Informovanost diabetiků 2. typu o metabolickém syndromu

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Monika Švancarová Informovanost diabetiků 2. typu o metabolickém syndromu Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Radomíra Pokojová Blansko 2008

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radomíry Pokojové a použila jen uvedené informační zdroje. Blansko 20. 3. 2008 Podpis autora 2

Děkuji PhDr. Radomíře Pokojové za odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady, připomínky a čas, který mé práci věnovala. Poděkování patří i mojí rodině za trpělivost a pomoc, kterou mi poskytovali během celého studia. Zároveň děkuji mým současným i bývalým kolegyním za vstřícný přístup po dobu mého studia a rovněž všem, kteří byli ochotni vyplnit dotazníky a tím se podíleli na mém šetření. 3

OBSAH ÚVOD... 6 1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY... 8 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU... 9 2.1 Definice metabolického syndromu... 9 2.1.1 Inzulínová rezistence... 10 2.2 Hlavní složky metabolického syndromu... 11 2.3 Dyslipidémie u metabolického syndromu... 12 2.3.1 Dyslipidemie pojem, příčiny... 12 2.3.2 Dyslipidémie kardiovaskulární riziko... 12 2.3.3 Vyšetření lipidů... 13 2.3.4 Zásady léčby dyslipidémie u metabolického syndromu... 13 2.4 Metabolický syndrom a hypertenze... 15 2.4.1 Hypertenze pojem, projevy, příčiny... 15 2.4.2 Výskyt hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem... 16 2.4.3 Diagnostika hypertenze u metabolického syndromu... 17 2.4.4 Léčba hypertenze u metabolického syndromu... 17 2.5 Metabolický syndrom a obezita... 18 2.5.1 Obezita - definice a klasifikace... 18 2.5.2 Příčiny vzniku obezity... 20 2.5.3 Prevence a léčba obezity... 21 2.6 Metabolický syndrom, zánět a koagulace... 23 2.6.1 Poruchy koagulace u metabolického syndromu... 23 2.6.2 Léčba... 24 2.7 Metabolický syndrom a diabetes mellitus 2. typu... 24 2.7.1 Diabetes mellitus 2. typu - definice... 24 2.7.2 Klinický obraz diabetu 2. typu... 25 2.7.3 Diagnostika diabetu... 25 2.7.4 Laboratorní vyšetření a cíle léčby diabetu... 26 2.7.5 Léčba diabetika s metabolickým syndromem... 26 2.8 Další složky metabolického syndromu... 29 4

2.9 Komplikace metabolického syndromu... 30 2.10 Léčba metabolického syndromu... 31 2.10.1 Dieta... 31 2.10.2 Fyzická aktivita... 33 2.11 Komplexní prevence metabolického syndromu... 37 2.11.1 Doporučení k edukaci diabetika o metabolickém syndromu... 37 2.12 Svaz diabetiků České republiky... 39 3 METODIKA... 41 4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 43 4.1 Zjištěné údaje... 43 4.2 Rozbor odpovědí na jednotlivé položky v dotazníku... 44 5 DISKUZE... 65 6 NÁVRHY NA ŘEŠENÍ NEDOSTATKŮ... 71 ZÁVĚR... 73 ANOTACE... 75 LITERATURA A PRAMENY... 77 SEZNAM ZKRATEK... 80 SEZNAM OBRÁZKŮ... 81 SEZNAM TABULEK... 82 SEZNAM GRAFŮ... 83 SEZNAM PŘÍLOH... 84 5

ÚVOD Metabolický syndrom je onemocnění, jehož výskyt je velmi vysoký a v současné době se stává jedním z nejrozšířenějších onemocnění na světě. Na jedné straně je syndrom geneticky předurčen, na straně druhé lze jeho rozvoj oddálit nebo vyloučit zodpovědným přístupem ke způsobu života. Dnešní životní styl mnoha osob je charakterizován sedavým způsobem života, nevhodným a nadměrným přísunem potravy a stresem. To vše podporuje možnost výskytu složek metabolického syndromu. Hypertenze, diabetes, dyslipoproteinémie a obezita patří k nejčastějším onemocněním u nás, v Evropě i Severní Americe a dnes již i v některých zemích Afriky, Asie a Jižní a Střední Ameriky. Jejich výskyt stoupá všude tam, kde se populace málo pohybuje a kde se absolutně či relativně přejídá. Alarmující je zejména vzestup výskytu obezity a diabetu 2. typu. V ČR a v některých dalších zemích je obézních téměř 30 % dospělé populace. 1 Přesto, že je metabolický syndrom hlavní příčinou úmrtí ve vyspělých zemích, většině pacientů je tento pojem zcela neznámý. Jeho výskyt přitom mohou ovlivnit nejvíce pacienti sami, nejúčinnější prevencí je zdravý životní styl. Informovanost a spolupráce pacienta je tudíž nezbytná. V této práci jsem se zaměřila na diabetiky, kteří tvoří nejvíce rizikovou skupinu. Dle Svačiny 2 je typický diabetik 2. typu obézní, má hypertenzi a dyslipidemii. Tyto složky může (alespoň částečně) ovlivnit úpravou životního stylu. V dnešní době rozvoje tiskovin, sdělovacích prostředků a internetové komunikace má většina pacientů dostatečný přístup k informacím v oblasti zdravého způsobu života. Jaká je jejich spolupráce, zda dodržují pacienti tyto doporučení a zda je informovanost ze strany zdravotníků dostatečná jsem se pokusila zjistit ve své práci. Práce by měla posloužit k tomu, aby si pacienti uvědomili význam jejich spolupráce, jak je důležitá pro prevenci i léčbu, čím mohou sami přispět a co jim změna životního 1 SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 13. 2 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 22.. 6

stylu přinese. Sestrám i ostatním zdravotníkům může pomoci najít smysl motivace, význam edukace a psychické podpory pacienta. Odměnou za tuto snahu může být prodloužení a zlepšení kvality života mnoha pacientů. 7

1 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY CÍL 1: zjistit úroveň informovanosti diabetiků o metabolickém syndromu a porovnat míru informovanosti mezi členy a nečleny Svazu diabetiků Hypotéza 1: předpokládám, že více než jedna čtvrtina diabetiků zná pojem metabolický syndrom Hypotéza 2: předpokládám, že více než jedna třetina informovaných diabetiků dokáže formulovat komplikace a preventivní opatření metabolického syndromu Hypotéza 3: předpokládám, že členové Svazu diabetiků mají více informací a znalostí o metabolickém syndromu CÍL 2: Zjistit jak přistupují diabetici k prevenci a léčbě metabolického syndromu Hypotéza 4: předpokládám, že se více než tři čtvrtiny diabetiků řídí preventivními a léčebnými doporučeními. 8

2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 Definice metabolického syndromu Pod pojmem metabolický syndrom (MS) rozumíme soubor rizikových faktorů, klinických projevů a biochemických odchylek, které ve svém důsledku zvyšují riziko aterosklerosy (kornatění tepen).v literatuře se tento syndrom označuje také jako syndrom inzulínové rezistence (snížení citlivosti na inzulín, SIR), syndrom X, Reavenův syndrom nebo Kaplanův smrtící kvartet. Tímto syndromem se v posledních 10-15 letech zabývají diabetologové, kardiologové, internisté, obezitologové, lipidologové a další odborníci, týká se všech medicínských oborů. Syndrom se vyskytuje v populaci asi ve 25-30 % a neléčený vede k vážným kardiovaskulárním komplikacím. Základem je rezistence tkání na inzulín, tj. hormon, který reguluje ve smyslu snížení jako jediný hladinu krevního cukru, následuje zvýšená hladina tohoto hormonu v krvi, která dočasně dokáže hladinu krevního cukru regulovat, krevní cukr se udržuje v normálním rozmezí, ale zvýšený výdej inzulínu se podílí na vzniku dalších příznaků charakteristických pro MS (viz obr. 1). Obr. 1 Příznaky charakteristické pro MS 3 hypertenze (zvýšený krevní tlak) dyslipidemie (změny hladiny cholesterolu a triglyceridů, změny ve spektru tuků) nadváha s hromaděním tuku v oblasti břicha (centrální, abdominální typ obezity) porucha cévní výstelky (endotelu), změny aktivity trombocytů zvýšena aktivita sympatického nervového systému (rozhodující pro riziko srdečních a cévních komplikací, má vztah k délce života) selhání regulace krevního cukru inzulínem, vznik diabetu 2. typu, ireverzibilní stav 3 Srov. http://www.plhb.cz/metabolicky_syndrom.htm, 1. 12. 2007 9

Za osoby s metabolickým syndromem se považují osoby s rozvinutými typickými rizikovými faktory: zvýšení krevního tlaku nad 130/85 mmhg typická dyslipidémie (zvýšení triglyceridů nad 1,7 mmol/l a snížení HDL-cholesterolu u mužů pod 1 mmol/l a u žen pod 1,3 mmol/l) větší objem pasu (u mužů nad 102 cm, u žen nad 88 cm jako projev abdominální obezity) zvýšení glykémie nad 5,6 mmol/l. Při výskytu 3 a více z těchto 5 faktorů je možno diagnostikovat u daného jedince metabolický syndrom. 4 2.1.1 Inzulínová rezistence Inzulínová rezistence je primárním nálezem metabolického syndromu. Je definována jako subnormální odpověď tkání na účinek inzulínu. Vzniká na podkladě interakce genetických faktorů a faktorů zevního prostředí. Nejvýznamněji se uplatňuje jednak ve svalové a tukové tkáni, kde je účinkem inzulínu zprostředkováno využití glukosy jako zdroje energie a jednak v jaterní tkáni, kde normální citlivost na inzulín blokuje jaterní produkci sacharidů. 5 Metody vyšetření inzulínové rezistence Přesná vyšetření - metoda glykemického klampu - tzv. minimálním vyšetřením hodnocený intravenozní glukozový toleranční test Orientační vyšetření - inzulinémie na lačno 4 Srov.http://institut.metabolickysyndrom-klub.cz,4.12.2007. 5 Srov. http://www.farmakoterapie.cz/cz/clanek/252, 4.12.2007. 10

- test s podáním inzulínu a výpočtem ukazatele poklesu glykémie - další testy s kombinací infuzí glukózy a inzulínu - výpočty založené na inzulinémii a glykémii 6 V běžné klinické praxi je orientační posouzení stupně inzulínové rezistence možné podle bazální lačné inzulinémie. Až do glykémie 8 mmol/l je toto vyšetření adekvátní a pro běžnou praxi dostatečné s tím, že musíme počítat se skutečností, že část hyperinzulinémie je navozena dietně. 7 2.2 Hlavní složky metabolického syndromu Za hlavní složky metabolického syndromu v současnosti považujeme: - dyslipoproteinémie - esenciální hypertenze - androidní obezita - poruchy koagulace a systémový zánět - diabetes 2. typu K dalším složkám patří např.: hyperurikémie, jaterní steatóza, výskyt deprese, výskyt nádorů. 8 6 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 33. 7 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 32. 8 Srov. http://institut.metabolickysyndrom-klub.cz, 4.12.2007. 11

2.3 Dyslipidémie u metabolického syndromu 2.3.1 Dyslipidemie pojem, příčiny Dyslipidémie (DLP) metabolického syndromu je charakterizována jako dyslipidémie s hypertriglyceridémií, nízkým HDL-cholestrolem, zvýšenou koncentrací apolipoproteinu B a výskytem malých denzních LDL částic. Celkový cholesterol bývá přitom normální. Dyslipidémii při metabolickém syndromu a diabetu mohou umocnit genetické vlohy pacienta, hypothyreóza a v diabetické populaci je těžší u žen než u mužů. Dyslipidémie jsou buď primární geneticky podmíněné, nebo sekundární, kdy jsou průvodním znakem jiného, základního onemocnění (např. diabetes mellitus, nefrotický syndrom a řada dalších). Další skupinou jsou dyslipidémie smíšené etiologie s jistým podílem vrozených vloh podmíněných nezdravým životním stylem. 9 2.3.2 Dyslipidémie kardiovaskulární riziko Důležitým nálezem u diabetiků je to, že z forem ICHS se u nich vyskytují častěji závažnější formy, jako jsou infarkt myokardu nebo náhlá smrt. Naproti tomu angina pectoris je u diabetiků relativně méně častá. Úmrtnost na infarkt myokardu je u diabetiků rovněž vyšší než u nediabetiků. Po první srdeční příhodě 50 % diabetiků umírá do jednoho roku, polovina z nich umírá náhlou smrtí. To je jedním z nejhlavnějších důvodů, proč je u diabetiků nutno zdůrazňovat význam primárně preventivních opatření a zabránění manifestace ICHS. Tento fakt podporují současná 9 Srov. SVAČINA, Š., ČEŠKA, R., RUŠAVÝ, Z., Dyslipidémie - diagnostika a terapie v klinické praxi s přihlédnutím k problematice diabetu, kap.2. 12

doporučení českých odborných společností pro prevenci ICHS, která v léčbě hyperlipoproteinémie (HLP) a hypertenze volí nejagresivnější terapeutické postupy. 10 2.3.3 Vyšetření lipidů K rozhodnutí o výši rizika a léčbě nemocného je nutné provést na počátku opakované vyšetření alespoň ze dvou odběrů krve, mezi kterými musí být interval 1 8 týdnů. Před odběrem nemocný dodržuje svůj běžný životní styl a stravovací návyky. Základními vyšetřovanými parametry jsou celkový cholesterol, triglyceridy, HDL cholesterol a LDL cholesterol. Z hlediska bezpečnosti hypolipidemické terapie se vyšetřují jaterní testy a také kreatinkinázy. S ohledem na častý současný výskyt hyperlipoproteinémie a diabetes mellitus se vyšetřuje glykémie. Mezi další vyšetření patří sonografické vyšetření karotid a sonografické vyšetření tepen dolních končetin. 11 2.3.4 Zásady léčby dyslipidémie u metabolického syndromu Léčba dyslipidémie je komplexní, zahrnuje léčbu nefarmakologickou a farmakoterapii. Cílem léčby je snížení obsahu tuků v krvi. (viz obr. 2). 10 Srov. http://www.causa-subita.cz/clanek.php?akce=view&clanekid=560&r=7&c=10,5.1.2008. 11 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 47. 13

Obr. 2 Cílové hodnoty pro nemocné v nejvyšším riziku (mmol/l) Primární cíl LDL 2,6 Sekundární cíl Triglyceridy 1,7 HDL 1,0 Nefarmakologická léčba Zvýšení pohybové aktivity. Mezi režimové opatření patří pravidelná fyzická aktivita (aerobní cvičení 20-30 min. 4-5x týdně nebo 45-60 min. 2-3x týdně). Druh cvičení volíme dle věku, předchozího onemocnění, fyzické kondice a stavu pohybového ústrojí pacienta. Doporučuje se běh, procházky rychlou chůzí, jízda na kole nebo ergometru, běh na lyžích, plavání, veslování. Kouření. Kouření zvyšuje kardiovaskulární riziko 2-4násobně a tento efekt je dále násoben při současné HLP (hypertenzi, inzulínové rezistenci). U vysoce rizikového nemocného s HLP vyvolává a urychluje rozvoj aterosklerosy a hraje významnou úlohu při vzniku akutních koronárních příhod jako infarkt myokardu, angina pectoris, arytmie i náhlá smrt. Tento účinek je závislý jak na počtu cigaret, tak i na délce kouření. Dieta. Strava doporučovaná pro prevenci ICHS se zaměřením na léčbu HLP, ale i obezity a hypertenze by měla být respektována celou populací jako racionální strava. Dietní opatření lze shrnout do několika bodů : 1) restrikce energie u nemocného s nadváhou 2) nasycené (tedy živočišné) tuky nesmí tvořit více jak 7 % denního energetického přísunu 3) obsah cholesterolu v potravě by neměl být vyšší než 200 mg/den 4) zvýšení obsahu vlákniny 5) zvýšení konzumace potravin s dostatečným množstvím některých vitamínů s předpokládaným antioxidačním účinkem 6) u nemocného s hypertenzí je vhodné omezit příjem soli na 7-8 g/den 7) je třeba vyloučit nadměrnou konzumaci alkoholu. 12 12 Srov. SVAČINA, Š., ČEŠKA, R., RUŠAVÝ, Z., Dyslipidémie - diagnostika a terapie v klinické praxi s přihlédnutím k problematice diabetu, kapitola 10. 14

Farmakologická léčba K léčbě dyslipidemie se přistupuje tehdy, pokud je léčba nefarmakologická během 3 6 měsíců bez efektu. Užívají se hypolipidemika (statiny a fibráty). Při výběru hypolipidemika se vychází z převažujícího charakteru metabolické poruchy. U izolované hypercholesterolémie je podáván statin, jako alternativa pryskyřice. U izolované hypertriglyceridémie jsou lékem volby fibráty, eventuelně analoga kyseliny nikotinové. U smíšené DLP se volí statin. Jestliže dominují zvýšené triglyceridy, eventuálně nižší HDL cholesterol, pak je nemocnému podáván fibrát. Uvedených cílů u těžších HLD se většinou dosáhne až kombinací hypolipidemik. 13 2.4 Metabolický syndrom a hypertenze 2.4.1 Hypertenze pojem, projevy, příčiny Hypertenze je trvalé zvýšení krevního tlaku nad stanovenou hranici. U nemocných s diabetem a onemocněním ledvin je touto hranicí hodnota vyšší než 130/80 mmhg, u ostatních 140/90 mmhg a výše. 14 Trvale zvýšený krevní tlak poškozuje různé orgány - cévní stěnu, srdce, ledviny, sítnici oka. V důsledku poškození cév vázne výživa různých orgánů, čímž roste nebezpečí jejich selhání. Při hypertenzi se urychluje rozvoj aterosklerózy a zvyšuje riziko cévních příhod, jako je infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda. Zvýšenému riziku jsou vystaveny osoby, které zároveň kouří, trpí cukrovkou, mají 13 Srov. ŠTEJFA, M., a kol., Kardiologie, s. 92. 14 Srov. www. hypertenze.eu,, 9. 12. 2008. 15

vysoké hladiny krevních tuků a cholesterolu nebo ti, v jejichž rodině se takovéto onemocnění vyskytlo. Vysoký krevní tlak zkracuje délku života a snižuje jeho kvalitu následkem vážného poškození životně důležitých orgánů. Příčina vysokého krevního tlaku. Spočívá v poruše regulačních mechanismů a není obvykle známa, předpokládá se genetická dispozice pacienta. Méně často je hypertenze způsobena jiným onemocněním, nejčastěji onemocněním ledvin nebo hormonální poruchou, mohou ji způsobit i některé léčivé přípravky - kortikoidy, estrogeny (hormonální substituční léčba, hormonální kontraceptiva), nesteroidní antirevmatika, některá antidepresiva a jiné. Dalšími faktory jsou nadváha, stres, kouření, velká konzumace alkoholu, nadměrný příjem sodíku potravou. Kofein přechodně zvyšuje krevní tlak, za rizikové se považuje pouze pití většího množství kávy denně. Prospěšná je naopak konzumace ovoce a zeleniny, přiměřená tělesná aktivita a pravidelný odpočinek. 15 Projevy. Pacienti o onemocnění často nevědí, cítí se zdrávi, problémy se obvykle dostavují až po delší době, kdy již došlo k poškození orgánů. Pouze někdy se vyskytují potíže jako závratě, bolesti hlavy (zvláště ráno po probuzení), únavnost, poruchy spánku točení hlavy, bušení srdce, neklid, hučení v uších. Často je důvodem k odhalení hypertenze epistaxe. Velmi důležitá jsou pravidelná preventivní měření krevního tlaku, aby léčba mohla být zahájena včas. 16 2.4.2 Výskyt hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem U metabolického syndromu se hypertenze vyskytuje společně s dalšími abnormalitami (obezita, diabetes), které mohou dále krevní tlak zvyšovat a tak potencovat nejen kardiovaskulární, ale i celkovou mortalitu a morbiditu. 15 Srov. http://www.pharmanews.cz/09_2003/hypertenze.htm, 9.12.2007 16 Srov. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství I, s. 61. 16

Hypertenze se u diabetiků vyskytuje v 50 %, což je dvakrát častěji než u nediabetiků a stoupá s věkem. Také přírůstek hmotnosti zvyšuje incidenci hypertenze. 17 2.4.3 Diagnostika hypertenze u metabolického syndromu Měření krevního tlaku se provádí nejlépe rtuťovým tonometrem u sedícího pacienta s předloktím položeným ve výši srdce dle Doporučení České společnosti pro hypertenzi. V souvislosti s metabolickým syndromem považujeme za rizikový faktor resp. diagnostické kritérium, již tzv. normální krevní tlak tj. 130-139 / 85-89 mmhg. U pacientů s diabetickou nefropatií je progrese renální insuficience přímo závislá na výši krevního tlaku již od systolického TK 130 mmhg a diastolického TK 70 mmhg. 18 2.4.4 Léčba hypertenze u metabolického syndromu Hypertenze se u MS léčí vždy komplexně, léčba je složena z léčby nefarmakologické a léčby farmakologické. Nefarmakologická léčba. Mezi nefarmakologickou léčbu se řadí dostatek pohybové aktivity, pravidelná životospráva, omezení solení, snížení příjmu alkoholu, snížení příjmu živočišných tuků, prevence psychického stresu, zanechání kouření. 17 srov. PERUŠIČOVÁ, J., Trendy soudobé diabetologie, sv. 3, s.15. 18 SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s.65. 17

Farmakologická léčba. Pro prevenci kardio- a cerebrovaskulárních onemocnění je farmakologická léčba indikovaná při hodnotách krevního tlaku 130-139/85-89 mmhg. Cílové hodnoty krevního tlaku při antihypertenzní léčbě u MS jsou < 130/80 mmhg, tj. jako u pacientů s DM 2. typu. K léčbě využíváme všech pět základních tříd antihypertenziv (diuretika, betablokátory, blokátory kalciového kanálu, ACE inhibitory, AT 1 -blokátory). Málokdy vystačíme s monoterapií, často je nutné zahájit kombinační léčbu. V monoterapii dáváme přednost ACE inhibitorům a AT 1 -blokátorům a lékům, které jsou metabolicky neutrální (blokátory kalciového kanálu a alfa-blokátory). Betablokátory jsou nezbytnou součástí léčby u nemocných se současnou ischemickou chorobou srdeční, kde příznivě ovlivňují kardiovaskulární riziko. Jsou kontraindikovány u porušené glukosové tolerance vzhledem ke zhoršení insulinové senzitivity a zvýšenému vzniku DM. Diuretika v malých dávkách mají minimální vedlejší metabolické účinky. Výhodná je kombinace s ACE inhibitory, kde zlepšují inzulinovou senzitivitu. ACE inhibitory volíme jako lék první volby u diabetiků s diabetickou nefropatií. U těžší hypertenze se používají k léčbě inhibitory ACE nebo blokátory kalciových kanálů. 19 2.5 Metabolický syndrom a obezita 2.5.1 Obezita - definice a klasifikace Obezita je nemoc, při níž dochází k zmnožení tukové tkáně v organismu, které je spojeno se zdravotními riziky. Obezitě odpovídá zmnožení tuku nad 30 % u žen a nad 19 Srov. PERUŠIČOVÁ, J., Trendy soudobé diabetologie, sv. 3, s. 24-27. 18

25 % u mužů. Dnes se obezita definuje pomocí indexu tělesné hmotnosti neboli BMI (Body Mass Index). 20 Klasifikace kvantitativní. K rozdělení kvantitativnímu používáme BMI. Stanoví se jako podíl tělesné hmotnosti a čtverce tělesné výšky: hmotnost (kg)/výška (m) 2. Jako normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI 18,5 25 kg/m 2. Pod touto úrovní klasifikujeme onemocnění jako podvýživu. Nadváha (BMI 25 30) je považována za předstupeň obezity. O obezitě I. stupně mluvíme při BMI 30 35, II. stupně při BMI 35 40 a III. stupně při BMI nad 40. Zdravotní rizika stoupají už od hodnoty BMI 25 (viz obr. 3). 21 Obr. 3 Kategorie BMI a sdružených zdravotních rizik BMI Kategorie Rizika 18,5 24,9 norma minimální 25,0 29,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 34,9 I. stupeň zvýšená 35,0 39,9 II. stupeň vysoká nad 40 III. stupeň velmi vysoká Klasifikace kvalitativní. Výskyt metabolických a kardiovaskulárních rizik spojených s obezitou významně ovlivňuje vedle množství tuku v těle i distribuce tělesného tuku. Androidní obezita (obezita horního typu, obezita tvaru jablko) charakterizovaná zmnožením tuku na hrudníku a břiše a zejména uvnitř břicha (kolem nitrobřišních orgánů a na peritoneu) je provázena častějším výskytem metabolických a kardiovaskulárních komplikací (viz obr.4) než obezita gynoidní (obezita dolního typu, obezita tvaru hrušky). U té se hromadí tuk zejména v oblasti hýždí a stehen. Androidní obezita bývá provázena inzulinorezistencí, diabetem 2. typu, hypertenzí, hypertriglyceridémií a hyperurikémií, a proto se řadí k metabolickému syndromu. 22 20 HORKÝ, K., Lékařské repetitorium, s. 399. 21 Srov. KLENER, P., et al., Vnitřní lékařství, s.812-813. 22 Srov. HORKÝ, K., Lékařské repetitorium, s. 400. 19

Pro jednoduchou klasifikaci byl používán poměr obvodu pasu a boků, dnes je tento index prakticky opuštěn a měření pouze obvodu pasu se ukázalo významnější. Obvod pasu se obvykle měří v místě viditelného pasu nebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní a posledními žebry (viz příloha 1, s. 84). Obr. 4 Metabolické riziko komplikací podle obvodu pasu 23 Mírné riziko Výrazné riziko ženy nad 80 cm nad 88 cm muži nad 94 cm nad 102 cm 2.5.2 Příčiny vzniku obezity Obezita vzniká interakcí genetických a zevních faktorů. Nepoměr mezi příjmem a výdejem energie může být způsoben: - nadměrným příjmem energie hlavně zvýšeným přívodem tuků (mají dvakrát více energie než sacharidy a bílkoviny) - nedostatečným výdejem energie, který je dán většinou nedostatkem pohybové aktivity a sedavým způsobem života - většinou se jedná o kombinaci obou faktorů. Genetické dispozice. Minimálně z 50 % je obezita podmíněna geneticky. Pokud jsou oba rodiče obézní, pravděpodobnost výskytu stejného problému u jejich potomka je 80 %. Hormonální vlivy. Při vzniku obezity se uplatňují jen asi v 1 % případů. Je to především snížená funkce štítné žlázy (hypotyreóza) a zvýšená hladina hormonů kůry nadledvin.. Metabolické vlivy. Energetické nároky organismu určuje jeho tělesná hmotnost, pohlaví, stupeň fyzické aktivity. Přesto existují různé individuální, genetické faktory, které energetickou rovnováhu ovlivňují. To znamená, že se obezita může objevit 23 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 105. 20

i u osoby, která nekonzumuje více než ostatní lidé. Pravděpodobně se ale méně pohybuje a vzhledem k vrozeným dispozicím si musí dávat větší pozor na skladbu jídelníčku. Léky. Některé léky mohou zvyšovat chuť k jídlu a přispívat tak k rozvoji nadváhy. Jsou to zejména některá antidepresiva, neuroleptika (psychofarmaka), tranqulizéry, glukokortikoidy. Psychogenní faktory a jídelní zvyklosti: u obézních osob je příjem potravy zvýšen v závislosti na zevních signálech a emoční situaci (reakce na osamělost, deprese, frustrace, napětí, dlouhá chvíle nebo stres). Tělesná hmotnost závisí značnou měrou na stravovacích zvyklostech. 24 2.5.3 Prevence a léčba obezity Prevence obezity. Současný životní styl většiny lidí se vyznačuje nedostatkem fyzické aktivity a nadbytkem v přijímání energeticky bohatých potravin. Ze strany zdravotního personálu musí být prevence obezity tím důraznější, čím více se k lidem dostávají nekvalitní výrobky. Je třeba pomáhat pacientům změnit jejich stravovací návyky, pomoci při sestavování jídelníčku, poradit, jak připravit zdravou stravu. Zdravotnický personál by měl s pacienty také diskutovat o rizicích, které obezita přináší. Nejen získanou, ale i dědičně podmíněnou obezitu lze důsledným dodržování pravidel pozitivně ovlivnit. 25 Léčba obezity. Základními složkami komplexní léčby obezity jsou: nízkoenergetická dieta s omezením příjmu tuků, zvýšená fyzická aktivita, psychoterapie, farmakoterapie a chirurgická léčba. 24 Srov. http://www.obezita.cz/obezita/priciny-obezity/, 12. 1. 2008. 25 Srov. časopis Sestra, 2/2004, s. 23. 21

1. Dietoterapie. Je hlavním postupem v prevenci a léčbě diabetu, obezity a dalších složek metabolického syndromu. Po zjištění diabetu by měla být redukce hmotnosti nejdůležitějším léčebným opatřením. Je nutné při 3 4 jídlech denně celkový příjem redukovat. Dietoterapie je postup zásadní a nezbytný u každého pacienta. 2. Pohybová aktivita. Měla by zahrnovat zvýšení běžných denních aktivit (chůze cestou do práce, chůze do schodů). Doporučené pohybové aktivity zahrnují např. jízdu na kole či rotopedu, plavání a cvičení ve vyhřátém bazénu a veslování. Cvičení by mělo být převážně aerobního charakteru, neboť to umožňuje oxidaci tuků. Přiměřené anaerobní (silové) cvičení je vhodné k zabránění úbytku svalové hmoty zejména u málo pohyblivých obézních jedinců. Charakter cvičení by měl být přizpůsoben tíži obezity, věku a přítomnosti zdravotních komplikací. Nevhodný pohyb pro obézní představují poskoky, chůze ze schodů, horská turistika, lyžařský sjezd, silové sporty. 3. Psychoterapie ve smyslu změny jídelních a pohybových zvyklostí, provádí se buď individuálně nebo skupinově. Psychologický léčebný postup vychází z toho, že nevhodné jídelní a pohybové návyky jsou naučené a že je možné se je odnaučit. 4. Farmakoterapie je indikována u pacientů s BMI >= 30 nebo u jedinců s BMI 27,0-29,9, mají-li současně zdravotní komplikace, které nejsou kontraindikací podávání příslušného léku. Je indikována při selhání základní dietní, pohybové a psychologické léčby, za účelem zvýšení compliance pacienta a za účelem udržení docíleného poklesu hmotnosti. V současnosti jsou k léčbě obezity k dispozici dva léky odpovídající požadavkům na dlouhodobou účinnost a bezpečnost léčby sibutramin a orlistat. 5. Chirurgická léčba obezity je indikována především u pacientů s BMI >= 40, výjimečně s BMI >= 35, u nichž se nepodařilo komplexní konzervativní léčbou včetně farmakoterapie docílit poklesu tělesné hmotnosti. Chirurgická léčba reprezentovaná bandáží žaludku se provádí především laparoskopicky na specializovaných chirurgických pracovištích. Léčbu obezity nelze chápat jako jednorázový úkol, ale u geneticky náchylných jedinců je tato léčba, která předpokládá změnu životního stylu, celoživotním údělem. 26 26 Srov. http://www.causa-subita.cz/clanek.php?akce=view&clanekid=218&r=5&c=10 22

2.6 Metabolický syndrom, zánět a koagulace Metabolický syndrom je považován za významný prozánětlivý, prokoagulační a proaterogenní stav, který znamená vysoké riziko pro aterotrombogenní kardiovaskulární příhody. Lehký zánět endotelu a jeho dysfunkce představují první stadia aterogeneze. Současně s aterogenezí je porušena hemostáza, tzn. nerovnováha mezi koagulačními a fibrinolytickými procesy. Jedinci s metabolickým syndromem mají větší sklon k trombogenezi, zároveň mají sníženou fibrinolýzu, a proto se tento stav nazývá protrombotickým stavem. Stavy vedoucí k trombogenezi jsou spojeny s vyšším rizikem rozvoje kardiovaskulárních chorob. Funkce cévního endotelu je narušována vyšším krevním tlakem, vysokou hladinou glukózy nebo cholesterolu, kouřením a jinými faktory. Opakovaně byla potvrzena asociace mezi inzulínovou rezistencí a endotelovou dysfunkcí. 27 2.6.1 Poruchy koagulace u metabolického syndromu Dysfunkce endotelu je také projevem dysbalance hemostázy a projevuje se vyššími hladinami prokoagulačním faktorů, např. fibrinogenu, endotelinu-1. Zvýšený koagulační faktor VII se vyskytuje hlavně u osob s metabolickým syndromem a současnou hypertriglyceridémií. Na dysregulaci hemostázy u jedinců s metabolickým syndromem se podílí také zvýšená aktivita trombocytů. Nemocní s metabolickým syndromem mají sklon k agregaci trombocytů i známám mikrozánětu v cévní stěně. 28 27 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, 2006, s. 56. 28 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, 2006, s. 59. 23

2.6.2 Léčba Lékem první volby u nemocných s metabolickým syndromem a hypertenzí by měly být inhibitory ACE, neboť nejen snižují krevní tlak, ale zároveň zlepšují inzulínovou rezistenci a působí fibrinolyticky. Profylaktickým krokem je podávání kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg denně. 29 2.7 Metabolický syndrom a diabetes mellitus 2. typu K nejzávažnějším klinickým projevům patofyziologických vazeb MS patří porucha glukózové homeostázy. Glykoregulační poruchy jsou důležitou složkou metabolického syndromu, která může postoupit až do stadia manifestního diabetu 2. typu. 30 Diabetes mellitus je onemocnění, jenž je často spjato právě s metabolickým syndromem, nemusí to být ale podmínkou. Většina diabetiků je obézních, často trpí hypertenzí a hypertriglyceridémií. Diabetici 2. typu tak představují ve výskytu metabolického syndromu zvláště rizikovou skupinu. 2.7.1 Diabetes mellitus 2. typu - definice Diabetes mellitus 2. typu je nejčastější metabolickou chorobou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému využití glukózy projevující se hyperglykémií. Porucha má progredující charakter. 29 Srov. PERUŠIČOVÁ, J., KVASNIČKA, J., Diabetologie 2005, s. 58 59. 28 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 72. 24

Diabetes mellitus vzniká při kombinaci porušené sekrece inzulínu a jeho působení v cílových tkáních, kvantitativní podíl obou poruch může být rozdílný. Nezbytným předpokladem vzniku diabetu 2. typu je přítomnost obou poruch, na nichž se podílejí faktory genetické i faktory zevního prostředí. 31 2.7.2 Klinický obraz diabetu 2. typu Začátek diabetu 2. typu je často nenápadný, někdy se zjistí až při rozvoji diabetických komplikací, např. při selhání ledvin, poruchách zraku nebo vředech na nohou. Vedle typických příznaků vysokého krevního cukru jako je žízeň, časté močení a hubnutí, mohou být příznaky diabetu 2. typu i velká únavnost, opakované infekce (zejména plísňové) doprovázené svěděním, špatné hojení ran apod. 32 2.7.3 Diagnostika diabetu Včasná diagnostika je nejdůležitějším článkem v prevenci komplikací diabetu, zvláště 2. typu, z důvodu bezpříznakového období, které může trvat i 10 let. Mnoho diabetiků 2. typu má v době určení diagnózy již některé známky chronických komplikací. Kritéria pro stanovení diagnózy diabetes mellitus jsou shrnuta v následují tabulce (obr.5, s. 26). 31 Srov.www.diab.cz, 6.12.2007. 32 Srov. www.diabetes.cz, 6.12.2007. 25

Obr. 5 Kritéria pro diagnózu diabetes mellitus 33 1. Symptomy diabetu + náhodná glykémie 11,1 a více mmol/l. Náhodná hodnota: definována jako glykémie kdykoli během dne nezávisle na době posledního jídla. Klasické symptomy diabetu: polyurie, polydipsie, nevysvětlitelné hubnutí. 2. Glykémie nalačno 7 a více mmol/l. Nalačno je definováno jako úplné lačnění nejméně posledních 8 hodin. 3. Glykémie při orálním glukózotolerančním testu za 2 hodiny 11,1 a více mmol/l (75 gramů glukózy ve vodném roztoku dle WHO). 2.7.4 Laboratorní vyšetření a cíle léčby diabetu U diabetiků pravidelně vyšetřujeme glykémie (glykémie nalačno, postprandiální glykémie, glykemický profil), glykosurie, ketonurie, ketonémie, glykovaný hemoglobin, lipidogram, mikroalbuminurie. Cílem léčby je dosáhnutí optimálních hodnot u těchto testů (viz obr. 6. s. 27). 2.7.5 Léčba diabetika s metabolickým syndromem Pojetí léčby je komplexní, je třeba léčit všechny projevy inzulinové rezistence, tj. obezitu, hypertenzi, hyperkoagulační stav a dyslipidémii. Důvodem je snížení rizika vzniku vaskulárních komplikací a jejich důsledků. 33 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 82. 26

Obr. 6 Cíle léčby diabetu 2. typu 34 Glykemický profil (mmol) 3,5 8,3 Glykovaný hemoglobin (%) méně než 4,5 Krevní tlak méně než 130/80 BMI (kg/m 2 ) redukce o 5 10 % a její udržení Celkový cholesterol (mmol/l) méně než 4,5 LDL cholesterol (mmol/l) méně než 2,5 HDL cholesterol (mmol/l) muži ženy více než 1,0 více než 1,2 Triglyceridy (mmol/l) méně než 1,7 Mikroalbuminurie negativní Léčba obezity u diabetiků 2. typu. Léčba obezity využívá především dietu a fyzickou aktivitu. Tyto postupy vyžadují spolupráci pacienta, jehož vůle se však často brzy vyčerpá a původní hmotnost se vrací. Redukce hmotnosti je u diabetiků obtížnější než u nediabetiků. Proto je někdy nutné včasné zahájení léčby antiobezitiky. Sibutramin zlepšuje komplexně složky metabolického syndromu, účinně snižuje hmotnost a je nejúspěšnějším antiobezitikem poslední doby. Má antidepresivní efekt. Orlistat působí pouze ve střevě, nevstřebává se, nemůže tedy mít systémový účinek. Účinek na hmotnost je u orlistatu menší než u sibutraminu, má ale antidiabetické působení (snižuje inzulinovou rezistenci i u pacientů, kde nedošlo k redukci hmotnosti). Léčba musí být vždy kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků. 35 Korekce hyperglykémie u diabetiků 2. typu. Léčba samotné hyperglykémie se zahajuje tehdy, pokud úpravou diety a fyzické aktivity nedojde během 2 3 měsíců k uspokojivé kompenzaci glykémie. Teprve tehdy přidáváme perorální antidiabetika, eventuelně inzulín. Všechny skupiny perorálních antidiabetik snižují glykovaný hemoglobin přibližně stejně, avšak u některých může dojít k zvýšení hmotnosti. Proto je lékem volby u obézních metformin, jehož vliv na hmotnost je minimální. 34 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 88. 35 Srov. Čas. Sestra, Mimořádná příloha, 1/2006, s. 3. 27

Kromě vlivu antidiabetik na hmotnost je třeba přihlédnout i k jejich vlivu na krevní tlak a cévní komplikace. Cílem léčby hyperglykémie je docílit dlouhodobých hodnot glykovaného hemoglobinu pod 4,5 %, zároveň je nutné korigovat postprandiální hyperglykémie, které zvyšují riziko kardiovaskulárního onemocnění. Úspěšnost léčby je v 50 % závislá na edukaci - výchově a poučení. 36 Léčba dyslipidémie u diabetika. Hladina krevních lipidů (především triglyceridů) u pacientů s DM 2. typu závisí na kompenzaci diabetu, proto je optimální kompenzace DM předpokladem k zahájení léčby dyslipidemie Lékem volby jsou fibráty, u zvýšené hladiny LDL-cholesterolu statiny. U diabetiků léčených fenofibrátem dochází k poklesu nutnosti laserové léčby diabetické retinopatie o 30 %. 37 Léčba hypertenze u diabetika. Monoterapie je u diabetiků málo úspěšná, často je nutná léčba dvojkombinací léků (asi 40 %), asi polovina diabetiků vyžaduje léčbu třemi a více druhy antihypertenziv. Při výběru antihypertenziva je důležité vzít ohled na jeho efekt v léčbě cévních komplikací diabetu, důležitá je vlastnost antihypertenziva snižovat mikroalbuminurii. Při výběru kombinací antihypertenziv je nutné přihlédnout k dalším onemocněním, např. blokátory kalciového kanálu 2. generace mají dobrý vliv na krevní průtok ledvinami, nevadí u ischemické choroby dolních končetin. 38 36 Srov. PERUŠIČOVÁ, J., et at., Diabetes mellitus 2. typu, s. 39 a 54. 37 Srov. čas. Současná klinická praxe, 6 / 2005, s. 7 8. 38 Srov. SVAČINA, Š., a kol, Metabolický syndrom, s. 98. 28

2.8 Další složky metabolického syndromu Metabolický syndrom má řadu dalších složek, mezi které např. patří: Hyperurikémie. Patří mezi rizikové faktory aterogeneze. Je běžná již v prediabetickém stadiu metabolického syndromu, k léčbě se přistupuje pouze ve vztahu k urolitiáze nebo dně. Ferritin. Vyšší zásoby železa mohou znamenat vyšší riziko ICHS, u diabetiků ukazuje na špatnou kompenzaci. Syndrom spánkové apnoe. Stává se jednou z důležitých složek metabolického syndromu. Dříve se považoval za syndrom doprovázející obezitu, dnes je prokázán jeho vztah k inzulinorezistenci. Jaterní steatóza. Jde o neschopnost tukových buněk adsorbovat další tuk, který se ukládá v orgánech. Může přecházet do fibrózy a cirhózy, přechod je častější u diabetiků, podílí se na něm inzulinorezistence, oxidační stres a střevní mikroflóra. 39 Deprese. Inzulinová rezistence v mozkové tkáni vede k poruše sympatické nervové aktivity a ke vzniku deprese (katecholová hypotéza deprese). 40 39 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s.128 131. 40 Srov. http://www.causa-subita.cz/clanek.php?akce=view&clanekid=574&r=7&c=9,11. 1. 2008. 29

2.9 Komplikace metabolického syndromu Hlavní komplikací metabolického syndromu je ateroskleróza a od ní odvozené komplikace koronární nebo cévní mozkové příhody. K největšímu nárůstu komplikací dochází u obézních diabetiků - při BMI nad 30. Postižení myokardu u pacientů s metabolickým syndromem má několik mechanismů - klasickou komplikací aterosklerózy je ischemická choroba srdeční, u některých pacientů převažuje mikrovaskulární postižení. Při hypertenzi dochází k hypertrofii levé komory a následné poruše diastolické funkce. 41 41 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s. 143. 30

2.10 Léčba metabolického syndromu Při práci s pacientem, který trpí diabetem a metabolickým syndromem je nutné mít na paměti, že onemocnění má dopad na osobnost, životní styl pacienta a kvalitu jeho života. Je třeba zajistit dostatečný přístup informací o nemoci a způsobech léčby. Při sdělení diagnózy se často na straně pacienta objevuje popření diagnózy, protest nebo bagatelizace onemocnění. Pacienti mají často tendenci k úzkostnému a depresivnímu ladění. Dostatek informací ze strany zdravotníků může výrazně zlepšit spolupráci nemocného. 42 2.10.1 Dieta Dietní léčba se týká především diabetu a obezity. Z úbytku hmotnosti však profitují všichni pacienti s metabolickým syndromem. Je vhodné, aby byla dieta podpořena vhodnými psychoterapeutickými postupy, které vedou k fixaci změn v životním stylu. Hlavní zásady dietní léčby u obézních a diabetiků 1. Pravidelnost v jídle jídelníček je rozdělen na 3 až 6 jídel denně, přestávky mezi jídly by měly být asi 3 4 hodiny. 2. Rovnoměrné rozdělení energie a sacharidů během dne, aby nedocházelo u diabetiků k velkým výkyvům glykémií. 3. Strava má splňovat zásady racionální výživy, má antisklerotický charakter s dostatkem vlákniny, vitamínů a minerálních látek, má být co nejvíce pestrá. 4. Důležitým opatřením je snížení obsahu tuků. 5. Omezení obsahu soli je vhodné u všech obézních, důvodem je častá kombinace s hypertenzí a otoky. 42 Srov. JUŘENÍKOVÁ, P., HŮSKOVÁ, J., PETROVÁ, V., Ošetřovatelství, s. 95 31

6. Příjem nízkoenergetických tekutin má být asi 1,5-2 l denně, alkoholické nápoje nejsou vhodné. 7. Změna stravovacích návyků musí být vázaná na změny v životním stylu, zejména je nutné zvýšení fyzické aktivity přiměřeně ke zdravotnímu stavu. 43 Složení stravy v dietách Energie. Adekvátní snížení množství přijaté energie je nutné k redukci hmotnosti. Bílkoviny. Tvoří asi 20 % z celkové denní energie, bílkoviny živočišného původu jsou obsaženy v mase, mléku, rybách, vejcích, bílkoviny rostlinné jsou zastoupeny v obilninách a luštěninách. Bílkovinné potraviny živočišného původu jsou zdrojem tuků a cholesterolu, je nutné vybírat netučné potraviny. Jejich přísunem získáváme nezbytné aminokyseliny. Tuky. Jejich denní příjem omezujeme na 25-30 % z celkové energetické hodnoty, upřednostňujeme rostlinné oleje a másla na úkor živočišných tuků. Jsou obsaženy v sádle, mase, uzeninách, másle, ořeších,.. Cholesterol. Vyskytuje se v mase, vejcích, vnitřnostech, mléčných výrobcích, apod., doporučená denní dávka je maximálně 300 mg. Sacharidy. Jsou důležitým zdrojem energie, v diabetických redukčních dietách tvoří 50 % z celkové denní energie. Diabetici mohou konzumovat cukry podle svého dietního plánu. Polysacharidy jsou zastoupeny v příkrmech, chlebu, pečivu, nejznámějším polysacharidem je škrob. Monosacharidy a disacharidy v ovoci, zelenině a mléčných výrobcích, je vhodné je lehce omezit v rámci doporučených hodnot. Cukr a cukrářské výrobky je nutno ze stravy vyloučit úplně. Inzulinorezistenci snižují potraviny o nízkém glykemickém indexu (viz příloha 2, s. 85). Vláknina. Tvoří nestravitelnou složku potravy je rostlinného původu, dělí se na rozpustnou (pektin, mucigeny) a na nerozpustnou (celulóza, lignin, některé hemicelulózy). Dokáže navodit pocit sytosti. Snižují resorpci sacharidů, ovlivňují metabolismus tuků a cholesterolu, preventivně působí proti divertikulóze a kolorektálnímu karcinomu. 43 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Metabolický syndrom, s.194. 32

Nejvíce vlákniny je obsaženo v ovoci, zelenině, luštěninách, celozrnném pečivu a bramborách. Doporučený denní příjem je 30 až 40 g vlákniny. Minerální látky a vitamíny. Nezbytné pro mnoho pochodů v organismu, jsou dostatečně obsaženy v pestré stravě, v případě přísné redukční diety je nutné jejich medikamentózní doplnění. Z minerálních látek je nejvíce v potravě obsažena sůl, může se podílet na hypertenzi. Tekutiny. Při vyrovnané bilanci tekutin je vhodný příjem tekutin 2-2,5 l denně. 1200 2000 ml je vypito v nápojích, 500-700 ml je obsaženo v tuhé stravě. Vhodné jsou nízkoenergetické nebo neenergetické nápoje. 44 Při výběru potravin se pacienti mají řídit zásadami nízkocholesterolové diety, důležité je dodržet množství sacharidů. Strava má být co nejvíce pestrá, pravidelně se zařazuje zelenina. Pokud pacienti používají umělá sladidla, vhodnější jsou bez energetické hodnoty (sacharin, aspartam). 2.10.2 Fyzická aktivita Fyzická aktivita patří k základním postupům při léčbě pacienta s MS. Přesto, že se výskyt obezity v populaci zvyšuje, nemění se průměrný energetický příjem. Proto je zřejmé, že důvodem obezity je hlavně nedostatečný energetický výdej. Pravidelné fyzické aktivitě se v našich zemích věnuje pouze 10 15 % lidí. Většina pacientů s metabolickým syndromem je schopna určité pohybové aktivity. Výběr pohybových aktivit záleží na přítomnosti přidružených onemocnění, jako např. artróza, vertebrogenní algický syndrom, ischemická choroba srdeční apod., v ideálním případě by měla započetí této intervence předcházet lékařská prohlídka. 45 44 Srov. ANDĚL, M., Život s cukrovkou, s. 16 22. 45 Srov. SVAČINA, Š., DOLEŽALOVÁ R., HALUZÍK, M., Trendy soudobé diabetologie, s.105-106. 33

Mezi pozitiva fyzické aktivity patří snížení rizika vzniku nadváhy, prevence vzniku nepřenosných nemocí (obezita, diabetes, nemoci oběhové soustavy), zdravé svaly a kosti, navýšení svalové hmoty, zlepšení respiračních a srdečních funkcí. Lidské tělo potřebuje pohyb a sedavý způsob života může vést ke vzniku nemocí a zkrácení života. Z vědeckých studií vyplývá, že osoby s aktivním životním stylem (zejména ve středním a pokročilejším věku) mají dvakrát větší naději předejít vážné chorobě a předčasnému úmrtí, než osoby se sedavým způsobem života. 46 Rozhodující pro účinnost fyzické aktivity je její frekvence, doba trvání a intenzita. Fyzická aktivita u diabetiků. Pro diabetiky 2. typu je doporučováno jako optimální cvičení po dobu 30-60 minut, 3-4x týdně. Pro běžnou praxi lze pacientům s metabolickým syndromem doporučit třicetiminutovou denní fyzickou aktivitu střední intenzity (např. rychlá chůze) provozovanou po většinu dní v týdnu. Toto představuje minimální úroveň fyzické aktivity, která může mít kladné účinky (viz obr. 7) na složky metabolického syndromu. Obr. 7 Očekávané účinky fyzické aktivity Krátkodobé (hodiny, dny): glykémie - zlepšení kompenzace DM Střednědobé (týdny): snížení celkového cholesterolu zvýšení HDL zvýšení podílu aktivní tělesné hmoty snížení podílu tukové hmoty Dlouhodobé (3 měsíce a více): zvýšení fyzické zdatnosti, zvýšení funkční kapacity KVS snížení tělesné hmotnosti snížení inzulínové rezistence prevence osteoporózy Před započetím fyzické aktivity je nezbytné zhodnotit všechna rizika. U pacientů s těžší formou hypertenze či srdečním onemocněním je nutno provést zátěžové vyšetření. 46 Srov. http://zdravi.foodnet.cz/faq/?id=19, 20. 1. 2008 34

Výběr pohybové aktivity. Při výběru pohybové aktivity je snaha vycházet z aktivit, které pacient provozoval v minulosti.volba intenzity se řídí tepovou frekvencí. 47 Pokud je diabetes dobře kompenzován, může diabetik provozovat stejné druhy fyzických aktivit jako lidé bez diabetu. Je nutné dát pozor na to, že tyto aktivity mohou vést ke snížení hladiny cukru v krvi. Ačkoli je tento účinek vzhledem k podstatě diabetu 2. typu prospěšný, může se stát, že po některých lécích užívaných k léčbě diabetu může dojít k přílišnému snížení hladiny cukru v krvi. Lékař by měl upozornit diabetika na to, zda tato situace může nastat. Účinek na změnu hladiny cukru v krvi závisí na trvání a intenzitě cvičení a je individuálně odlišný. 48 Motivace k pohybu. Pro pacienty je nutné, aby pochopili, že dlouhodobá dietní léčba bez pohybové aktivity vede k snížení účinnosti léčby. Je nezbytné stále pacienty přesvědčovat, že metabolické účinky jsou prokazatelné nezávisle na hmotnostním úbytku. To znamená, že úspěšný pacient není jenom ten, který úspěšně redukuje svoji váhu, ale i ten, který pravidelně dodržuje režim, resp. provozuje pravidelnou aktivitu. 49 Pravidelné provozování fyzické aktivity snižuje výskyt deprese, která bývá u pacientů s metabolickým syndromem častější. I z tohoto důvodu je zařazení pohybu do komplexní péče velmi vhodné. Pacientovi je nutno vysvětlit, že výsledky lze očekávat až po několika týdnech, léčba pohybem je dlouhodobá. Problémem je zařazení fyzické aktivity u seniorů, kteří jsou často fyzicky neaktivní a omezeni dalšími přidruženými chorobami. K podpoře fyzické aktivity je důležité, aby si pacienti vybrali druh pohybu, který je baví, to by jim mělo pomoci udržet daný způsob chování. Důležité je zvolit přiměřenou intenzitu, přetížení a možné zranění by vedlo k odrazení od pohybu. 50 47 Srov. SVAČINA, Š., a kol. Metabolický syndrom, s. 213. 48 Srov. http://www.diabetesmellitus.cz/website/content/01_top_menu/01_zivot_diab2/cviceni_volnycas/, fyz_aktivita.aspx, 15. 1. 2008. 49 SVAČINA, Š. a kol., Metabolický syndrom, s. 217. 50 Srov. čas. Současná klinická praxe, 6/2005, s.14. 35

2.10.3 Prevence diabetu u pacientů s metabolickým syndromem bez diabetu Prevence diabetu je jedním z nejdůležitějších opatření v léčbě pacientů s metabolickým syndromem bez diabetu. Jelikož je diabetes nejzávažnější složkou metabolického syndromu, je pro adekvátní prevenci nutné vědět, kdo je ohrožen (viz obr. 8). 51 V současnosti víme, jak předcházet vzniku diabetu, ale bohužel se nám to často nedaří. Důvodem je, že tato opatření vyžadují velkou spolupráci pacientů, kteří jsou ochotni změnit své návyky a postoje, což vyžaduje velké sebezapření. Obr. 8 Faktory předpovídající vznik diabetu 2. typu 1. Rodinná anamnéza 2. Nárůst tělesné hmotnosti v dospělosti 3. Závažnost obezity, rozložení tuku 4. Zvýšení glykémie 5. Zvýšení inzulinémie a vyhasínání časné fáze sekrece 6. Výskyt hypertenze a dalších složek metabolického syndromu 7. Podávání psychofarmak 8. Dietní vlivy 9. Fetální malnutrice 51 Srov. SVAČINA, Š. a kol., Metabolický syndrom, s. 222. 36

2.11 Komplexní prevence metabolického syndromu Metabolický syndrom má podíl genetický a vyvolaný prostředím. Existují opatření, jak faktory zevního prostředí omezit a oddálit tak nástup jednotlivých složek metabolického syndromu nebo způsobit jejich vymizení. Hlavním opatřením je opět změna životního stylu. Prevenci některých nemocí lze provést bez většího zásahu do života pacienta (např. očkováním). Metabolický syndrom však patří k těm, kdy změna v životě pacienta je nezbytná. Každý pacient proto musí zvážit, zda chce pokračovat ve svém dosavadním způsobu života, nebo zda bude žít život o něco problematičtější, s jiným žebříčkem hodnot, ale bude to život zdravější, pravděpodobně i delší. 2.11.1 Doporučení k edukaci diabetika o metabolickém syndromu Definice edukace. Edukaci pacienta (popřípadě jeho rodinných příslušníků) definujeme jako výchovu k samostatnému zvládání nemoci a k lepší spolupráci se zdravotníky. Je nezbytnou a nenahraditelnou součástí úspěšné léčby nemocného. Edukace začíná prvním stykem pacienta s lékařem či sestrou, nekončí nikdy. Smysl a podstata edukace. Hlavním cílem edukace diabetiků je prodloužení plnohodnotného života jejich vlastním přičiněním. K dosažení požadovaného výsledku dochází pomocí výchovy pacienta k zodpovědnosti za svůj zdravotní stav. Základním cílem je nabytí co nejlepších znalostí o tom, co je diabetes mellitus a metabolický syndrom, jak lze průběh choroby ovlivňovat a předejít zdravotním komplikacím. Edukací dochází ke zlepšení zdravotního a psychického stavu pacienta, který pochopil, že je schopen sám sobě pomoci. 37

Forma edukace. Edukační program by měl být veden formou besedy, diskuse se sdělováním vlastních zkušeností pacientů, s využitím maximální možné motivace nemocného. Patří sem praktické ukázky, nácvik samotným pacientem, dostatek edukačních materiálů (možno doplnit i jinými formami - video, film, magnetofonový záznam, počítačový program a pod.) Při každé edukaci by měl pacient obdržet stručné písemné doporučení a souhrn. Edukační centrum se v naprosté většině případů kryje s diabetologickým centrem nebo ambulancí. Obsah edukačního programu - podstata diabetu 2. typu, mechanizmus působení inzulínu a inzulínorezistence - kontrola glykosurií, glykémií a krevního tlaku - akutní komplikace diabetu - hypoglykémie, hyperglykémie - léčba dietou, zejména redukční a dietou při hyperlipidémii, sestavování jídelníčků - léčba perorálními antidiabetiky - diabetická noha - význam fyzické aktivity v léčbě diabetu, vhodné sporty - diabetická makroangiopatie (rizikové faktory aterosklerózy, hypertenze) - pozdní komplikace diabetu (diabetická retinopatie, nefropatie a neuropatie) - psychologické problémy diabetiků, problematika motivace nemocných Výstup edukace. U pacienta očekáváme zlepšení kvality života, zlepšení metabolické kompenzace s důsledkem snížení prevalence pozdních komplikací, zlepšení compliance pacientů, pokles spotřeby medikamentů, snížení incidence akutních komplikací a zachování plné práceschopnosti. 52 52 Srov. http://www.diab.cz/modules/standardy/edukace.pdf. 38