KDIGO DOPORUČENÍ PRO AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN 2012 KOMENTOVANÝ NÁVOD PRO KLINICKOU PRAXI

KDIGO DOPORUČENÍ PRO AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN 2012 KOMENTOVANÝ NÁVOD PRO KLINICKOU PRAXI KDIGO RECOMMENDATIONS FOR ACUTE KIDNEY INJURY 2012 COMMENTED APPROACH TO CLINICAL PRACTICE MARTIN MATĚJOVIČ I. interní klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni, Fakultní nemocnice Plzeň Klíèová slova: akutní poškození ledvin, náhrada funkce ledvin, doporuèený postup Key words: acute kidney injury, renal replacement therapy, guidelines POTŘEBUJEME KLINICKÁ DOPORUČENÍ NA AKI? Koncept akutního selhání ledvin doznal v posledních letech zásadních zmìn. Tradièní uèebnicové texty pracují s pojmem akutní selhání ledvin, zdùrazòující nejzávažnìjší stupeò akutnì vzniklé renální dysfunkce. Rostoucí poznatky však ukazují, že i relativnì mírné akutní poškození ledvin èi porucha jejich funkce jsou spojeny s vážnými klinickými dùsledky a pøispívají nezávisle na základním onemocnìní k nemocnièní mortalitì a morbiditì. I z tìchto dùvodù byl termín akutní selhání ledvin nahrazen pojmem akutní poškození ledvin (AKI, acute kidney injury). AKI vyjadøuje dynamický proces zahrnující široké spektrum poruch renálních funkcí èi morfologického poškození, od mírného zvýšení sérových hodnot kreatininu až po anurické selhání ledvin vyžadující mimotìlní oèišśovací metody. Jde o závažný problém medicínský a obecnì zdravotnický, jehož incidence má stále stoupající charakter. Komunitní AKI je pøíèinou 1 % pøíjmù do nemocnice. AKI získané v nemocnici (nozokomiální) postihuje 5 7 % všech hospitalizovaných pacientù a jeho prevalence má rostoucí charakter (1). Stoupá poèet AKI v dùsledku sepse a nefrotoxicity (antibiotika, nesteroidní antirevmatika, chemoterapeutika, antivirotika, kontrastní látky aj.). V prostøedí jednotek intenzivní péèe se AKI vyvíjí typicky jakou souèást syndromu multiorgánové dysfunkce a sepse je zde jeho hlavní pøíèinou (2). Mortalita nemocných vyžadující náhradu funkce ledvin je stále nepøijatelnì vysoká 50 60 %. Nepøíznivé dùsledky AKI nejsou jen krátkodobé. Tito pacienti mají více než trojnásobnì vyšší riziko chronického selhání ledvin v následující dekádì ve srovnání s kontrolní skupinou. Èásteèná reparace renálních funkcí po prodìlaném AKI je stále více rozpoznávána jako významný rizikový faktor rozvoje chronického onemocnìní ledvin. Z výše uvedeného je zøejmé, že AKI je globálním problémem s enormním dopadem. Èasné rozpoznání, vyhodnocení a vhodná preventivní a léèebná opatøení jsou zásadními pøedpoklady pro pøíznivé ovlivnìní morbidity a mortality tìchto pacientù. Dùvod pro formulování základních klinických doporuèení je proto zcela legitimní. Jejich posláním je zlepšit kvalitu péèe o nemocné s AKI, omezit nežádoucí variabilitu v léèebnì-preventivních pøístupech a v koneèném dùsledku tak zlepšit osud nemocných a snížit náklady na jejich léèbu. Pøesto, že níže diskutovaná doporuèení nepøinášejí žádné pøevratné zmìny do klinické praxe, jasnì pojmenovávají klíèové promìnné, které, byś èasto dobøe známé, jsou stále v denní praxi opomíjené. CO JSOU TO KDIGO DOPORUČENÍ PRO AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN A JEJICH METODOLOGIE Pøedložená doporuèení jsou vùbec prvními komplexními nadnárodními formálními guidelinies v problematice AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1 55

Tabulka 1: Metodika GRADE AKI (3). Vypracovala je pracovní skupina expertù v rámci globální iniciativy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcome) a byla publikována na 138 stránkách letošního bøeznového suplementa prestižního nefrologického periodika Kidney International. KDIGO doporuèení vycházejí z obecného principu medicíny založené na dùkazech (EBM) a jeho nástrojem je systém GRADE (Grade of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation, viz tabulku 1). Silné doporuèení (v textu JE DOPORUÈENO ) vychází z vysoké kvality vìdeckých dat a ve vìtšinì pøípadù by mìlo být postupováno dle tohoto doporuèení. Slabé doporuèení (v textu JE NAVRŽENO) znamená, že rozdílné postupy mohou být vhodné pro rùzné pacienty, je dùraz na individuální vyhodnocení. Jinými slovy, i když vìtšina odborníkù se rozhodne stejnì, existuje nezanedbatelná skupina, která bude volit jiný postup. Kromì uvedené síly doporuèení obsahuje text i formulace, kde váha doporuèení není specifikována. Jedná se obvykle o oblasti, kde není možné uplatnit princip EMB nebo kde takové vyhodnocení chybí. Ve druhém pøípadì se obvykle jedná o konsensuální stanovisko odborníkù. Pochopení uvedeného systému je nezbytné pro správnou interpretaci doporuèených postupù v klinické praxi. Vysokou kvalitu získalo 11 (18 %) doporuèení. Èetnost zastoupení ostatních stupòù kvality je následující: 20 (33 %) B, 23 (38 %) C, 7 (12 %) D. Tomu pøibližnì odpovídá i rozložení síly doporuèení: 22 (36 %) silné (level 1) doporuèení, 39 (64 %) slabé (level 2) doporuèení. 26 (30 %) stanovisek nebylo váženo systémem GRADE ( not graded ). V odborné literatuøe se objevují názory, že doporuèení by obecnì nemìla být vydávána v oblastech, kde síla dùkazù je slabá nebo úplnì chybí. Autoøi KDIGO doporuèení pøesto tento typ doporuèení v textu ponechávají. Argumentují tím, že i v tìchto oblastech je pøínosnìjší dát klinikùm návod jak postupovat, než nezaujmout žádné stanovisko. Souèasnì však zdùrazòují obecnou zásadu pøi používání jakýchkoliv doporuèujících textù jsou pouhým návodem, nikoliv závazným textem. Míra jejich následování musí zohlednit individuální kontext aktuální situace, odbornou zkušenost lékaøe s daným stavem, jeho erudici a v neposlední øadì trvalý respekt k základním etickým principùm medicíny. Odpovìdnost za použití jakéhokoliv postupu zùstává vždy na jeho poskytovateli (4). KOMENTOVANÁ VYBRANÁ DOPORUČENÍ Níže uvedený text je výbìrem základních a pro potøeby bìžné klinické praxe nejdùležitìjších doporuèení z pùvodního textu. Není diskutovaná pediatrická problematika. Jednotlivá doporuèení jsou uvedena kurzívou a opatøena komentáøem autora. Plná verze v pùvodním jazyce je dostupná na adrese http://www.kdigo.org/ clinical_practice_guidelines/aki.php. DEFINICE A KLASIFIKACE AKI AKI je definováno splnìním jedné z následujících podmínek: absolutní vzestup sérového kreatininu o více než 26,5 μmol/l bìhem 48 hodin, 1,5násobný vzestup kreatininu oproti výchozí hodnotì, která je známá nebo pøedpokládaná z pøedchozích 7 dní, diuréza < 0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin. AKI je klasifikováno dle tíže do 3 skupin: Stadium Sérový kreatinin Diuréza 1 1,5 1,9 násobek výchozí (baseline) hodnoty nebo vzestup o 26,5 μmol/l 2 2,0 2,9 násobek výchozí (baseline) hodnoty 3 3,0 násobek výchozí (baseline) hodnoty nebo Vzestup kreatininu 353,6 μmol/l nebo Zahájení náhrady funkce ledvin (u pacientù mladších 18 let pokles odhadované glomerulární filtrace < 35 ml/min/1,73 m 2 < 0,5 ml/kg/h po dobu 6 12 hodin < 0,5 ml/kg/h po dobu 12 hodin < 0,3 ml/kg/h po dobu 24 hodin nebo anurie Pøíèina AKI by mìla být urèena, kdykoliv je to možné. 56 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1

Tabulka 2: Rizikové inzulty a predispozice k AKI Inzult Sepse Kritický stav Obìhové selhání Popáleniny Trauma Kardiochirurgie Nefrotoxické léky Kontrastní látky Velké operace Predispozice Dehydratace, hypovolémie Pokroèilý vìk CKD Chronická onemocnìní srdce, plic, jater Cukrovka Nádory Anémie Definice AKI se na rozdíl od definice chronického onemocnìní ledvin (CKD) stále vyvíjí a velmi bude záviset na vyhodnocení nových biomarkerù dysfunkce a poškození ledvin. I když jsou dobøe známy limitace konvenèních biomarkerù (pozdní detekce, nepøesný odhad míry renálního poškození), stále tvoøí zmìny sérového kreatininu a diurézy základ definice AKI. Klasifikace AKI do tøí stupòù závažnosti vychází z kritérií RIFLE a AKIN. I když význam tohoto stagingu AKI pro klinickou praxi nemusí být na první pohled zøetelný (navíc není napø. zohlednìn DRG systémem), je vhodný, protože v sobì nese dùležitou prognostickou informaci riziko úmrtí a potøeby RRT narùstá úmìrnì s tíží AKI. Z dlouhodobého hlediska i mírné a pøechodné formy AKI mají vliv na kardiovaskulární morbiditu, rozvoj CKD a mortalitu. Navržený klasifikaèní systém má i své nedostatky. Je založen na ukazatelích renální funkce, nikoliv na markerech renálního traumatu/poškození a nezohledòuje ani pøíèinu ani dobu trvání AKI. Podmínkou je rovnìž znalost hodnot kreatininu pøed akutním onemocnìním, ta je ovšem èasto nedostupná. Analogicky akutnímu koronárnímu syndromu èi akutnímu plicnímu poškození je dùležité vnímat AKI jako široký klinický syndrom, který má øadu podjednotek (prerenální, renální a postrenální AKI) a pøíèin (ischemické, toxické, vaskulitické, intersticiální, glomerulární, obstrukèní apod.). Pøestože léèba AKI je vždy urèována základní etiologií, jsou souèasná doporuèení zamìøena pøedevším na všeobecná opatøení, spoleèná pro vìtšinu pøíèin AKI. VYHODNOCENÍ RIZIKA A SLEDOVÁNÍ PACIENTŮ S AKI Riziko rozvoje AKI je vždy dùsledkem interakce mezi náchylností ledvin a inzultem (tabulka 2). Identifikace rizika má význam zejména u hospitalizovaných pacientù, kdy jejich znalost umožòuje implementaci všech dostupných preventivních opatøení smìøujících k redukci rizika vzniku AKI èi jeho závažnosti. Je doporuèeno stratifikovat riziko AKI dle pøítomnosti predispozic a inzultù (1B). Monitorovat pacienty v riziku AKI s individualizovanou frekvencí mìøení sérového kreatininu a diurézy. Promptnì vyhodnotit AKI pacienty s dùrazem zejména na urèení reverzibilní pøíèiny. Vyhodnotit pacienty 3 mìsíce po AKI s posouzením míry zotavení nebo naopak rozvoje nového èi zhoršení preexistujícího CKD. Pokud má pacient CKD, další pøístup se øídí dle KDOQI CKD doporuèení. Pokud pacient nemá CKD, je tøeba jej považovat za rizikového k CKD a další pøístup se øídí dle KDOQI CKD doporuèení 3 (pacient v riziku CKD). PREVENCE A LÉČBA AKI Hemodynamická podpora v prevenci a léèbì AKI Pokud se nejedná o hemoragický šok, je navrženo u pacientù v riziku AKI nebo s rozvinutým AKI používat k doplnìní intravaskulárního objemu izotonické krystaloidy spíše než koloidy (2B). Je doporuèeno používat vazopresory spoleènì s tekutinami u pacientù s vazomotorickým šokem a rizikem nebo pøítomností AKI (1C). Je navrženo používat protokolizovaný management hemodynamiky a parametrù oxygenace k prevenci rozvoje nebo progrese AKI u vysoce rizikových pacientù v perioperaèním období (2C) a u pacientù v septickém šoku (2C). Doporuèené postupy se vìnují tøem velmi diskutovaným problémùm: volbì tekutin, vazopresorù a fyziologických cílù v rámci resuscitace a stabilizace obìhu. Èasná korekce pre-renálních pøíèin stojí v první linii všech opatøení. Hlavní pre-renální faktory, které nejvíce ohrožují funkce ledvin, jsou hypovolémie a hypotenze. Tekutinová resuscitace je úèinná v prevenci rozvoje/ progrese AKI v situacích, kde je dominantním mechanizmem renální hypoperfuze navozená hypovolémií. Zvýšený pøívod tekutin mùže být žádoucí i u nìkterých vybraných stavù, u kterých není primárním problémem renální hypoperfuze. Mezi nì patøí stavy spojené s rabdomyolýzou, tumor lysis syndrom, podávání nefrotoxických látek (amfotericin B, platinum, kontrastní látky, acyklovir). Zásadní úlohu hraje èasový faktor. Èím èasnìjší je intervence, tím vìtší nadìje, že nedojde k závažnìjšímu strukturálnímu poškození ledvin. Na druhou stranu, nekontrolované podávání tekutin s kumulativní pozitivní tekutinovou bilancí mùže být u kriticky nemocných spojeno s vyšší incidencí AKI, èastìjší potøebou náhrady AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1 57

funkce ledvin, horší reparací renálních funkcí a vyšší celkovou mortalitou (5). Izotonické krystaloidy jsou považovány za roztoky první volby. Koloidní roztoky jsou èasto používány s cílem rychlejšího obnovení efektivního cirkulujícího objemu. Øada recentních studií a analýz však stále intenzivnìji upozoròuje na renální rizika syntetických koloidních roztokù, pøedevším u septických pacientù. Recentnì uveøejnìné konsensuální stanovisko Evropské spoleènosti intenzivní medicíny (ESICM) doporuèuje nepoužívat roztoky hydroxyetylškrobu (HES) s molekulární hmotností 200 kda a/nebo stupnìm substituce > 0,4 u pacientù s tìžkou sepsí nebo s rizikem AKI a rovnìž navrhuje nepoužívat ani HES roztoky nové generace (130/0,4) èi roztoky na bázi želatiny u této populace nemocných (6). Definitivní východisko pro správnou klinickou praxi se oèekává od závìrù recentnì ukonèených velkých randomizovaných studií, srovnávajících HES 130/0,4 s krystaloidními roztoky (CHEST trial a 6S trial). O albuminu jako plazmaexpandéru lze uvažovat u pacientù s jaterní cirhózou komplikovanou spontánní bakteriální peritonitidou èi hepatorenálním syndromem. Základním vazopresorem, který je v klinické praxi využíván ke korekci hypotenze u stavù se sníženou systémovou cévní rezistencí (typicky sepse) je noradrenalin. Døíve rozšíøený názor, že noradrenalin je lékem, který vzhledem ke své vazokonstrikèní aktivitì zhoršuje funkci ledvin, je dnes definitivnì vyvrácen. Naopak, u septických nemocných se systémovou vazodilatací a porušenou renální autoregulací mùže noradrenalin reální krevní prùtok zvýšit. Neuzavøenou zùstává otázka cílového perfúzního tlaku, nezbytný je vždy individuální pøístup. Použití vazopresinu èi jeho analoga terlipresinu jako alternativních vazoaktivních látek zatím nelze pøes nìkteré povzbudivé výsledky studií pro prevenci èi léèbu AKI doporuèit. Protokolizovaný hemodynamický management (zejména titrace tekutin a vazoaktivních látek k dosažení predefinovaných parametrù hemodynamiky a tkáòové oxygenace) je kromì léèby septických stavù doporuèen i v perioperaèní péèi u vysoce rizikových skupin pacientù (vìk nad 60 let, emergentní výkony, významné komorbidity). Hlavní limitací je absence standardizace fyziologických cílù. KONTROLA GLYKÉMIE A NUTRIČNÍ PODPORA U kriticky nemocných pacientù je navržena inzulinoterapie k dosažení a udržení glykémie v rozmezí 6,1 8,3 mmol/l (2C). Je navrženo dosáhnout celkového energetického pøíjmu 20 30 kcal/kg/den u pacientù s jakýmkoliv stupnìm AKI (2C). Je navrženo vyvarovat se restrikce proteinù s cílem prevence nebo oddálení RRT (2D). Je navrženo podávat 0,8 1,0 g/kg/d proteinù u nekatabolického AKI bez potøeby RRT (2D), 1,0 1,5 g/ kg/d u pacientù s AKI vyžadujících RRT (2D) a až maximálnì 1,7 g/kg/d u pacientù na kontinuálních metodách RRT nebo u hyperkatabolických pacientù (2D). Je navrženo preferenèní podávání výživy enterálnì u pacientù s AKI (2C). Koncept tìsné kontroly glykémie se prosadil do nadnárodních doporuèených postupù po uveøejnìní monocentrické belgické studie, která prokázala snížení morbidity a mortality u chirurgické populace kriticky nemocných (7). Souèástí výsledkù byla i statisticky významná redukce incidence AKI ve skupinì tìsné kontroly glykémie (4,4 6,1 mmol/l). Nìkolik významných multicentrických studií, které následovaly, však tento prospìšný úèinek nepotvrdily. Naopak, nìkteré poukázaly na rizika a škodlivý vliv èastých hypoglykémií. Analýza všech dosud provedených 7 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících celkem 11 425 kriticky nemocných pacientù nepotvrdila vliv na snížení 28denní mortality, incidenci orgánové dysfunkce, vèetnì potøeby náhrady funkce ledvin jako indikátoru výskytu závažného AKI (8). Existuje konsensus, že kontrola glykémie u kriticky nemocných je žádoucí. Otevøenou otázkou zùstává cílové rozmezí. Koncept tìsné kontroly glykémie (tj. 4,4 6,1 mmol/l) však není z dùvodù rizik plynoucích z hypoglykemických epizod doporuèen. Je nutné upozornit, že pásmo glykémie navržené v KDIGO doporuèeních nikdy nebylo ve vztahu k AKI rigoróznì vyhodnoceno øádnými klinickými studiemi a je mnohem pøísnìjší než novì pøipravovaná doporuèení pro léèbu sepse (protokolizovaný pøístup by mìl zajistit glykémii pod 10 mmol/l spíše než pod 6,1 mmol/l grade 1A). Všechna doporuèení týkající se výživy pacientù s AKI vycházejí ze zdrojù s velmi limitovanou kvalitou. Vìtšinou se dùsledkem absence klinických studií jedná o názory expertù. Je však známo, že proteino-kalorická malnutrice je významným nezávislým prediktorem mortality nejen u pacientù s AKI. Navržená doporuèení zohledòují i další dùležitý fakt významné ztráty aminokyselin (10 15 g dennì) pøi použití kontinuálních metod náhrady funkce ledvin. Diuretika u AKI Je doporuèeno nepoužívat diuretika k prevenci AKI (1B). Je navrženo nepoužívat diuretika k léèbì AKI s výjimkou managementu tekutinového pøetížení (2C). Používání klièkových diuretik u AKI je velmi èastou léèebnou intervencí, indikovanou z dùvodu souèasného objemového pøetížení, ve snaze zvrátit prognosticky ménì pøíznivé oliguricko-anurické selhání do neoligurického èi podávaných s úmyslem redukce metabolicky nároèné reabsorpce solutù a omezit pøípadnou intratubulární obstrukci udržením prùtoku moèe. Uvedená zdùvodnìní a èasté rutinní používání diuretik u AKI (67 % intenzivistù a nefrologù) jsou však 58 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1

v protikladu k výsledkùm klinických studií a jejich metaanalýz: s výjimkou kontroly tekutinového pøetížení nemají klièková diuretika žádnou doloženou úlohu v prevenci, léèbì AKI èi zotavení z AKI. Nìkteré studie dokonce dokumentovaly zhoršení AKI i mortality. Diuretika rovnìž nesnižují (a možná nežádoucím zpùsobem jen oddalují) potøebu náhrady funkce ledvin. Uvedená doporuèení platí jak pro klièková diuretika, tak i pro manitol. Vazodilataèní léèba: dopamin, fenoldopam a natriuretické peptidy Je doporuèeno nepoužívat nízké dávky dopaminu k prevenci nebo léèbì AKI (1A). Je navrženo nepoužívat fenoldopam k prevenci nebo léèbì AKI (2C). Je navrženo nepoužívat natriuretické peptidy (ANP) k prevenci (2C) nebo k léèbì (2B) AKI. Døíve doporuèená snaha o zlepšení renálního prokrvení tzv. renálními vazodilatátory doznala jednoznaèného pøehodnocení. Pøesto øada pracovišś renální dávky dopaminu stále používá. Nízké dávky dopaminu však ledviny pøed rozvojem AKI nechrání a naopak mohou dle nìkterých studií funkci ledvin zhoršit. Nezanedbatelná jsou i mimorenální rizika dopaminu (pøedevším riziko srdeèních arytmií, limitace prokrvení støeva, potlaèení funkce adenohypofýzy). Podobnì podávání fenoldopamu (selektivní dopamin-1-receptor agonista) a natriuretických peptidù pøineslo rozporuplné výsledky. Nìkteré recentní studie sice naznaèují, že by mohly existovat podskupiny nemocných, kterým tyto léky mohou pøinášet prospìch (napø. pøedléèení dárcù ledvin dopaminem, fenoldopam u kardiochirurgických pacientù). Zatím je však pro rutinní praxi nelze doporuèit. Prevence nefrotoxicity aminoglykosidù a amfotericinu Je navrženo nepoužívat aminoglykosidová antibiotika pro léèbu infekcí, pokud jsou k dispozici jiné ménì nefrotoxické alternativy (2A). Je navrženo, aby u pacientù s normální funkcí ledvin byly aminoglykosidy podávané v jedné denní dávce spíše než v režimu èastìjšího dávkování (2B). Je doporuèeno monitorovat hladinu aminoglykosidù, pokud jsou podávané ve více denních dávkách déle než 24 hodin (1A). Je doporuèeno monitorovat hladinu aminoglykosidù, pokud jsou podávané v jedné denní dávce déle než 48 hodin (2C). Je navrženo topické nebo lokální podávání aminoglykosidù (napø. inhalaènì) spíše než i.v. aplikace, pokud je to proveditelné a vhodné (2B). Je navrženo používat lipidové formy amfotericinu B spíše než konveèní formy amfotericinu B (2A). V léèbì systémových mykotických nebo parazitárních infekcí je doporuèeno používat azolová antimykotika a/nebo echinokandiny spíše než amfotericin B, pokud lze oèekávat srovnatelnou úèinnost (1A). Èasná a správnì zvolená antimikrobiální léèba (ve smyslu volby a dávky) patøí mezi nejdùležitìjší urèovatele mortality a morbidity kriticky nemocných pacientù v sepsi. Nesprávné dávkování antibiotik ohrožuje pacienty dvojím zpùsobem. Nedostateèná dávka je spojena s rizikem selhání léèby tìžké infekce a vznikem rezistence, pøedávkování naopak s rizikem toxicity. Pacient s AKI v rámci multiorgánového selhání se v mnoha farmakokinetických ohledech zcela zásadním zpùsobem odlišuje od jiných patologických stavù. Pøíèinou je alterace øady fyziologických dìjù, zejména zvýšení distribuèního objemu (narušená propustnost kapilár a intenzivní tekutinová resuscitace), snížená vazba na bílkoviny (hypoproteinémie), zmìny distribuce a eliminace léku v souvislosti s hyperdynamickým stavem èi naopak s dysfunkcí orgánù podílejících se na vyluèování léku z organizmu. Situace se stává ještì komplikovanìjší, pokud je pøi volbì dávky a dávkovacího intervalu antibiotik nutné zohlednit nejen souèasnou sníženou renální clearance lékù, ale i jejich pøípadnou eliminaci pøi použití rùzných metod mimotìlních oèišśovacích metod. Do hry tak vstupují další faktory, které mohou významnì ovlivnit hladiny antibiotik a tím jejich úèinnost. Patøí mezi nì typ RRT (intermitentní, kontinuální, hybridní), princip oèišśování krve (difúze, konvekce, jejich kombinace), dávka RRT (velikost efluentu, dialyzátu), zpùsob zaøazení substituèního roztoku (prediluce, postdiluce), typ a velikost membrány (nízkopropustné, vysokopropustné), sieving koeficient a míra reziduální funkce ledvin. Je proto zøejmé, že doporuèené dávkování antibiotik pro pacienty s chronickým selháním ledvin, kteøí podstupují pravidelné hemodialyzaèní léèení, nelze aplikovat na uvedenou skupinu kriticky nemocných. Monitorování terapeutické hladiny léku (therapeutic drug monitoring, TDM) v plazmì je v souèasnosti jediným spolehlivým vodítkem k dosažení optimálního dávkovaní antimikrobiální léèby. Stanovení minimální hladiny pøed podáním (trough level) a vrcholové koncentrace po podání (peak level) je dnes rutinnì dostupné pouze v pøípadì léèby vankomycinem èi aminoglykosidy, u kterých se ve znaèné míøe kombinuje riziko poddávkování s rizikem toxicity. Gentamicin je typickým zástupcem skupiny antibiotik, pro jehož úèinnost je rozhodující pomìr maximální plazmatické koncentrace k MIC (concentration dependent, tj. maximální sérová koncentrace stanovená za 1 hodinu po podání by mìla dosáhnout alespoò desetinásobku hodnoty MIC pøíslušného patogena). Postantibiotický efekt gentamicinu umožòuje nechat vyklesat jeho hladiny pøed podáním další dávky do velmi nízkých hodnot a tím minimalizovat riziko toxicity. V závislosti na renálním postižení je doporuèené zejména prodloužení AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1 59

dávkovacího intervalu na 48 72 hodin, zpravidla je nutná i redukce udržovací dávky. U intermitentních RRT je nìkterými autory doporuèeno podávat dávku gentamicinu pøed procedurou k dosažení dostateèné vrcholové koncentrace a navazující hemodialýzu využít ke korekci pøetrvávající vysoké hladiny. Problémem podávání antibiotik tohoto typu je variabilita zejména kontinuálních náhrad funkce ledvin, které jsou èasto z øady dùvodù pøerušovány. Je vhodné, aby hemodialýza byla zahájena vždy ve stejný èas každý den, což nemusí být vždy klinicky indikované. Nevýhodou aminoglykosidù obecnì je nefrotoxitita, zejména v koincidenci s dalšími inzulty, které jsou u septických pacientù témìø pravidlem. Proto bychom mìli pøi volbì antibiotik u septického pacienta s postižením ledvin èi dokonce s potøebou RRT upøednostnit ménì toxická antibiotika, u nichž jsou dostupné informace o zpùsobu jejich eliminace, úvodní dávce i o empirické adaptaci udržovací dávky v pøípadì porušené funkce ledvin èi potøeby její náhrady. Situaci také ulehèí skuteènost, že aminoglykosidová antibiotika zpravidla nejsou nosnou kombinací antimikrobiální léèby kriticky nemocných. Pokud už je u této rizikové populace kriticky nemocných indikujeme pro jejich synergický úèinek nebo v rámci úvodní širokospektré empirické kombinované léèby, lze jejich toxicitu limitovat zkrácením jejich podávání na dobu ne delší než tøi dny èi léèbu vèas dle mikrobiologických výsledkù deeskalovat. Topické, napø. inhalaèní podávání aminoglykosidù nelze považovat za ekvivalentní intravenózní léèbì. Tyto formy léèby je možné zvážit jako doplòkové napøíklad u ventilátorových nozokomiálních pneumonií nebo cystické fibrózy. Je škoda, že se doporuèení nevìnují i dávkování jiných, èastìji používaných a zatím nemonitorovatelných antimikrobiálních lékù. Situace je však komplikována nedostatkem klinických studií, které by umožnily vést strategii antibiotické léèby na principech medicíny založené na dùkazech. KONTRASTEM INDUKOVANÉ AKI (CI-AKI) Definice a vyhodnocení rizika Kontrastem indukované akutní poškození ledvin (CI-AKI) je dle nìkterých zdrojù tøetí nejèastìjší pøíèinou AKI u hospitalizovaných pacientù (9). Pøestože, že jde ve vìtšinì pøípadù pouze o pøechodné zhoršení funkce ledvin, je jeho vznik i v tìchto pøípadech spojen s nepøíznivou krátkodobou i dlouhodobou morbiditou i mortalitou. Pracovní skupina nových doporuèení se shodla, že je nutné sjednotit definici AKI. V literatuøe èasto používaný pojem kontrastem indukovaná nefropatie (CIN) by proto mìl být nahrazen pojmem kontrastem indukované AKI. Podobnì je navrženo vycházet ze souèasné definice AKI, nikoliv z pùvodního konsensu, který za CIN považoval vzestup s-kreatininu o 44 μmol/l èi o 25 % bazální hodnoty v prùbìhu 48 72 hod pøi absenci jiných možných pøíèin. U všech pacientù podstupujících intravenózní nebo intraarteriální kontrastní vyšetøení vyhodnotit riziko pro CI-AKI, zejména pøítomnost pre-existující poruchy renálních funkcí. CI-AKI je do urèité míry iatrogenní onemocnìní. Incidence CI-AKI ve všeobecné populaci je nízká (2 %), ale nápadnì stoupá s pøítomností rizikových faktorù. Obecnì mohou být rizikové ukazatele CI-AKI vztaženy k populaci pacientù (diabetes, chronické onemocnìní ledvin, chronické srdeèní selhání apod.) nebo k vlastní proceduøe (i.a. podání je spojeno s vyšším rizikem CI-AKI, typ a objem podané kontrastní látky, intravaskulární výkony spojené s rizikem ateroembolie, opakované podání kontrastu v intervalu do 48 hodin). Mezi nejvýznamnìjší rizikové faktory patøí chronické onemocnìní ledvin. Byś neexistuje žádný práh glomerulární filtrace, pod kterým by se riziko vzniku CI-AKI jednoznaènì prudce zvyšovalo, experti pracovní skupiny se shodli, že riziko rozvoje CI-AKI je klinicky významné, pokud výchozí hodnota s-kreatininu je 115 μmol/l u mužù a 88 μmol/l u žen. Panel doporuèuje implementaci preventivních opatøení u pacientù s výchozí hodnotou odhadnuté glomerulární filtrace (egfr) < 60 ml/min/1,73 m 2. Pokud není recentní hodnota s-kreatininu dostupná, doporuèuje panel ke zhodnocení rizika jednoduché vyšetøení moèi testovacími proužky na pøítomnost bílkoviny. Dalšími rizikovými faktory jsou diabetes, hypertenze, srdeèní selhání, pokroèilý vìk, hypovolémie, hemodynamická nestabilita, další nefrotoxická medikace, vysokoosmolární kontrastní látky. Nedostateèné dùkazy existují pro doporuèení vysadit ACE-I èi ARB léky pøed kontrastním vyšetøením. Je doporuèeno odložit opakované kontrastní vyšetøení o 48 hodin u nerizikových pacientù a o 72 hodin u pacientù s diabetem èi pre-existujícím onemocnìním ledvin. Panel pøekvapivì nedává doporuèení k dalším preventivním opatøením, která by nemìla u rizikových pacientù chybìt vysazení nefrotoxických a rizikových lékù alespoò 24 hodin pøed vyšetøením (nesteroidní antirevmatika, diuretika, metformin, aminoglykosidy). Zvážit alternativní zobrazovací metody u pacientù, kteøí jsou v riziku CI-AKI. U pacientù s vysokým rizikem CI-AKI je nutné vždy s ohledem na výtìžnost zvážit možnost provedení sonografického èi nekontrastního CT vyšetøení. Jinou nejèastìji klinicky zvažovanou alternativou zobrazovacích metod s vysokým rozlišením je magnetická rezonance. Panel však upozoròuje na nutnost zohlednit riziko rozvoje nefrogenní systémové fibrózy (NSF) u rizikových pacientù vystavených kontrastnímu vyšetøení s gadoliniem. Kontraindikací k tomuto vyšetøení jsou pacienti s GFR < 30 ml/min/1,73 m 2 a dùkladná rozvaha je nutná pøi GRF mezi 30 60 ml/min/1,73 m 2. Podobnì jako u jodových kontrastních látek je doporuèeno používat nejmenší možné množství kontrastu a vyvarovat se opakovaného podání gadolinia. U pacientù na pravidelné dialýze panel doporuèuje ke zvážení provedení intermitentní hemodialýzy po expozici gadoliniem (a následující 2 dny). Nicménì pøipouští, že tento preventivní postup nebyl dosud ovìøen a vychází 60 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1

z farmakokinetiky gadolinia. Peritoneální dialýza gadolinium eliminuje minimálnì. Nefarmakologická a farmakologická prevence CI-AKI Použít co nejmenší objem kontrastní látky u rizikových pacientù. Je doporuèeno použít izoosmolární nebo nízkoosmolární jodové kontrastní látky u pacientù v riziku CI-AKI (1A). Je doporuèena i.v. objemová expanze buï izotonickým fyziologickým roztokem nebo bikarbonátem sodným u pacientù v riziku CI-AKI (1A). Je doporuèeno nepoužívat pouze perorální tekutiny u pacientù v riziku CI-AKI (1C). Je navrženo používat perorální N-acetylcystein spoleènì s izotonickým roztokem krystaloidù u pacientù v riziku CI-AKI (2D). Je navrženo nepoužívat teofylin k prevenci CI-AKI (2C). Je doporuèeno nepoužívat fenoldopam k prevenci CI-AKI (1B). Je navrženo nepoužívat profylakticky intermitentní hemodialýzu (IHD) nebo hemofiltraci (HF) k odstranìní kontrastní látky u pacientù v riziku CI-AKI (2C). Z mnoha testovaných preventivních pøístupù lze jednoznaènou preventivní hodnotu pøisoudit jen nìkolika opatøením. Mezi nì patøí parenterální hydratace, maximální redukce objemu podané kontrastní látky a používání nízko- nebo izoosmolárních látek. Zatím nelze jednoznaènì urèit preference stran konkrétní volby izo- a nízkosomolárních kontrastních látek. Podobnì nedostateèná jsou vodítka pro volbu typu tekutiny pro parenterální hydrataci, optimální dávku a interval jejich podávání. Vìtšina studií však navrhuje zahájit podávání tekutin nejménì 1 hodinu pøed vyšetøením a pokraèovat 3 6 hodin po aplikaci kontrastní látky. K dosažení dostateèné diuretické odpovìdi (> 150 ml/h) v periprocedurálním období je však obvykle nutné použít krystaloidní roztoky døíve (3 12 hodin pøed vyšetøením) a pokraèovat 6 12 hodin po podání kontrastu. Dávka podaných tekutin nutná k dosažení uvedeného cíle je obvykle (dle obìhové tolerance) 1 ml/kg/h. Volba typu tekutiny zùstává otevøená. Bylo pouze prokázáno, že izotonický fyziologický roztok (0,9 %) je úèinnìjší než hypotonický (0,45). Lze pøedpokládat, že stejného protektivního úèinku lze dosáhnout použitím kteréhokoliv v souèasnosti dostupného izotonického balancovaného krystaloidního roztoku. Data na prospìšnost bikarbonátu sodného nejsou konzistentní. Nicménì v situacích, kdy z èasového hlediska není možné zahájit rehydrataèní léèbu v dostateèném èasovém odstupu pøed kontrastním vyšetøením, je pøijatelnou alternativou podání NaHCO 3 8,4% 150 ml v 750 ml 5% glukózy v dávce 3 ml/kg bìhem 60 min. pøed procedurou. Panel nedoporuèuje samotnou p.o. hydrataci. Nicménì recentní studie kombinující orální hydrataci vodou s bikarbonátem neprokázala inferioritu tohoto postupu ve srovnání s parenterální hydratací (10). Vìtší studie musí potvrdit spolehlivost tìchto výsledkù. Podobnì nekonzistentní výsledky se týkají prospìšnosti perorálnì podávaného N-acetylcysteinu (NAC). Pøesto panel p.o. podávání NAC v kombinaci s hydratací (samotný NAC nenahrazuje hydrataèní režim!) doporuèuje ke zvážení (úroveò doporuèení 2D!), ale nespecifikuje dávkovací schéma. Pokud se k podání p.o. NAC rozhodneme, je zøejmì nejúèinnìjší podávat 1200 mg NAC 2 dennì den pøed výkonem a v den výkonu (tj. celkem 4 dávky à 1200 mg). I když se panel celkem jednoznaènì vyjadøuje k nepoužívání IHD nebo HF k prevenci CI-AKI (ale váha dùkazù 2C), domnívám se, že v dialyzaèních centrech je v pøípadì elektivních výkonù u vybrané populace pacientù vhodná domluva s nefrologem. Kandidáty na provedení bezprostøední postprocedurální hemodialýzy mohou být pacienti s pokroèilou chronickou dysfunkcí ledvin a již založeným cévním pøístupem. Analogií je kriticky nemocný pacient s AKI, který vyžaduje náhradu funkce ledvin. DIALYZAČNÍ LÉČBA AKI Naèasování zahájení a ukonèení náhrady funkce ledvin (RRT, renal replacement therapy) RRT zahájit bezprostøednì v pøípadì život ohrožujících zmìn v tekutinové, elektrolytové a acidobazické rovnováze. Pøi rozhodování o zahájení RRT zvážit širší klinický kontext pøítomnost stavù, které mohou být prostøednictvím RRT modifikovány, a trend laboratorních výsledkù, spíše než vycházet z izolovaných jednotlivých hodnot urey a kreatininu. RRT ukonèit pokud již není dále potøeba buï z dùvodù dostateèného stupnì zotavení renálních funkcí, nebo protože pokraèování RRT již není v souladu s cíli léèby. Je navrženo nepoužívat diuretika k urychlení zotavení renálních funkcí nebo ke zkrácení doby èi snížení frekvence RRT (2B). Otázka optimálního naèasování RRT zùstává ve svìtle nedostatkù dat založených na seriózních dùkazech stále nejednoznaènou. Vìtšina uèebních textù uvádí jako absolutní indikace k zahájení RRT nìkteré krajní situace, jakými jsou hyperkalémie ( 6,5 mmol/l), pokroèilá azotémie (urea 35 mmol/l), urémie (encefalopatie, perikarditida), tìžká acidóza (ph < 7,1), plicní otok. Tyto indikace, zejména arbitrárnì zvolené hodnoty nìkterých laboratorních ukazatelù, však nejsou obecnì aplikovatelné u vìtšiny nemocných pacientù s AKI, zejména AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1 61

v prostøedí intenzivní péèe. Existuje však znaèná variabilita v názorech na optimální naèasování zahájení RRT. Do rozhodování o zahájení RRT vstupuje mnoho faktorù názor lékaøe, okolnosti konkrétního pacienta a v neposlední øadì i organizaènì-logistické aspekty. Podstata diskuze nad optimálním naèasování RRT u pacientù s AKI vychází z otázky, zda èasnìjší napojení pacienta na RRT a z toho plynoucí rychlejší kontrola metabolické homeostázy, efektivnìjší kontrola volémie a v teoretické rovinì i kontrola zánìtlivé odpovìdi mohou pøíznivì ovlivnit léèebný výsledek a prognózu pacientù. Obhájci zdrženlivìjší taktiky v indikaci k RRT argumentují riziky, která jsou s metodami RRT spojena (kanylace, antikoagulace, ztráty stopových prvkù, vitamínù, aminokyselin, ovlivnìní hladin antibiotik, bioinkompatibilita, cena) a tím, že èasným napojením mùžeme léèit pacienty, u kterých by došlo ke spontánní reparaci renálních funkcí a kteøí by tudíž byli RRT zbyteènì vystaveni. Klinické rozhodnutí týkající se indikace a naèasování RRT se tak stává velmi komplexním dìjem, který je umocnìný absencí dùkazù, dle kterých bychom mohli postupovat. Pøi rozhodování o zahájení RRT má zcela zásadní význam charakter základního onemocnìní, které je pøíèinou AKI, a reakce na úvodní léèbu. Je nezbytné odlišit izolované AKI od AKI, které je souèástí akutního systémového onemocnìní s víceorgánovým postižením (sepse, polytrauma, pooperaèní komplikace, popáleniny, pankreatitida apod.). Druhým problémem, který je nezbytné zohlednit pøi analýze dostupných studií, je definice èasného versus pozdního naèasování RRT, které jsou velmi heterogenní a subjektivní. Nìkteré studie rozlišují èasný versus pozdní pøístup dle absolutních hodnot èi relativních zmìn konvenèních biochemických ukazatelù (urea, kreatinin), úrovnì diurézy, v jiných pøípadech je naèasování definováno intervalem od pøijetí na jednotku intenzivní péèe do doby napojení na RRT. Tyto významné limitace dramaticky snižují výpovìdní hodnotu dosud provedených studií. Velmi problematické je posuzování indikace k RRT pouze dle hodnot urey èi kreatininu. Jejich absolutní hodnoty jsou u kriticky nemocných ovlivnìny øadou promìnných. Hodnoty urey jsou zkresleny významnou zmìnou distribuèního objemu, zvýšenou produkcí katabolickým stavem, zvýšenou tubulární reapsorbcí. Podobnì sérové hodnoty kreatininu jsou ovlivnìny mj. jeho produkcí (snížena napø. u sepse), zkresleny intenzívní tekutinovou resuscitací (diluce podhodnocující absolutní hodnoty). Ve svém dùsledku absolutní hodnoty tìchto biochemických ukazatelù nemusí odrážet koncentraci jiných (uremických) toxinù ani skuteèný stav renálních funkcí. I z tìchto dùvodù nejsou vhodnými kritérii k definování èasné versus pozdní RRT léèby. Zásadní úlohu pøi úvaze o zahájení RRT má vyhodnocení stavu pacienta, trendu vývoje onemocnìní, jeho odpovìdi na úvodní léèbu a zohlednìní kontextu pøípadné víceorgánové dysfunkce. Nepøíznivý vývoj hemodynamické situace (šokový stav), progredující metabolická acidóza, trvající oligurie, rozvoj mulitorgánové dysfunkce, k diuretikùm rezistentní tekutinové pøetížení, jsou okolnosti, které tvoøí základní klinický argument pro zahájení RRT, zcela nezávisle na absolutních hodnotách sérové urey èi kreatininu. I když naèasování RRT zùstává pøísnì individuální, nikdy bychom nemìli dopustit, aby indikací k RRT byl rozvoj uremických komplikací vzniklých odkládáním RRT. Oèišśovací metodu lze (nìkdy pøechodnì) ukonèit, pokud jsou známky klinického zlepšování a dochází k obnovì diurézy. Antikoagulace u RRT U pacientù s AKI vyžadujících RRT vychází rozhodnutí o volbì antikoagulace RRT z vyhodnocení pomìru rizika a pøínosu plynoucích z antikoagulace. Je doporuèeno používat antikoagulaci bìhem RRT u AKI, pokud nemá pacient zvýšené riziko krvácení nebo porušenou koagulaci a souèasnì nedostává systémovou antikoagulaci (1B). Pro pacienty bez zvýšeného rizika krvácení, bez poruchy koagulace a nemocné nedostávající úèinnou systémovou antikoagulaci je navrženo následující: K zajištìní antikoagulace intermitentních procedur je doporuèeno používat buï nefrakcionovaný, nebo nízkomolekulární heparin než jiné antikoagulanty (1C). K zajištìní antikoagulace kontinuálních procedur (CRRT) je doporuèeno používat citrátovou regionální antikoagulaci spíše než heparin, pokud nejsou pøítomny kontraindikace pro citrát (2B). K zajištìní antikoagulace bìhem CRRT je navrženo v pøípadì kontraindikace k citrátu používat buï nefrakcionovaný, nebo nízkomolekulární heparin spíše než jiné antikoagulanty (2C). Pro pacienty se zvýšeným rizikem krvácení je navrženo následující: V prùbìhu CRRT je navrženo používat citrátovou regionální antikoagulaci spíše než žádnou antikoagulaci, pokud nejsou kontraindikace k citrátu (2C). V prùbìhu CRRT je navrženo nepoužívat regionální heparinizaci u pacientù se zvýšeným rizikem krvácení (2C). U pacientù s heparinem indukovanou trombocytopenií (HIT) musí být podávání všech heparinù ukonèeno a je doporuèeno používat bìhem RRT pøímé inhibitory trombinu (napø. argatroban) nebo inhibitory faktoru Xa (napø. danaparoid nebo fondaparinux) (1A). U pacienta s HIT, který nemá tìžké jaterní selhání, je navrženo bìhem RRT použít argatroban spíše než jiné inhibitory trombinu nebo faktoru Xa (2C). Použití RRT je obvykle spojené s nutností použití antikoagulace, jejímž cílem je zabránit vysrážení krve v mimotìlním obìhu, optimalizovat délku použitelnosti filtru a zabránit krevním ztrátám zpùsobeným vysrážením krve v okruhu. Neopominutelnou skuteèností je též zbyteèný nárùst nákladù na mimotìlní eliminaci tam, kde je tøeba èasto provádìt výmìny setù a filtrù. Nejvìtším 62 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1

rizikem použití antikoagulace se systémovým úèinkem jsou krvácivé komplikace. V bìžné klinické praxi máme nìkolik možností, jak nesrážlivosti v mimotìlním okruhu dosáhnout. Patøí k nim pøedevším systémová antikoagulace nefrakcionovaným heparinem èi nízkomolekulárním heparinem, regionální citrátová antikoagulace èi provedení RRT bez použití jakéhokoliv antikoagulancia. Volba konkrétního antikoagulancia je výsledkem rovnováhy mezi jeho bezpeèností, efektivitou, praktièností použití a cenou. Použití jednorázové dávky nízkomolekulárního heparinu (LMWH) je již formulované pro chronicky dialyzované pacienty (European Best Praktice Guidelines). I když studie u pacientù s AKI chybí, používání LMWH se postupnì stává zlatým standardem pro intermitentní procedury i u této populace pacientù, pokud nejsou pøítomny kontraindikace. Jejich efektivita stran udržení prùchodnosti mimotìlního okruhu je srovnatelná s nefrakcionovaným heparinem, dle nìkterých autorù je dokonce lepší. U pacientù s AKI je nezbytné vždy poèítat s rizikem akumulace LMWH pøi opakovaném podávání. V tìchto pøípadech je indikovano monitorování anti-xa aktivity. Preferenèní používání citrátové regionální antikoagulace u kontinuálních metod RRT (CRRT) je jedním ze skuteènì nových a významných doporuèení v pøedloženém textu KDIGO. Dosud bylo systémové podávání heparinu považováno za antikoagulaci volby u vìtšiny pacientu vyžadujících CRRT. Na rozdíl od heparinu zajišśuje regionální citrátová antikoagulace signifikantnì delší životnost mimotìlního okruhu (a tím i nižší náklady na spotøební materiál, krevní produkty pøi opakovaném pøedèasném vysrážení okruhu, práci personálu), je spojena s významnì nižším rizikem krvácivých komplikací a heparinem indukované trombopenie. Podávání citrátu ale mùže mít významné metabolické dùsledky (metabolická alkalóza, hypernatrémie, hypokalcémie, hypomagnezémie). Všechny uvedené metabolické komplikace jsou však zcela minimalizovány, pokud je citrátová antikoagulace metodicky dobøe zvládnuta a protokolizovaná. Klinicky jednoduché použití citrátu poskytují nìkteré komerèní systémy pro metody CVVH, které umožòují flexibilní, úèinné a bezpeèné používání této metody. Jako hlavní kontraindikace citrátové antikoagulace uvádí doporuèení pokroèilé jaterní selhání a šok s hypoperfuzí. Dùvodem je riziko kumulace citrátu (porucha jeho metabolizace na bikarbonát dysfunkèními játry) a výsledná metabolická acidóza a hypokalcémie. Recentní studie však ukazují, že pokud je citrátová antikoagulace provádìna erudovaným personálem, je nejen úèinná, ale i dostateènì bezpeèná i u nemocných s akutním selháním jater (11). Podmínkou je peèlivé metabolické sledování. Pøedevším je doporuèeno sledovat v krvi nemocného nejen hladinu ionizovaného kalcia, ale také hladinu celkového kalcia a z tìchto pak vypoèítávat pomìr Ca celkové/ca 2+. Pokud je tento pomìr vyšší než 2,5, je velmi pravdìpodobná kumulace citrátu. I když je regionální citrátová antikoagulace v uvedeném textu KDIGO doporuèena zejména pro pacienty s rizikem krvácení, existuje však mnoho dobrých argumentù, pro které je citrát stále hojnìji využíván i u obecné populace kriticky nemocných. Na základì více než 13letých zkušeností (12) tuto metodu využíváme u kriticky nemocných velmi efektivnì a bezpeènì nejen k zajištìní kontinuálních, ale i intermitentních hemodialyzaèních metod. Je rovnìž suverénní metodou k zajištìní bezproblémového prùbìhu plazmaferéz, pøedevším u nemocných s vysokým rizikem krvácení (napø. difuzní alveolární hemoragie apod.). Cévní pøístup pro RRT u AKI Je navrženo zahájit RRT u pacienta s AKI cestou netunelizovaného dialyzaèního katétru (2D). Pøi volbì cévního pøístupu zvážit tyto preference: První volba: pravá jugulární žíla Druhá volba: femorální žíla Tøetí volba: levá jugulární žíla Poslední volba: subklaviální žíla s preferencí dominantní strany Je doporuèeno zavádìt dialyzaèní katétry pod sonografickou kontrolou (1A). Je doporuèeno provést RTG plic ihned po kanylaci a pøed prvním použití katétru ve vnitøní jugulární a subklaviální žíle (1B). Je navrženo nepoužívat topická antibiotika v místì zavedeného netunelizovaného dialyzaèního katétru na jednotkách intenzivní péèe (2C). Je navrženo nepoužívat antibiotické zátky k prevenci katétrové infekce u netunelizovaného dialyzaèního katétru (2C). Funkèní cévní pøístup je základem pro adekvátní realizaci RRT. Na trhu je øada typù dialyzaèních katétrù urèených pro akutní dialýzu. Nelze uèinit žádné doporuèení stran preference jednoho typu nad ostatními. Obecným cílem je, aby katétr umožnil dosažení dostateèného krevního prùtoku (ménì významné u citrátové antikoagulace) s minimální recirkulací. Konec katétru má být umístìn ve velké žíle, což vyžaduje délku 12 15 cm pro katétry zavedené do pravé vnitøní jugulární žíly a 16 24 cm pro femorální pøístup. Zevní prùmìr používaných katétrù se pohybuje od 11 do 14 Fr. Východiskem pro doporuèení vyhnout se subklaviálnímu pøístupu je snaha zabránit stenózám centrální žíly a znemožnìní pøípadného následného permanentního pøístupu. Vyšší riziko infekèních komplikací nebylo potvrzeno u femorálních katétrù, je zde ale vyšší frekvence malfunkcí a v pøípadì použití krátkých katétrù i recirkulací. Femorální pøístup by mìl být z dùvodu možného rizika vzniku stenózy ilické žíly peèlivì zvážen u kandidátù k transplantaci ledvin. Konfirmace polohy katétrù zavedených do horní duté žíly je nutná k ovìøení správné polohy (junkce horní duté žíly a pravé sínì, ne pravá síò riziko síòové perforace a tamponády, vylouèení postpunkèních komplikací pneumotorax). Nepoužívat topická antibiotika v místì AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1 63

zavedeného dialyzaèního katétru na jednotkách intenzivní péèe vychází ze studií poukazujících na vyšší incidenci mykotických infekcí a vznik antimikrobiální rezistence. Ze stejného dùvodu nejsou doporuèeny antibiotické zátky. Dialyzaèní membrány používané pro RRT u AKI Je navrženo používat dialyzátory s biokompatibilními membránami pro IHD i CRRT u pacientù s AKI (2C). Biokompatibilními (správnìji ménì bioinkompatibilními, protože žádný typ membrán není plnì biokompatibilní) membránami jsou membrány na bázi polysulfonu, polymetylmetakrylátu, polyakrylonitrilu. Tyto membrány jsou spojeny s nižší aktivitou komplementu, menší produkcí cytokinù, produktù oxidaèního stresu a aktivací destièek. Nelze urèit, který typ syntetických membrán je nejvýhodnìjší. Za zlatý standard jsou obvykle považovány polysulfonové membrány. V pøípadì použití membrán AN-69 je nutné upozornit na riziko syndromu uvolnìní bradykininu (hypotenze, plicní kongesce), pøedevším u pacientù s výraznou acidózou a u nemocných léèených ACE-I inhibitory. Závazné stanovisko nelze rovnìž zaujmout k používání vysokopropustných membrán. Metaanalýzy dostupných studií neshledaly jednoznaèný pøínos tìchto membrán u pacientù s AKI. Použití RRT stávajícími metodami a membránami rovnìž nelze doporuèit, pokud by byly využívány èistì za úèelem odstranìní zánìtlivých mediátorù. Modalita a substituèní roztoky pro RRT u AKI Kontinuální a intermitentní metody RRT používat jako komplementární léèbu AKI. Je navrženo používat CRRT spíše než IHD u hemodynamicky nestabilních pacientù (2B). Je navrženo používat CRRT spíše než IHD u AKI pacientù s akutním poranìním mozku nebo s jinými pøíèinami zvýšeného nitrolebního tlaku èi generalizovaného otoku mozku (2B). Je navrženo používat bikarbonát spíše než laktát jako nárazník v dialyzaèním èi substituèním roztoku pro RTT u pacientù s AKI (2C). Je doporuèeno používat bikarbonát spíše než laktát jako nárazník v dialyzaèním èi substituèním roztoku pro RTT u pacientù s AKI a cirkulaèním šokem (1B). Je navrženo používat bikarbonát spíše než laktát jako nárazník v dialyzaèním èi substituèním roztoku pro RTT u pacientù s AKI a jaterním selháním a/nebo s laktátovou acidózou (2C). Pro výbìr zpùsobu náhrady funkce ledvin u kriticky nemocných opìt neexistují jednoznaèná doporuèení. Nejsou ani k dispozici pøesvìdèivá data, která by ukazovala, že kontinuální procedury (CRRT) jsou jednoznaènì Tabulka 3: Výhody a nevýhody použití IHD Výhody Více èasu na diagnostické a léèebné intervence Radikálnìji øeší tìžkou hyperk+ Levnìjší Nižší riziko krvácení (menší denní dávka nutné antikoagulace) Nevýhody Tabulka 4: Výhody a nevýhody použití CRRT Výhody Lepší hemodynamická tolerance Ménì arytmií Lepší možnost adekvátní výživy Lepší kontrola tekutinové bilance Lepší kontrola vnitøního prostøedí Rychlejší zotavení ledvin? Nutnost personálu nefrologie Horší obìhová tolerance Èastìji nedostateèná dávka dialýzy Horší kontrola tekutinové bilance Horší možnost adekvátní nutrice Vìtší riziko dysekvilibria Nevhodné pøi intrakraniální hypertenzi Nevýhody Vyšší riziko krvácení Delší imobilizace nemocného Ménì èasu na diagnostické a léèebné intervence Delší kontakt krve s umìlými povrchy Technicky komplikovanìjší Dražší lepší než procedury intermitentní (intermitentní dialýza, IHD). Žádná z dosud dostupných velkých studií totiž neprokázala, že by se klinický výsledek u intermitentních i kontinuálních metod jednoznaènì lišil (mortalita, morbidita) samozøejmì za podmínky, že je danou metodou zajištìna dostateèná metabolická a hemodynamická kontrola. Volba modality musí být pøizpùsobena klinické situaci, dostupnosti metod a zkušenostem pracovištì. Kontinuální (CRRT) nebo hybridní metody (SLED, sustained, low-efficiency dialysis) jsou fyziologicky výhodnìjší zejména v pøípadì hemodynamické nestability, umožòují efektivní kontrolu tekutinové bilance, azotémie, acidobazické a elektrolytové rovnováhy a mìly by být preferovány u pacientù s otokem mozku, tìžkým dekompenzovaným srdeèním selháním, u nemocných s fulminantním selháním jater a ARDS. IHD je indikována u nemocných s tìžkou symptomatickou hyperkalémií a u nemocných s život ohrožujícími intoxikacemi dialyzovatelným jedem, kde je nezbytné docílit co nejrychlejší eliminace toxinu. IHD je též èasto používána jako náhrada funkce ledvin po ukonèení CRRT 64 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1

po stabilizaci nemocného (tedy jakási forma odvykání z metody). Výhody a nevýhody IHD a CRRT shrnují tabulky 3 a 4. Volba jednotlivých modifikací CRRT (tj. CVVH, CVVHD, CVVHDF) pravdìpodobnì neovlivòuje klinický výsledek, rozhodující je adekvátnost RRT. Doporuèení týkající se typu substituèního roztoku vycházejí ze studií, které demonstrovaly lepší korekci acidózy, nižší hladinu laktátu a lepší hemodynamickou toleranci roztokù na bázi bikarbonátu, zejména u nemocných s cirkulaèním šokem a jaterní dysfunkcí. Dávka RRT u AKI Dávka RRT by mìla být pøedepsána pøed zahájením každé procedury RRT. Je doporuèené èasté vyhodnocení skuteènì realizované dávky, aby mohla být preskripce dávky adekvátnì upravena (1B). Poskytovat RRT tak, aby byly dosaženy cíle pro elektrolyty, acidobázi, soluty a tekutinovou bilanci. Pøi použití intermitentních a extendovaných RRT u AKI je doporuèeno dosáhnout Kt/V 3,9 / týden (1A). Pøi použití CRRT u AKI je doporuèen objem efluentu 20 25 ml/kg/h (1A). Ke skuteènému dosažení této dávky je obvykle nutná vyšší pøedepsaná dávka. V souèasnosti již existují konzistentní data ze dvou velkých multicentrických randomizovaných studií (13,14), které neprokázaly, že je zvyšováním intenzity CRRT nad 20 25 ml/kg/h (vyjadøuje objem efluentu) dosaženo pøídatného prospìchu pro kriticky nemocné s AKI. V pøípadì intermitentních a extendovaných dialýz studie neprokázaly lepší mortalitu èi zotavení renálních funkcí zvyšováním Kt/V nad 3,9 nebo pøi dosažení plazmatických hladin urey pod 15 mmol/l. Hodnocení adekvátnosti dialýzy, vyjádøené pomìrem Kt/V, je však na rozdíl od pacientù s CKD znaènì limitované u pacientù s AKI. Tito pacienti jsou metabolicky nestabilní, s velkou variabilitou produkce urey. Navíc jejich distribuèní objem urey pravdìpodobnì pøekraèuje objem celkové tìlesné vody. Bylo by však chybnou interpretací, kdybychom z formulovaných doporuèení vyvodili závìr, že pro nemocné s AKI (zejména v podmínkách intenzivní péèe) není dávka RRT dùležitá, a kdybychom absenci pozitivního vlivu vysoce intenzivních forem RRT vnímali jako argument k toleranci neadekvátnosti èi poddávkování RRT. V tomto kontextu je zásadním faktorem dávka skuteènì dodaná, nikoliv pouze pøedepsaná! Pøedepsaná dávka se mùže od reálné významnì lišit, pøedevším díky èastému pøerušování kontinuálních metod na podkladì vysrážení okruhu, transportu pacientù na operaèní sál èi k diagnostickým procedurám. Ve vìtšinì studií byly vždy skuteèné dávky menší než pøedepsané (obvykle ménì než 85 %). Na jednotkách intenzivní péèe bychom mìli strategii náhrady funkce ledvin vždy pøizpùsobit individuálním potøebám kriticky nemocných. Cílem není vždy odstranìní uremických toxinù, ale také kontrola acidobáze, kalémie, katabolizmu èi tekutinové bilance. KDIGO doporučení ZÁVĚR Rostoucí incidence a závažné dùsledky AKI jsou oprávnìným dùvodem k intenzivnímu hledání a uplatòování opatøení, která brání jeho rozvoji, snižují míru již vzniklého poškození ledvin èi urychlují jeho zotavení. Z tohoto pohledu pøichází KDIGO s velmi aktuálním dokumentem, jehož cílem je kritické zhodnocení dosavadních dùkazù a formulace doporuèení pro klinickou praxi zamìøených na širokou problematiku AKI. Publikovaná doporuèení bezesporu odhalují øadu oblastí, na které dosud neznáme odpovìï. Èasto obecné formulace a stanoviska expertù mohou být pro informované odborníky urèitým zklamáním. Naopak jiné oblasti denní praxe mùže klinik postrádat (specifické formy AKI jako napøíklad kardiorenální èi hepatorenální syndrom, rabdomyolýza, dávkování lékù u AKI, stanovisko k novým biomarkerùm AKI apod.). Pøesto jsem pøesvìdèen, že pøedložený dokument má významný potenciál pøíznivì ovlivnit kvalitu péèe poskytovanou nemocným s AKI. Podpùrným dokladem jejich potøebnosti jsou studie, které ukazují, že dodržováním jednoduchých opatøení lze v nemocnicích zabránit nejménì 30 % pøípadù AKI. Tìmi jsou pøedevším vèasná a dostateèná objemová náhrada, rychlá korekce hypotenze, pøerušení a/nebo vyvarování se nefrotoxických lékù a vèasné rozpoznání pacientù v riziku. Podìkování: Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM 0021620819 Náhrada a podpora funkce nìkterých životnì dùležitých orgánù. LITERATURA 1. Matìjoviè M. Desatero akutního selhání ledvin. Postgraduální medicína. 2011;vol. 13, pøíl. 3:27-34. 2. Matejovic M, Chvojka J, Radej J, Ledvinova L, Karvunidis T, Krouzecky A, Novak I. Sepsis and acute kidney injury are bidirectional. Contrib Nephrol. 2011;174:78-88. 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter. 2012;2(Suppl.): 1 138. 4. Èerný V, Matìjoviè M, Dostál P. Vybrané doporuèené postupy v intenzivní medicínì. Praha, Maxdorf, 2009;255 s. 5. Prowle JR, Echeverri JE, Ligabo EV, Ronco C, Bellomo R. Fluid balance and acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2010Feb;6(2):107-15. 6. Reinhart K, Perner A, Sprung CL, Jaeschke R, Schortgen F, Johan Groeneveld AB, Beale R, Hartog CS. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 2012;Mar;38(3):368-83. 7. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359 1367. 8. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009; 180:821 827. 9. Goldfarb S, McCullough PA, McDermott J, Gay SB. Contrast-induced acute kidney injury: specialty-specific protocols AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1 65

for interventional radiology, diagnostic computed tomography radiology, and interventional cardiology. Mayo Clin Proc 2009;84:170-9. 10. Cho R, Javed N, Traub D, et al. Oral hydration and alkalinization is noninferior to intravenous therapy for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease. J Interv Cardiol 2010;23:460 466. 11. Faybik P, Hetz H, Mitterer G, Krenn CG, Schiefer J, Funk GC, Bacher A. Regional citrate anticoagulation in patients with liver failure supported by a molecular adsorbent recirculating system. Crit Care Med. 2011;39(2):273-9. 12. Srámek V, Novák I, Matejovic M, Rokyta R, Nalos M, Hora P, Pittrová H. Continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF) with citrate anticoagulation in the treatment of a patient with acute renal failure, hypercalcemia, and thrombocytopenia. Intensive Care Med. 1998Mar;24(3):262-4. 13. Renal Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38. 14. VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, O Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20. prof. MUDr. Martin Matìjoviè, Ph.D. I. interní klinika, Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta v Plzni Fakultní nemocnice Plzeò Husova 3 305 06 Plzeò e-mail: matejovic@fnplzen.cz Přepracované doplněné vydání Richard ROKYTA Miloslav KRŠIAK Jiří KOZÁK Praha: TIGIS 2012. 747 s., 1245 Kè. (ISBN 978-80-87323-02-1) V roce 2006 vyšla první monografie algeziologie v Èeské republice. V letošním roce vyšlo její rozšíøené a upravené vydání. Jak již jsme zmínili, bolest je všudypøítomná a prolíná všemi obory medicíny, a proto jsme se snažili o shrnutí poznatkù v široké oblasti medicínských oborù. Proto také naše monografie je polytematická a shrnuje poznatky rùzných oborù týkajících se bolesti. V této knize jsme se pokusili souhrnnì zpracovat základní poznatky o bolesti a jejím léèení. V úvodu pøedkládáme nìkteré filozofické náhledy na bolest, její význam, interpretaci a zpracování bolestivých podnìtù. Zabýváme se patofyziologickými mechanizmy rùzných typù bolesti a jejich významem jako biologickým fenoménem a nejenom jako syndromem, ale také jako nozologickou jednotkou. Vycházíme z toho, že bolest je nemocí sama o sobì ( sui generis ), zejména bolest chronická. Zatímco akutní bolest je symptomem, bolest chronická je nemocí. Velký význam pøisuzujeme také souèasným poznatkùm o terapii bolesti z rùzných oborù, zejména z farmakoterapie, psychoterapie, léèebné rehabilitace, neuromodulaèních metod, chirurgických a neurochirurgických metod. V dalších kapitolách se pokoušíme specifikovat jednotlivé typy bolesti v rozsahu orgánù a orgánových systémù, které jednotlivé obory léèí. U léèby diskutujeme nìkteré metody, které nejsou úplnì bìžnì aplikovány pøi léèbì bolesti. Jsou to rùzné typy adjuvantní terapie a akupunktura. Bolest pojímáme i z hlediska ontogenetického, speciálnì bolest dìtskou a bolest ve stáøí. Kniha by mìla sloužit jako pøehled souèasných poznatkù o bolesti, které by mìl znát jednak lékaø zabývající se bolestí jako specializací algeziolog, ale i všichni odborní lékaøi vèetnì lékaøù-specialistù v jednotlivých oborech. Algeziologie a paliativní medicína se od sebe oddìlily, pøesto jsou nìkteré metody paliativní medicíny v knize zmínìny, protože algeziolog by s nimi mìl být seznámen, zejména v oblasti onkologické bolesti. Kniha by mìla pokrývat všechny poznatky, které jsou dùležité v souèasné dobì pro atestaci v oboru algeziologie. Slouží ale i pro ostatní obory. Dùležité poznatky v ní najdou i pracovníci základního výzkumu, kteøí se zabývají bolestí, zejména fyziologové, patofyziologové a farmakologové, i studenti medicíny a studenti psychologie by se mohli touto knihou inspirovat. Pøejeme vám pøi èetbì a studiu knihy mnoho pøíjemných intelektuálních prožitkù a doufáme, že vám bude sloužit nejenom k sebevzdìlání, ale také k praktickému používání uvedených poznatkù pøi léèbì pacientù trpících bolestí, zejména chronickou. Dìkujeme pøi této pøíležitosti všem, kteøí umožnili vydání této knihy, jsou to pøedevším naši spoluautoøi, bez jejichž pomoci by kniha nemohla vzniknout. Pøejeme si, aby se naše pøání a nadìje, které jsme vkládali do psaní a organizace knihy, ve vrchovaté míøe splnily. Vám všem pøejeme pøíjemné ètení a studium. Richard Rokyta 66 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK 18 2012 SUPPLEMENTUM 1