Virová hepatitida typu C, epidemiologie, genetická heterogenita a její využití při šetření zdroje Hana Tkadlecová, KHS ZK se sídlem ve Zlíně, Vratislav Němeček, SZÚ Praha, NRL pro virové hepatitidy
Virus hepatitidy C RNA virus, čeleď Flaviviridae 6 genotypů, 50 subtypů Evropa dominance genotypu 1 Virus hepatitidy typu C byl identifikován v roce 1989. Do té doby byl původcem většiny tzv.non-a, non-b hepatitid.
Virus hepatitidy C Genotypy genetická shoda 50-70% Subtypy genetická shoda 70-85% Kvazidruhy shoda vyšší než 80% - dány heterogenitou genetického materiálu populace virionů v rámci jediného hostitele
Typová a subtypová variabilita HCV Genetická vzdálenost jednotlivých izolátů HCV, shluky typů a subtypů HCV
HCV infekce distribuce genotypů ve světě 1a, 1b 2a, 2b, 3a 1a, 1b 2a, 2b, 2c, 3a 4 1a, 1b, 2b, 3a 5a 4 1b, 3a 2a 1b, 6 3b 1b 1b, 3a
Epidemiologie Celosvětová prevalence HCV infekce je udávána od několika desetin % do 3%. Odhaduje se, že celosvětově je infikováno 170-200 milionů osob (což je asi 5 x více než nakažených HIV). Séroprevalence se v různých částech světa a vrůzných populačních skupinách liší. V ČR dle sérologických přehledů z roku 2002 se podařilo prokázat pozitivitu anti-hcv protilátek u 0,2% populace
Variabilita genomu HCV velká variabilita genomu replikace virového genomu - polymeráza dělá chyby, u virů není proof reading frekvence chyb 10-3 -10-4 (RNA, DNA viry) hromadění záměn (chyb) vede k diverzitě genomů záměny (mutace) -fatální -měnící vlastnosti virových proteinů -němé selekční tlak poločas virionu 2,7 h v séru, denní produkce 10 12 virionů, rychlá diverzita evoluce viru, geografické rozdíly
Epidemiologie - ČR Zastoupení genotypů se v čase mění v závislosti na převažujících cestách přenosu: V minulém století převažoval přenos iatrogenní nezabezpečené parenterální injekce, invazivní medicínské postupy, kontaminované krevní deriváty. V současné době se zavedením jednorázových pomůcek, standardními postupy dezinfekce a sterilizace tento přenos ustupuje do pozadí dominance subtypu 1b (starší věkové skupiny) Do popředí se dostává přenos při nitrožilní aplikaci drog (nesterilní pomůcky, roztok drogy,..) nárůst subtypu 3a (mladší věkové skupiny) Němeček V, Strunecký O. EMI, 2009, 58(2).
zastoupení genotypů 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3a 1b 1a 1999 2001 2002 2004 2005 2007 roky odběrů Zdroj: Němeček V, Strunecký O. EMI, 2009, 58(2).
Epidemiologie Rizikové faktory infekce HCV: příjem krevních derivátů, především do doby zavedení screeningových testů na anti-hcv, iatrogenní přenos (chirurgické výkony, invazivní vyšetřovací metody, endoskopická vyšetření) intravenózní narkomanie, profesionální riziko především u chirurgických oborů (přenos infekce při poranění injekční jehlou je udáván mezi 2-5%) sexuální aktivita (přenos je ale mnohem méně efektivní než u ostatních např.hbv a HIV infekce).
Epidemiologie - výskyt v ČR Graf.č.1: Vývoj počtu onem. VHC v ČR v letech 1996-2008 1200 1000 800 600 400 počet on. 200 0 2008 2006 2004 2002 2000 1998 1996 Zdroj: EPIDAT
Epidemiologie - výskyt v ZK Graf č.2: Vývoj počtu onem. VHC ve ZK v letech 2001-2008 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 počet
Kazuistika Muž A, nar.1937 dat1pri 13.9.2007 Izolace 20.9.2007 na inf.odd.kntb Zlín při přijetí ALT 33,83, AST 43,58, ALP 2,71, BC 269,3, BP 188,3 Monolisa HCV ag/ab 26.9.2007 pozitivní PCR HCV RNA 4.10.2007 pozitivní, kvantita 2 220 IU/L Genotyp 1b
Kazuistika EA: 1975 při operaci ledvin transfúze krve 1997 a 1999 operace kolene (s autotransfúzí) V posledních 2 letech opakované extrakce zubů 16.8.-17.8.2007 na interním oddělení provedena koronarografie pro námahovou symptomatologii s dušností (vstupní JT ALT 1,06, AST 0,65, ALP 1,3, BC 18,6) Z dokumentace JT v roce 2006 v normě
Kazuistika Pro možnou souvislost s invazivním kardio zákrokem provedeno 12.10.2007 epid.šetření na oddělení invazivní kardiologie Byl získán seznam koronarografovaných pacientů, kteří podstoupili výkon týž den před pacientem A a předchozí den U všech těchto pacientů + pacientů ze stejného pokoje bylo zajištěno vyšetření antihcv
Kazuistika Kontrola režimu: dle sdělení personálu jsou používány pouze jednorázové sety, které se likvidují hned po použití, taktéž operační prádlo a roušky. Při kontrole dezinfekce opakovaně používaných pomůcek (kádinky, misky na kontrastní látku) bylo zjištěno, že v dezinfekční lázni jsou uloženy armovací hadička a zaváděcí drát, což jsou jednorázové pomůcky, jak deklaruje výrobce (pracovníci oddělení argumentovali tím, že jde o výukové pomůcky?????)
Kazuistika Z výsledků odběrů dalších pacientů zjištěno: Anti-HCV pozitivní pacient - muž B, který podstoupil výkon těsně před pacientem A Dalším vyšetřením zjištěna pozitivita PCR HCV RNA, genotyp 1b
Kazuistika Muž B, nar.1945, Koronarografován těsně před pacientem A Z nařízených odběrů anti-hcv pozitivní Dle dokumentace anti-hcv pozitivita známa od roku 1998 V době šetření bez známek akutní hepatitidy PCR HCV RNA pozitivní, genotyp 1b Protože se jedná o nejčastější genotyp, byly zajištěny vzorky krve pro provedení sekvenační analýzy v NRL pro virové hepatitidy v SZÚ Praha k posouzení stupně shodnosti nukleotidových sekvencí
Kazuistika V NRL byly analyzovány nukletidové sekvence o délce 385 nukletidů z oblasti NS5 HCV Sekvence HCV muže A se lišila od sekvence nukleotidů muže B v 5 nukleotidech v pořadových pozicích 60, 144, 177, 213, 327
Metodika analýzy izolátů HCV RNA extrakce RNA reverzní transkripce (random prime) PCR s primery nt 8145-8546 (401nt) z oblasti genomu HCV NS5B (středně variabilní oblast, databáze, Simmonds) sekvenace úseku NS5B (ABI AVANT 3110) fylogenetická analýza UPGMA, neighbour-joining s MEGA4. určení genotypu pomocí definovaných sekvencí z GenBank
Případ potencionálního epidemického výskytu tří případů VHC na oddělení invazivní kardiologie část větve fylogenetického stromu genotypu HCV 1b 1649 04 2682 01 1991 99 448 01 1919 02 2156 07 2892 99 963 02 1025 00 1392 02 6676 02 1457 02 1005 04 1b (GH6)(NS5... 2657 01 1068 00 5699 02 1b (SP1)(NS5... 3270 04 1820 01 2525 01 527 03 7003 02 1135 02 2388 02 167 08 KARDIO 165 08 KARDIO 166 08 KARDIO 1b (J-121)(NS5) 179 05 999 02 274 04 2484 04 2743 03 6107 02 1b (SP3)(NS5... 4808 02 6617 02 960 03 385 04 2383 04 3373 02 2791 99 3020 03 1693 02 1975 01 2282 99 3135 04 818 00 2653 03 783 00 3188 03 3136 01 457 02 5033 02 1932 02 1831 00 1949 07 515 05 625 00 2021 06 1475 03 6106 02 54 07 identické sekvence 3 izoláty HCV z kardio 3095 01 823 07 5784 02 6697 02 2454 01 3479 04 500 05
Závěry sekvenace NRL pro VH Rozdíly mezi nukleotidovými sekvencemi uvedených pacientů jsou významné a s velkou pravděpodobností lze říct, že nedošlo k přenosu infekce HCV mezi jednotlivými uvedenými pacienty ani ze společného zdroje
Závěr Přestože se nepodařilo s pomocí sekvenační analýzy prokázat epidemiologickou souvislost mezi 2 případy VHC, je to metoda volby při objasňování zdroje nákazy, zvláště u nozokomiálních nákaz a u epidemických výskytů. Za pozitivní výstup z celého případů považujeme zavedení screeningového vyšetřování všech pacientů na anti-hcv po dohodě s vedením oddělení invazivní kardiologie