Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku s diagnózou revmatoidní artritida

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku s diagnózou revmatoidní artritida Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Svatava Neuwirthová Vypracovala: Magdalena Svobodná Praha, 2014

Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne. Podpis autorky:

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Datum vypůjčení: Podpis:

Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí své bakalářské práce Mgr. Svatavě Neuwirthové za pomoc a cenné rady při zpracovávání této práce. Dále bych chtěla poděkovat fyzioterapeutům Revmatologického ústavu v Praze za jejich vstřícný přístup a rady během odborné praxe, zejména pak paní Evě Taušové. Velký dík patří také mé pacientce za ochotný přístup, spolupráci a souhlas s vypracováním kazuistiky.

Abstrakt Název bakalářské práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacientku s diagnózou revmatoidní artritida Autor: Magdalena Svobodná Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Svatava Neuwirthová Rok obhajoby: 2014 Cíl práce: Cílem práce je shrnutí teoretických poznatků o revmatoidní artritidě v obecné části práce a vypracování kazuistiky pacientky s revmatoidní artritidou, zdůraznění fyzioterapeutické péče v rámci komplexní léčby pacientky s touto diagnózou a zhodnocení efektu terapie ve speciální části. Metodika: První část bakalářské práce je obecná. Pojednává o etiologii a patogenezi, klinickém obraze a příznacích, diagnostice a hodnocení nemocných, průběhu onemocnění a o komplexní léčbě revmatoidní artritidy, především o farmakoterapii a využití fyzioterapeutických postupů u pacientů s touto diagnózou. Druhá, speciální část práce je zpracována formou kazuistiky. Obsahuje anamnézu, kompletní vstupní a výstupní kineziologický rozbor pacientky, následný plán terapie, průběh 10 terapeutických jednotek a zhodnocení efektu terapie. Klíčová slova: kazuistika, fyzioterapie, revmatoidní artritida, revmatologie

Abstract Title of bachelor s thesis: Case report on physiotherapy care for a patient diagnosed with rheumatoid arthritis Author: Magdalena Svobodná Thesis supervisor: Mgr. Svatava Neuwirthová Year: 2014 Aim of the thesis: The aim of the thesis is to summarize theoretical knowledge of rheumatoid arthritis in general part of the thesis and to elaborate a case report on a patient diagnosed with the disease, to emphasize physiotherapeutical care within the terms of a complex treatment of the patient and to assess the effects of the therapy in specialized part. Methodology: The first part of the thesis is general one. It deals with etiology and pathogenesis, clinical picture and symptoms, diagnostics and evaluation of patients, course of the disease and komplex treatment of rheumatoid arthritis, namely pharmacotherapy and application of physiotherapeutical procedures. The second, specialized part of the thesis is designed in form of a case report. It involves a medical history, a complete input and output kinesiological analysis of the patient, subsequent plan of therapy, course of 10 therapeutical units and evaluation of the therapy effects. Keywords: case report, physiotherapy, rheumatoid arthritis, rheumatology

Obsah 1 ÚVOD... 8 2 ČÁST OBECNÁ... 9 2.1 Revmatoidní artritida... 9 2.1.1 Charakteristika a epidemiologie... 9 2.1.2 Etiologie, patologickoanatomické souvislosti... 9 2.1.3 Klinický obraz a příznaky... 11 2.1.4 Laboratorní vyšetření, diagnostika a hodnocení nemocných... 16 2.1.5 Průběh, prognóza... 19 2.2 Léčba osob s revmatoidní artritidou... 20 2.2.1 Farmakoterapie... 20 2.2.2 Rehabilitační léčba... 22 2.2.3 Fyzikální terapie... 27 2.2.4 Ergoterapie... 28 2.2.5 Chirurgická léčba... 29 3 ČÁST SPECIÁLNÍ... 30 3.1 Metodika práce... 30 3.2 Anamnestické údaje... 31 3.3 Vstupní kineziologický rozbor... 35 3.3.1 Závěr vstupního vyšetření... 52 3.4 Cíl terapie... 54 3.5 Krátkodobý plán... 54 3.6 Dlouhodobý plán... 55 3.7 Návrh terapie... 55 3.8 Průběh terapie... 56 3.9 Výstupní kineziologický rozbor... 71 3.9.1 Závěr výstupního vyšetření... 82 3.10 Zhodnocení efektu terapie... 84 4 ZÁVĚR... 89 5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 90 6 SEZNAM PŘÍLOH... 93 7

1 ÚVOD Tato bakalářská práce je zaměřena na problematiku revmatoidní artritidy. Revmatoidní artritida je velmi závažné, chronické, zánětlivé, autoimunní onemocnění kloubů, které vede k rozvoji kloubních deformit a destrukcí a může se manifestovat i mimokloubními příznaky. Onemocnění postihuje přibližně 1 % populace, častěji ženy, a příčina vzniku není dodnes zcela známá. Léčba revmatoidní artritidy by měla probíhat komplexně, svou roli zde hraje především farmakoterapie, rehabilitační a chirurgická léčba a další. Cílem terapie je navození remise onemocnění, zpomalení až zastavení morfologické progrese choroby a udržení dobrého funkčního stavu pacienta (Olejárová, 2008). Tato bakalářská práce je rozdělena do dvou částí části obecné a části speciální. Cílem obecné části bylo zpracování teoretických znalostí o revmatoidní artritidě. Pojednává o etiologii a patogenezi, klinickém obraze, diagnostice, průběhu onemocnění a zejména o léčbě revmatoidní artritidy zahrnující především farmakoterapii a využití fyzioterapeutických postupů v komplexní terapii tohoto závažného onemocnění. Speciální část obsahuje podrobně vypracovanou kazuistiku fyzioterapeutické péče o pacientku s revmatoidní artritidou. Ta byla vypracována na základě bakalářské praxe v Revmatologickém ústavu v Praze v období od 6. do 31. 1. 2014. Hlavním cílem bylo zpracování kazuistiky s poukázáním na důležitost fyzioterapeutické péče při léčbě revmatoidní artritidy. Obsahuje vstupní vyšetření, cíle a krátkodobý i dlouhodobý plán fyzioterapeutické péče, 10 terapeutických jednotek absolvovaných pod mým vedením, výstupní vyšetření a v závěru zhodnocení efektu prováděné terapie. 8

2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Revmatoidní artritida 2.1.1 Charakteristika a epidemiologie Revmatoidní artritida (RA) patří do skupiny difuzních onemocnění pojiva charakterizovaných celkovým autoimunitním zánětlivým postižením orgánů (Olejárová, 2008). Jedná se o velmi časté, závažné, chronické, zánětlivé onemocnění postihující synoviální výstelku kloubů, šlach a tíhových váčků vedoucí k rozvoji kloubních deformit a destrukcí. Hlavními příznaky nemoci je symetrická polyartritida s následným vznikem kloubních destrukcí a deformit, bolest a ranní ztuhlost kloubů, můžou být přítomny současně i mimokloubní a systémové příznaky (Pavelka, 2012). Nejčastějším typem je séropozitivní revmatoidní artritida, která je spojená s přítomností autoprotilátek. Onemocnění způsobuje významné snížení funkčních schopností a kvality života a je spojené s vyšší mortalitou (Mann, 2012). Jako nejčastější příčina úmrtí pacientů s RA je považováno kardiovaskulární onemocnění (Madsen, 2011). RA postihuje přibližně 1 % dospělé populace, kdy častěji jsou postiženy ženy (v poměru přibližně 3:1 oproti mužům). RA může začínat v jakémkoli věku, avšak maximální výskyt je u mladších (často do 30 let věku) a premenopauzálních žen, nejčastěji však mezi 30 a 50 lety věku, do 75 let ke zvyšování výskytu nedochází a poté incidence onemocnění klesá (Pavelka, 2003). U mužů do 40 let je výskyt málo běžný, poté se zvyšuje (Mikuls, 2013). Výskyt onemocnění v rodině u příbuzných 1. stupně je velmi častý. Podle některých autorů dochází během posledních 20 let k mírnému snižování výskytu RA (Pavelka, 2012). Onemocnění se vyskytuje na všech kontinentech, ve všech podnebných pásech a postihuje všechny rasy (Olejárová, 2008). 2.1.2 Etiologie, patologickoanatomické souvislosti Příčina vzniku RA není dodnes známá. Předpokládá se, že se chronický kloubní zánět u RA po počáteční aktivaci imunitního systému u geneticky predisponovaných jedinců vyvíjí neidentifikovaným antigenem (Olejárová, 2008). Výzkum genetického faktoru 9

dokazuje, že existuje určitá vrozená náchylnost k RA, která se ještě zvyšuje v rodinách s dalšími onemocněními (genetické predispozice přispívají k náchylnosti až dvěma třetinami) (Isaacs, 2011). RA je onemocnění polygenně podmíněné a podstatný podíl na genetické predispozici připadá na HLA-komplex (podíl HLA-genů se odhaduje na 40-50 %, RA je spojována s antigenem HLA-DR4). Antigeny následně rozpoznávají T-lymfocyty, které sérií interakcí s dalšími buňkami imunitního systému rozvíjejí imunitní odpověď (Pavelka, 2003). Aktivované T-lymfocyty v počátečních fázích onemocnění se akumulují, infiltrují synoviální tkáň a dochází k lokální produkci prozánětlivě působících cytokinů (TNF-α aj.) a autoprotilátek. Syntézu revmatoidních faktorů a dalších autoprotilátek lze prokázat ze séra nemocných (Olejárová, 2008). V synoviálních kloubech vyživuje avaskulární hyalinní chrupavky synoviální membrána kloubu (Pavelka, 2003). Synoviální membrána vystýlá, mimo styčné plochy, celou kloubní dutinu a je rozdělena na 2 vrstvy intimu a subintimu. U RA se zánětlivý proces objeví právě v tkáni synoviální membrány, postižena bývá i synovie šlachových pouzder, kloubních recesů a burz (Isaacs, 2011). Při chronickém zánětu se naruší drenáž kloubní dutiny a výživa chrupavky (ta je postupně ničena) (Pavelka, 2003). Synoviální membrána se zánětem přeměňuje na vaskularizovanou granulační tkáň označovanou jako pannus přerůstající přes chrupavku (Šedová, 2005). Vzniká v místě, kde se spojuje chrupavka se synovií, rozšiřuje se a postupně nahrazuje kloubní chrupavku nejdříve po jejím obvodě. Díky produkci velkého množství proteolytických enzymů (kolagenáza, želatináza aj.) dochází sekundárně k invazi do ostatních kloubních tkání, k erozi chrupavky, subchondrální kosti a poškození periartikulárních struktur (Olejárová, 2008). Rozdíl ve stavbě normálního kloubu (vlevo) a kloubu postiženém chronickým zánětem při RA s přítomným pannem (vpravo) je znázorněn na obrázku č. 1 (Isaacs, 2011). Obrázek č. 1: Zdravý kloub (vlevo) a kloub s chronických zánětem při RA (vpravo) (Isaacs, 2011) 10

2.1.3 Klinický obraz a příznaky Revmatoidní artritida se může projevovat nejrůznějšími způsoby a mít mnoho různých podob (Ľalíková, 2005). Značně rozdílné spektrum klinických projevů zahrnuje jak případy s lehkou synovitidou a krátkodobou ranní ztuhlostí, tak i těžké a imobilizující artritidy s rychlou destrukcí kloubních tkání a závažnými mimokloubními příznaky (Pavelka, 2010). Začátek onemocnění bývá nejčastěji plíživý (50-70 %) artritida se vyvíjí pomalu během týdnů až měsíců, méně pak pozorujeme začátek akutní (15 %) či subakutní (20 %) (Pavelka, 2003). Klinický obraz je odlišný v úvodu onemocnění (časná artritida) a u pokročilých forem RA (Olejárová, 2008). Jako časná RA se obvykle označuje artritida trvající méně než 1-2 roky, někdy je tak označována artritida bez přítomnosti kloubních erozí. Dochází k aktivaci imunitního zánětu a rozvoji lokální zánětlivé reakce v kloubu (Olejárová, 2008). Před klinickou manifestací RA se mohou objevit prodromální příznaky jako zvýšená teplota, únava, úbytek hmotnosti, celková slabost, nechutenství. Nejdříve bývají postiženy především drobné klouby rukou, typické je symetrické polyartikulární postižení, objevuje se ranní ztuhlost kloubů trvající až několik hodin (Pavelka, 2012). Subjektivní příznaky revmatoidní artritidy v počátcích onemocnění mohou být jak kloubní, tak systémové. Mezi kloubní příznaky na prvním místě řadíme kloubní bolest. Bolest bývá různé intenzity, výrazně horší po ránu a má zpravidla klidový charakter. Bývá lokalizována na klouby, avšak někdy vyzařuje i do tkání okolo kloubů a do svalů. Druhým příznakem je ranní ztuhlost, která je způsobena nahromaděním edému v zánětlivé tkáni během spánku. Ranní ztuhlost může kloubní bolesti předcházet a trvá obvykle déle než jednu hodinu, na rozdíl od krátkodobé ztuhlosti u osteoartrózy. Mezi systémové příznaky můžeme zařadit celkový pocit onemocnění, únavu, slabost, subfebrilie, úbytek hmotnosti, poruchy spánku, příznaky deprese. Tyto příznaky mohou kloubním příznakům předcházet (Pavelka, 2003). Objektivní příznaky časné revmatoidní artritidy zahrnují postižení drobných kloubů rukou MCP, PIP a zápěstní klouby. Velké klouby bývají postiženy až po kloubech malých, může tomu být však i naopak (začátek RA ve velkých kloubech u starších osob). Nacházíme oslabenou úchopovou funkci ruky (Pavelka, 2003). Jako progresivní onemocnění se označuje ten stav, kdy nemocní mají trvale přítomnou polyartritidu, trvale zvýšené reaktanty akutní fáze, na rentgenovém snímku vznikají eroze a destrukce, jsou přítomny systémové projevy a již probíhá léčení jedním 11

či více chorobu modifikujícími léky (DMARDs) nebo steroidy (Pavelka, 2003). Pokročilá RA v průběhu onemocnění dochází k rozvoji polyartikulárního postižení a k erozi a destrukci kloubů. To vše přispívá k rozvoji typických kloubních deformit tvořících se na drobných kloubech rukou a nohou i na velkých kloubech a kloubech krční páteře (atlantooccipitální skloubení) (Olejárová, 2008). Pro pacienty s již plně rozvinutými kloubními deformitami se užívá pojem pozdní onemocnění (přítomné komplikace onemocnění postižení krční páteře, šlachové ruptury, sekundární osteoartróza, osteoporóza). Část pacientů je permanentně aktivních, u části dochází k útlumu a vyhasnutí aktivity a nemocného omezují sekundární následky onemocnění (Pavelka, 2003). 2.1.3.1 Kloubní postižení Základním klinickým projevem kloubního zánětu je kloubní otok, palpační bolestivost kloubu a teplejší kůže nad kloubem bez erytému (Pavelka, 2003). V kloubu je zvýšené množstvím tekutiny zánětlivý výpotek, růst synoviální tkáně a ztluštění kloubního pouzdra vedou ke zduření. Bolest je spontánní, palpační či při pohybu, bolí především distenze kloubu. Postižené klouby většinou zaujímají postavení ve flexi (zvětšení prostoru pro tekutinu a úleva kloubnímu pouzdru) (Pavelka, 2012). Nejčastěji bývají postižené drobné ruční klouby (PIP, MCP, RC), kolena, kotníky, postižení velkých kloubů znamená závažnější průběh onemocnění, postižení DIP nebývá tak typické. Kloub je považován za aktivní, když je přítomna palpační citlivost a otok. U kloubních destrukcí se zjišťuje snížení rozsahu pohybu, ztráta ušlechtilé kloubní kresby, instabilita, subluxace, porušení kloubní osy a vznik deformit (Pavelka, 2003). Na rukou se objevuje vřetenovité zduření PIP kloubů a atrofie interoseálních svalů (Pavelka, 2012). S postupem progrese onemocnění vedou destruktivní změny k radiální rotaci karpálních kostí a ulnární deviaci prstů rukou (Pavelka, 2010), subluxace s ulnární deviací je charakteristická v MCP kloubech, ulnární vybočení bývá nejdříve pasivně korigovatelné, později fixované (Pavelka, 2003). V MCP a PIP kloubech se mohou objevovat subluxace až luxace (Pavelka, 2010). Poškození kloubních a mimokloubních struktur (šlach, vazů aj.) může mít za důsledek typické deformity: deformita knoflíkové dírky (boutonniére), deformita labutí šíje (swan neck) a již zmíněná ulnární deviace. Deformita knoflíkové dírky se vyznačuje flexí PIP 12

a hyperextenzí v DIP kloubu. Deformita labutí šíje je tvořena flexí MCP, hyperextenzí PIP a flexí DIP kloubu (Cush, 2005). Další deformitou může být nestabilní PIP prst (Pavelka, 2003). Hyperextenze v IP kloubu palce a flexe v MCP kloubu palce vede ke zhoršení opozice s výraznými funkčními důsledky. Dochází také k deformitám, instabilitě a zkrácení prstů, které lze někdy pasivně natáhnout tzv. teleskopické prsty. Častou komplikací bývá syndrom karpálního tunelu (Pavelka, 2012). Deformity lze vidět znázorněné na obrázku č. 2 (Cush, 2010) a na obrázku č. 3 (archiv autorky, 2014). Obrázek č. 2: Deformity labutí šíje a knoflíkové dírky, hallux valgus (Cush, 2010) Obrázek č. 3: Ulnární deviace na rukou pacientky (archiv autorky, 2014) U zápěstních kloubů je postižení typicky symetrické. Otok se často nachází v oblasti processus styloideus ulnae, dochází k omezení flexe a k vytváření deformity supinace-subluxace. K instabilitě celého zápěstí dochází při postižení interkarpálních ligament, méně častá je ankylóza (Pavelka, 2003). V loketních kloubech nejdříve dochází ke vzniku flekční kontraktury, poté k omezení flexe (Pavelka, 2012). Omezená flexe znamená velký problém z hlediska 13

obsluhy pacienta. Úžinový syndrom ulnárního nervu mohou vyvolat otok na mediální straně lokte a destrukce kloubu (Pavelka, 2003). Ramenní klouby bývají postiženy v glenohumerálním i akromioklavikulárním kloubu (častá manifestace u RA začínající ve vyšším věku). Ruptury manžety rotátorů přítomny až u 20 % pacientů (Pavelka, 2012). Těžce postižena je funkce ramen (abdukce, rotace, flexe) a tím je omezena schopnost sebeobsluhy (Pavelka, 2003). Kyčelní klouby nebývají postiženy často, revmatoidní koxitida je však známkou nepříznivého vývoje onemocnění. Bolest je lokalizována hluboko v třísle, mírně mediálně, může vyzařovat do hýždí (Pavelka, 2012). Postižení kolenních kloubů je časté a vede k vývoji osových deformit, laxitě vazů za vzniku tzv. viklavého kolena a ke vzniku flekční kontraktury. Zmnožení synoviální tekutiny v oblasti popliteální cysty je označováno jako Bakerova cysta (Pavelka, 2010). Později vznikají deformity kolenních kloubů častěji vbočení kolenního kloubu (genu valgum) (Pavelka, 2003). Hlezenní klouby a klouby v oblasti zadní nohy jsou postiženy poměrně často (talokrurální klouby (bývá přítomen otok), subtalární i talonavikulární skloubení). Valgózní postavení v calcaneu s migrací talu laterálně a ruptura šlachy m. tibialis posterior bývají typickou deformitou (Pavelka, 2012). Vyskytuje se také spazmus peroneálních svalů, který vyvolává valgózní deformitu nohy a peroneální spastickou plochou nohu. Při ztrátě chrupavky se deformita zvětšuje a dochází k oploštění podélné klenby nohy. Častým jevem bývá pokles podélné i příčné klenby (Pavelka, 2003). Postižení nohou bývá velmi časté a bolestivé. Chronická synovitida MTP hlaviček vede k erozivním změnám a subluxaci hlaviček. Rozrušení kosti vede ke vzniku deformit na plosce nohy, synoviální tkáň proniká dorzálně i plantárně a vzniká kožní fistula, která je poté sekundárně infikována, znemožňuje operační řešení a je velmi bolestivá (Pavelka, 2003). Deformita kladívkových prstů vzniká při dorzální subluxaci proximálních falang, může být omezena chůze i stoj, velmi častou deformitou je hallux valgus (znázorněn výše na obrázku č. 2) (Pavelka, 2012). Závažným příznakem je postižení krční páteře, zvláště v oblasti prvních dvou obratlů. V této oblasti může synovitida vést k atlantoaxiální subluxaci (zvětšení vzdálenosti dens axis zadní okraj předního oblouku atlasu). Dalším postižením může být zúžení intervertebrálního disku, spondylodiscitida, subluxace aj. (Pavelka, 2003). Temporomandibulární kloub postižen artritidou způsobuje bolest při žvýkání, symptomy mohou být zaměněny se zubním postižením (Pavelka, 2012). 14

2.1.3.2 Mimokloubní postižení Mimokloubní postižení u RA je časté, počet a závažnost příznaků kolísá. Udává se, že až 40 % nemocných má nějaké mimokloubní příznaky a u 15 % je toto postižení těžké, častěji se vyskytují u nemocných s vysokými hladinami revmatoidních faktorů (Pavelka, 2012) a výskyt je spojován s až třikrát vyšším rizikem úmrtí (St. Clair, 2004). Nejčastější mimokloubní manifestací je vznik a výskyt podkožních revmatoidních uzlů. Vyskytují se na počátku onemocnění u 7 % pacientů s RA a u přibližně 30 % všech pacientů někdy v průběhu onemocnění, zejména u pacientů se séropozitivní RA. Pacienti s revmatoidními uzly při časné RA jsou náchylnější k výskytu dalších mimokloubních manifestací RA. Vyskytují se v místech tlaku nebo tření, zejména v oblastech loktů, drobných kloubů ruky, sakrálních výběžků, occiputu, Achillových šlach aj. Vzácný je výskyt na vnitřních orgánech (Hochberg, 2009). Nejčastější výskyt je v podkoží nad proximální hranou ulny a nad olecranonem. Uzly jsou většinou nebolestivé a mohou úspěšnou léčbou vymizet (Pavelka, 2012). Z dalších mimokloubních projevů bývá častá tendosynovitida (v oblasti rukou a zápěstí). K vývoji deformit vede ruptura šlach flexorů či extenzorů prstů. Svalové postižení ve smyslu svalové slabosti a atrofií je také velmi časté. Chronická léčba kortikoidy má podíl na difuzní osteoporóze u RA. Na nehtech bývá viditelné podélné rýhování připomínající stékající vosk cera guttans. Dalším vážným klinickým projevem je vaskulitida projevy zahrnují vyrážku, kožní vředy (na konečcích prstů a na bércích), senzorickou i motorickou periferní neuropatii, vzácná je viscerální vaskulitida (Pavelka, 2010). Časté je plicní postižení (více u mužů) manifestující se přítomností revmatoidních uzlů v pleuře, intersticiální plicní fibrózou nebo pleuritidou. Kombinace přítomnosti revmatoidních uzlů v plicích při pneoumokonióze a RA se nazývá Caplanův syndrom (St. Clair, 2004). Kardiální postižení se obvykle manifestuje jako perikarditida, myokarditida, endokarditida nebo defekty vedení (Pavelka, 2010). Kardiovaskulární onemocnění se považují za nejčastější příčinu úmrtí u RA (Mann, 2012). Nejčastějším očním postižením je suchá keratokonjunktivitida, vzácněji pak episkleritida a skleritida. Časté jsou úžinové syndromy (Olejárová, 2008). Jako Feltyho syndrom se nazývá varianta těžké RA společně se splenomegalií a granulocytopenií. Vyskytuje se také anémie či trombocytóza (Pavelka, 2010). 15

2.1.4 Laboratorní vyšetření, diagnostika a hodnocení nemocných K diagnostice RA patří laboratorní vyšetření krve (Ľalíková, 2010). U většiny pacientů je zvýšená sedimentace červených krvinek, sérová hladina C-reaktivního proteinu a další reaktanty akutní fáze (Olejárová, 2008). Běžná je anémie, trombocytóza a v akutním stadiu i leukocytóza. Přibližně 80 % nemocných RA má v séru či synoviální tekutině přítomny revmatoidní faktory, které se nejčastěji určují semikvantitativně latexovým fixačním testem (Pavelka, 2010). Hovoříme tak o séropozitivní RA s horší prognózou a vyšší frekvencí mimokloubních příznaků (Olejárová, 2008). Asi u 20 % nemocných se revmatoidní faktory nenajdou a jedná se o tzv. séronegativní RA. Revmatoidní faktory však nejsou pro RA specifické, je možné je najít i u jiných systémových onemocnění. Specifičtější jsou nedávno popsané protilátky proti citrulinovaným peptidům (specifita vyšetření je kolem 98 %, pozitivních je 70-80 % nemocných) (Pavelka, 2010). Ze zobrazovacích metod se při diagnostice RA využívá rentgenového vyšetření. RTG změny se nejčastěji objevují na rukou, zápěstích, nohou, kolenou, kyčlích, krční páteři, ramenou, loktech a hlezenních kloubech a jsou pro ně charakteristické symetrické nálezy. Mezi časné změny můžeme zařadit kolemkloubní zduření měkkých tkání, periartikulární osteoporózu a malé eroze kosti, v pozdějších fázích pak dochází k zúžení kloubní štěrbiny a prohlubování erozí. Osteoporóza se stává difúzní, vznikají deformity a může se objevit kostěná ankylóza. Distribuci postižení a aktivitu v jednotlivých kloubech ukáže scintigrafie (Pavelka, 2010). Pro lepší znázornění kostních erozí a měkkých tkání (pro vyšetření aktivity onemocnění, progrese a účinku terapie) se využívá magnetická rezonance (Hodgson, 2008). Diagnostika nemocných s RA je založena na typických projevech jak klinických, tak laboratorních a na charakteristickém RTG obraze (Olejárová, 2008). V časných fázích onemocnění může být diagnóza obtížná, zejména u pacientů s nejednoznačnými počátečními příznaky. Včasná a správná diagnóza RA má velký význam pro zahájení včasné a účinné léčby, která může potlačit nejen zánětlivou aktivitu, ale také zabránit poškození a zlepšit prognózu (Renz, 2012). V praxi se pro diagnostiku RA užívají klasifikační kritéria American College of Rheumatology (ACR) pro RA uvedeno v tabulce č. 1. K diagnóze RA je zapotřebí, aby měl pacient současně nejméně 4 ze 7 kritérií, přičemž kritéria 1-4 musí trvat nejméně 6 týdnů (Pavelka, 2012). 16

Kritérium Definice 1. ranní ztuhlost ranní ztuhlost v kloubu trvající alespoň 1 hodinu před maximálním zlepšením 2. artritida tří nebo více kloubních oblastí přítomnost otoku měkkých tkání kolem kloubů nebo přítomnost tekutiny v kloubu pozorovaná lékařem na třech ze 14 kloubních oblastí (PIP, MCP, zápěstí, lokty, kolena, kotníky a MTP; vlevo nebo vpravo) 3. artritida ručních alespoň 1 kloubní oblast na rukou postižena (zápěstí, MCP, kloubů PIP klouby) 4. symetrická artritida současné postižení stejných kloubních oblastí (bod 2) na obou stranách těla (u PIP a MCP se nevyžaduje absolutní symetrie) 5. revmatoidní uzly podkožní uzly nad kostními výběžky, nad extenzory nebo v juxtaartikulární oblasti 6. revmatoidní faktory průkaz abnormálních hladin revmatoidních faktorů v séru 7. rentgenové změny RTG změny typické pro RA na předozadním snímku rukou a zápěstí, musí zahrnovat eroze, kostní dekalcifikaci v kloubech nebo okolí (jen artrotické změny nestačí) Tabulka č. 1: Kritéria Americké revmatologické asociace pro diagnózu RA z roku 1987 (Pavelka, 2012) Jedním z diagnostických kritérií RA je také RTG obraz (Olejárová, 2008). Dle rozsahu anatomického postižení a RTG obrazu se rozlišují čtyři stadia RA podle Steinbrockera uvedeno v tabulce č. 2. Pacient je zařazen do stadia podle stavu nejvíce postiženého kloubu (Pavelka, 2010). Stadium I. změny pouze v měkkých částech, periartikulární poróza, žádné RTG destrukce Stadium II. osteoporóza, mírné známky destrukce, bez deformit; možné pohybové omezení, svalová atrofie, revmatoidní uzly a tendovaginitidy Stadium III. destrukce chrupavky a kosti, deformity, rozsáhlé svalové atrofie a mimokloubní změny Stadium IV. přítomny změny z předcházejících stádií a fibrózní či kostěná ankylóza Tabulka č. 2: Stadia RA podle Steinbrockera (Pavelka, 2010) 17

Důležité je také hodnocení funkční zdatnosti pacienta rozdělení do 4 tříd je uvedeno v tabulce č. 3 (Pavelka, 2010). Funkční postižení u RA lze hodnotit také pomocí dotazníku Health Assessment Questionnaire (HAQ) popisuje pohybové schopnosti pacienta v několika oblastech běžného života (oblékání, hygiena, chůze aj.) (Olejárová, 2008). Třída a plná zdatnost jedince, nemocný je schopen vykonávat všechny činnosti v běžném životě Třída b zdatnost pacienta dostatečná pro běžnou činnost, omezení je v náročné práci Třída c činnost omezena i v běžném životě, nemocný je schopen zastat pouze lehké práce, navíc obvykle s obtížemi Třída d pacient je schopen postarat se o sebe velmi málo nebo vůbec, odkázán většinou na lůžko nebo vozík, potřeba pomoci druhé osoby Tabulka č. 3: Třídy funkční zdatnosti při RA (Pavelka, 2010) Protože RA může nastupovat plíživě a ke splnění diagnostických kritérií a zavedení vhodné terapie může dojít až za dlouhou dobu, je nutné myslet na RA a začít pacienta léčit již při přítomnosti následujících příznaků: otok tří a více kloubů, symetrická artritida drobných ručních kloubů, postižení MCP a MTP kloubů a ranní ztuhlost déle než 1 hodinu (Olejárová, 2008). Základem diagnostiky všech revmatických onemocnění je klinické vyšetření (anamnéza, interní vyšetření, vyšetření pohybového systému) (Olejárová, 2008). Pro lékaře jsou vyčerpávající anamnéza a rozsáhlé vyšetření všech možných abnormalit časově náročné a ne vždy nezbytné, vhodnější je vyhledat problémy vymezených oblastí, kde pro přesnější objasnění příčiny musí dojít k detailnějšímu vyšetření postižených oblastí (ruka, loket, rameno, páteř a sakroiliakální klouby, kyčel, koleno, kotník a noha, temporomandibulární kloub) (Doherty, 2000). Diferenciální diagnostika RA je velmi široká a zahrnuje celou řadu onemocnění. Za záměnu s RA by mohlo dojít zejména u těchto stavů: systémová onemocnění pojiva (systémový lupus erythematodes, dermatomyozitida, sklerodermie), dnavá artritida, spondyloartritidy (periferní forma ankylozující spondylitidy, reaktivní artritidy, psoriatická artritida), osteoartróza, revmatická polymyalgie a další (Trnavský, 1990). 18

2.1.5 Průběh, prognóza Průběh onemocnění může být velmi variabilní, existuje několik základních typů, které mají různé modifikace a přechodné fáze. Nejčastější je typ polycyklický, kdy se střídají fáze akutních exacerbací, zvyšující a snižující se aktivity s různě dlouhými remisemi, až 70 % případů RA probíhá tímto způsobem. Dalším typem je průběh monocyklický, kdy remise jsou nejméně 1 rok dlouhé. Vyskytuje se ve 20 % případů a prognóza je relativně dobrá. V 10 % se vyskytuje typ trvale progresivní, kam se řadí nemocní s tendencí ke značné destrukci kloubů. Dělí se na 2 skupiny pacienti reagující na léčbu a pacienti refrakterní na chorobu modifikující léky (Pavelka, 2003). Zvláštní je průběh RA v těhotenství, kdy se stav pacientek viditelně zlepší, po porodu následuje relaps choroby. V dlouhodobém průběhu vede nemoc ke vzniku kloubních deformit a funkčnímu poškození, současné terapeutické postupy (zejména biologická léčba) však průběh nemoci značně zlepšují a mohou navodit remisi (Pavelka, 2010). Přibližně 20 % nemocných je schopno dobře zastávat své povolání, asi 30% má omezenou pracovní schopnost, 40 % nemocných je ve vážné funkční neschopnosti a 10 % pacientů je trvale neschopných práce. Jako prognosticky nepříznivá znamení je hodnocena řada faktorů: způsob začátku (akutní začátek je příznivější), pohlaví (u mužů bývá průběh mírnější), věk (onemocnění začínající ve vyšším věku ve velkých kloubech má sklon k mírnému průběhu), začátek kloubního postižení aj. (Trnavský, 1990). Definice remise onemocnění je důležitá z hlediska přesného hodnocení průběhu a progrese onemocnění a k hodnocení úspěšnosti léčby (Pavelka, 2003). Pro úplnou remisi RA se používají kritéria ACR a jsou to: ranní ztuhlost nepřesahující 15 minut, žádná únavnost, žádná pohybová citlivost nebo bolestivost, žádné atralgie, žádné periartikulární zduření kolem šlachových pochev, sedimentace nepřesahující 30 mm/h u žen a 20 mm/h u mužů. Nejméně 5 z uvedených kritérií musí být splněno po dobu nejméně 2 měsíců (Suchý, 2003). Výjimky, které vylučují určení klinické remise RA, jsou: klinická manifestace aktivní vaskulitidy, perikarditida, pleuritida, myozitida, úbytek hmotnosti a teplota nevysvětlitelná jinak (než ve vztahu k RA). Kritéria nezahrnují funkční hodnocení pacienta (Pavelka, 2003). 19

2.2 Léčba osob s revmatoidní artritidou Léčba RA je velmi dlouhodobý a složitý proces zahrnující celou řadu odborníků (fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, chirurg, ortoped a řada dalších) v čele s odborným lékařem revmatologem. Příznivě ovlivnit prognózu lze komplexní léčbou: léčbou farmakologickou, rehabilitační, revmatochirurgickou, psychologickou aj. (Ľalíková, 2005). Základem léčby RA jsou v současnosti chorobu modifikující léky (DMARDs) syntetické a biologické, které mohou v kombinaci s glukokortikoidy, nesteroidními antiflogistiky a nefarmakologickými postupy (fyzioterapie, ergoterapie, psychoterapie) toto závažné onemocnění úspěšně léčit (Olejárová, 2011). Cílem terapie u RA je navození remise onemocnění, zpomalení až zastavení morfologické progrese choroby a udržení funkčního stavu pacienta (Pavelka, 2012). 2.2.1 Farmakoterapie Strategie farmakoterapie se v posledních dvaceti letech významně vyvíjí. Původní strategie doporučovala zahájit léčbu nesteroidními antirevmatiky a v případě jejich neúspěchu podávat DMARDs. Terapie měla začínat od nejslabších látek s přechodem na účinnější teprve při nedostatečném účinku či intoleranci. Nová doporučení pro strategii léčby byla vytvořena pracovní skupinou pověřenou EULAR (European League Against Rheumatism) a z těch nejdůležitějších jsou to například: léčbu DMARDs zahájit neprodleně nebo co nejdříve po stanovení diagnózy RA; léčbu pravidelně monitorovat a upravovat; methotrexát by měl být indikován u pacientů s aktivní RA jako první (pokud je kontraindikován nebo netolerován, zváží se užívání leflunomidu, sulfasalazinu aj.); glukokortikoidy v malých až středních dávkách přidané k léčbě DMARDs jsou přínosné v krátkodobé léčbě (poté je třeba je vysadit); biologická léčba by měla být zahájena nejprve některým z inhibitorů TNF-α v kombinaci s methotrexátem; a mnoho dalších (Olejárová, 2011). Základem léčby RA jsou antirevmatické léky modifikující průběh choroby (disease-modifying anti-rheumatic drugs DMARDs). Do této skupiny patří: methotrexát, antimalarika, sulfasalazin, soli zlata, penicilamin, cyklosporin A, cyklofosfamid aj. (Doherty, 2010). Dlouhodobě zlepšují průběh nemoci, zpomalují vývoj destruktivních změn (Pavelka, 2010), působí protizánětlivě a mohou navodit 20

klinickou remisi onemocnění. Měly by být podávány již od časných fází onemocnění, efekt nastupuje poměrně pomalu (až měsíce), je však dlouhodobý a přetrvává nějaký čas i po vysazení léků. Problémem je relativní toxicita (může vést až k ukončení terapie) a nedostatečná účinnost u některých pacientů (pacienti mohou za život vystřídat několik DMARDs). U pacientů refrakterních k terapii je možné podávat DMARDs v kombinacích např. sulfasalazin a methotrexát, lze také kombinovat methotrexát s biologickou léčbou (Olejárová, 2008). Lékem první volby mezi DMARDs a také vhodným lékem do kombinací je methotrexát. Počáteční léčba methotrexátem je podle České revmatologické společnosti doporučována většinou u pacientů s definitivní diagnózou RA, u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění, polyartritidou, s přítomností negativních prognostických faktorů a s rychlým rozvojem kloubních erozí. Podle doporučení EULAR je methotrexát považován za kotevní lék a měl by být použit jako lék první volby u pacientů s rizikem rozvoje perzistujícího onemocnění i před stanovením definitivní diagnózy RA (Šedová, 2009). Nesteroidní antirevmatika (NSA) a analgetika mají účinek antiflogistický, analgetický, antipyretický a dekontrakční, avšak ani při dlouhodobé terapii neovlivňují morfologickou progresi onemocnění. Většina NSA působí inhibici enzymu cyklooxygenázy (COX). Dlouhodobé užívání může mít za následek závažné nežádoucí účinky (např. gastropatie) (Pavelka, 2010). Výhodou je silný analgetický efekt a rychlý nástup účinku, jedná se však o terapii symptomatickou a po zmírnění obtíží by se jejich dávky měly redukovat či zcela vysadit (Olejárová, 2008). Patří sem: diclofenac (Voltaren), ibuprofen (Ibuprofen), naproxen (Napsyn), ketoprofen (Profenid) a další (Pavelka, 2010). Koxiby jsou nejnovější skupinou léků, které vykazují inhibici COX-2, a mají menší počet nežádoucích účinků ve střevě a žaludku, avšak mají vyšší riziko poruch kardiovaskulárního systému. Patří sem celecoxib (Celebrex), který je doporučován při riziku gastrointestinálního krvácení (Pavelka, 2010). Glukokortikoidy se podávají u aktivních forem onemocnění do začátku účinku DMARDs (Pavelka, 2010). Po zlepšení stavu se dávka snižuje až vysadí, neboť dlouhodobá léčba kortikosteroidy má řadu nežádoucích účinků. Nežádoucím účinkem je zejména osteoporóza, proto je dlouhodobá léčba glukokortikoidy doprovázena užíváním kalcia a vitaminu D. Doplňkem terapie RA je intraartikulární léčba kortikoidy analgetický a protizánětlivý účinek (Olejárová, 2008). 21

Biologická léčba je v současnosti nejúčinnější konzervativní terapií u RA. Snaží se biologickým způsobem působit proti zánětlivě působícím cytokinům a aktivačním antigenům. V současnosti jsou k dispozici preparáty inhibující TNF-α (infliximab, adalimumab, etanercept). Tato agens působí protizánětlivě a jsou schopna navodit remisi onemocnění, po ukončení terapie však může dojít k exacerbaci onemocnění. U části nemocných není efekt u anti-tnf terapie dostatečný, nebo nemocný vůbec nereaguje. Dalším používaným biologickým lékem je rituximab podáván současně s methotrexátem. Nevýhodou biologické léčby jsou rizika infekčních onemocnění (včetně tuberkulózy) a vysoká cena terapie (Olejárová, 2008). Biologická léčba by měla být zahájena u pacientů s nedostatečnou odpovědí na methotrexát (nebo jiný DMARDs se současnou léčbou glukokortikoidy i bez ní). Současná praxe doporučuje začít některým z inhibitorů TNF-α (adalimumab, certolizumab, infliximab) v kombinaci s methotrexátem, pokud je to možné. Účinnost kombinační léčby se ukázala vyšší než terapie pouze inhibitory TNF-α. Jako první biologický prostředek terapie RA v Evropě je kromě inhibitorů TNF-α používán ještě tocilizumab. Abatacept a rituximab jsou v současné době určeny pro léčbu pacientů, u kterých selhala terapie inhibitory TNF-α. Toto spektrum indikací a doporučení se bude v budoucnosti v souladu s poznatky klinického výzkumu upravovat a rozšiřovat (Olejárová, 2011). 2.2.2 Rehabilitační léčba Z hlediska rehabilitace je nejdůležitějším cílem uvést pacienta do co nejlepšího stavu co se týká soběstačnosti a pohyblivosti (Ľalíková, 2005). V komplexní léčbě RA má revmatologická rehabilitace 3 hlavní funkce: preventivní (předcházení snížení funkční způsobilosti pacienta), korekční (u pacientů s částečně či úplně reversibilními funkčními deficity) a udržovací (zachování stávající funkční úrovně) (Pavelka, 2003). Fyzioterapie jako součást komplexní léčby RA se podílí jak na preventivních opatřeních u pacientů v počátečních stádiích choroby, tak na nácviku náhradních pohybových stereotypů a mechanismů u pacientů s těžkými deformitami a destrukcemi kloubů a po revmatochirurgických výkonech (Pavelka, 2012). 22

2.2.2.1 Vyšetření fyzioterapeutem Důkladné vyšetření fyzioterapeutem je základem pro aplikaci všech metod a postupů, nutný je vstupní kineziologický rozbor a kontrolní vyšetření v průběhu a na konci léčby. Fyzioterapeut odebere anamnézu a provede vyšetření pohybového aparátu, na základě vyšetření se stanoví krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán (Pavelka, 2012). Fyzioterapeut u pacienta vyšetří aspekcí stoj a chůzi držení těla zezadu, zepředu i ze stran, reliéf a konfiguraci celého těla, končetin, při chůzi si všímá bolesti antalgická chůze. Dále vyšetří aktivní i pasivní rozsah v kloubech (goniometrické vyšetření), bolestivost kloubu, tvrdou zarážku či měkké pružení na konci pohybu, kloubní stabilitu. Stav svalového aparátu (oslabení, hypertonus, kontraktury), kůže (barva, tonus, teplota) a podkoží se vyšetřuje palpací. Hodnotí se postavení pánve a pohyblivost páteře (distance na páteři ve všech úsecích). Fyzioterapeut provede základní funkční testy (svalový test, úchop), ohodnotí soběstačnost pacienta, popíše deformity a změří délku končetin (Ľalíková, 2005, Pavelka, 2012). 2.2.2.2 Prevence deformit, systém ochrany kloubů Při onemocnění RA vzniká celá řada funkčních deformit, kterým se v určité míře dá předcházet prevencí. Deformity jsou popsány výše (viz klinický obraz RA). Jako prevenci vzniku deformací v oblasti rukou a prstů je třeba přikládat různé statické i dynamické dlahy zabraňující vzniku deformit labutí šíje a knoflíkové dírky, snímatelné dlahy na předloktí až ke konečkům prstů bránící ulnární deviaci aj. Individuálně zhotovené ortézy chrání zápěstí a drobné klouby před nevhodnou námahou a zátěží. U loketního kloubu se doporučuje klidová dlaha (když ještě není extenční deficit) u akutní artritidy a při trvalém poškození podpůrný aparát. V ramenním kloubu se v akutním stadiu polohuje na abdukční dlaze, k uvolnění kloubního pouzdra jsou vhodné kyvadlové pohyby. V oblasti nohou se v akutní fázi indikuje klidový režim, nohu je třeba odlehčovat (chůze s berlemi, holí), používají se ortopedické vložky zabraňující valgózní deformitě kotníku, při vzniku hallux valgus se používají přes den měkké a přes noc tvrdé abdukční ortézy, vhodná je ortopedická obuv, bandážování a prevence dekubitů na patách. V kolenním kloubu je nutné nevkládat pod koleno polštáře (riziko flekční kontraktury), přikládá se extenční ortéza, chůze jen s berlemi 23

(nezatěžování kolen), při přetrvávání flekčního postavení v kolenou vhodná chůze bez opory (jinak vzniká chybný stereotyp chůze). K zabránění flekčního postavení kyčelních kloubů je vhodný leh na břiše, nutné je udržovat končetinu ve středním postavení. Při artritidě intervertebrálních kloubů se na noc přikládají měkké límce, při atlantoaxiální dislokaci je třeba trvale nosit límce tvrdší (Pavelka, 2003). Ochrana kloubů musí být součástí denního režimu nemocného s RA, upravuje a modifikuje vykonávání všech prací. Hlavní zásady ochrany kloubů: práce se musí střídat s odpočinkem, naučit se kontrolovat a šetřit energii, zapojovat velké klouby a velké svalové skupiny místo malých (nosit tašku na rameni místo v ruce), omezit vliv gravitace (předměty posouvat, nezdvihat), nesetrvávat v jedné poloze, nepokoušet se o namáhavé činnosti. Součástí rehabilitačního procesu je i výchova pacienta, kdy se chce dosáhnout změny chování nemocného (akceptace choroby), změny životosprávy a pomoci nemocnému přejít k aktivnímu zápasu s chorobou (Pavelka, 2003). 2.2.2.3 Pohybová léčba, fyzioterapie Úkolem pohybové léčby a fyzioterapie je zmírnění bolesti, odstranění či zkrácení ranní ztuhlosti, zvýšení svalové síly, zvýšení rozsahu pohybu v kloubech, zlepšení úchopové funkce na rukou, zlepšení celkové kondice (Pavelka, 2012), zlepšení koordinace pohybů a svalové rovnováhy a určení rovnováhy ve vztahu pohyb klid (Pavelka, 2003). Důležitou součástí terapie je i edukace, úprava životosprávy a životního stylu (Pavelka, 2012). Pohybová léčba musí být indikována tak, aby vhodně zapadala do celkového plánu léčby (Pavelka, 2003). Při provádění by se měly dodržovat následující všeobecné zásady: pohybová léčba nesmí zvyšovat bolest (po cvičení bolest musí ustoupit do 2 hodin), nesmí nepřiměřeně zvyšovat únavu, musí se vykonávat dlouhodobě a být progresivní. Kontraindikacemi jsou: náhlé zánětlivé vzplanutí, destruktivní změny na kloubu (nekróza), horečnaté onemocnění a závažné postižení vnitřních orgánů (Pavelka, 2003). Při vysoké aktivitě onemocnění se cvičení omezuje na pasivní a izometrická cvičení k udržení svalové síly, po ústupu akutní fáze lze přistoupit ke cvičení zaměřenému na obnovení rozsahu hybnosti v kloubech, zlepšení svalové síly a jemné i celkové motoriky (Olejárová, 2008). Rozsah a intenzita použitých metod a postupů v terapii závisí na stadiu a aktivitě onemocnění (Pavelka, 2012). 24

Ve stadiu prvních změn na kloubech je nutné provést preventivní opatření proti vzniku deformit, kontraktur a deformací (viz prevence deformit) (Pavelka, 2012). V akutním stadiu RA (přítomnost aktivních kloubů) je často indikován i několikadenní klid na lůžku, je však nutné současně provádět opatření proti vzniku kontraktur a dalších nežádoucích stavů. V tomto stadiu se provádí polohování, prevence tromboembolické nemoci, izometrická cvičení, dechová a kondiční cvičení, techniky měkkých tkání, mobilizace kloubů. Pro úlevu v aktivních kloubech je vhodné provádět trakci v ose kloubu a pasivní cvičení za současné trakce pomáhají udržovat a zvětšovat kloubní rozsah (Pavelka, 2012). V období remise (ústup aktivity kloubu) je možné provádět aktivní cvičení, je žádoucí dosáhnout centrace v kloubech a navodit správné pohybové stereotypy (Pavelka, 2012). Z pasivních pohybů se přechází nejprve na pohyby asistované, poté na aktivní pohyby (Pavelka, 2003). V chronickém stadiu onemocnění se aplikují hlavně kondičně analytické metody léčebné tělesné výchovy, techniky měkkých tkání, mobilizace kloubů, nácvik správných pohybových stereotypů, senzomotorická cvičení, cvičení k udržení celkové kondice a další. Ke správné funkci dolní končetiny a správné chůzi je důležité zachování funkčnosti nohy. Velmi důležité je zachování funkčnosti ruky, protože deformita ruky může ovlivnit funkci celé horní končetiny a naopak. V tomto stadiu je důležitý především efekt terapie ústup bolesti. Pro to však není určen žádný jednotný postup či metoda. Při zhoršené stabilitě je vhodné aktivovat hluboký stabilizační systém trupu a končetin. Deformity a deformace zhoršují pacientovu schopnost sebeobsluhy a omezují jej, úkolem je tedy naučit pacienta náhradním pohybovým stereotypům (Pavelka, 2012). Protože omezení kloubní pohyblivosti a snížení svalové síly jsou jedny z nejčastějších a nejzávažnějších omezení, uvádím podrobněji jejich metody. Metodou k udržení úplného nebo alespoň užitečného rozsahu pohybu a k prevenci deformit slouží cvičení ROM (range of motion = rozsah pohybu). Předchází mu strečink uvolňování kloubních a svalových struktur. Kontraktury podmiňující vývoj deformit vznikají jako následek antalgické polohy, kterou pro úlevu zaujímá postižený kloub, proto je preventivním opatřením denní cvičení všech kloubů. Pokud je kloub postižen aktivním zánětem, je vhodné pasivní cvičení (méně poškozuje chrupavku než imobilizace kloubu) nebo aktivní asistované cvičení (aktivní pohyb s dopomocí terapeuta). Pohyby je nutné provádět pomalu, dbát na správné provedení 25

a cvičit v rytmu dechu. Prudkým švihovým pohybem by mohlo dojít k drobným poraněním, svalovým trhlinkám a krvácení (Pavelka, 2003). Metodou k udržení a zlepšení svalové síly a rovnováhy je posilování (Pavelka, 2003). Snížená svalová síla se může projevit jako následek imobilizace nebo redukce aktivit běžného života. Zachování normální svalové síly je důležité pro fyzickou zdatnost, stabilizaci kloubů a jako prevence traumatických zranění (Kavuncu, 2004). Při výběru technik posilování je nutné se řídit aktivitou zánětlivého procesu a stupněm destruktivních změn. V aktivním stadiu se brání vývoji atrofie izometrickou aktivací svalů (2-4x denně, 1 stah trvá 5 sekund) maximální silou. S ustupujícím zánětem lze izometrické cvičení kombinovat s aktivními cviky s vyloučením antigravitačních cviků (zařazeny až při dostatečné svalové síle). Ve stadiu nižší aktivity se používají izometrické cviky vícekrát opakované submaximální silou s cílem zvýšit výdrž a trénovanost svalu (Pavelka, 2003). Příčinami neúspěšnosti pohybové léčby mohou být nesprávné posouzení celkové aktivity (nerespektování únavy, slabosti) a lokální aktivity (lokální zánětlivý proces, nevhodné přizpůsobení cvičení individuálním potřebám pacienta, předávkování cvičení zařazením těžkých cviků či vysokým počtem opakování) onemocnění (Pavelka, 2003). Udržování pohyblivosti je pro nemocné s RA velmi důležité, do léčby pohybem jde zařadit celá řada alternativních aktivit. Z nejčastěji používaných a nejoblíbenějších metod jsou to: jóga, pilates, tai-či, čchi-kung, Alexandrova technika, Feldenkraisova metoda, Tragerův přístup (Bird, 2007), chůze, nordic walking, skupinové cvičení, cyklistika a mnoho dalších (Ľalíková, 2005). Jako doplňková léčba u RA se také s oblibou používá akupresura a akupunktura, aromaterapie, terapie tancem, meditace, relaxační techniky, bylinná medicína, šiatsu, vizualizace aj. (Charlish, 2009). Důležitou součástí je také redukce stresu. Stres oslabuje tělo, které je pak náchylnější k RA symptomům (bolestivé ataky, únava, celková slabost). Stres se dá ovlivnit mnoha metodami, lze využít podpůrné skupiny, relaxační techniky (horká koupel, meditace) a další (Rehan, 2012). Pravidelné cvičení nemocných s RA má mnoho výhod, zvyšuje sílu a flexibilitu, snižuje zatuhlost a bolest, nemocní se stanou aktivními a méně unavenými, posílí oběhový systém, lépe kontrolují svoji váhu a cítí se lépe (Newman, 2007). 26

2.2.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie patří mezi terapii doplňkovou a neměla by přesahovat 10 % objemu fyzioterapie (Pavelka, 2012). Její aplikací lze efektivně ovlivnit bolest kloubů postižených chronickým zánětem i další symptomy RA. Pasivní techniky zahrnují aplikaci tepla, chladu, hydroterapii, elektroterapii, ultrazvuk a další (Rehan, 2011). V aktivním stadiu RA (přítomnost aktivních kloubů) se doporučuje negativní termoterapie kryoterapie pomocí kryosáčků (-18 C na 15-20 minut přes textilii, 1-3x denně podle potřeby) pro úlevu od bolesti. Lze použít i kryoterapeutický přístroj (Pavelka, 2012). K ovlivnění bolesti v akutní fázi lze také využít elektroanalgezii (interferenční proudy, diadynamik), iontoforézu a nízkofrekvenční magnetoterapii (účinek analgetický, myorelaxační a antiedematózní) (Ľalíková, 2005). V chronickém stadiu lze využít pozitivní termoterapie hotpacky, parafínové zábaly a obklady, peloidy, horké role aj., aplikována je taktéž vířivá lázeň (častěji částečná na horní či dolní končetiny). Vhodná je také hydrokinezioterapie cvičení v bazénu s teplou vodou 30-32 C (kontraindikací je přítomnost aktivních kloubů v aktivním stadiu RA!). Používá se terapie soft laserem (kontinuálně 2,5 J/cm 2, pulzně 6 J/cm 2 ), ultrazvukem (0,6 W/cm 2, 5 minut, aplikace pod vodou) a také distanční elektroterapie s magnetoterapií (Pavelka, 2012). Při mechanoterapii využíváme kontinuální pasivní pohyb pomocí motodlah pro ruce, lokty, ramenní, kyčelní a kolenní klouby, některé motodlahy umožňují i aktivní pohyb či odporová cvičení. Mechanoterapie má vliv na udržování či zvyšování rozsahu pohybu v kloubech, když není pacient schopen provádět samostatný aktivní pohyb. U fyzicky zdatnějších a stabilních pacientů lze využít různé přístroje ke zvyšování kondice, posilování končetin a k aktivaci hlubokého stabilizačního systému trupu a končetin (využití pohyblivého chodníku, nestabilních ploch aj.) (Pavelka, 2012). Balneoterapie je u nemocných indikována od I. stadia jako příspěvková, od II. stadia onemocnění lze opakovaně indikovat komplexní lázeňskou léčbu (Olejárová, 2008). Vhodné jsou celkové hypertermní koupele v sirných vodách nebo peloidoterapie formou lokálních zábalů (Pavelka, 2003). 27

2.2.4 Ergoterapie Hlavním cílem ergoterapie je zajištění soběstačnosti pacienta. Využívají se všechny druhy ergoterapie se zřetelem na to, v jaké fázi onemocnění se pacient nachází (Pavelka, 2012). Ergoterapii můžeme rozdělit do 4 oblastí, které se vzájemně doplňují: ergoterapie cílená na postiženou oblast (zvětšení svalové síly a koordinace, zvětšení rozsahu pohybu a trénink kognitivních funkcí), ergoterapie zaměřená na nácvik ADL (Activities of Daily Living aktivity denního života) (nácvik personálních a instrumentálních ADL), kondiční ergoterapie (kreativní činnosti, sportovní a společenské hry), ergoterapie zaměřená na předpracovní hodnocení a trénink (budoucí uplatnění pacienta) (Cikánková, 2010). Cílená ergoterapie má za cíl snížit otok, zmírnit bolest a zachovat funkci postižených kloubů, předcházet vzniku deformit a vzniklé deformity korigovat. Dlahování se používá na fixaci bolestivých, oteklých a proteplených kloubů, mají funkci prevence deformit, funkci korekční a funkci udržovací, aby se deformita nezhoršovala (např. noční dlahy a korektory proti ulnární deviaci a halluces valgi, pracovní dlahy horních končetin aj.). Podle problémových oblastí pacienta se dále provádí nácvik denních činností personální (oblékání, hygiena, péče o zevnějšek aj.) a instrumentální ADL (vaření, úklid, cestování, nakupování aj.). S nácvikem ADL souvisí doporučení kompenzačních pomůcek k usnadnění provádění těchto činností (např. příbor s rozšířenou rukojetí, nástavec na toaletu, madla). Nutnou součástí je edukace pacienta v technice šetření energie (rovnováha v činnosti a odpočinku) a prevence pádů (odstranění bariér v domácnosti). Kondiční ergoterapie zahrnuje kreativní techniky (paličkování, práce s korálky, textilem, papírem) s efektem zlepšování funkčního stavu rukou. Ergoterapeut také s pacientem řeší náhradu původního povolání, když pacient není schopen původní povolání vykonávat (Pavelka, 2012). Při posuzování pracovní schopnosti či vhodnosti zaměstnání je třeba zhodnotit aktivitu onemocnění, stadium a funkční postižení pacienta. Nevhodná je těžší fyzická práce, práce v chladném a vlhkém prostření a práce v noci či v časných ranních hodinách (Olejárová, 2008). 28