BAKTERIÁLNÍ INFEKCE KŮŽE

BAKTERIÁLNÍ INFEKCE KŮŽE

Odborná redakce MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. PharmDr. Vladimír Végh PharmDr. Lucie Kotlářová MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. Edukafarm s. r. o., VIENNA GATE, Kopčianska 8/A, 851 01 Bratislava tel.: +421 2 44 630 400, fax: +421 2 44 630 401, e-mail: edukafarm@edukafarm.sk Edukační materiál byl připraven za inzertní podpory společnosti LEO Pharma, s. r. o. Vydal: EDUKAFARM s.r.o. Odborná redakce: medinews, Copyright: EDUKAFARM 2016 Odborný garant: MUDr. Jiřina Bartoňová Odborná brožura slouží jako edukační materiál a je poskytována na vyžádání odborníka v oblasti zdravotnictví. Obsah Předmluva Bakteriální infekce kůže v ambulanci pediatra MUDr. Barbora Gulánová Principy léčby kožních infekcí u dětí MUDr. Jiřina Bartoňová Zkušenosti dětského dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky MUDr. Natália Čárska, PhD. Zkušenosti dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Výhody galenických forem kyseliny fusidové a její penetrační schopnost PharmDr. Andrea Gažová, PhD., Mgr. Simona Valášková, Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc. Lékový profil 1 2 5 8 11 16 18

Vážení čtenáři, dostává se Vám do rukou odborná publikace věnovaná problematice využití přípravků kyseliny fusidové v lokální antibiotické léčbě bakteriálních infekcí kůže. Bakteriální infekce kůže patří mezi nejčastější příčiny vyšetření pacienta v dermatovenerologické ambulanci. K jejich nejvýznamnějším spouštěčům patří druhy Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes, zřídkavěji jsou to gramnegativní tyčinky, enterokoky a anaerobní mikroorganismy izolované hlavně z infikovaných ulcerací nebo ran. Pyogenní koky mohou vyvolat různé klinické obrazy infekcí kůže a podkožních tkání různými patogenetickými mechanismy. I když se jako primární označují infekce na klinicky neporušené kůži, mikroskopické narušení integrity kožní bariéry je nevyhnutným předpokladem vývoje infekce vyvolané těmito mikroorganismy. Při sekundární infekci je tato integrita porušená už preexistujícím patologickým procesem. Ve většině případů infekce kůže probíhá jako povrchový proces nezasahující do hlubších tkání, některé primárně povrchové infekce (furunkulóza, paronychie apod.) však mohou vyústit do tvorby abscesů a šíření infekce i do podkožních tkání. Projevy infekcí kůže se mohou vyvinout jako důsledek přímého působení bakteriálních faktorů (toxinů, enzymů apod.) nebo v důsledku imunitní odpovědi hostitele na přítomnost bakterií, případně kombinací obou mechanismů. Na straně bakterie různé faktory virulence rozhodují o její schopnosti adherovat ke kůži, lokálně se replikovat a pronikat do tkáně. Na straně makroorganismu proti ní stojí buňky a mediátory vrozené i získané imunity. Imunitní systém kůže disponuje více obrannými mechanismy od receptorů vrozené imunity (např. TLR) a antimikrobních peptidů a cytokinů produkovaných keratinocyty přes fagocytární a baktericidní funkci neutrofilních leukocytů až po mechanismy humorální a celulární získané imunity, která však sehrává při povrchových kožních infekcích jen menší úlohu. V léčbě povrchových bakteriálních infekcí kůže malého rozsahu se uplatňují především antiseptické roztoky. K lokální antibiotické léčbě přistupujeme při větším rozsahu povrchové infekce, při jejím možném dalším šíření nebo hrozbě vývoje komplikací. Infekce většího rozsahu nebo zasahující i podkožní tkáně a infekce u pacientů s oslabenou imunitou obvykle vyžadují i systémovou antibiotickou léčbu. Lokální antibiotika mají důležitou úlohu v léčbě infekcí kůže, jejich využití je především v krátkodobé léčbě mírných a středně těžkých forem pyodermií. Dermatologové mají k dispozici více antibiotik pro lokální použití, důležité místo mezi nimi zaujímají přípravky s obsahem účinné látky kyseliny fusidové. Jejich využití v dermatologické klinické praxi je věnovaná tato publikace. Příjemné čtení Vám přeje doc. MUDr. Dušan Buchvald, CSc.

Bakteriální infekce kůže v ambulanci pediatra MUDr. Barbora Gulánová Dermatovenerologická klinika LFUK a UN, Bratislava Lidský mikrobiom zahrnuje různé virové, bakteriální a houbové organismy, které žijí v nás a na nás. Jsou naší součástí a my jsme částí tohoto komplexního ekosystému. Lidské tělo obsahuje desetkrát víc mikrobiálních buněk než lidských. Na kůži máme v závislosti na lokalizaci množství mikrobiálních komunit. Kolonizace kůže bakteriemi je hustší hlavně na vlhkých místech zapářky intertriginózních lokalizacích, jako jsou ingviny, axily, anogenitální oblast a meziprstí nohou. Nejjistější ochranou před invazí patogenních bakterií je intaktní stratum corneum. Krátce po narození kolonizují naši kůži koaguláza negativní stafylokoky, které nejsou považované za patogenní. 1,2,3 Bakteriální infekce kůže lze rozdělit na primární vznikající primárně vlivem patogenních bakterií a na sekundární, kdy patogenní kmeny zkomplikují průběh už předešlého kožního onemocnění a vzniká tzv. sekundární impetiginizace. Mezi primární bakteriální infekce patří folikulitida, furunkl, impetigo bullosa a non bullosa, bakteriální intertrigo. Ty závažnější, které vyžadují celkovou antibiotickou léčbu nebo chirurgický zákrok, jsou karbunkl, absces, puchýřová distální daktylitida, flegmóna a erysipelas, erysipeloid, stafylokokový syndrom opařené kůže (SSSS Staphylococcal scalded skin syndrome). 3 V tomto článku se budeme věnovat povrchovým infekcím, které jsou zvládnutelné převážně lokální léčbou. Sekundární impetiginizace se u dětí nejčastěji vyskytuje jako komplikace atopické dermatitidy, ale může komplikovat i kterékoliv jiné kožní onemocnění, kde je poškozený povrch kůže a možný přístup patogenních bakterií. Mezi nejčastější patogeny, které způsobují kožní infekce, patří Staphylococcus aureus a streptokoky skupiny A. 1,2,3 S. aureus kolonizuje nozdry a intermitentní intertriginózní oblasti, může penetrovat do stratum corneum a způsobovat takové infekce, jako je impetigo bullosa, folikulitidy, abscesy, karbunkly. Toxin této bakterie spouští stafylokokový syndrom opařené kůže (SSSS). Velkým terapeutickým problémem při nozokomiálních i v komunitě získaných infekcí je meticilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Streptokoky skupiny A naopak nejprve kolonizují kůži a až potom nasofarynx. Streptokoky skupiny B Streptococcus agalactiae a skupiny G (ß-hemolytické streptokoky skupiny G) kolonizují u některých lidí perineum a mohou způsobit superficiální, ale i invazivní infekce. 2,3 Intertrigo Intertrigo je způsobené prorůstáním bakteriální, resp. kvasinkové flóry na vlhkých místech zapářky, jako jsou axily, slabiny, gluteální rýha. Tyto oblasti jsou často ještě macerované a drážděné potem nebo v případě slabin a plenkové oblasti i močí, a to umožňuje bakteriím lepší vstup do stratum corneum. Bakteriální intertrigo může být způsobené ß-hemolytickými streptokoky skupiny A, B nebo G. Původcem může být i S. aureus, který získá vstup přes vlasový folikul a tvoří folikulitidy a furunkly. V menší míře jsou jako spouštěči intertriga Pseudomonas aeruginosa nebo Corynebacterium minutissimum. 2 Může progredovat až do infekce měkkých tkání. Pacient si stěžuje na bolest, pálení a zarudnutí. Objektivně je přítomný výrazný tmavě červený erytém, místy v záhybech až ragády, v závažnějších případech olupování kůže. Vzhledem k tomu, že je tu kombinovaná, často i kvasinková mikroflóra, je vhodné v léčbě intertriga a plenkové dermatitidy použít kombinovaná antibiotická a antimykotická externa ve formě pasty, krémpasty nebo dezinfekční pasty s ochranným účinkem proti maceraci tkáně. Impetigo Je to časté infekční povrchové onemocnění kůže způsobené streptokoky, stafylokoky nebo kombinací obou těchto druhů bakterií. Impetigo je třetí nejčastější kožní chorobou u dětí po atopické dermatitidě a virových bradavicích. Vrchol incidence je ve věku 2 6 let. Projevy jsou vysoce infekční a rychle se šíří přímým kontaktem v rodině nebo v kolektivním zařízení. Onemocnění je častější u dětí s atopickou dermatitidou, u těch, co žijí v teplejším podnebí, v horších hygienických podmínkách. Pokud je dítě nosičem bakterie v nosní dutině, je vyšší pravděpodobnost, že bude trpět opakovanými epizodami impetiga. 4 Jsou dvě klinické jednotky impetigo bullosa a non bullosa. Obě začínají jako velmi tenké puchýřky s fragilním krytem, který je tvořen jen ze stratum corneum. Bulózní impetigo je primární stafylokoková infekce. V minulosti se uvádělo, že nonbulózní impetigo je streptokoková infekce, ale často bývají izolované stafylokoky z projevů i při nonbulózním impetigu. Za hlavní patogen při bulózním i nonbulózním impetigu se považuje S. aureus. 3 Nejčastěji onemocní děti, které jsou v úzkém kontaktu, např. v kolektivních zařízeních, impetigo se však objevuje i u dospělých. Většinou jsou symptomy mírné, projevy mohou mírně svrbět. Impetigo může vznikat po malém poškození kůže, ale častěji vznikne na zdánlivě zdravé kůži. Pokud se neléčí, může přetrvávat i týdny či měsíce. 3 2

Bakteriální infekce kůže v ambulanci pediatra Obrázek 1. Impetigo bullosa Obrázek 2. Impetigo bullosa1 Obrázek 3. Impetigo bullosa 2 Obrázek 4. Impetigo non bullosa Bulózní impetigo je způsobené epidermolytickým stafylokokovým toxinem, který se tvoří v místě infekce, a obvykle není kontaminované streptokoky. Tento toxin způsobuje intraepidermální štěpení a tvorbu puchýřů pod nebo v úrovni stratum granulosum. Nejčastěji vzniká na tváři, může být jen na malé oblasti, ale bývá i diseminované. Jedna nebo víc vezikul se zvětší, utvoří bulu, jejíž obsah se zakalí. V centru v místě nejtenčího krytu bula praskne, ale okraj si může tekutinu udržet i více dní, vytvoří se typický vyvýšený okraj. Na povrchu se může vytvořit medově žlutý strup. Pokud se odloučí, je pod ním mokvající erodovaná spodina. Centrum může být i sušší s typickým šupinatěním na okraji. Projevy mohou mít i erytematózní lem, nebývá velký, někdy i chybí. Regionální lymfadenitida při stafylokokovém impetigu nebývá. Nebulózní impetigo začíná jako malá vezikula nebo pustula, která praská do červené vlhké spodiny. Když se ložisko šíří do okolí, nahromadí se v něm medově žluté až bílohnědé pevně adherující krusty. Stěr z projevů při impetigu se nedělá rutinně, ale při opakované infekci je pravděpodobné, že pacient je nosičem S. aureus v nose; ale mohou být kolonizované i axily, perineum a meziprstí nohou. 2,3 Tehdy je vhodné provést kultivační vyšetření z ložiska a léčit pacienta podle citlivosti. Folikulitida Je to zánět vlasového váčku způsobený infekcí, chemickou iritací nebo fyzikálním zraněním. Zánět ve vlasovém váčku může být povrchový (infundibulární) nebo hluboký (sycosis). Povrchový se projevuje jako nebolestivá měkká pustula, která se hojí bez jizvy. Vlas v centru zaníceného folikulu často není viditelný. Hlubší zánět zasahuje do dolních partií vlasového váčku a projevuje se jako tuhý tmavě červený nodulus, který je bolestivý, utvoří větší pustulu než při povrchové folikulitidě a může se hojit jizvou. Stafylokoková folikulitida (S. aureus impetigo Bockhart) je nejčastější formou bakteriální folikulitidy. Pustuly se mohou objevit na kterémkoliv místě těla, obvykle bez teploty nebo jiných systémových příznaků. Folikulitida vzniká po traumatizaci kůže, abrazi, holení nebo v blízkosti chirurgických ran nebo drenujících abscesů. Může vzniknout i jako komplikace okluzivní kortikoidní léčby, hlavně pokud jsou vlhké léze překryté více hodin. Gramnegativní folikulitida způsobená Pseudomonas aeruginosa ( hot tub folliculitis) vzniká typicky 8 hodin až 5 dní po koupeli v infikované teplé vodě Neléčené projevy impetiga se rozšiřují a mohou progredovat do hlubší infekce měkkých tkání. U malých dětí to mohou být až velmi vážné infekce, jako je pneumonie, septická artritida, osteomyelitida. Neinfekční komplikace při infekci streptokoky skupiny A jsou psoriasis guttata, spálová horečka a glomerulonefritida. Incidence glomerulonefritidy po impetigu vyvolaném některými kmeny Streptococcus pyogenes je 1/1 000 000 obyvatel za rok. Revmatická horečka jako komplikace impetiga nebyla popsaná. 3 Obrázek 5. Folliculitis Při mírném impetigu je efektivní léčbou lokální 2% mupirocin, kyselina fusidová nebo lokální retapamulin po dobu 5 7 dní. Prevencí je dezinfekce rukou v rodině a kolektivních zařízeních isopropylalkoholem. Perorální celková antibiotika by měla být vyhrazená pro impetigo s těžším průběhem, větším rozsahem a celkovými příznaky. 2,4 3

Bakteriální infekce kůže v ambulanci pediatra Obrázek 6. Hot tub folliculitis Obrázek 7. Furunkul např. v termálních koupalištích nebo po wellness pobytech. Bývá častější u dětí, pravděpodobně proto, že děti ve vodě stráví více času. Osprchování po koupeli nemá protektivní účinek. Projevuje se několika až diseminovaně mnohými svrbivými urtikariálními projevy s centrální papulou nebo pustulou. Projevy mohou být lokalizované kdekoliv na těle kromě hlavy. Ženy, které nosí jednodílné plavky, mají větší riziko infekce. Pseudomonády se snadno množí ve vodě s vyšší teplotou, kde odloupnuté kožní buňky koupajících se lidí tvoří pro ně dobrý zdroj potravy. Teplá voda také způsobuje pocení a otevřené kožní póry jsou vstupní branou infekce. Při menším rozsahu folikulitidy stačí běžná lokální dezinficiencia, při větším rozsahu je vhodná celková antibiotická léčba podle předpokládaného nebo dokázaného patogenu. Pseudomonádová folikulitida v menším rozsahu může dobře reagovat na obklady z 5% kyseliny octové (vinný ocet). 3 Furunkl, karbunkl, absces Jsou to hlubší infekce kůže, které vznikají po traumatické inokulaci bakterií do kůže nebo vstupem přes vlasový folikul. Nejčastějším patogenem je S. aureus. Furunkl je na začátku solidní měkký nodulus velikosti 1 2 cm v průměru. Postupně se stává fluktuujícím, tvoří abscesovou dutinku s centrální pustulou nebo bez ní. Po uvolnění hnisu zůstává nodulus s kavitací. V okolí furunklu je variabilní zóna zánětu. Nejčastější distribuce furunklu je v jakékoliv oblasti s vlasovými folikuly brada, šíje, okcipitální oblast, axily, gluteální oblast. Karbunkl vzniká splynutím furunklů je přítomno více kožních a podkožních abscesů s více vyústěními, ze kterých drénuje hnis. na sliznicích v blízkosti projevů ekzému, jako např. Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas spp. a Fusobacterium. Tyto bakterie byly nejčastěji izolovány z projevů ekzému na prstech, ve vlasové části, na tváři a krku. 5 Klinický obraz je charakterizovaný mokvajícími tmavě červenými ložisky s medově žlutými krustami. V léčbě se uplatňují kombinované kortikoidně-antibiotické přípravky, u malých dětí se slabší kortikoidní složkou, jako např. hydrokortizon, hydrokortizon butyrát. Z kombinací vhodných pro dětskou kůži je to hydrokortizon s kyselinou fusidovou a hydrokortizon s natamycinem a neomycinem, který má i antimykotický efekt. Bakteriální infekce kůže jsou poměrně častá onemocnění. Ne vždy je nutná celková antibiotická léčba. Při lehčím průběhu zcela postačí několikadenní léčba lokálním antibiotikem, která má dobrý efekt a nemá vedlejší účinky perorálních antibiotik. Obrázek 8. Impetiginizovaná atopická dermatitida Absces je akutní nebo chronický lokalizovaný zánět charakterizovaný kolekcí hnisu nahromaděného ve tkáni. Zánětlivá reakce je bakteriálního původu nebo jde o reakci na cizorodý materiál. 2,3 Při drobných furunklech je vhodnou léčbou dezinfekčně-redukční externum (např. ung. camphoratoichtammolicum), které způsobí rychlejší kolikvaci obsahu a ulehčí drenáž, nebo se menší furunkl vstřebá. Při rozsáhlejších furunklech, karbunklech a abscesech je už nutná celková antibiotická léčba a chirurgická incize a drenáž zaníceného ložiska. Sekundární bakteriální infekce Mezi sekundární bakteriální infekce, které komplikují průběh kožního onemocnění, patří u dětí nejčastěji impetiginizace atopické dermatitidy. Nejčastějším grampozitivním původcem je S. aureus, potom ß-hemolytické streptokoky skupiny A. Z anaerobů jsou to ty, které se vyskytují Literatura 1. Dréno, B., Araviiskaia, E., Berardesca., E., et al Microbiome in healthy skin, update for dermatologists, JEADV 2016, DOI:10,1111/jdv.13965 2. Wolff, K., Johnson, R., A., Saavedra, A.P., Fitzpatrick s Color atlas and synopsis of clinical dermatology seventh edition, 2013 McGraw Hill books Companies, Inc. p. 520-550 3. Habif, T.P., Clinical Dermatology, Elsevier 2016, p.329-375 4. Sladden, M.J.,, Johnston, G.,A., Commmon skin infections in children, Clinical review, British Medical Journal 2004: 329:95-9 5. Brook, I., Secondary bacterial infections complicating skin lesions, Journal Medical Microbiology Vol 51., 2002 808-812 4

Principy léčby kožních infekcí u dětí MUDr. Jiřina Bartoňová Klinika nemocí kožních a pohlavních, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Děti s infekčním onemocněním kůže jsou významnou skupinou nemocných s kožními projevy, kteří navštíví dětskou (kožní) ambulanci. Dle původce nemoci se může jednat o bakteriální, mykotickou, virovou nebo parazitární infekci. Méně často se jedná o infekce smíšené. Často vídáme zhoršení chronické dermatózy, a to nejčastěji bakteriální superinfekcí. Stanovení infekčního agens je velmi důležité pro následnou léčbu. Obrázek 1. Impetigo Od narození dítěte dochází k osídlení kůže mikroby s nízkou virulencí tzv. rezidentní bakteriální flórou, která se stane součástí kožní bariéry a brání osídlení kůže patogenními mikroorganismy. Většina rezidentních mikroorganismů, hlavně korynebakterie, uvolňují lipázy, které rozkládají kožní maz, a uvolněné mastné kyseliny přispívají k obraně proti patogenním streptokokům a stafylokokům. Propionibakteria produkují kyselinu propionovou, která má vysokou antibakteriální aktivitu. Zásadní roli v obraně proti kožním infekcím má kožní imunitní systém. Jeho součástí jsou antigen prezentující Langerhansovy buňky a keratinocyty produkující řadu cytokinů. Lidské keratinocyty produkují i řadu antimikrobiálních peptidů a proteinů (β-defenzin 2 proti gramnegativním bakteriím a houbám a β-defenzin 3 proti Pseudomonas aeruginosa), které při neporušené kožní bariéře a celkově dobrém zdravotním stavu dokáží zabránit rozvoji infekce 1. Řada infekcí kůže má specifický klinický obraz a lze dle něj zahájit lokální a v případě závažného stavu i celkovou léčbu. Tam, kde si nejsme původcem jisti, použijeme k jeho stanovení laboratorní metody. Stejně postupujeme pro potvrzení naší diagnózy a k přesnému určení infekčního agens. Mezi laboratorní metody patří bakteriologické vyšetření stěr z ložiska a určení citlivosti nalezené bakterie. Dále mykologické vyšetření mikroskopické výsledek je k dispozici do několika hodin až dnů a kultivační vyšetření k určení druhu dermatofyta trvá několik týdnů. Při podezření na virové (herpetické) onemocnění kůže provádíme vyšetření PCR. Při podezření na svrab nebo demodikózu se snažíme o mikroskopický záchyt parazita. Důležitou roli ve stanovení diagnózy má i podrobná anamnéza s důrazem na epidemiologickou anamnézu. Důležitou informací pro nás je, zda stejným onemocněním trpí další člen rodiny nebo dětských kolektivů, které dítě navštěvuje. Pátráme, kdy projevy vznikly například po návštěvě bazénu, termálních lázní, na táboře, po přespávání u příbuzných nebo v hotelu, zda bylo dítě v kontaktu se zvířaty nebo má zvíře doma; u dětí s atopickým ekzémem a podezřením na eczema herpeticatum, zda bylo v kontaktu s osobou, která měla opar na rtu (nejčastěji rodič). V léčbě onemocnění se při volbě léku řídíme klinickým obrazem, celkovým stavem pacienta a prokázaným infekčním agens. Při celkové alteraci dítěte volíme celkovou léčbu v kombinaci s léčbou lokální. Pokud je pacient bez celkových příznaků a rozsah onemocnění není velký, často k vyléčení postačí pouze léčba lokální a režimová opatření. Pokud je rozsah kožních projevů rozsáhlý nebo lokální léčba nedostačující, přidáváme po určení infekčního agens i léčbu celkovou. K lokální léčbě kožních infekcí můžeme použít HVLP (hromadně vyráběné léčivé přípravky) nebo IPLP (individuálně připravené léčivé přípravky) na základě lékařského předpisu pro konkrétního pacienta. Úspěch léčby se odvíjí nejen od určení správné diagnózy, ale i od vhodně zvoleného lokálního léčiva dermatologického externa. Jeho volba závisí na mnoha faktorech řídí se věkem pacienta, stavem kožních změn, jejich lokalizací a velikostí. Velmi důležitý je výběr vhodného základu (vehikula) léčiva v závislosti na fázi onemocnění. 2 Hlavně u akutních kožních změn stoupá význam lékového základu a klesá význam působení účinné látky. Schematicky lze ukázat, že u akutních mokvajících forem onemocnění předepisujeme léčiva ve vodní fázi na styl vysýchavého obkladu, v dalším akutním průběhu po zaschnutí puchýřů a mokvání je vhodná tekutá emulze na bázi lotia, v subakutní fázi emulze nejprve typu 5

Principy léčby infekcí kůže u dětí olej ve vodě a později voda v oleji a v chronické fázi pasta nebo bezvodá mast. 3 U individuálně připravovaných léků je třeba znát vlastnosti použitých účinných látek, jejich interakce a účinnou koncentraci, kterou je třeba dodržet. Důležitá je spolupráce pacienta, u dětí i jejich rodičů, při léčbě. Proto léčbu volíme tak, aby byla pro rodiče i pacienta přijatelná. Je nutné rodiče i pacienta (úměrně věku) poučit o způsobu a technice ošetřování lézí, o frekvenci aplikace léčiva a nutnosti jejího dodržování; informovat je o předpokládané době léčby, o tom, kdy lze očekávat zlepšení stavu a jaké jsou možné nežádoucí účinky léčby. Nejčastější skupinou kožních infekcí v dětském věku jsou bakteriální infekce pyodermie. Často se setkáváme s impetigem contagiosa. Jedná se o povrchovou pyodermii způsobenou bakteriemi Streptococcus pyogenes nebo Staphylococcus aureus nebo infekcí smíšenou. 4 Vyskytuje se hlavně v teplém a vlhkém letním období. Podle klinických projevů rozlišujeme nebulózní a bulózní typ impetiga. Nebulózní forma je častější. Onemocnění začíná červenými makulózními ložisky o průměru cca 2 cm, na kterých se tvoří velmi drobné puchýřky, které snadno praskají a tvoří se erodovaná zarudlá ložiska. Ta se postupně pokrývají medově žlutými až žlutozelenými krustami vznikajícími zasycháním sekretu. Velmi rychle se v okolí tvoří další ložiska. Bulózní forma je způsobená koaguláza pozitivním Staphylococcus aureus produkujícím exotoxiny exfoliatin nebo epidermolytický toxin A nebo B. Klinicky vidíme nejprve puchýř bulu na zarudlé spodině. Bula praská a vznikají mokvající červená ložiska s límečkem šupin na periferii. Projevy impetiga jsou nejčastější v obličeji, ale mohou být kdekoliv na těle. Může být přítomna i spádová lymfadenopatie. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit herpes simplex, tineu, kontaktní dermatitidu a bulózní onemocnění. Při léčbě impetiga je vždy nutné šetrné odstranění krust obklady s antiseptickými roztoky nebo koupelemi např. se světle růžovým roztokem manganistanu draselného nebo roztokem Cytealu. Další léčba závisí na rozsahu projevů. Při menším rozsahu stačí lokální léčba antibiotickým roztokem, krémem nebo mastí (s obsahem kyseliny fusidové, mupirocimu, bacitracinu aj). U rozsáhlých ložisek nebo při neúspěchu lokální léčby je vhodná celková léčba antibiotiky dle citlivosti. V diferenciální diagnostice je třeba odlišit kandidózu, psoriázu a další chronické dermatózy, kožní projevy nespecifických střevních zánětů a sexuální zneužívání. Léčba se doporučuje zároveň celková i lokální přeléčení penicilinem po dobu 10 dnů per os (v případě nálezu stafylokoka klindamycinem), lokálně externa s antibiotikem dle citlivosti. Ve školním věku a u adolescentů jsou časté hnisavé záněty vlasových a chlupových folikulů. Původcem nejčastěji bývá Staphylococcus aureus. Podle lokalizace zánětu v kůži rozlišujeme ostiofolikulitidu, folikulitidu, furunkl a karbunkl. Při ostiofolikulitidě vzniká v ústí folikulu hnisavá pustulka, kterou prochází chup. K léčbě většinou stačí roztoky a antiseptikem nebo antibiotikem. Folikulitida představuje hnisavý zánět celého folikulu a postihuje více ochlupené části těla. Jedná se o bolestivé folikulárně vázané papuly s postupně vznikající centrální pustulou, která praská a tvoří žlutozelené krusty. Léčba je stejná jako u ostiofolikulitidy, při chronickém průběhu podáváme celkově antibiotika. Furunkl a karbunkl jsou folikulární kožní abscesy vznikající z folikulitid nebo primárně. Nejčastěji vznikají na šíji, v zevním zvukovodu, na nose, v podpaží, na hyždích a ve tříslech. Furunkl vzniká jako folikulárně vázaná pustula, později zarudlý bolestivý hrbol s centrálním žlutým čepem. Bývá spádová lymfadenopatie a zvýšená teplota. Karbunkl vzniká spojením několika sousedních furunklů. U furunkulózy (při výskytu několika furunklů zároveň) a karbunklu je nezbytná systémová antibiotická léčba dle citlivosti, u jednotlivého furunklu v závislosti na lokalizaci je někdy dostačující léčba lokální. 5 Obrázek 3. Furunkl na krku Další častou povrchovou pyodermií dětského věku je perianální dermatitida. Infekčním agens je β hemolytický streptokok typu A, v některých případech zlatý stafylokok. V 70 % případů postihuje chlapce ve věku 6 měsíců až 10 let. Klinicky nacházíme zarudnutí obkružující anální otvor, někdy s mírnou infiltrací a otokem. Při delším trvání se tvoří bolestivé fisury a psoriasiformní ložiska krytá žlutavými krustičkami. Projevy jsou výrazně bolestivé a znesnadňují defekaci. Obrázek 2. Folikulitida Mykotické infekce kůže u dětí jsou také časté V kojeneckém a batolecím věku vídáme kandidózy (rod Candida sp.) v plenkové a intertriginózní lokalizaci. Projevují se zarudnutím, mokváním a bolestivostí. Prevencí je pravidelná výměna plenek, používání bariérových krémů se zinkem a šetrných syndetů k čištění kůže. K léčbě používáme krémy s clotrimazolem. Infekce vláknitými houbami dermatofytózy nejsou tak časté u dětí jako u dospělých, ale jejich počet vzrůstá. Dermatofytózy kštice a kůže těla jsou 6

častější u dětí v předškolním a mladším školním věku, mykózy dlaní a chodidel ve věku před pubertou a u adolescentů. V infekcích kůže u lidí se nejčastěji uplatňují rody Epidermophyton, Microsporum a Trichophyton. Infekčím agens u mladších dětí jsou často zoofilní kmeny získané od domácích mazlíčků. Infekce je pak provázená výraznou zánětlivou reakcí. Klinicky v obličeji a na těle vidíme mírně infiltrovaná zarůžovělá ložiska s olupováním a vyvýšeným lemem výraznějším v okraji a postupně se od centra hojící, velikost je od několika mm až do 10 cm i více. Ve kštici vznikají ložiska s výpadem vlasů a ulámanými vlasy. Často je tinea kštice provázena silnou zánětlivou folikulární reakcí. Tinea na rukou a nohou se projevuje hyperkeratózou, svěděním a olupováním nebo nacházíme dyshidrotickou formu s tvorbou drobných puchýřků a mokváním. Onychomykózy u dětí jsou řídké, zdrojem infekce bývá nemocný rodinný příslušník. Léčba dermatofytóz se řídí klinickým obrazem a věkem dítěte tineu kštice a rozsáhlá ložiska s pustulami léčíme celkově podávanými antimykotiky terbinafinem, flukonazolem nebo itrakonazolem. Povrchové mykózy ošetřujeme lokálními antimykotiky (ciclopiroxolaminem, ketokonazolem, mikonazolem aj.) Obrázek 4. Tinea (dermatofytóza) na tváři Virová onemocnění kůže v dětském věku jsou způsobena herpetickými viry, virem z čeledi Poxviridae mollusca contagiosa a lidskými papilomaviry virové bradavice a condylomata accuminata. Infekce virem herpes simplex 1 postihuje téměř každého jedince, primoinfekce u dětí probíhá nejčastěji mezi 1. 5. rokem věku a postihuje kůži a sliznice. Projevuje se jako puchýřnatá na určitou část kůže lokalizovaná erupce (herpes labialis, facialis, herpetické paronychium) nebo jako aftózní stomatitida, herpetická vulvovaginitida, herpetická keratokonjunktivitida a eczema herpeticatum (nejčastěji u dětí s atopickým ekzémem jako superinfekce). Klinický obraz bývá charekteristický, při sporných případech se provádí PCR vyšetření z obsahu puchýřku. Léčba lokalizovaných projevů je krémy s antivirotikem a vysýchavými roztoky, suspensemi se zinkem a následně epitelizačními mastmi, u rozsáhlých projevů podáváme antivirotika celkově nejčastěji acyklovir. Obrázek 5. Tinea kštice Infekce virem varicella-zoster primoinfekce proběhne pod obrazem planých neštovic. Po ní přežívají viry v dorzálních gangliích. Při reaktivaci se virus šíří ze senzorického ganglia podél neuronu a dochází k výsevu puchýřků na kůži. Projevy pásového oparu u dětí jsou řídké, vídáme je hlavně u pacientů v imunosupresi. Léčba je celková acyklovirem a lokálně se podávají adstringentní gely a tekuté pudry. Mollusca contagiosa jsou v dětském věku častá. Jedná se o růžové lesklé papulky s vkleslinkou v centru 2 5 mm velké. Bývají kdekoliv na kůži, většinou mnohočetně. Odstranění se provádí odleptáním 5 10% KOH nebo exkochleací ostrou lžičkou. Virové bradavice jedná se o polokulovité papuly s bradavičnatým povrchem. Lokalizované bývají nejčastěji na ploskách, prstech a dorsech rukou a na nohou. Léčba je často svízelná a dlouhodobá. Používají se keratolytika a kryoterapie tekutým dusíkem. Infekce kůže se řadí mezi velmi častá onemocnění v dětském věku. V typických a nekomplikovaných případech je léčba v rukou pediatra, při komplikacích a nejasnostech je vhodná léčba v dermatologické ambulanci. Literatura: 1. Štork J. Dermatologie, Praha, Galén, 2008 2. Sklenář Z. Magistraliter receptura v dermatologii, Praha, Galén, 2009 3. Korting H., Arenberger P. Dermatologická terapie, Praha, 1998 4. olášková S. Impetigo vulgaris, Dermatologie pro praxi, 2008, 2:60-62 5. Bartoňová J. Bakteriální onemocnění kůže v dětské ambulanci, Pediatrie pro praxi, 2014, 4:206-208 7

Zkušenosti dětského dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky MUDr. Natália Čárska, PhD. Dětská dermatovenerologická ambulance, Bratislava Kazuistika č.1 (Impetigo contagiosa) U pětiměsíčního děvčátka je v dětské kožní ambulanci zjišťován nehojící se nález na pravé tváři. Z anamnézy: pacientka se narodila v termínu a po narození byla bez obtíží, rodinná anamnéza bez pozoruhodností, pacientka nebyla sledována ve specializované ambulanci, očkována pravidelně, nemocná nebývá často, infekční onemocnění ještě neprodělala, celková antibiotika dosud neužívala. Z léků užívá vitamin D, dosud byla bez alergických projevů. Z epidemiologické anamnézy maminka udávala hodiny plavání 2x týdně, které navštěvuje společně s pacientkou. V rodině nikdo podobné projevy neměl. První projevy začaly 2 dny před návštěvou ambulance, kdy maminka udávala vznik pupence jakoby po štípnutí komárem, ze kterého se později během prvního dne vytvořil puchýřek. Kazuistika č.2 (Impetiginisatio) Osmnáctiměsíční chlapec byl odeslán pediatrem do dětské kožní ambulance pro početná ložiska v oblasti tváře. Z anamnézy: pacient se narodil v termínu a po narození bez těžkostí, rodinná anamnéza bez pozoruhodností, pacient nebyl sledován ve specializované ambulanci, očkovaný pravidelně, nemocný byl 1 2x (sekrece z nosu), infekční onemocnění neprodělal, dosud nebyl léčený celkovou antibiotickou léčbou. V léčbě profylakticky vitamin D, dosud byl bez alergických projevů. Z epidemiologické anamnézy: maminka udávala kontakt pacienta s dítětem, které mělo strup v okolí nosního vchodu několik dní před vznikem projevů. Ale rovněž se v rodině vyskytla infekce Coxackie virem, přičemž téměř celá rodina měla projevy tohoto onemocnění. U pacienta se vyskytoval průjem, febrility, nechutenství a tvorba puchýřků v du- Obrázek 1. Obrázek 2. Z noci na ráno puchýřek praskl a bylo viditelné mokvání, které později zaschlo na strup. Pacientka byla afebrilní, ložisko si často škrábala, byla nepokojnější. Postupně si maminka všimla zvětšování ložiska. Objektivně: na pravé tváři erytematoskvamózní zánětově infiltrované ložisko velikosti cca dvoueurové mince na povrchu s hemoragickými krustami (obr. 1). Rodičům byly vysvětleny zásady dodržování hygieny a ošetřování pacientky. Rovněž byli poučení o infekčnosti onemocnění. Po zahájení lokální terapie dezinfekčním obkladem a kyselinou fusidovou v masti 2x denně se ložisko postupně hojilo, strup se postupně odloupl. Nová ložiska se netvořila. Léčbu jsme ukončili po týdnu s dobrým efektem (obr. 2). Léčba byla dítětem dobře tolerovaná a po týdnu byla viditelná jen růžová makula v místě původního ložiska. Pacientka byla léčena pro diagnózu iimpetigo vulgaris kyselinou fusidovou v masti; během této léčby jsme nezaznamenali žádný vedlejší účinek. tině ústní i v jejím okolí. Postupně puchýřky praskaly a tvořily se na nich drobné strupy, které se nehojily. Rovněž podobné projevy přibývaly i na tvářích. Pacient spával hůř i během dne, byl neklidnější. Objektivně: na bradě a v okolí dutiny ústní byla drobná erytémová ložiska od 0,5 do 1 cm, na povrchu některá erodovaná, některá s hemoragickým strupem (obr. 3). V dutině ústní byly solitární afty. Rodiče byli poučeni o infekčnosti, byly jim vysvětleny zásady dodržování hygieny a ošetřování pacienta, jakož i zásady ošetřování dutiny ústní a podávání dostatku tekutin a kašovité stravy. Pacient byl léčen po dobu jednoho týdne obklady z dezinfekčního roztoku a kyselinou fusidovou v masťovém základu 2x denně. Pacient byl po jednom týdnu téměř bez původních projevů, kromě mírně hyperpigmentovaných makul. Pacient byl léčen pro bakteriální infekci, která vznikla sekundárně po infekci virem Coxsackie. Následkem přeléčení projevů došlo k zahojení všech ložisek okolo dutiny ústní a nebyla potřebná celková antibiotická terapie. Dítě léčbu dobře snášelo. 8

Zkušenosti dětského dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky Kazuistika č. 3 (Dermatitis contacta) Čtyřletý chlapec, který byl odeslaný pediatrem do dětské kožní ambulance pro zhoršující se nález na tváři. Z anamnézy: pacient prodělal před vznikem kožních projevů infekt horních cest dýchacích, přeléčený symptomaticky. V době návštěvy ambulance byl afebrilní se serózní sekrecí z nosu. Kašel měl produktivní. V rodině měl otec seboroickou dermatitidu a oba rodiče i sourozenci polinosis. Chlapec byl pravidelně očkovaný, nemocný nebýval často, sledovaný ve specializované ambulanci dosud nebyl, varicellu prodělal. Léky pravidelně neužíval, ani alergie zatím rodiče neudávali. Projevy se mu začaly tvořit asi 4 dny před návštěvou dětské kožní ambulance hlavně v okolí dutiny ústní. Maminka ošetřovala hydratačním mlékem a ichtamolovou pastou, bez výraznějšího efektu. Nikdo v okolí podobné projevy neměl. Objektivně: okolo dutiny ústní, na bradě a částečně na tvářích Obrázek 4. Obrázek 5. přítomna poměrně suchá erytémová ložiska, ostře ohraničená, a rovněž erytém v pravém ústním koutku s fisurami (obr. 4). Ložiska byla na pohmat drsná. Chlapci byla ordinována kombinovaná léčba kyselinou fusidovou, hydrokortizonacetát a hydratace postižených ložisek 2x denně. Po 4 dnech maminka udávala výraznější zlepšení projevů a po sedmi dnech úplné zahojení projevů. Následně po ukončení léčby bylo doporučeno pokračovat v hydrataci tváře a na noc pokračovat v aplikaci ichtamolové pasty. Chlapec léčbu dobře toleroval a nezaznamenali jsme žádné vedlejší účinky (obr. 5). Kazuistika č. 4 (Anguli infectiosi, Dermatitis contacta) Devítiletý chlapec, který přišel v doprovodu matky do dětské kožní ambulance pro zhoršující se nález v ústních koutcích a výraznou suchost na rtech. Subjektivně udával výraznou suchost, štípání rtů a ústních koutků. Z anamnézy: v rodině otec polinosis, starší sestra sledovaná pro autoimunitní tyreoiditidu, pacient sledovaný v ortopedické, logopedické ambulanci a ambulanci čelistní ortopedie. Očkovaný pravidelně, onemocnění HCD nemívá často, jen poslední rok opakovaně prodělal zánět močových cest, infekční onemocnění: varicella, gastroenteritida, hospitalizován 1x pro otřes mozku, léky pravidelně neužívá kromě probiotik z důvodu profylaxe, poslední rok opakovaně přeléčován celkovou antibiotickou terapií, alergie neudávali. Objektivně: v obou ústních koutcích erytém, drobné fisury, ale rovněž výrazná suchost celých rtů a erytém v bezprostředním okolí. (obr. 6). I během vyšetření si pacient neustále rty olizoval nebo zakrýval střídavě spodním a vrchním rtem pro jejich svrbění a suchost. V okolí ústních koutků byly přítomné i drobné papulky, dutina ústní byla bez patologických projevů. Po aplikaci terapie kombinace hydratace rtů a jejich okolí s kyselinou fusidovou a hydrocortison acaetátem 2x denně se kožní nález postupně zlepšoval. Léčba byla ukončena po sedmi dnech, přičemž s hydratací se následně pokračovalo minimálně 2x denně. Po této týdenní terapii byl kožní nález zlepšen. Pacient léčbu dobře toleroval, udával i subjektivní zlepšení projevů a zlepšení hydratace rtů. Pacient byl léčen pro Anguli infetiosi a rovněž pro Dermatitis contacta. Nezaznamenali jsme žádné vedlejší účinky (obr. 7). Kazuistika č. 5 (Dermatitis atopica) Tříletá pacientka odeslána pediatrem do dětské kožní ambulance pro výrazně zhoršený kožní nález na obou horních končetinách a úporné svrbění spojené s nespavostí. Pacientka byla dosud sledována 2 roky v pediatrické ambulanci v terapii externa na hydrataci kůže a místy lokální kortiokosteroidní přípravek. Pacientka přišla v doprovodu maminky, která udávala zhoršení projevů poslední týden. Pro zhoršování ekzémových projevů maminka ze stravy vynechala lepek a laktózu. Z anamnézy: otec měl ekzém v dětském věku, pylové alergie s náběhem na astma, pacientka dosud nebyla sledována ve specializované ambulanci, prodělávala laryngitidy 1 2x do roka. Očkována pravidelně, nemocná nebývala často, infekční onemocnění: varicella, hospitalizována nebyla, léky pravidelně neužívala, alergie zatím maminka neudávala. Objektivně: na obou horních končetinách hlavně na dorzálních částech a okolo zápěstí, méně v kubitálních jamkách přítomné zánětlivé infiltrovaná erytematoskvamózní ložiska s početnými exkoriacemi, místy s drobnými erozemi a rovněž s naznačenými lichenifikacemi (obr. 8). Kůže byla celkově sušší. Pacientce byla ordinována lokální terapie koupelemi v dezinfekčním roztoku, s následnou hydratací kůže mastným externem. Na ložiska byla doporučena kombinace ichtamolové pasty a kyseliny fusidové společně s betametazonem 2x denně i s ošetřením sterilním obvazem 2x denně a celkově podáváním antihistaminik 2x denně. Po této terapii se kožní nález postupně zlepšoval, pacientce jsme po 10 dnech terapii ukončili a doporučili na doléčení hydrataci kůže 2x denně a ošetřování 1x denně ichtamolovou pastou. Pacientka léčbu dobře tolerovala, bez nežádoucích účinků (obr. 9). Obrázek 6. Obrázek 7. Obrázek 8. Obrázek 9. 9

Zkušenosti dětského dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky Kazuistika č. 6 (Paronychium) 7letý chlapec odeslaný chirurgem do dětské kožní ambulance pro přetrvávající zánět v okolí zarůstajícího nehtu na palci levé dolní končetiny spojený s výraznou bolestivostí při chůzi. Z anamnézy: bez pozoruhodností, v rodině se kožní onemocnění nevyskytovala, ani alergie, nikdo v rodině neměl problém se zarůstáním nehtů. Z osobní anamnézy: pacient prodělal varicellu, alergie ani léky rodiče neudávali. Z nynějšího onemocnění maminka udávala zarůstání a zánět okolo nehtu v trvání jednoho měsíce, rovněž mu na postižený prst nechtěně stoupl spolužák. V terapii dezinfekční roztok, pravidelné čištění na chirurgii. Objektivně: v okolí nehtu palce na levé dolní končetině přítomný erytém, secernace hnisu (obr. 10). Odběr z ložiska na kultivaci prokázal přítomnost středně masivní Staphylococcus aureus. Po nasazení lokální léčby mast s kyselinou fusidovou, společně s dezinfekcí a lokální protizánětlivou léčbou v okolí (ichtamolová pasta), se postupně lokální nález zlepšoval a pacient rovněž udával menší bolestivost v místě ložiska. Léčba trvala 14 dní pro výrazný zánět, přičemž pacient léčbu dobře toleroval. Na doléčení jsme pacientovi doporučili pokračovat v lokálním ošetření ichtamolovou pastou. Obrázek 10. Obrázek 11. V terapii proto velmi často využíváme lokální antibiotika. S aplikací kyseliny fusidové máme velmi dobré zkušenosti, co se týká spektra kožních onemocnění a rovněž i početného mikrobiálního spektra. Výborná je i možnost aplikace na povrchové infekce ve formě krému a při hlubších zánětech ve formě masti. Je důležité vzpomenout i možnost její kombinace s různými kortikosteroidními součástmi, které využíváme hlavně při ekzémových onemocněních. Délka léčby je při každém onemocnění individuální, obvykle nepřesahuje 7 10 dní s frekvencí 2x denně. Rovněž se dá kombinovat s promašťováním kůže, s dezinfekčními prostředky a jinou lokální protizánětlivou terapií. Kyselinu fusidovou používáme v naší ambulanci téměř každodenně, tvoří základní léčbu při různých bakteriálních onemocněních kůže s dobrým efektem. Proto ji mohu vřele doporučit do každé ambulance. Závěr Bakteriální infekce kůže jsou jedněmi z nejčastějších onemocnění, se kterými se setkáváme v našich kožních ambulancích. Nejčastějšími spouštěči jsou Staphylococcus aureus a beta-hemolytické streptokoky skupiny A. Spektrum pacientů, kteří přicházejí do našich ambulancí s těmito infekcemi, je široké (od novorozeneckého věku až po nejstarší pacienty). Vzhledem k vysoké kontagiozitě se bakteriální infekce velmi rychle šíří hlavně v početných dětských kolektivech. V takovém případě je nevyhnutelná izolace postiženého pacienta a dezinfekce prostorů kolektivního zařízení. Právě proto se někdy i po přeléčení pacienta opakovaně setkáváme s reinfekcemi z původního kolektivu. Bakterie jsou součástí kožního povrchu, a proto je důležité rozdělení na primární a sekundární infekce, které doprovázejí už existující základní kožní onemocnění. Mezi primární onemocnění patří impetigo vulgaris, folliculitis, furunkl, karbunkl, paronychium, ecthyma a eryzipel. Sekundární infekce doprovázejí nejčastěji atopickou dermatitidu, komplikují infekční virové onemocnění, jako je varicella, herpes simplex nebo virus Coxsackie. I přesto je velmi důležité zvážit i jiná onemocnění, která mohou mít velmi podobné projevy a jejichž diagnostika může být komplikovanější, např. tinea corporis (obr. 11). 10

Zkušenosti dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. Kožní oddělení, Nemocnice Jihlava Kazuistika č.1 17letá pacientka byla odeslána do Akné poradny v Jihlavě pro nález na obličeji. Anamnéza: Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností nebyla vážněji nemocná, nebyla sledována pro žádnou chorobu. V rodině se závažné choroby nevyskytovaly, obdobné kožní obtíže nikdo neměl. Pacientka neužívala žádné léky, alergie popírala. Po gynekologické stránce byla bez obtíží, neužívala žádné hormonální přípravky. Je nekuřačka, nepije alkohol ani černou kávu. Studuje. Nynější onemocnění: obtíže na obličeji 2 dny, zatím neléčena. Objektivně byly ve středu a na pravé polovině brady a dále vpravo od ústního koutku přítomny četné červenorůžové makuly se žlutavými krustičkami průměru do 7 mm a 3 eroze s drobným hemorhagickým stroupkem. Projevy bolely. Byla přítomna zvětšená a bolestivá submentální uzlina vpravo. Jinak byla pacientka bez obtíží, bez celkových příznaků (obr. 1). Diagnóza: impetigo vulgaris reg. menti l. dx. lymphadenitis submentalis l. dx. Pacientka byla kompletně poučena o diagnóze a o infekčnosti kožních projevů. Byla zahájena lokální léčba kyselinou fusidovou v masti 3x denně. Obrázek 1. Před léčbou Obrázek 2. Po 4 dnech léčby Obrázek 3. Po 14 dnech léčby Závěr Pacientka byla léčena pro impetigo. Přípravek s kyselinou fusidovou v masti byl velmi dobře tolerován, nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající, do 3 dnů došlo k odhojení krust bez nutnosti užití jiného přípravku, do 10 dnů došlo ke kompletnímu zhojení. Dočasně byly přítomny pozánětlivé makuly, k jejichž vymizení došlo do měsíce (dle telefonické konzultace s pacientkou). Pacientka byla s léčbou velmi spokojená. Kazuistika č. 2 15letý pacient byl odeslán pediatrem do dětské kožní ambulance pro obtíže v oblasti levého kolene trvající necelý týden. Anamnéza: Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností nebyl vážněji nemocen, nebyl sledován pro žádnou chorobu. V rodině se závažné choroby nevyskytovaly, obdobné kožní obtíže nikdo neměl. Pacient neužíval žádné léky, alergie popíral. Návyky neudával. Chodí do základní školy. Nynější onemocnění: obtíže v oblasti levého kolene začaly před necelým týdnem, nejdříve bylo přítomno zarudnutí, pak stroupky. Před začátkem obtíží se pacient nad kolenem odřel. Objektivně byl v oblasti vnitřně od levé pately přítomen povrchový defekt průměru kolem 2 cm, přibližně okrouhlého tvaru, krytý žlutavými krustami, proximálně s drobnou nekrózou, bolestivý. Nad kolenem zevně bylo několik růžových plošek bez infiltrace, nebolestivých. Celkově byl pacient bez obtíží (obr. 4). Obrázek 4. Před léčbou Obrázek 5. Po 5 dnech léčby Obrázek 6. Po 10 dnech léčby Při kontrole po 4 dnech byly na původně postižených místech přítomny jen červenorůžové makuly, pod dolním rtem vpravo byla jediná hemorhagická krustička průměru 2 mm. Projevy nebolely. Submentální uzlina vpravo již nebyla hmatná ani bolestivá. Celkově byla pacientka bez obtíží. (obr. 2). Při kontrole po 14 dnech byly na původně postižených místech přítomny jen ojedinělé růžové makuly, jinak byla pacientka zhojena (obr. 3). Léčba byla ukončena. 11

Zkušenosti dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky Diagnóza: St. p. traumationem reg. genus ventralis l. sin. impetig. Ecthyma reg. genus ventralis l. sin. levis. Pacient i rodiče byli kompletně poučeni o diagnóze a o infekčnosti kožních projevů. Byla zahájena lokální léčba kyselinou fusidovou v masti 1x denně pod krytí. Obrázek 7. Před léčkou Obrázek 8. Po 10 dnech léčby Při kontrole po 5 dnech bylo na původně postiženém místě přítomno červenorůžové, lehce infiltrované ložisko, v místě původní nekrózy byl ještě patrný drobný hemorhagický stroupek. V okrajích plochy byly přítomny drobné šupinky. Projev již téměř nebolel. Nad kolenem zevně bylo několik růžových plošek bez infiltrace, nebolestivých. Celkově byl pacient bez obtíží (obr. 5). Při kontrole po 10 dnech byla na původně postiženém místě přítomna jen růžová plocha bez infiltrace. Nad kolenem zevně bylo několik růžových plošek bez infiltrace, nebolestivých, jinak byl pacient zhojen (obr. 6). Léčba byla ukončena. Závěr Pacient byl léčen pro defekt nad levým kolenem s impetiginizací a drobným ektymatem. Přípravek s kyselinou fusidovou v masti byl aplikován pod krytí pro dosažení hlubšího průniku léčiva, byl tolerován velmi dobře. Nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající, do 5 dnů došlo k odhojení defektu i krust bez nutnosti užití jiného přípravku, do 10 dnů došlo ke kompletnímu zhojení. Zůstalo běžné pozánětlivé zarudnutí. Jeho vymizení následovalo do měsíce (dle telefonické konzultace s matkou pacienta). Pacient i rodiče byli s léčbou velmi spokojeni. Kazuistika č. 3 52letá pacientka pravidelně sledovaná na naší ambulanci pro atopický ekzém přišla akutně pro bolestivost ventrální části levého boltce. Obtíže trvaly 2 dny. Anamnéza: V osobní anamnéze udávala hypertenzi, dále diabetes mellitus 2. typu. Ve 40 letech podstoupila cholecystektomii, ve 49 letech levostranou adnexektomii pro cystu na vaječníku a v 51 letech plastiku děložního čípku. Léčila se pro atopický ekzém na rukou a nad koleny. V rodině měla jen matka vysoký tlak. Pacientka užívala tyto léky: kombinaci losartanu s hydrochlorothiazidem, kombinaci vildagliptinu s metforminem a desloratadin, lokálně aplikovala na ložiska ekzému intermitentně kortikoidy, přípravky s odbarveným dehtem a měkkou zinkovou pastu. Alergie popírala. Držela diabetickou dietu. Po gynekologické stránce byla bez obtíží, porodila 2 děti, od 40 let měla menopauzu, neužívala žádné hormonální přípravky. Kouří 10 cigaret denně, alkohol konzumuje výjimečně, černou kávu jednu denně. Pracuje jako úřednice. Nynější onemocnění: obtíže na boltci 2 dny, zatím neléčena. Objektivně byly přítomny zarudnutí a edematózní prosáknutí levého tragu, postižené místo i přilehlé partie boltce bolely. Spádové mízní uzliny nebyly hmatné. Pacientka byla bez teploty či jiných celkových příznaků (obr. 7). Při kontrole po 14 dnech byla pacientka kompletně zhojena, tragus byl normální velikosti i barvy, nebolestivý (obr. 8). Léčba byla ukončena. Závěr Pacientka byla léčena pro celulitidu levého tragu. Přípravek s kyselinou fusidovou v masti tolerovala velmi dobře, nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt léku byl velmi rychlý, již během prvních dnů došlo k vyblednutí postižené oblasti a vymizení bolestivosti, do 7 dnů se stav znormalizoval. Stav se zhojil ad integrum. Pacientka byla s léčbou velmi spokojená. Kazuistika č. 4 17letá pacientka byla odeslána do Akné poradny v Jihlavě pro akné na obličeji. Anamnéza: Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností, byla sledována jen pro lehkou formu atopického ekzému. Poslední projevy ekzému měla před půl rokem, nyní byla bez postižení ekzémového typu. Pacientka neužívala žádné léky, alergie popírala. Po gynekologické stránce byla bez obtíží, neužívala žádné hormonální přípravky. Je nekuřačka, nepije alkohol ani černou kávu. Studuje. Nynější onemocnění: obtíže na obličeji asi 4 roky, občas užívala lokálně kosmetické přípravky na akné, před 4 lety krátce lokálně erythromycin v roztoku. V posledních dnech projevy svědily, opakovaně je škrábala. Objektivně byly ve středu obličeje (na nose, na vnitřních partiích tváří a na bradě, minimálně ve středu čela) přítomny ojedinělé komedony a četné exkoriované papulky kryté hemorhagickými stroupky, některé s lehkým zarudnutím v okolí. Projevy pálily. Jinde na těle bez projevů akné, projevy ekzému nebyly přítomny. Jinak byla pacientka bez obtíží (obr. 9). Diagnóza: cellulitis reg. tragi l. sin. diabetes mellitus 2. typu komp. Stav po cholecystektomi ve 40 letech, levostranné adnexektomii ve 49 letech a plastice děložního čípku v 51 letech. Pacientka byla kompletně poučena o diagnóze. Byla zahájena lokální léčba kyselinou fusidovou v masti 3x denně. 12

Diagnóza: acne papulosa st. II. cum excoriatonem multipl. eczema atopicum in anamn. Pacientka byla kompletně poučena o diagnóze akné a o základních opatřeních při této chorobě (šetrné čištění též vzhledem k anamnéze atopického ekzému, vyloučení mastné kosmetiky) a především o zákazu traumatizace projevů. Byla zahájena léčba lokálním adapalenem v krému 3 hodiny denně s postupným navyšováním o 1 hodinu denně a sledováním tolerance (na celý obličej). Na exkoriované papulky byla aplikována kyselina fusidová v krému 3x denně. Obrázek 9. Pred léčbou k aknóznímu typu pleti). Oba přípravky byly tolerovány velmi dobře, nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt přípravků byl vynikající, do 14 dnů došlo k odhojení krust, dočasně přetrvávaly pozánětlivé makuly. Léčba akné pokračovala samozřejmě dlouhodobě i nadále vzhledem k chronicitě onemocnění. Pacientka byla s léčbou velmi spokojená. Kazuistika č. 5 Šestitýdenní kojenec byl odeslán do dětstké kožní ambulance pro nález na obličeji trvající asi 14 dnů. Anamnéza: Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností nebyl vážněji nemocný, nebyl sledován pro žádnou chorobu. V rodině se závažné choroby nevyskytovaly, matka trpěla na atopický ekzém, léčila se i pro sennou rýmu. Pacient byl plně kojen. Neužíval žádné léky, alergie rodiče neudávali. Nynější onemocnění: obtíže na obličeji 14 dnů, postupně progredovaly, hlavně v posledních 3 dnech. Pacient byl léčen dětským lékařem roztokem s kyselinou boritou a glycerinem (ve formě obkladů) a v posledních 5 dnech neomycinem a bacitracinem v masti bez efektu. Obrázek 11. Před léčbou Obrázek 10. Po 4 týdnech léčby Obrázek 12. po 6 dnech léčby Při kontrole po 4 týdnech byly na původně postižených místech přítomny jen ojedinělé růžové makuly a ojedinělé komedony, jinak byla pacientka zhojena (obr. 10). Léčba kyselinou fusidovou byla ukončena, pacientka pokračovala v léčbě lokálním adapalenem 1x denně dle tolerance. Závěr Pacientka byla léčena pro papulózní akné s četnými exkoriacemi. Základem léčby akné byl lokální adapalen, na papulky byl pro jejich exkoriaci volen přípravek s kyselinou fusidovou v krému (aplikační forma krému vzhledem 13

Zkušenosti dermatologa s kyselinou fusidovou kazuistiky Objektivně byly v oblasti obočí, tváří a brady přítomny splývající červenorůžové plošky, infiltrované, místy s drobnými žlutavými stroupky. Projevy svědily. Na ostatních partích těla byla kůže suchá, bez projevů ekzému. Jinak byl pacient bez obtíží, bez celkových příznaků (obr. 11). Diagnóza: eczema atopicum faciei cum micr. incip. Atopie v rodině. Rodiče pacienta byli kompletně poučeni o diagnóze atopického ekzému a o základech životosprávy u tohoto onemocnění (o správném ošetřování kůže, vhodném oblečení, přiměřeném domácím prostředí). Byla zahájena lokální léčba krémem s kyselinou fusidovou a hydrokortizonem 2x denně. Bylo doporučeno důsledné promazávání kůže obličeje i celého těla nedráždivým prostředkem (zvolena kombinace bílého vosku a olivového oleje). Při kontrole po 6 dnech byl pacient kompletně zhojen, kůže těla byla vláčná. Celkově byl pacient bez obtíží (obr. 12). Léčba diferentním přípravkem byla ukončena. Ostatní opatření včetně promazávání kůže bylo doporučeno provádět i nadále a dlouhodobě. Závěr Pacient byl léčen pro atopický ekzém na obličeji s počínající impetiginizací. Přípravek s kyselinou fusidovou a hydrokortizonem v krému toleroval velmi dobře, nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající, do 6 dnů došlo ke kompletnímu zhojení. Rodiče pacienta byli s léčbou velmi spokojeni. místy splývající, s četnými žlutavými krustičkami. Projevy silně svědily. Jinde na těle bez ekzémových projevů. Jinak byla pacientka bez obtíží (Obrázek 13). Diagnóza: eczema contactum reg. abdominale (v.s. na nikl) incip. micr. Pacientka i rodiče byli poučeni o diagnóze a kovových částech pásku a kalhot jako možné příčině obtíží. Bylo doporučeno vyloučit veškerý oděv s kovovými doplňky. Pacientka začala aplikovat lokální léčbu kyselinou fusidovou s betametazonem v krému 2x denně. Při kontrole po 7 dnech byly na původně postižených místech přítomny jen zbytkové růžové plošky (obr. 14). Projevy nesvědily. Celkově byla pacientka bez obtíží. Bylo doporučeno ukončit aplikaci lokálního kortikoidu s antibiotikem a potírat plošky jen měkkou zinkovou pastou 2x denně. Při kontrole po 14 dnech byla pacientka kompletně zhojena (obr. 15). Po diskuzi s rodiči bylo ustoupeno od epikutánního testování. Pacientka i rodiče byli poučeni o nutnosti trvalého vyloučení kontaktu kůže s podezřelým kovem (nikl), byl vydán leták o obsahu niklu v předmětech denního užívání. Závěr Pacientka byla léčena pro kontaktní ekzém na břiše s počínající impetiginizací. Přípravek s kyselinou fusidovou a betametazonem v krému byl tolerován velmi dobře, nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající, do 7 dnů došlo ke kompletnímu zhojení ložisek. Na přechodné pozánětlivé plošky byla aplikována měkká zinková pasta, k jejich vymizení došlo do dalšího týdne. Pacientka i rodiče byli s léčbou velmi spokojeni. Kazuistika č. 6 16letá pacientka byla odeslána do dětské kožní ambulance pro nález na břiše trvající asi 14 dnů. Anamnéza: Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností nebyla vážněji nemocná, nebyla sledována pro žádnou chorobu. V rodině se závažné choroby nevyskytovaly, obdobné kožní obtíže nikdo neměl. Pacientka neužívala žádné léky, alergie popírala. Po gynekologické stránce byla bez obtíží, neužívala žádné hormonální přípravky. Je nekuřačka, nepije alkohol ani černou kávu. Studuje. Kožní obtíže měla poprvé. Nynější onemocnění: obtíže asi 14 dnů, zatím neléčena. Objektivně byly na dolních partiích břicha v horizontálním pruhu (pod páskem kalhot) přítomny červenorůžové plošky, Obrázek 13. Před léčbou Obrázek 14. Po 7 dnech léčby Obrázek 15. Po 14 dnech léčby Kazuistika č. 7 63letý pacient přišel do kožní ambulance pro nález nad zevním kotníkem pravé nohy trvající asi 14 dnů. Anamnéza: Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností byl sledován jen několik let na urolitiázu, jinak nebyl vážněji nemocný. V rodině se snad závažné choroby nevyskytovaly. Pacient užíval intermitentně venotonika, alergie popíral. Je nekuřák, alkohol konzumuje zcela výjimečně, černou kávu jednu denně. Pracuje jako dělník. Nynější onemocnění: Obtíže asi 14 dnů, nejdříve defekt po odření, pak několik dnů v okolí vyrážka. Zatím neléčen. Objektivně bylo nad zevním kotníkem pravé dolní končetiny na ploše asi 7 cm v průměru přítomno zarudnutí, kůže byla v těchto místech infiltrovaná, svědící. V centru ložiska byl přítomen defekt průměru 2x3 cm, oválného tvaru, lehce povleklý. V jeho okolí byly v pruhu asi 1 cm četné šupinky a krustičky. Na bérci byly přítomny drobné varixy. Na ostatních partiích těla byla kůže bez patologie. Pacient byl bez jiných obtíží, bez teploty (obr. 16). Diagnóza: ulcus posttraumaticus reg. supramalleolare l. dx. eczema microbiale reg. supramalleolare l. dx. varices cruris l. dx. Pacient byl poučen o nutnosti dodržování režimových opatření při varikózním komplexu. Začal aplikovat lokální léčbu kyselinou fusidovou s betametazonem v krému v masti 1x denně pod krytí. Při kontrole po 10 dnech byly na původně postižených místech přítomny jen zbytkové růžové plošky, šupinky i krustičky byly odhojeny, defekt byl zmenšen (jen 1 cm v průměru). Projevy nesvědily. Celkově byl pacient bez obtíží (obr 14). Bylo doporučeno ukončit aplikaci lokálního kortikoidu s antibiotikem a ošetřovat defekt i okolí měkkou zinkovou pastou s 0,3% rivanolem pod krytí. Dlouhodobě pak dodržovat opatření při varikózním komplexu včetně užívání venotonik. 14

Obrázek 16. Před léčbou Obrázek 17. Po 10 dnech léčby (hydrokortizonem či betametazonem, HVLP) pro mikrobizovaný ekzém (ukázky: mikrobizovaný atopický a mikrobizovaný kontaktní ekzém) nebo na mikrobální ekzém kdekoliv na těle (kazuistika postižení na bérci). Výhodná je i možnost kombinace kyseliny fusidové i s jinými lokálními léky ve speciálních případech (akné s exkoriacemi v kombinaci s adapalenem; užili jsme opakovaně i na impetiginizovaný herpes simplex v kombinaci s lokálním acyklovirem, v kazuistice nebylo demontrováno). Délka užití je ideálně 7 14 dnů jako u všech antibiotik, u mikrobiálního ekzému je možno užít následně ještě několik týdnů intermitentně v kombinaci např. s dezinfekční pastou. Závěr Pacient byla léčen pro defekt a mikrobiální ekzém v jeho okolí. Přípravek s kyselinou fusidovou a betametazonem v krému byl aplikován krátkodobě i na defekt 1x denně pod krytí, byl tolerován velmi dobře, nevyskytly se žádné nežádoucí účinky. Efekt přípravku byl vynikající, do 10 dnů došlo ke kompletnímu zhojení mikrobálního ekzému i ke zmenšení defektu. Na dohojení defektu a zarůžovění v okolí byla následně aplikována měkká zinková pasta s rivanolem. Pacient byl s léčbou velmi spokojen. Závěr Na naší ambulanci užíváme lokální kyselinu fusidovou již řadu let. Dosud byla užita u mnoha stovek pacientů. Její velkou předností je možné užití již od novorozeneckého věku. Při našem sledování nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky, efekt byl vždy vynikající a nastupoval velmi rychle. Za velkou výhodu považujeme možnost aplikace přípravků i na krusty (dochází k jejich samovolnému odloučení bez užití jiných přípravků) nebo po zvážení i na větší plochy kůže (např. u impetiga bez celkových příznaků), kdy se efekt dle naší zkušenosti vyrovná celkovému užití antibiotik. Kyselina fusidová tak patří jednoznačně k přípravkům potřebným k ošetření našich pacientů v běžné denní praxi. Shrnutí Výše bylo uvedeno celkem 7 různých kazuistik s lokálním užitím kyseliny fusidové u nejrůznějších diagnóz, v širokém věkovém spektru, v různých lékových formách, v otevřeném i zavřeném způsobu užití, při četnosti ošetřování 1 3x denně i v kombinaci s jinými lokálními léčivy. Léčebné užití (spektrum diagnóz) kyseliny fusidové lokálně je široké dominuje aplikace u bakteriálních infekcí streptokokové či stafylokové etiologie (kazuistiky impetigo, defekt s impetiginizací, celulitida), u inflamovaných oděrek (kazuistika akné), ektymatu infekční etiologie a řady dalších chorob. Krátkodobě je možno užít i na infikovaný defekt ke snížení mikrobizace a zánětu, v této indikaci není ale aplikace vhodná dlouhodobě (viz kazuistika). Výhodou je možnost užití kyseliny fusidové v širokém věkovém spektru (v námi uvedených kazuistikách od 6 týdnů věku až do 63 let). Léková forma krém či mast by měla být volena dle potřebné hloubky průniku a charakteru kůže (v kazuistikách byla užita častěji mast, u aknózní pleti krém). Dle způsobu ošetření postižených ložisek převažuje ošetření otevřené, jen v případě mokvání, erozí či defektu je vhodné projevy krátkodobě vázat. Četnost aplikace je ideálně 3x denně, pod krytí 1x denně, v kombinaci s kortikoidem 2x denně. Vše opět demonstrováno na kazuistikách. Výhodou je možnost užití kyseliny fusidové v kombinaci s kortikoidem 15

Výhody galenických forem kyseliny fusidové a její penetrační schopnost PharmDr. Andrea Gažová, PhD., Mgr. Simona Valášková 1, Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc. 1 Katedra farmakologie a toxikologie, Farmaceutická fakulta Univerzity Komenského, Bratislava 1 Ústav farmakologie a klinické farmakologie, Lékařská fakulta Univerzity Komenského, Bratislava Kyselina fusidová je přirozeným produktem mnohých druhů plísní, mimo jiné i plísní druhu Fusidum coccineum (tabulka 1). Zařazujeme ji společně s dalšími sedmnácti molekulami mezi 29-norprostanové triterpeny. Tabulka 1. Plísně produkující kyselinu fusidovou Název Molekulový vzorec Zdroj Kyselina fusidová C 31 H 48 O 6 Acremonium fusidioides, Calcarisporium arbuscula, Cephalosporium lamellaecula, C. acremonium, Epidermophyton floccosum, Fusidium coccineum, Isaria kogane, Gabarnaudia tholispora, Mucor ramannianus,paecilomyces fusidioides Její farmakodynamická účinnost je podmíněna prostorovým uspořádáním základní části chemické struktury a je lokalizovaná na alfa a beta uhlíku, kde se nachází nesaturovaná karboxylová kyselina na pozici C 20 a acetoxylová skupina na uhlíku C 16 (obr.1). Obrázek 1. Chemický vzorec kyseliny fusidové Kyselina fusidová se aplikuje nejen lokálně, ale i systémově, hlavně na stafylokokovou infekci. K jejím výhodným terapeutickým vlastnostem patří poměrně nízký počet nežádoucích účinků a hlavně to, že primárně nevyvolává alergie a v porovnání s ostatními antibiotiky má nízký výskyt zkřížené rezistence. Kyselina fusidová má významné postavení hlavně v dermatologii, protože má prokázanou klinickou účinnost nejen na stafylokoky, ale i na meticilin-rezistentní Stafylococus aureus (MRSA). Při lokální aplikaci působí proti velkému množství grampozitivních bakterií, ale i proti některým gramnegativním kokům. Do jejího antimikrobiálního spektra nejsou zařazeny gramnegativní bakterie a ani houby. Je škoda, že při častém a neracionálním používání se může vyskytnout bakteriální rezistence na Staphylococus aureus. Kožní povrch je osídlen velkým počtem a množstvím bakterií, které tvoří kožní mikroflóru charakteristickou pro každou část těla, kde samozřejmě dominuje rovnováha mezi patogenní silou mikroorganismu a imunologickou obranou hostitele. Pokud se rovnováha z jakéhokoliv důvodu naruší, vytvoří se prostor pro přemnožení patogenů. Proto rozsah vzniklé infekce kůže a měkkých tkání závisí na mnoha faktorech: na množství patogenů a jejich spektru, na velikosti infekční dávky, na kvalitě vrozených a získaných nespecifických a specifických imunitních obranných mechanismů. V rámci kožních infekcí se nejčastěji setkáváme s infekcemi vyvolanými grampozitivními bakteriemi, především Stafylococus aureus. Ze skupiny streptokoků se mohou na kůži patologicky přemnožit i Streptococus pyogenes nebo Streptococus agalactiae. U pacientů s poruchami periferních arterií se často vyskytuje kožní infekce způsobená Pseudomonas aeruginosa. Klasifikace kožních bakteriálních onemocnění se odvíjí od závažnosti a hloubky postižené tkáně, což je v principu rozděluje na infekce povrchové a hluboké, přičemž povrchové infekce zasahují epidermis nebo dermis, hluboké infekce se šíří z hluboké dermis do subkutánní tkáně až do svaloviny (obr. 2). Je samozřejmé, že obě tyto infekce mohou být doprovázeny různými komplikacemi. Kyselinu fusidovou izoloval Godtfredsen z plísně Fusidium coccineum a poprvé byla použita jako antibiotikum v roce 1962. I když se kyselina fusidová poprvé použila už v roce 1962, až v roce 1965 byl popsán její mechanismus účinku a rozšířilo se také její mikrobiální spektrum. Antibakteriální účinek kyseliny fusidové je založen na inhibici bakteriálních proteinů, což vede k destrukci bakteriální buněčné stěny. Inhibice syntézy proteinů se v tomto případě zakládá na vazbě na prodloužený faktor G na ribozomech bakterie. Vazebné místo bylo identifikováno mezi doménami I, II a III faktoru G. Tato unikátní vazba ovlivní translaci proteinů, což generuje konformační změny bakteriální stěny. Obrázek 2. Kůže a její anatomické uspořádání. 16

Výhody galenických forem kyseliny fusidové a její penetrační schopnost U většiny kožních infekcí je terapie založena na aplikaci lokálních lékových forem antibiotik nebo chemoterapeutik, samozřejmě v závislosti na velikosti postižené oblasti a její hloubky. Mezi hlavní výhody lokálně aplikovaných antiinfekčních látek patří obcházení gastrointestinálního traktu, což eliminuje nežádoucí účinky typické pro perorální aplikaci léčiv. Kromě antibiotik a chemoterapeutik se na kůži aplikují i kortikosteroidy, samostatně nebo v kombinacích s antibiotiky. Kyselina fusidová je v klinické praxi samostatně obsažena ve Fucidin krému nebo Fucidin masti. Její účinek je podporován lokálními glukokortikoidy, používá se s betametazonem (Fucicort Lipid) nebo hydrokortizonem (Fucidin H krém). Kromě druhu antibiotika či kortikosteroidů úspěšnost léčby závisí na lékové formě topického přípravku aplikovaného na infekci a pro lokální podání se v závislosti na typu infekce používají lékové formy roztoků, mastí nebo krémů. V případě indikace samostatné kyseliny fusidové v lokální podobě je potřeba zvážit použití masti nebo krému. Z galenického hlediska je definice topických polotuhých léků založena na možné aplikaci topických polotuhých léků na kůži nebo na její slizniční povrchy. Skládají se z jednoduchého nebo složeného základu, ve kterém je léčivo rozpuštěné nebo jemně dispergované. Základ (mast nebo krém) může ovlivňovat účinek léků a uvolňování léčiv. Dané topické základy a chemické vlastnosti sodné soli kyseliny fusidové společně dosahují jedinečné vlastnosti absorpce léčiva do více vrstev kůže. Fucidin krém obsahuje pomocné látky cetylalkohol, butylhydroxyanizol, glycerol, tekutý parafín, sorbát draselný, polysorbát 60, bílou vazelínu, alfa-tokoferol, čištěnou vodu a kyselinu chlorovodíkovou (na úpravu ph). Fucidin mast obsahuje lanolín (vosk z ovčí vlny), cetylalkohol, tekutý parafín, bílou vazelínu, butylhydroxytoluen (E321) a alfa-tokoferol. Průnik kyseliny fusidové nebo její sodné soli byl experimentálně sledován nejen na zdravé kůži, ale i na kůži poškozené, připomínající zranění či bakteriální infekci. Z těchto experimentálních pozorování se jednoznačně prokázal nejlepší průnik sodné soli kyseliny fusidové v porovnání s tetracykliny, erytromycinem nebo ampicilinem ve stejné aplikované dávce. Při sledování absorpce v podmínkách poraněné kůže při porovnávání se zdravou pokožkou se ukázalo, že v případě poraněné kůže se kyselina fusidová dostává až do prostoru subkutánní tukové tkáně, proto se topická forma antibiotické léčby v klinických studiích potvrdila jako efektivnější než léčba systémová. Vlastní terapeutická účinnost kyseliny fusidové byla porovnávána v klinických studiích s jinými lokálně aplikovanými antiinfekčními látkami, jako např. s mupirocinem, či kombinací neomycinu s bacitracinem, ale i s enterálně či parenterálně podávanými antibiotiky. Pacienti v klinických studiích měli diagnostikované nekomplikované povrchové infekční onemocnění kůže, abscesy, furunkly, impetigo či akutní paronychii. V daném spektru pacientů byli i takoví, jejichž kůže byla postižena komplikovanými infekcemi. Ze sledovaných 21 klinických studií, společně uskutečněných na 2 214 pacientech, při průměrném trvání léčby sedm dní a aplikaci antiinfekčních látek dva- až třikrát denně, se ukázal jednoznačný terapeutický benefitní klinický efekt kyseliny fusidové. U dětí se často setkáváme s kožními infekcemi, které bývají častou příčinou návštěvy rodiče s dítětem u lékaře prvního kontaktu, v tomto případě pediatra. U dětského pacienta se vyskytují kožní stafylokokové, ale i streptokokové infekce. Mezi čtyři nejčastěji se vyskytující kožní onemocnění u dětí patří impetigo, které je charakterizované zlatým strupem. Jeho kauzální příčinou je infekce způsobená bakteriemi Staphylococcus aureus nebo Streptoccocus pyogenes. Je třetí nejčastěji se vyskytující infekcí u dětí, po dermatitidách a virových bradavicích, a vyskytuje se hlavně mezi druhým a šestým rokem života. Terapie impetiga zapadá do spektra účinnosti kyseliny fusidové, respektive mupirocinu. Pokud to zdravotní stav pacienta dovolí, je vhodné vybrat antiinfekční léčbu bez možných nežádoucích účinků, respektive s co nejmenšími nežádoucími účinky na organismus. Širokým spektrem dostupných antiinfekčních léčiv v topických lékových formách můžeme předcházet systémovým nežádoucím účinkům. Jedním z dostupných antiinfekčních léčiv vhodných k eradikaci patogenních mikroorganismů z povrchu kůže je právě kyselina fusidová v podobě sodné soli. Výběrem krému nebo masti s obsahem kyseliny fusidové, při terapeutickém a racionálním používaní, dokážeme vyléčit povrchové infekce kůže, a to bez nutnosti podávání systémových antibiotik. Literatura 1. Dobie, D., Gray, J., 2004. Fusidic acid resistance in Staphylococcus aureus. Arch. Dis. Child. 89, 74 77. doi:10.1136/adc.2003.019695 2. Farrell, D.J., Castanheira, M., Chopra, I., 2011. Characterization of Global Patterns and the Genetics of Fusidic Acid Resistance. Clin. Infect. Dis. 52, S487 S492. doi:10.1093/cid/cir164 3. Girolomoni, G., Mattina, R., Manfredini, S., Vertuani, S., Fabrizi, G., 2016. Fusidic acid betamethasone lipid cream. Int. J. Clin. Pract. 70, 4 13. doi:10.1111/ijcp.12808 4. Godtfredsen, W.O., Jahnsen, S., Lorck, H., Roholt, K., Tybring, L., 1962. Fusidic acid: a new antibiotic. Nature 193, 987. 5. Martinásková, K., Martinásková, K., Infekcie kože - I. časť: Baktériové infekcie kože a môäkkých tkanív., Dermatolo. prax, 2013, 7(1):24-28 6. O Neill, A.J., Bostock, J.M., Moita, A.M., Chopra, I., 2002. Antimicrobial activity and mechanisms of resistance to cephalosporin P1, an antibiotic related to fusidic acid. J. Antimicrob. Chemother. 50, 839 848. doi:10.1093/ jac/dkf248 7. Toma, E., Barriault, D., 1995. Antimicrobial activity of fusidic acid and disk diffusion susceptibility testing criteria for gram-positive cocci. J. Clin. Microbiol. 33, 1712 1715. 8. Zhao, M., Goedecke, T., Gunn, J., Duan, J.-A., Che, C.-T., 2013. Protostane and Fusidane Triterpenes: A Mini-Review. Mol. Basel Switz. 18, 4054 4080. doi:10.3390/molecules18044054 17

Farmakologický pohled na molekulu kyseliny fusidové MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha Kožní infekce a infekce měkkých tkání mají poměrně pestrý klinický obraz, jenž odráží i poměrně bohatou etiologii. V primární péči se nejčastěji setkáváme s impetigem až ektymou (ulcerózní forma impetiga s možnými systémovými komplikacemi), folikulitidou (bakteriální infekce vlasových folikulů) v podobě furunklů nebo karbunklu (shluk furunklů) či erysipelem, méně pak s celulitidou, fasciitidou a myonekrózou. H 3 C CH 3 Dominujícími organismy vyvolávajícími infekce kůže a podkoží jsou streptokoky (zejm. Streptococcus pyogenes) a stafylokoky (zejm. Staphylococcus aureus); méně často jsou infekčními agens gramnegativní bakterie. Vedle systémově aplikovaných antibiotik (peniciliny, cefalosporiny, makrolidy aj.) je v některých případech využívána rovněž lokálně vedená antimikrobiální léčba. Své uplatnění tak zde nachází mimo jiné např. kyselina fusidová. HO OH O Kyselina fusidová je ostatně terapeuticky využívána i v léčbě očních infekcí, zejm. konjunktivitidy, a v některých zemích je podávána rovněž systémově ve formě tablet, kapslí či roztoku. V kontextu lokální aplikace je adjustována do nejrůznějších lékových forem. Lze se tak setkat s mastí, krémem, gelem, lotiem nebo impregnovaným tylem (pozn.: v ČR je aktuálně dostupná pouze ve formě krému a rovněž očního roztoku). Indikací k jejímu podání jsou infekce kůže vyvolané citlivými bakteriemi. HO CH 3 CH 3 CH 3 CH 3 O O CH 3 Vlastnosti kyseliny fusidové Kyselina fusidová je antimikrobiálně působící látkou odvozenou z plísně Fusidium coccineum a pro terapeutické využití v 60. letech minulého století byla prvně vyvinuta dánskou společností Leo Pharma. Rovněž byla izolována z Mucor ramannianus a Isaria kogana. Kyselina fusidová je pouze velmi slabou kyselinou (pka 5,7). V krevní plazmě a tkáních je proto za fyziologických podmínek (ph 7,4) převážně v ionizované formě. Velmi omezeně se rozpouští ve vodě a částečně i v oleji. Naproti tomu ve formě sodné soli je ve vodě snadno rozpustná. Schopnost kyseliny fusidové pronikat do kůže a podkoží byla hodnocena ve dvou studiích. Na kůži kadaverů hodnota penetrace fusidátu sodného v roztoku 95% etanolu odpovídala 2,3 % a 1,8 % při aplikaci masti. Penetrace samotné kyseliny fusidové byla pouze nepatrně menší, což je postačující pro dosažení antimikrobiálně působících koncentrací v hlubších vrstvách kůže 1. Rovněž ve druhé studii se hodnota penetrace pohybovala okolo 2 % 2. Další práce ukázala zásadní ovlivnění penetrace zevní zrohovatělou vrstvou epidermis jejím narušením/odstraněním byla kožní absorpce výrazně zesílena. Penetrace se rovněž výrazně zvyšuje u některých preexistujících kožních onemocnění, jakými jsou seborea nebo bradavice 3. Malé množství do krevního oběhu vstřebané kyseliny fusidové je z velké části vázáno na bílkoviny plazmy, především na albumin (97 99 %). Metabolity zahrnují dikarboxylové estery, 3-keto-fusidovou kyselinu, hydroxy-fusidovou kyselinu a glukuronové konjugáty. Hlavní vylučovací cestou je žluč. Biologický poločas je přibližně 5 až 6 hodin. Údaje týkající se systémové kinetiky kyseliny fusidové však vzhledem k jejímu predominantnímu účinku v místě podání nejsou z klinického hlediska povětšinou relevantní. Totéž se týká i možného rizika lékových interakcí a systémových nežádoucích účinků. Mezi nimi jednoznačně dominují nejrůznější kožní reakce v podobě pruritu či vyrážky a reakce v místě aplikace (bolest, podráždění), a to s popisovanou četností do 1 % nemocných. Vzácně je uváděna hypersenzitivita a angioedém. 18

Farmakologický pohled na molekulu kyseliny fusidové Mechanismus účinku a antibakteriální spektrum Vlastní mechanismus účinku kyseliny fusidové nebyl dosud zcela spolehlivě objasněn. I přesto je zřejmé, že narušuje bakteriální proteosyntézu, a to především na úrovni zabránění translokace elongačního faktoru G (EF-G; dříve označovaný jako translokáza) na ribozomu 4. Mezi senzitivní mikroorganismy vůči této látce patří Staphylococcus aureus 5;6. Drabu a Blakemore popsali mírný postantibiotický účinek kyseliny fusidové proti S. aureus včetně methicilin-rezistentních kmenů a koaguláza negativních stafylokoků 7. Účinky proti stafylokokům byly zjištěny i v další studii, kde navíc autoři poukazují rovněž na výrazný protistreptokokový (Str. pyogenes) efekt 8. Dobrá citlivost je též uváděna u Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Corynebacterium sp. či Clostridium sp., Neisseria sp., Bordetella pertussis a Moraxella catarrhalis 9;10. Některé práce hovoří rovněž ve prospěch kyseliny fusidové v potlačení množení E. coli 11. Případně vzniklá rezistence je připisována zejm. mutaci fusa genu kódujícímu EF-G 12, případně plasmidům (gen fusd) 13. Obecně je však výskyt rezistence k této látce uváděn stále jako nízký 9;14. Klinické využití Topicky aplikovaná kyselina fusidová nachází své uplatnění u všech kožních infekcí a infekcí měkkých tkání (SSTI) vyvolaných senzitivními mikroorganismy. Jedinou kontraindikací je pouze známá přecitlivělost na kteroukoliv z obsažených látek. Kyselina fusidová ve formě krému nebo masti se obvykle podává 2 3x denně po dobu jednoho týdne. Napříč studiemi i dosud publikovanými přehledovými články je v uvedených indikacích (impetigo aj.) popisován její příznivý léčebný efekt za minimálního výskytu nežádoucích účinků 9. Podstatné je přitom nejenom konstatování benefitu oproti placebu, ale především minimálně srovnatelného terapeutického účinku oproti aktivnímu komparátoru, kterými v dílčích studiích byly např. mupirocin, trimethoprim + polymyxin, peroxid vodíku aj. 15 Kyselina fusidová v posledních letech navíc nachází své uplatnění i ve své fixní kombinaci s kortikosteroidy, jako je 1% hydrocortison nebo 0,1% betamethason (pozn.: obě uvedené kombinace jsou v ČR registrovány ve formě kožního krému). Zatímco antibiotikum potlačuje infekci, glukokortikoidní složka výrazně tlumí přítomnou zánětlivou reakci 9;15. Navíc je dosaženo též emolienčního účinku, což se stává logicky benefitem u nemocných s infikovaným atopickým ekzémem 16. Závěr Kyselina fusidová je bakteriostaticky až baktericidně působící látka dnes bohatě využívaná k léčbě infekcí kůže a měkkých tkání. S přihlédnutím ke skutečnosti, že jsou tyto infekce často vyvolány stafylokoky, které se nezřídka stávají rezistentními k zavedené antimikrobiální léčbě, je dostupnost této látky jistě přínosem. Typický je pro ni aktuálně nízký výskyt rezistence a současně dobrá penetrace do míst postižených infekcí. Prokázána je její účinnost ve srovnání s placebem i jinými antibiotiky. V kontextu konkrétních onemocnění tak byl zaznamenán přínos v léčbě erythrasmy, abscesů, akné apod. Konečně i díky svému velmi nízkému riziku kontaktně alergizující reakce je dnes tato látka doporučována v první linii u primárních i sekundárních kožních infekcí 17. Literatura 1. Vickers CF. Percutaneous absorption of sodium fusidate and fusidic acid. Br.J Dermatol 1969; 81: 902-908. 2. Stuttgen G, Bauer E. Penetration and permeation into human skin of fusidic acid in different galenical formulation. Arzneimittelforschung. 1988; 38: 730-735. 3. Brown NM, Reeves DS, McMullin CM. The pharmacokinetics and protein-binding of fusidic acid in patients with severe renal failure requiring either haemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Antimicrob.Chemother. 1997; 39: 803-809. 4. Borg A, Pavlov M, Ehrenberg M. Mechanism of fusidic acid inhibition of RRF- and EF-G-dependent splitting of the bacterial post-termination ribosome. Nucleic Acids Res 2016; 44: 3264-3275. 5. Godtfredsen WO, JAHNSEN S, Lorck H, ROHOLT K, Tybring L. Fusidic acid: a new antibiotic. Nature 1962; 193: 987. 6. Reynaud AE, Espaze EP, Coste-Burel M, Richet H. [In vitro kinetics of the activity of fusidic acid and fluoroquinolones combinations against staphylococci according to methicillin-resistance phenotype. Implications for the treatment of osteoarticular infections]. Pathol.Biol.(Paris) 1992; 40: 466-470. 7. Drabu YJ, Blakemore PH. Comparative post-antibiotic effect of five antibiotics against ten aerobic gram-positive cocci. Drugs Exp Clin Res 1990; 16: 557-563. 8. Munckhof WJ, Turnidge JD. The postantibiotic effect of fusidic acid against gram-positive bacteria. J Antimicrob.Chemother. 1997; 40: 433-436. 9. Schofer H, Simonsen L. Fusidic acid in dermatology: an updated review. Eur J Dermatol 2010; 20: 6-15. 10. Collignon P, Turnidge J. Fusidic acid in vitro activity. Int J Antimicrob. Agents 1999; 12 Suppl 2: S45-S58. 11. Turnidge J. Fusidic acid pharmacology, pharmacokinetics and pharmacodynamics. Int J Antimicrob.Agents 1999; 12 Suppl 2: S23-S34. 12. Farrell DJ, Castanheira M, Chopra I. Characterization of global patterns and the genetics of fusidic acid resistance. Clin Infect.Dis. 2011; 52 Suppl 7: S487-S492. 13. Chen HJ, Hung WC, Lin YT et al. A novel fusidic acid resistance determinant, fusf, in Staphylococcus cohnii. J Antimicrob.Chemother. 2015; 70: 416-419. 14. Pfaller MA, Castanheira M, Sader HS, Jones RN. Evaluation of the activity of fusidic acid tested against contemporary Gram-positive clinical isolates from the USA and Canada. Int J Antimicrob.Agents 2010; 35: 282-287. 15. Spelman D. Fusidic acid in skin and soft tissue infections. Int J Antimicrob. Agents 1999; 12 Suppl 2: S59-S66. 16. Girolomoni G, Mattina R, Manfredini S, Vertuani S, Fabrizi G. Fusidic acid betamethasone lipid cream. Int J Clin Pract. 2016; 70 Suppl 184: 4-13. 17. Bonamonte D, Belloni FA, Neri L, Patrizi A. Fusidic acid in skin infections and infected atopic eczema. G.Ital.Dermatol Venereol. 2014; 149: 453-459. 19