tomto smìru doposud žádné údaje, avšak vzhledem k tomu, že ph slin psa je kyselé, nehraje transmukosální absorpce žádnou roli. Podobnì jako butorfanol vykazuje buprenorfin tzv. Ceilling-effect, takže analgezie nestoupá se zvyšující se dávkou. V klinicky dostateèných dávkách je dosaženo maximální analgetické úrovnì. V souèasné dobì není v Nìmecku k dispozici žádný preparát s buprenorfinem, avšak oèekává se registrace buprenorfinu v krátké dobì. Kodein, tramadol Kodein patøí ke skupinì opioidních agonistù, ale má jen asi ¼ svého analgetického úèinku, která je podmínìna dlouhodobým metabolismem kodeinu na morfin. Kodein se požívá klinicky pøedevším jako antitusikum. Neexistuje žádná veterinární registrace. Kodein nepodléhá zákonu o návykových látkách a je ve formì tablet a kapek
VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 3 Použití opioidù u psa a koèky Èásteèný agonista (napø. buprenorfin) Èásteèný Èásteèná aktivace μ-receptorù + Èásteèný Obr. 4: Interakce opioid-receptor èásteèným agonistou Èásteèní apioidní agonisté stimulují μ-receptor slabìji a dosahují tím jen malého analgetického úèinku ve srovnání s èistými agonisty. Souèasnì je receptor obsazen a agonista nemùže svùj úèinek plnì rozvinout, køivka dávka-úèinek se posunuje v pravo. V pøípadì buprenorfinu je vazba na receptor èásteèného agonisty tak silná, že pøi velmi vysoké dávce èistého agonisty nemùžeme dosáhnou žádného zvýšení analgetického úèinku ve srovnání s èásteènými agonisty. v lékárnách. Jedna publikace popisuje použití karprofenu v kombinaci s kodeinem, jinak veterinárnì medicínská literatura popisuje použití kodeinu jen sporadicky. Tramadol je slabý agonista na μ-receptoru. Hlavní metabolity tramadolu pøedstavují silné agonisty μ-receptorù. Tramadol ovlivòuje kromì centrálních noradrenergních a serotinergních bolest modulujících systémù i jiné snížením vazby noradrenalinu a uvolnìní serotoninu. Údaje o klinickém úèinném pùsobení a dávkování se v literatuøe rozcházejí. Neexistuje také veterinárnì medicínská registrace. Lokální aplikace opioidù Epidurální (extra- nebo peridurální) aplikace opioidù v oblasti lumbosakrálního pøechodu je velmi úèinnou formou analgezie kaudálních èástí tìla. Epidurální prostor je tvoøen vnitøním a vnìjším listem dura mater spinalis a je v rozmezí foramen magnum až 4.ocasního obratle. Vzhledem k tomu, že se oba listy spojují nedochází pøi správné epidurální aplikaci k pøímému kontaktu farmaka s mozkem, èímž je minimalizováno nebezpeèí vedlejších úèinkù (sedace, deprese dechu). Pøi použití v perioperativní dobì, dochází k redukci minimální alveolární koncentrace inhalaèního anestetika, pøípadnì potøebného množství injekèního anestetika a tím vedlejších úèinkù, které jsou spojeny s tìmito anestetiky. Tato výhoda mùže a musí být využita u rizikových pacientù. K epidurální analgezii se hodí pøedevším morfin, protože je relativnì hydrofilní a proto velmi dlouho pøe- Tabulka 4: Dávkování fentanylové náplasti. Tìlesná váha (kg) Fentanylová náplast (μg/h) 0 4 12 3-12 5 9 25 2,7-5 Fentanyl (μg/kg/h) 10 14 37 2,6-3,7 15 19 50 2,6-3,3 20 24 62 2,6-3,1 25 29 75 2,6-3,1 30 34 87 2,6-2,9 35 39 100 2,6-2,9 Nad 40 112 Až 2,8 trvává v CNS. Protože v oblasti dorsálních rohù je velký poèet opioidních receptorù, je zde nutné jen velmi malé množství opioidù (asi 1/10 celkovì potøebného množství). Analgetický úèinek nastupuje asi po 20 60 minutách a trvá asi 16 48 hodin. Další výhodou je, že na rozdíl od aplikace lokálního anestetika nedochází k blokádì motorické funkce v oblasti pánevních konèetin. Vypoèítaná dávka morfinu je smíchána s fyziologickým roztokem nebo elektrolytovým roztokem tak, aby 1 ml odpovídal 20 cm vzdálenosti hlava-kostrè. U koèky poèítáme s objemem 0,8 ml. Pro epiduální analgesii mùžeme použít kombinaci opioidu a lokálního anestetika. Nedostatek objemu krve a hypotonie jsou kontraindikací pro epidurální anestézii provádìnou lokálními anestetiky, protože lokální anestetika mohou vést k periferní vasodilataci. Opioidy mohou být v tìchto pøípadech s jistotou použity pro lokální analgesii. Další možností použití opioidù v lokální analgesii pøedstavuje intraartikulární injekce, napøíklad pøi artroskopii nebo artrotomii. Také pøi této aplikaci se používá pøedevším morfin v dávce 0,1 mg/kg. Vedlejší úèinky V terapeuticky používaných dávkách, pøedevším pøi terapii bolesti, hrají níže uvedené vedlejší úèinky jen malou roli. Bìhem anestezie, pøi náležitém monitorování, mohou být vèas zpozorovány deprese dechu a bradykardie a vèas mùže být zapoèato umìlé dýchání a podána dávka atropinu. V rámci postoperaèní terapie bolesti nebo obecnì pøi analgetickém použití dochází vzácnì u rizikových pacientù ke klinickému rozvoji vedlejších úèinkù. V tìchto pøípadech se používá jako antagonista naloxon, který kromì buprenorfinu, ruší všechny úèinky opioidù, vèetnì analgetických. Pøitom musíme vzít v úvahu, že doba úèinku naloxonu (tab. 3) je krátká 15 až 60 minut, a proto u vìtšiny opioidù je nutná jeho opakovaná aplikace v závislosti na klinickém nálezu. Opioidy mohou vyvolat pøedevším u psù sedaci, pøièemž u morfinu a butorfanolu je sedativní úèinek vìtší pøi zvyšující se dávce. U koèek vždy pozorujeme excitaèní úèinky opioidù. Tyto dráždivé úèinky jsou závislé na dávce a pøi nízkém dávkování se vyskytují vzácnì. Protože koèky velmi citlivì reagují na opioidy, doporuèuje se ve srovnání se psy redukce dávky pro jistìjší použití. Také 133
Použití opioidù u psa a koèky VETERINÁRNÍ LÉKAØ ROÈNÍK 7 2009 ÈÍSLO 3 Vedlejší úèinky na gastrointestinální trakt se mohou manifestovat pøíznaky inapetence, zvracení, slintání a prùjmu nebo zácpy. Uvolnìním antidiuretického hormonu (ADH) a kontrakcí sfinkteru moèového mìchýøe se mùže zmìnit chování pøi moèení. Tyto vedlejší úèinky se u koèek a psù na rozdíl od humánní medicíny vyskytují jen vzácnì. Obr. 5: Koèka s mydriázou 1 hodinu po aplikaci buprenorfinu. se opakovanì popisuje euforický stav u koèek s nadmìrným pøedením a lepší kooperací pacienta pøi ošetøení. U koèek se èasto objeví po aplikaci opioidù mydriáza (obr. 5). Mùžeme ji pozorovat zpravidla nìkolik minut po aplikaci a nepøestává ani v analgetické fázi. Mydriáza mùže zpùsobit u pacientù problémy vidìní, a proto je nutné umístit pacienta do klidného prostøedí a opatrnì s ním manipulovat. Ošetøené koèky nesmìjí být rovnež vystaveny intenzivnímu svìtlu. Další zvláštností u koèek je možnost vzniku hypertermie pøi použití opioidù. V literatuøe je popsána u meperidinu (41,6 C), fentanylu (1 C nad výchozí hodnotu) a hydromorfonu (42 C). V závažných pøípadech se doporuèuje použít antagonistu naloxon a eventuelnì chlazení zvíøete. V dùsledku snížení citlivosti neuronù v dýchacím centru na koncentraci oxidu uhlièitého, která souvisí s použitou dávkou opioidù, mùže dojít k depresi dýchání. Ta je výraznìjší pøi použití èistých agonistù, než u èásteèných agonistù nebo agonistù-antagonistù. Proto lze opioidy použít u zvíøat s depresí dechu nebo u pacientù s poranìním cenrálního nervového systému jen tehdy, je-li zajištìna dostateèná kontrola dýchání. Ve vzácných pøípadech se mùže, v dùsledku podráždìní nervu vagu vyvinout bradykardie, která je však dobøe léèitelná podáním anticholinergik. Celková intravenózní anestezie (Total intravenöse Anästhesie - TIVA) Celkovou intravenózní anestézií rozumíme aplikaci analgetika, hypnotika a pøípadnì svalového relaxancia v kontinuální, intravenózní formì jako alternativu klasické inhalaèní anestezie. Krátký poloèas, minimální vedlejší úèinky a chybìjící kumulace moderních injekèních anestetik umožòují rychlou zmìnu hloubky narkózy a pøizpùsobení se pacientovi a prùbìhu operace, takže mùžeme také dosáhnout krátké fáze probouzení. U psù a koèek je èasto používán fentanyl nebo ketamin jako analgetické komponenty a propofol jako hypnotikum. Exaktní a kontinuální aplikace je možná pouze pøi použití infuzní pumpy nebo perfuzoru. Podávání N-methyl-D-aspartátu, receptorového antagonisty ketaminu, být mìlo být zastaveno asi 20 minut pøed ukonèením narkózy, abychom zamezili riziku výskytu køeèí v probouzecí fázi. Totéž platí pro koèky pøi použití fentanylu v kontinuální infuzi. Èisté hypnotikum propofol skrývá, jako opioidy, nebezpeèí deprese dechu a mùže pøispìt k zesílení tohoto vedlejšího úèinku. Pacienta v TIVA narkóze je proto nutno intubovat a saturovat ho kyslíkem, což ulehèuje také eventuální nutnost umìlého dýchání. Shrnutí Opioidy mají v rámci analgetického použití u veterinárních pacientù mnoho oblastí použití a možností aplikace. Pøímé lokální podání opioidù otevírá možnost velmi úèinné terapie bolesti bez vedlejších úèinkù. Délka úèinku a afinita k receptorùm rùzných opioidù musí být bezpodmíneènì zohlednìna pøi úèinné terapii bolesti. Zpravidla èistí agonisté pùsobí silnìji analgeticky než èásteèní agonisté nebo agonisté/antagonisté. Souèasnì je vìtší možnost klinicky relevantních vedlejších úèinkù u této skupiny. Když aplikujeme èástìèného agonistu (napø. buprenorfin) a analgetický úèinek není dostaèující, nemùžeme zvýšit analgetický úèinek pøidáním èistého agonisty. L-metadon, fentanyl, morfin a buprenorfin jsou látky podléhající pøedpisùm o návykových látkách, zatímco butorfanol, kodein a tramadol mohou být normálnì pøedepsány. Pøeklad originálního pøíspìvku z veterinär spiegel 3/08, str.: 136 142 Veterinärspiegel Verlag GmbH, Berlin 134