Pilotní projekt Mobilní specializovaná paliativní péče Metodika vyhodnocení Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP Všeobecná zdravotní pojišťovna Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky IV/2015 1
1. Úvod... 4 Charakter klinického hodnocení... 4 Partneři projektu... 4 Základní hypotézy... 4 Účastníci pilotního projektu- poskytovatelé MSPP... 4 Trvání pilotního projektu... 4 2. Kontext: paliativní péče v domácím prostředí jako součást zdravotní péče... 5 Definice paliativní péče... 5 Cílová skupina paliativní péče... 5 Obecná a specializované paliativní péče... 5 Paliativní péče v domácím prostředí v ČR... 6 Současná situace péče o pacienty s potřebou paliativní péče v domácím prostředí v ČR: možnosti a limity... 7 Zahraniční data o vlivu specializované paliativní péče na kvalitu života, místo úmrtí a celkové náklady na zdravotní péči... 7 3. Pilotní projekt Mobilní specializované paliativní péče... 8 Cíle pilotního projektu... 8 Primární cíl... 8 Sekundární cíle... 8 Popis zdravotní služby MSPP... 9 Základní principy poskytování péče v rámci MSPP :... 9 Minimální personální zabezpečení týmu mobilní specializované paliativní péče... 9 Trvání péče v rámci MSPP a délka úhrady ze strany VZP... 10 Velikost souboru... 10 Kritéria pro zařazení do pilotního programu... 10 Způsob zařazení do pilotního programu... 11 Péče v rámci pilotního programu... 11 První vyšetření... 11 Plánovaná (kontrolní) vyšetření... 12 Neplánovaná (akutní) vyšetření... 12 Závěrečná vizita/vyšetření... 12 Mulitidisciplinární týmové hodnocení... 12 Kategorie pacientů... 13 Způsoby ukončení péče v pilotním projektu... 13 2
Vedení zdravotní dokumentace... 13 Vykazování zdravotní péče zdravotní pojišťovně... 13 Úhrada zdravotní péče ze strany Všeobecné zdravotní pojišťovny... 14 Použité dotazníkové nástroje a škály... 14 Paliativní škála funkční zdatnosti (Palliative Performance Scale - PPS) viz příloha č.1... 14 Škála hodnocení závažnosti symptomů (Edmonton Symptom Assessment Scale-ESAS)-viz příloha č.2... 14 Škála na hodnocení utrpení u pacientů s pokročilou demencí (Mini- Suffering- State- Examination MSSE) Viz příloha č. 3... 15 4. Hodnocení výsledků... 155. Přílohy... 16 1. Paliativní škála funkční zdatnosti (Palliative Performance Scale - PPS)... 16 2. Škála hodnocení závažnosti symptomů (Edmonton Symptom Assessment Scale-ESAS)... 16 3. Škála na hodnocení utrpení u pacientů s pokročilou demencí (Mini- Suffering- State- Examination MSSE)... 16 4. Seznam signálních kódů pro pilotní projekt MSPP... 16 5. Poučení pro pacienta a Informovaný souhlas... 16 3
1. Úvod Charakter klinického hodnocení Prospektivní hodnocení komplexní zdravotní intervence a jejího vlivu na kvalitu života, celkové čerpání zdravotní péče a místo úmrtí u terminálně nemocných pacientů. V rámci pilotního projektu je hodnocenou komplexní intervencí model specializované paliativní péče (MSPP), která integruje lékařkou a ošetřovatelskou péči a zajišťuje trvalou dostupnost (7/24) této péče. Výsledky MSPP budou srovnány s objemem, strukturou a nákladností zdravotní péče u kontrolní skupiny pacientů se srovnatelnými klinickými a prognostickými charakteristikami. Partneři projektu Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP Ministerstvo zdravotnictví ČR Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Základní hypotézy 1. Model MSPP umožní dožít v domácím prostředí významné většině ( 80%) pacientů v konečném stádiu nevyléčitelné nemoci, kteří si to přejí. 2. Formou MSPP je v domácím prostředí možné zajistit bezpečnou paliativní péči na náležité odborné úrovni ( lege artis ), s jasným vymezením kompetencí, řádným nakládáním s léčivy a správně vedenou dokumentací. 3. Náklady na zdravotní péči v rámci MSPP jsou srovnatelné nebo nižší než u jiných způsobů zajištění zdravotní péče v závěru života o nemocné se srovnatelnými diagnostickými a prognostickými charakteristikami. Účastníci pilotního projektu- poskytovatelé MSPP Diecézní charita Brno pracoviště Rajhrad a Třebíč Hospic sv. Alžběty o.p.s. Brno Centrum pro léčbu bolesti a paliativní medicínu s.r.o. Zlín Domácí hospic Cesta domů, z.ú. Praha Občanské sdružení Most k domovu, z.ú. Praha a Praha-západ Oblastní charita Červený Kostelec Mobilní hospic Ondrášek Ostrava Trvání pilotního projektu Pilotní projekt MSPP bude realizován v období 1.4. 2015 do 31.12.2015 nebo do dosažení cílového počtu zařazených pacientů. 4
2. Kontext: paliativní péče v domácím prostředí jako součást zdravotní péče Definice paliativní péče Paliativní péče je v českém právním řádu vymezena jako specifický druh zdravotní péče, jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí ( 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Cílová skupina paliativní péče Cílovou skupinu paliativní péče tvoří pacienti v pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelných chorob: 1. nádorová onemocnění 2. neurodegenerativní onemocnění typu roztroušené skleróze, Parkinsonovy nemoci, demence, ALS 3. konečná stadia chronických orgánových onemocnění: srdečních, plicních, jaterních a ledvinných 4. polymorbidní geriatričtí pacienti ve stavu terminální geriatrické deteriorace 5. pediatriční pacienti např. s některými vrozenými metabolickými a neurodegenerativními syndromy 6. kriticky nemocní pacienti s nevratným multiorgánovým selháváním v prostředí intenzivní péče Při znalosti obvyklých průběhů těchto onemocnění lze pro jednotlivé diagnostické skupiny popsat typické trajektorie závěru života, tedy obvyklý klinický průběh posledních měsíců a týdnů života, který je charakterizovaný klinickými symptomy (např. bolest, dušnost, nechutenství, úzkost, deprese, zmatenost atd.) a současně poklesem celkové funkční zdatnosti, omezenou pohyblivostí a klesající sebeobslužností (tzv.disabilitou). Postupné zhoršování zdravotního stavu a riziko úmrtí u těchto skupin pacientů není nečekané a překvapivé, ale naopak predikovatelné, včetně možnosti odhadu rámcové prognózy délky přežití. To má zásadní význam pro plánování rozsahu a charakteru zdravotní a sociální péče, včetně péče paliativní. Obecná a specializované paliativní péče Evropská asociace paliativní péče (EAPC) 1 doporučuje rozlišovat dvě úrovně poskytování paliativní péče: obecnou a specializovanou paliativní péči. 1. Obecnou paliativní péčí rozumíme dobrou klinickou praxi, která je poskytována zdravotníky v rámci jejich odborností. Jejím základem je včasné rozpoznání nevyléčitelného charakteru onemocnění a identifikace a ovlivňování oblastí, které jsou významné pro kvalitu pacientova života (např. racionální využití kauzálních léčebných postupů, léčba symptomů, empatická komunikace, pomoc při organizačním zajištění péče a při využití služeb ostatních specialistů, zajištění domácí ošetřovatelské péče atd.). Obecnou paliativní péči by měli umět poskytnout všichni zdravotníci s ohledem na specifika své odbornosti. 2. Specializovaná paliativní péče je aktivní multiprofesní péče poskytovaná pacientům a jejich rodinám týmem odborníků, kteří jsou v otázkách paliativní péče speciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi. Specializovaná paliativní péče je poskytovaná pacientům, kteří komplexností svých potřeb (tělesných nebo psychosociálních) přesahují možnosti poskytovatelů obecné paliativní péče. Specializovaná paliativní péče může mít různé organizační formy: 1 EAPC: Standardy a normy hospicové a paliativní péče v Evropě. Doporučení Evropské asociace pro paliativní péče 2009. Česky překlad vydala Cesta domů a Česká společnost paliativní medicíny, Praha 2010. Dostupné na http://www.paliativnimedicina.cz/sites/www.paliativnimedicina.cz/files/users/simicek/standardy_paliativni_pe ce_v_evrope.pdf 5
1. samostatně stojící lůžkové zařízení hospicového typu 2 2. oddělení paliativní péče v rámci jiného lůžkového zdravotnického zařízení 3 3. ambulance paliativní medicíny 4 4. konziliární tým paliativní péče v rámci zdravotnického zařízení 5 5. mobilní specializovaná paliativní péče (paliativní péče ve vlastním nebo náhradním sociálním prostředí pacienta). Testování tohoto typu péče je předmětem dotyčného pilotního projektu. S výše uvedenými dvěma úrovněmi paliativní péče pracuje ve svých Standardech paliativní péče 2013 také Česká společnost paliativní medicíny (ČSPM). 6 Paliativní péče v domácím prostředí v ČR Z průzkumů názorů veřejnosti vyplývá, že by si většina lidí přála prožít závěr svého života doma (ve vlastním sociálním prostředí ) 7. V opakovaném průzkumu provedeném agenturou STEN-MARK v letech 2011 a 2013 na reprezentativním vzorku dospělé populace v ČR uvedlo 78% respondentů domácí prostředí jako preferované místo závěru života a smrti 8. Toto obecné přání se však radikálně liší od sociální a klinické reality. V domácím prostředí v ČR nastává pouze kolem 20% všech úmrtí. Většina lidí umírá v lůžkových zařízeních akutní a následné zdravotní péče. Relativní zastoupení různých míst úmrtí zůstává v posledních 5 letech relativně stabilní 9. Tato data však neumožňují přesněji popsat průběh poskytování péče v posledních měsících, týdnech a dnech života. U pacientů, kteří zemřeli doma, tak na základě dat UZIS nevíme, zda se jednalo o úmrtí očekávaná a zda bylo domácí prostředí místem, kde si pacienti přáli zemřít. Ze publikovaných dat vyplývá, že velkou část domácích úmrtí představují náhlá, nečekaná úmrtí v důsledku kardio- a cerebrovaskulárních příhod, ke kterým dochází před příjezdem rychlé lékařské pomoci a převozem do zdravotnického zařízení 10. Pouze menší část domácích úmrtí představují pacienti s chronickým onemocněním v pokročilé nebo konečné fázi, u kterých bylo úmrtí očekávaným vyústěním nemoci a kterým byla poskytována paliativní péče s cílem umožnit dožití doma v souladu s pacientovým přáním. Statistiky o místě úmrtí nás navíc informují pouze o tom, kde pacienti zemřeli a nikoliv o tom, kde prožili závěr života (poslední měsíce, týdny, dny). Není výjimečné, že jsou pacienti přijímání do lůžkových zdravotnických zařízení akutní péče na několik posledních dnů nebo hodin života. 2 podle 22a Zákona č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, zvláštní ústavní péče paliativní péče lůžková. 3 Tato forma v ČR k 31.3.2015 není dostupná 4 ambulance odbornosti 720. V ČR je k 31.3.2015 několik zdravotnických zařízení, která mají registrován tento typ zdravotní péče. Žádná se z těchto ambulancí však nemá uzavřenou smlouvu o úhradě péče z veřejného pojištění. 5 tato forma není v ČR k 31.2.2015 dostupná. Zásadním důvodem je absence ambulancí odbornosti 720 v rámci lůžkových zdravotnických zařízení 6 Standardy paliativní péče 2013. ČSPM 2013. Dostupné na http://www.paliativnimedicina.cz/standardynormy/standardy-paliativnich-postupu/standardy-paliativni-pece-2013 7 termínem vlastní sociální prostředí se v zákoně 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) rozumí domácí prostředí nebo pobytové zařízení nahrazující domácí prostředí pacienta, například zařízení sociálních služeb. 8 Výsledky výzkumu jsou dostupné na http://www.umirani.cz/res/data/017/001907.pdf 9 Publikace Zemřelí z let 2007-2012 vydané Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (UZIS), dostupné na www.uzis.cz 10 např. Simon ST, Gomes B, Koeskeroglu P, Higginson IJ, Bausewein C. Population, mortality and place of death in Germany (1950-2050) - implications for end-of-life care in the future. Public Health. 2012 Nov;126(11):937-46; Jayaraman J, Joseph K. Determinants of place of death: a population-based retrospective cohort study. BMC Palliat Care. 2013 May 1;12:19-28 6
Současná situace péče o pacienty s potřebou paliativní péče v domácím prostředí v ČR: možnosti a limity Paliativní péči u pacienta ve vlastním sociálním prostředí zajišťuje v současné době registrující praktický lékař (odbornost 001) nebo ambulantní specialisté (pokud se jedná o pacienty v terminálním stavu) ve spolupráci s poskytovateli domácí ošetřovatelské péče (odbornost 925 domácí péče). V tomto případě jde o obecnou paliativní péči, která nenabízí specializovaný a multidisciplinární přístup s trvalou dostupností a časovou flexibilitou. Lékař indikuje domácí péči vypsáním poukazu 06, ve kterém specifikuje cíl péče, plán a jednotlivé výkony sester, které se u pacienta budou provádět. Každá změna musí být předem stanovena poukazem 06. Jedná se tak o plánované lékařské a ošetřovatelské intervence bez zajištění nepřetržité dostupnosti lékaře a sestry. V mimopracovní době je lékařská péče zajištěna lékaři RLP, LSPP nebo formou telefonických konzultací a nebo ambulantního vyšetření lékařem v lůžkovém zdravotnickém zařízení. Indikace ošetřovatelské péče podléhá regulacím návštěvních a materiálních výkonů. U pacienta, který není v terminálním stavu, může lékař indikovat max. 3 návštěvy za den. Pokud lékař vyžaduje u pacienta v terminálním stavu péči sestry nad rámec daného objemu, může indikovat signální kód 06349, který umožňuje vykazovat návštěvní službu a materiální výkony neomezeně. I v tomto případě musí předem specifikovat konkrétní rozsah poskytované péče. Takto nastavená péče je obvykle dostačující, pokud je pacientův stav klinicky relativně stabilní a nedochází k častým změnám celkového stavu a intenzity symptomů, jež by vyžadovaly akutní zásah lékaře a sestry i mimo ordinační dobu. V kontextu pokročilého onemocnění se ale klinický stav a celková symptomová zátěž obvykle zhoršuje a nejednou v krátkém časovém intervalu dramaticky mění. Pro minimalizaci rizik pacientova utrpení je v tomto čase potřebné zajištění pohotovosti a trvalé dostupnosti lékařské a ošetřovatelské péče nejvýše do 60 minut. Právě takovou dostupnost má nabídnout model mobilní specializované paliativní péče (MSPP), který má být ověřen v rámci pilotního projektu. Zahraniční data o vlivu specializované paliativní péče na kvalitu života, místo úmrtí, celkové náklady na zdravotní péči Domácí prostředí se jako preferované místo úmrtí opakovaně objevuje v průzkumech zahraničí, kdy je první volbou pro 51-84% populace,11,12 Krom zájmu samotných pacientů je rozvoj mobilní specializované paliativní péče (MSPP) motivován také tvůrci zdravotních politik, kteří hledají odpověď na otázku, jak připravit zdravotní systémy na aktuální epidemiologické a demografické výzvy ve společnosti. Fungující síť paliativních zařízení, včetně MSPP, má přispět k prevenci iatrogenních jevů (například nemocničních infekcí), snížení celkových výdajů na péči a redukci zbytečných hospitalizací. 13 Pro hodnocení vlivu MSPP na celkové náklady na péči, dostupná data z USA, Velké Británie, Švýcarska, Izraele, Francie a Thajska potvrzují úsporný efekt MSPP na celkové náklady na zdravotní péči v závěru života. 14,15. Dále bylo prokázáno, že dostupnost MSPP v závěru života zvyšuje 11 Gomes B, Higginson IJ, Calanzani N, et al. Preferences for place of death if faced with advanced cancer: a population survey in England, Flanders, Germany, Italy, the Nether- lands, Portugal and Spain. Annals of Oncology, 2012; 23: 2006-2015. 12 Gomes B, Calanzani N, Gysels M, Hall S, Higginson IJ. (2013). Heterogeneity and changes in preferences for dying at home: a systematic review BMC Palliative Care 2013, 12:7 doi:10.1186/1472-684x-12-7 13 Higginson IJ, Sarmento VP, Calanzani N, Benalia H, Gomes B. (2014) Dying at home: is it better: A narrative appraisal of the state of the science. Palliative Medicine, 27(10), 918-924. 14 Smith S., Brick A., O Hara S., Normand C. (2014). Evidence on the cost and cost-effectiveness of palliative care: A literature review. Palliative Medicine, 28(2), 130-150. 7
šanci na dožití v domácím prostředí 16,17 Využití specializovaného multidisciplinárního paliativního týmu také souvisí s vyšší kvalitou života, lepší kontrolou symptomů, spokojeností s péčí a psychologickou podporou rodiny i pacienta 18. Longitudinální data z americké studie Coping with Cancer 19 také poukazují na zvýšené riziko rozvoje psychiatrických problémů u příbuzných pacientů, kteří zemřeli v nemocnici, oproti rodinám pacientů, kteří zemřeli v domácím prostředí. 3. Pilotní projekt Mobilní specializované paliativní péče Cíle pilotního projektu Pilotní projekt má za cíl ověřit efektivitu, bezpečnost a ekonomickou náročnost modelu specializované paliativní péče (MSPP) v péči o pacienty v konečných fázích nevyléčitelných chorob v domácím prostředí. Primární cíl a) Podíl pacientů, kteří dožijí doma. Hypotéza: Včasné zařazení do pilotního programu MSPP umožní 80% pacientů dožít v domácím prostředí. Tento podíl bude signifikantně vyšší než u klinicky a prognosticky srovnatelné kontrolní skupiny pacientů, kteří budou v péči registrujícího praktického lékaře a zařízení domácí ošetřovatelské péče. Sekundární cíle a. Podíl pacientů, kteří budou v závěru života přijati do lůžkového zařízení hospicového typu nebo LDN Hypotéza: Méně než 20% pacientů léčených v rámci MSPP bude v závěru života přijata do lůžkového hospice nebo LDN. U většiny pacientů, kteří budou z MSPP v závěru života přijati do lůžkového hospice nebo LDN, bude hlavním důvodem přijetí do lůžkového hospice ztráta schopnosti rodiny zajistit péči a nikoliv zhoršení zdravotního stavu pacienta, jehož náležité řešení není možné zajistit v domácím prostředí. b. Podíl pacientů, u kterých byla aktivována RLP a/nebo byli hospitalizováni ve zdravotnickém zařízení akutní nebo intenzivní péče Hypotéza: Včasné zařazení do pilotního programu MSPP vede k signifikantnímu snížení objemu čerpané akutní péče ve srovnání s klinicky a prognosticky srovnatelnou kontrolní skupinou pacientů, kteří budou v péči registrujícího praktického lékaře a zařízení domácí ošetřovatelské péče c. Podíl pacientů, kteří se rozhodli péči v rámci pilotního projektu ukončit 15 Reich O, Signorell A., Busato A. (2013). Place of death and health care utilization for people in the last 6 months of life in Switzerland: a retrospective analysis using administrative data. BMC Health Services Research, 13, 116, http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/116 16 Shepperd S, Wee B and Straus SE. Hospital at home: home-based end of life care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 6: CD009231. 17 Zimmermann C, Riechelmann R, Krzyzanowska M, et al. Effectiveness of specialized palliative care: a systematic review. JAMA 2008; 299: 1698-1709. 18 Khan SA, Gomes B, Higginson IJ. (2014). End-of-life care what do cancer patients want? Nature Reviews of Clinical Oncology. 11, 100-108. doi:10.1038/nrclinonc.2013.217 19 Wright AA, Keating NL, Balboni TA, et al. Place of death: correlations with quality of life of patients with cancer and predictors of bereaved caregivers mental health. Journal of Clinical Oncology 2010; 28: 4457-4464. 8
d. Podíl pacientů, kteří byli vyřazeni z pilotního projektu kvůli zlepšení zdravotního stavu (přestali splňovat kritéria pro péči v rámci pilotního projektu) Hypotéza: k významnému zlepšení zdravotního stavu v průběhu péče MSPP bude docházet signifikantně častěji u pacientů s neonkologickým základním onemocněním než u pacientů s diagnózou nádoru. Souvisí to s výrazně nižší možností klinicky rozpoznat terminální fázi nemoci u neonkologických diagnóz. e. Intenzita symptomů v průběhu MSPP Hypotéza: U většiny ( 50%) pacientů léčených v rámci MSPP budou závažné symptomy (bolest, dušnost, nevolnost, zvracení) v závěru života zmírněny na intenzitu mírná- středně silná ( 3-6 dle ESAS) nebo bude dosaženo významného zmírnění diskomofortu dle MSSE. f. Objem a struktura péče (trvání péče, počet a typ lékařských a ošetřovatelských intervencí, spotřeba léků a zdravotnického materiálu) Hypotéza 1.: U pacientů léčených v rámci MSPP bude objem poskytnuté ošetřovatelské péče stejný nebo nižší než u klinicky a prognosticky srovnatelné skupiny pacientů léčených v závěru života praktickým lékařem a domácí ošetřovatelskou péčí. Hypotéza 2. U pacientů léčených v rámci MSPP budou celkové náklady na zdravotní péči v posledních 30 dnech stejné nebo nižší než u klinicky a prognosticky srovnatelné kontrolní skupiny. Popis zdravotní služby MSPP Základní principy poskytování péče v rámci MSPP : péče v rámci MSPP má charakter nepřetržitého zdravotnického dohledu nepřetržitá dostupnost 24/7 lékaře. V pracovní době lékař MSPP vykonává plánované a akutní návštěvy. V mimopracovní době je k dispozici sestře MSPP k telefonické konzultaci s možností domácí návštěvy u pacienta do 60 minut při akutním zhoršení symptomů vyžadujících intervenci. nepřetržitá dostupnost 24/7 sestry. V pracovní době sestra MSPP vykonává plánované a akutní návštěvy. V mimopracovní době vykonává plánované i akutní návštěvy, je k dispozici pacientovi k telefonické konzultaci s možností domácí návštěvy u pacienta do 60 minut při akutním zhoršení symptomů vyžadujících intervenci. společná zdravotnická dokumentace lékaře a sestry denní komunikace lékaře a sestry a úprava plánu péče pravidelná setkání týmu MSPP minimálně jednou týdně k úpravám plánu péče Minimální personální zabezpečení týmu mobilní specializované paliativní péče Odborný garant: úvazek 0,2 - specialista v oboru Paliativní medicína, nebo Paliativní medicína a léčba bolesti Lékař MSPP: souhrnný úvazek 1 - specialista v oboru Paliativní medicína, nebo v jiném klinickém oboru (obory, které jsou podkladem pro nadstavbu v PM), nebo lékař se splněným základním kmenem a minimálně 4 roky klinické praxe Lékař pohotovost MSPP: úvazek 0,2-3 lékaři specialista v oboru Paliativní medicína, nebo v jiném klinickém oboru (obory, které jsou podkladem pro nadstavbu v PM), nebo lékař se splněným základním kmenem a minimálně 4 roky klinické praxe. Registrovaná sestra: souhrnný úvazek 5,0 9
Trvání péče v rámci MSPP a délka úhrady ze strany VZP Pacientům bude týmem MSPP poskytována specializovaná paliativní péče a to po dobu, po kterou bude tato péče pacientovi prospěšná. Ze strany VZP bude péče v rámci MSPP hrazena nejvýše po dobu 30 dnů od zařazení. Velikost souboru a kontrolní skupina V rámci pilotního projektu bude MSPP poskytnuta celkem 350 pacientům, pojištěncům VZP. Každý poskytovatel MSPP zařadí do péče v rámci pilotního projektu 50 pacientů. V případě, že by na některém místě vázlo zařazování pacientů do pilotního projektu, je možné po domluvě příslušného poskytovatele, ČSPM a VZP počty zařazených pacientů v jednotlivých místech upravit tak aby bylo do 31.12.2015 dosaženo cílového počtu 350 pacientů. V závěrečném zpracování bude objem a struktura péče u tohoto souboru srovnána s kontrolním souborem 350 pacientů se srovnatelnými klinickými a prognostickými charakteristikami. Vytvoření kontrolního souboru a jeho analýzu zajistí UZIS ve spolupráci s ČSPM a VZP. Kritéria pro zařazení do pilotního programu 1. Věk 18 let 2. Pacient trpí jedním z následujících základních onemocnění: I. Zhoubný novotvar (C 00-97) s vyčerpanými možnostmi protinádorové léčby II. CHOPN (J 40-44) v terminálním stádiu definovaném jako: opakované dlouhodobé hospitalizace v posledním roce na jednotkách intenzivní péče a ARO pro těžké exacerbace CHOPN se závažným respiračním selháním a nutností UPV, obtížné odpojování a následná kategorizace do DNR bez ÚPV a bez NIPV. trvale vyjádřené intenzivní, kauzální léčbou obtížně ovlivnitelné symptomy - dušnost, kašel, problémy s expektorací, svalová slabost, malnutrice extrémní. Závislost na NIPV - čili opakovaně nutnost nemocného napojovat na NIPV v domácím prostředí Imobilita, závislost na pomoci druhých III. Neurodegenerativní onemocnění v konečném stádiu (amyotrofická laterální skleróza G12, demence G 30-34) 3. Předpokládaná prognóza přežití dle odhadu lékaře specialisty z organizace MSPP 30 dní 4. Celkový funkční stav vyjádřený PPS 50% 5. Pacient si přeje, aby péče probíhala v domácím prostředí 6. S pacientem trvale žije ve společné domácnosti alespoň jedna dospělá osoba, která je ochotná a schopná zajistit základní péči a bezpečnost pacienta v domácím prostředí 7. Pacient si je vědom možností a limitů MSPP a s léčbou v rámci pilotního projektu MSPP souhlasí. 8. Podpis informovaného souhlasu (viz příloha č.) 10
Způsob zařazení do pilotního programu Před zařazením do pilotního projektu musí u pacienta proběhnout konziliární vyšetření lékařem zařízení MSPP. Vyšetření proběhne v domácím prostředí pacienta popř. v lůžkovém zdravotnickém zařízení v případě, že je pacient do péče MSPP předáván z lůžkového zařízení akutní nebo následné a dlouhodobé péče. V rámci tohoto vyšetření bude zhodnoceno, zda: a) pacient splňuje kritéria pro zařazení do projektu MSPP b) pacient a jeho blízcí s léčbou v rámci pilotního projektu souhlasí. Souhlas bude stvrzen podpisem informovaného souhlasu Konziliární vyšetření lékařem MSPP může být vyžádáno: a) registrujícím praktickým lékařem b) ošetřujícím ambulantním lékařem specialistou, u kterého je pacient sledován pro základní prognosticky limitující onemocnění c) ambulantním specialistou v oboru paliativní medicína d) ošetřujícím lékařem při propuštění z lůžkového zařízení Poskytovatelé MSPP budou účast v pilotním projektu zvažovat u všech pacientů, kteří jim budou předáni do péče nebo u kterých bude vyžádáno konziliární vyšetření paliativní medicíny. Zařazeni budou všichni pacienti, kteří splní vstupní kritéria a budou s účastí v pilotním projektu souhlasit. Péče v rámci pilotního programu První vyšetření U pacientů zařazených do pilotního projektu bude péče zahájena komplexním vyšetřením lékařem a sestrou. V rámci prvního vyšetření bude zhodnocena a) Odebraná podrobná osobní, pracovní, farmakologická, alergologická anamnéza b) Přesně popsán stav základního onemocnění a jeho dosavadní léčba včetně kódu dle MKN c) Popsána všechna ostatní závažná onemocnění (komorbidity) včetně kódů dle MKN d) Celkový stav, objektivní fyzikální vyšetření a PPS e) Přítomnost a závažnost symptomů (ESAS nebo MSSE) 20 f) Zhodnocen psychický stav pacienta, stupeň adaptace na terminální onemocnění g) Podrobné zhodnocení pacientova sociálního zázemí a jejich ochoty a schopnosti zajišťovat potřebnou péči h) Zhodnocení rozsahu potřebné ošetřovatelské péče i) Stanovení komplexního léčebného plánu j) Stanovení plánu řešení mimořádných událostí k) Zjištění kontaktů na všechny ambulantní specialisty, u kterých je pacient pravidelně sledován. Informování těchto ambulantních specialistů o pravidlech pilotního projektu. Informace o zařazení pacienta do pilotního projektu MSPP bude elektronicky zaslána VZP nejpozději do 2 dnů od zařazení. 20 U pacientů bude pravidelně hodnocena schopnost vyjádřit míru svého diskomfortu pomocí ESAS. Pokud pacient v důsledku změněných kognitivních funkcí (syndrom demence) nebo kvantitativní poruchy vědomí (somnolence, sopor, koma) nebo kvalitativní poruchy vědomí (např. delirium, těžká deprese) nebude schopen vyjádřit intenzitu svého diskomfortu pomocí ESAS, bude hodnocení provedeno pomocí MSSE. 11
Plánovaná (kontrolní) vyšetření Hodnocení může proběhnout formou telefonické konzultace s pacientem, druhou pečující osobou nebo formou klinického vyšetření pacienta. Minimálně jednou denně budou sestrou MSPP zhodnoceny následující parametry. a) PPS b) Přítomnost symptomů (ESAS nebo MSSE) c) Zhodnocen psychický stav pacienta, stupeň adaptace na terminální onemocnění d) Podrobné zhodnocení pacientova sociálního zázemí a jejich ochoty a schopnosti zajišťovat potřebnou péči e) Zhodnocení rozsahu potřebné ošetřovatelské péče a realizace potřebných intervencí f) Zhodnocení a eventuálně úprava farmakoterapie a jiných lékařských intervencí g) Edukace pacienta a rodiny h) Vybavení potřebnými léčivy a zdravotnickým materiálem (pomůckami) Minimálně jednou denně bude stav pacienta zhodnocen lékařem MSPP. Hodnocení proběhne na základě konzultace se sestrou nebo přímým klinickým vyšetřením pacienta. Na základě tohoto hodnocení bude denně upravován plán paliativní péče a stanovena kategorie pacienta (viz níže). Neplánovaná (akutní) vyšetření Tento typ vyšetření bude prováděn v případě významných změn klinického stavu (např. zhoršení symptomů) na žádost pacienta nebo pečující osoby. Hodnocení může proběhnout formou telefonické konzultace s pacientem, druhou pečující osobou nebo formou klinického vyšetření pacienta na žádost pacienta nebo pečující osoby, Během kontroly bude zhodnoceno a) PPS b) Přítomnost symptomů (ESAS nebo MSSE) c) Zhodnocen psychický stav pacienta, stupeň adaptace na terminální onemocnění d) Podrobné zhodnocení pacientova sociálního zázemí a jejich ochoty a schopnosti zajišťovat potřebnou péči e) Zhodnocení rozsahu potřebné ošetřovatelské péče a realizace potřebných intervencí f) Zhodnocení a eventuálně úprava farmakoterapie a realizace jiných lékařských intervencí Závěrečná vizita/vyšetření 1. Ukončení péče v rámci MSPP úmrtím pacienta Okolnosti úmrtí: bezprostřední příčina smrti, diskomfort při umírání dle ESAS nebo MSSE 2. Jiné ukončení péče v rámci MSPP Důvod ukončení péče Klinický stav při ukončení (PSS, ESAS, MSSE) Kam pacient přeložen, předán Mulitidisciplinární týmové hodnocení Minimálně jednou týdně bude stav pacienta zhodnocen v rámci multidisciplinárního týmu. Zde bude popsán stav pacienta, efekt dosavadních intervencí a bude stanoven plán další péče. Bude rovněž hodnocena potřebnost zapojení dalších nezdravotnických služeb (např. sociální pracovník, psychoterapeut ) 12
Kategorie pacientů Na základě komplexního zhodnocení zdravotního stavu bude pacient léčený v rámci MSPP jednou denně zařazen do jedné z následujících kategorií 1. Nestabilní pacient: pacient s pokročilým onemocněním v celkově špatném funkčním stavu (PPS 50%), který však trpí nejvýše dvěma symptomy (dle ESAS nebo MSSE) vyžadujícími pravidelnou farmakoterapii 2. Nestabilní pacient se závažnými symptomy: pacient s pokročilým onemocněním v celkově špatném funkčním stavu (PPS 50%), který trpí více než 2 závažnými symptomy (dle ESAS nebo MSSE) vyžadujícími pravidelnou farmakoterapii a vzhledem ke kolísavé intenzitě symptomů časté (více než 1x denně) záchranné dávky medikace. Způsoby ukončení péče v pilotním projektu Péče v rámci pilotního projektu MSPP může být ukončena jedním z následujících způsobů a) Pacient zemřel v domácím prostředí (příznivý výsledek) b) Pacient přeložen do lůžkového zařízení hospicového typu nebo do LDN (příznivý výsledek) c) Pacient přeložen do zdravotnického zařízení akutní péče na základě indikace lékaře MSPP (nepříznivý výsledek) d) Pacient přeložen do zdravotnického zařízení akutní péče bez indikace lékaře MSPP (nepříznivý výsledek) e) Péče v rámci pilotního projektu MSPP ukončena na přání pacienta nebo rodiny (nepříznivý výsledek) f) Péče v rámci pilotního projektu ze strany poskytovatele MSPP ukončena kvůli závažné nespolupráci ze strany pacienta nebo jeho rodiny (nepříznivý výsledek) g) Pacient vyřazen z pilotního projektu kvůli takovému zlepšení a stabilizaci zdravotního stavu, že přestal splňovat kritéria pro léčbu v rámci MSPP (příznivý výsledek) V případě, že bude účast v pilotním projektu ukončena jinak než úmrtím pacienta v domácím prostředí, budou okolnosti ukončení podrobně dokumentovány. Poskytovatel MSPP bude v kontaktu s pacientem, rodinou pacienta popř. se zdravotnickým zařízením, kam byl pacient přeložen a další průběh zdravotní péče bude dokumentován. Vedení zdravotní dokumentace Zdravotnická dokumentace bude vedena v souladu s platnými právními předpisy. U každého pacienta léčeného v rámci pilotního projektu bude denně zaznamenáván celkový funkční stav (formou PPS), symptomová zátěž (formou ESAS nebo MSSE) a detailní popis lékařských a ošetřovatelských intervencí pomoci vytvořených signálních kódů (viz příloha č.). Denně budou rovněž zaznamenávána veškerá podaná léčiva a spotřebovaný zdravotnický materiál. Vykazování zdravotní péče zdravotní pojišťovně Organizace budou v rámci pilotního projektu vykazovat péči v elektronické podobě (K-dávka). Dávka bude předána prostřednictvím portálu zdravotní pojišťovny, nejpozději do 17. dne následujícího měsíce. Seznam léčiv a zdravotnického materiálu bude exportován do tabulky ve formátu Excel a zaslán v rámci obecného podání prostřednictvím portálu zdravotní pojišťovny ve stejný den jako dávky výkonů. Všechna data budou v jednom souboru po jednotlivých pacientech. Pojišťovna připraví každé pilotní organizaci zabezpečený vstup na portál a provede opatření, aby dávka byla validována, přestože v ní budou signální kódy, které byly zřízeny pouze pro účely pilotního projektu. Pojišťovna přidělí každé pilotní organizaci IČP pilotního projektu, a dále IČZ organizacím, 13
které s ním dosud nedisponují. Pojišťovna oznámí číslo odbornosti, které bude v dávce uvedeno pro účely pilotního projektu. Úhrada zdravotní péče ze strany Všeobecné zdravotní pojišťovny Zdravotní péče bude v rámci pilotního projektu poskytovatelům MSPP hrazena formou platby za ošetřovací den. V závislosti na celkovém stavu pacienta a symptomové náročnosti jsou definovány 2 výkony ošetřovacích dnů: 80900 Pacient nestabilní (výše úhrady 1161 Kč) 80901 Pacient nestabilní se závažnými symptomy (výše úhrady 1452 Kč) Poskytovatel MSPP u pacientů léčených v rámci pilotního projektu zajišťuje veškerou potřebnou zdravotní péči. Léky a zdravotnický materiál jsou zahrnuty do paušální platby za ošetřovací den. Náklady na vyžádanou zdravotní péči u jiných poskytovatelů zdravotních služeb v průběhu péče v rámci pilotního projektu jsou účtovány na vrub poskytovatele MSPP. VZP hradí zdravotní péči v rámci pilotního projektu MSPP maximálně po dobu 30 dnů. V případě, že bude pacient v péči MSPP déle, bude uhrazena péče za posledních 30 dnů péče v rámci MSPP. Po dobu péče v rámci pilotního projektu pacient zůstává registrován u svého praktického lékaře, který za něj dostává kapitační platbu. Použité dotazníkové nástroje a škály Paliativní škála funkční zdatnosti (Palliative Performance Scale - PPS) viz příloha č.1 PPS je modifikací Karnofského škály, specificky upravenou pro využití v paliativní péči. 21 Metoda byla opakovaně úspěšně testována a validována i pro neonkologickou populaci. 22, 23 PPS obsahuje kategorizaci zdravotního stavu podle 5 klíčových parametrů (pohyblivost, aktivita a přítomnost nemoci, soběstačnost, příjem potravy, úroveň vědomí) a je vyjádřena v procentech (100% plné zdraví, 0% smrt). Pro zařazení pacienta do programu domácí hospicové péče musí pacient vykazovat PPS skóre 50 a méně. Plné znění PPS je v příloze číslo1. Škála hodnocení závažnosti symptomů (Edmonton Symptom Assessment Scale-ESAS)-viz příloha č.2 ESAS je jeden z nejrozšířenějších nástrojů pro hodnocení symptomů a účinnosti jejich léčby v paliativní péči, původně vyvinut pro použití u pacientů s onkologickou diagnózou 24. Dotazník, který může být vyplněn pacientem samotným nebo jeho pečující osobou, obsahuje jedenáctibodové škály (skóre 0-10), hodnotící devět nejčastějších symptomů a jeden specifický příznak. Hodnoty 4 až 6 značí středně závažnou přítomnost daného symptomu, hodnoty 7 a více pak akutní závažnost 25. ESAS prošel od své původní publikace v roce 1991 robustní metodologickou analýzou, která opakovaně 26, 27 potvrdila jeho validitu a reliabilitu Davison a kol. také ověřili validitu celkového skóre (součet 21 Anderson F, Downing GM: Palliative Performance Scale (PPS): A new tool. Journal of Palliative Care, 1996; 12(1):5-11. 22 Harrold J, Rickerson E, Carroll JT, et al. Is the Palliative Performance Scale a useful predictor of mortality in a heterogenous hospice population? Journal of Palliative Medicine, 2005; 8(3):503-509. 23 Ho F, Lau F, Downing MG, et al. A reliability and validity study of the Palliative Performance Scale. BMC Palliative Care, 2008; 7:10, doi:10.1186/1472-684x-7-10. 24 Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, et al. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. Journal of Palliative Care, 1991; 7:6-9. 25 Davison SN, Jhangri GS, Johnson JA. Longitudinal validation of a modified Edmonton symptom assessment system (ESAS) in haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation, 2006; 21:3189-3195. 26 Kirkova J, Davis MP, Walsh D, et al. Cancer symptom assessment instruments: a systematic review. Journal of Clinical Oncology, 2006; 24(9):1459-73. 14
bodů ze všech škál, 0-100), které silně koreluje s kvalitou života pacienta a jeho celkovým zdravotním stavem. Pro účely této pilotní studie bude použita poslední verze dotazníku ESAS-r (plné znění je uvedeno v příloze 2), která se ve srovnávacích studiích ukazuje pro pacienty jako srozumitelnější než původní dotazník 28 Škála na hodnocení utrpení u pacientů s pokročilou demencí (Mini- Suffering- State- Examination MSSE) Viz příloha č. 3 MSSE je validovaný nástroj 29 k hodnocení symptomů a dyskomfortu u pacientů v konečném stádiu demence. Hodnoceno je celkem 10 oblastí a výsledné skóre vyjadřuje míru předpokládaného utrpení (0= žádné utrpení, 10= maximální utrpení). MSSE lez také použít u pacienta se změněnými kognitivními funkcemi (syndrom demence) nebo kvantitativní poruchou vědomí (somnolence, sopor, koma) nebo kvalitativní poruchou vědomí (např. delirium, těžká deprese), který nebude schopen vyjádřit intenzitu svého diskomfortu pomocí ESAS. 4. Hodnocení výsledků Výsledky u souboru pacientů léčených v rámci MSPP budou hodnoceny s ohledem na základní hypotézy a primární a sekundární cíle studie. Pro zasazení výsledků v rámci MSPP do kontextu bude u pacientů léčených v rámci MSPP provedena analýza čerpání zdravotní péče v posledních 6 měsících života, tedy cca 5 měsíců před zařazením do pilotního projektu a posledních 30 dnech v rámci pilotního projektu. Získané výsledky budou porovnány s kontrolní skupinou se srovnatelnými klinickými a prognostickými charakteristikami. Sběr a analýzu dat provede UZIS na základě dat od účastníků pilotního projektu poskytovatelů MSPP a od VZP. Konstrukci kontrolní skupiny a analýzu dat o čerpání zdravotní péče u pacientů v kontrolní skupině provede UZIS ve spolupráci s VZP. Hodnocení a interpretaci výsledků provede pracovní skupina složená ze jmenovaných zástupců VZP, ČSPM a MZČR a UZIS do 31.3.2016. 27 Nekolaichuk C, Watanabe S, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System: a 15-year retrospective review of validation studies (1991-2006). Palliative Medicine, 2008; 22:111-122. 28 Watanabe S, Nekolaichuk C, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psycho-oncology, 2012; 21:977-985. 29 Aminoff BZ, Purits E, Noy S, Adunsky A: Measuring the suffering of end-stage dementia: reliability and validity of the mini-suffering state examination. Arch Gerontol Geriatr 2004, 38:123-130. 15
5. Přílohy 1. Paliativní škála funkční zdatnosti (Palliative Performance Scale - PPS) 2. Škála hodnocení závažnosti symptomů (Edmonton Symptom Assessment Scale- ESAS) 3. Škála na hodnocení utrpení u pacientů s pokročilou demencí (Mini- Suffering- State- Examination MSSE) 4. Seznam signálních kódů pro pilotní projekt MSPP 5. Poučení pro pacienta a Informovaný souhlas 16