Recidivující laryngitidy a refluxní choroba jícnu Recurrent Laryngitis and Gastroesophageal Reflux Disease JARMILA TURZÍKOVÁ, VÁCLAV ŠPIČÁK, MARTIN FUCHS Dětské oddělení FN Bulovka, Praha Souhrn Opakované laryngitidy a dysfonie mohou být jedním z atypických příznaků gastroezofageálního refluxu (GERD). Mezi 46 dětskými pacienty (věk 23 měsíců až 11 let) s recidivujícími laryngitidami jsme pomocí 24hodinového monitorování ph v distálním i proximálním ezofagu prokázali GERD u 29 dětí (63 %). Celkem 13 z těchto pacientů trpělo současně dysfonií, 8 bylo bezvýsledně léčeno na foniatrii. U všech 29 pacientů byly při endoskopickém vyšetření pozorovány zánětlivé změny laryngu (tzv. reflux laryngitis posterior). Charakteristické znaky pro skupinu pacientů s opakovanými laryngitidami při GERD byly: školní věk, náhlé a velmi dramatické ataky laryngeální dušnosti v nočních hodinách, afebrilní průběh, nutnost hospitalizace a intenzivní léčby, rychlá reakce na léčbu steroidy. U většiny pacientů došlo na léčbě cizapridem k ústupu potíží a k normalizaci ph metrie. Včasná diagnostika a léčba GERD v souvislosti s postižením laryngu má význam pro snížení počtu akutních onemocnění i v prevenci závažnějších komplikací (ca laryngu). Klíčová slova: recidivují laryngitida, dysfonie, gastroezofageální reflux Summary Recurrent laryngitis and dysphonia might be included in group of atypical signs of GERD (gastroesophageal reflux disease). A group of 46 children (aged from 23 months to 11 years) with recurrent laryngitis was examined by ph metry the distal and proximal oesophagus. There was evidence of GERD in amount of 29 children (63 %) and 13 of them had also dysphonia. 8 of them were treated by phoniatrics unsuccessfully. The inflammatory changes of larynx were found out with endoscopy (reflux laryngis posterior) at all of 29 children. There were some characteristics of patients with recurrent laryngitis based on GERD: scholars, sudden and severe attacks of laryngeal dyspnea during nights, afebrile course, need of hospitalisation and intensive care, good response to treatment in corticosteroids. the problems of the most patients disappeared and the ph metry findings normalised after their treatment in cizapride. Early diagnose and treatment of GERD help to decrease number of acute disease of larynx and also help tp prevent some consequent complications (as laryngeal carcinoma). Key words: recurrent laryngitis, dysphonia, GERD Úvod Opakované laryngitidy jsou velmi častým onemocněním dětského věku. Tendence k postižení laryngu při virových infektech je dána anatomickými poměry dýchacích cest u malých dětí, a proto se s touto diagnózou setkáváme hlavně ve starším kojeneckém a batolecím věku, kdy onemocnění často probíhá
dramaticky a vyžaduje hospitalizaci. Větší děti onemocní laryngitidou méně často, jsou však někteří jedinci, kteří trpí na laryngitidy i ve školním věku. Pokud u dětí s recidivujícími laryngitidami pozorujeme chrapot i mimo akutní ataky, které mají často afebrilní průběh, objevují se náhle v noci a mohou být velmi dramatické, je nutno pomyslet na možnou souvislost s atypickým průběhem refluxní choroby jícnu (GERD), která může být příčinou těchto stavů. Tato diagnóza je pravděpodobnější, udávají-li pacienti ještě jiné potíže pro GERD typické, například pyrózu, bolesti v epigastriu, regurgitaci žaludečního obsahu apod. Metodika Vyšetřili jsme 46 pacientů s opakovanými laryngitidami. U 29 (63 %) z nich jsme ph metrií diagnostikovali GERD. Jednalo se o 18 chlapců a 11 dívek ve věku 23 měsíců - 11 let. Celkem 13 z nich trpělo dysfonií, 8 z nich bylo sledováno a bezúspěšně léčeno na foniatrii. PH metrické vyšetření jsme prováděli přístrojem firmy Synectics Medical Digitrapper MK III s využitím sond se dvěma kanály (vzdálenost mezi elektrodami 7 cm nebo 10 cm). U všech pacientů byla provedena přímá laryngoskopie. Výsledky Potvrdili jsme přínos ph metrického vyšetření sondou se dvěma eletrodami, které umožňuje snímání ph v jícnu ve dvou místech, jak nad dolním ezofageálním svěračem, tak i v oblasti horního ezofagu, případně v hypofaryngu. U 18 pacientů byla refluxní choroba jícnu (GERD) potvrzena již výsledkem měření v dolní části ezofagu 5 cm nad dolním ezofageálním svěračem. (příklad obr. 1). U 11 (38 %) dětí byly zachyceny významné epizody GERD v oblasti horního ezofageálního svěrače a hypofaryngu při normálním výsledku měření ph nad dolním ezofageálním svěračem (příklad obr. 2). U všech pacientů jsme pozorovali výrazné zánětlivé změny laryngu (obr. 3) ve smyslu laryngitis posterior. Charakteristické pro většinu dětských pacientů s opakovanými laryngitidami, u nichž byla jako příčina diagnostikována refluxní choroba jícnu, byly laryngeální dušnosti náhle vzniklé, dramatické, většinou se objevovaly v nočních hodinách a často vyžadovaly intenzivní léčbu při hospitalizaci. Průběh byl velmi často afebrilní, dobrá a rychlá byla odpověď na léčbu systémově podanými steroidy. Celkem 20 pacientů, tj. většina, bylo školního věku. Všem pacientům byl doporučen antirefluxní režim a léčba cizapridem l mg/kg/24 hod ve 3-4 dávkách po dobu 9-12 měsíců. U 28 došlo na léčbě k ústupu příznaků, a normalizaci ph metrického vyšetření, léčbu bylo možno vysadit. Pouze u jednoho pacienta, který trpěl chrapotem už od kojeneckého věku a léčba byla zahájena až ve věku 10 let, nedošlo na monoterapii cizapridem ke zlepšení klinických obtíží ani k normalizaci ph metrie. Proto byla nasazena kombinace cizapridu s ranitidinem a doporučeno gastroskopické vyšetření, uvažujeme do budoucna i o možnosti operativního řešení.
Obr. 1: Pacient ve věku 10 let. 24hod. ph metrie - obě elektrody (v proximální i distální oblasti ezofagu) vykazují patologický výsledek - Kanál č.1 (K1) v oblasti horního ezofageálního sfinkteru vykazuje reflux index - RI 9,7 %, Kanál č.2 (K2) 5 cm nad dolním ezofageálním sfinkterem vykazuje RI -16,9 % (norma pro tento věk je 4,5). Obr. 2: Pacientka ve věku 23 měsíců. kanál č. 1 (K1)- RI je 0,3 % (v oblasti horního ezofageálního sfinkteru se jedná již o patologii, navíc na grafu jsou patrné četné delší epizody poklesu ph pod 4 i v této oblasti), zatímco kanál č. 2 (K2)- RI 3,0 % (normální výsledek). Pokud by bylo ph metrické vyšetření provedeno pouze jednocestnou sondou tzn. měření ph v jícnu pouze v oblasti nad dolním ezofageálním svěračem, nebyl by prokázán podle uznávaných kritérií patologický GER, neboť naměřené hodnoty jsou ještě v pásmu normy. Pomocí elektrody umístěné v horní oblasti jícnu bylo prokázáno, že některé epizody zasahují až do této oblasti, a proto se mohou podílet na postižení dýchacích cest. Obr. 3: Typický endoskopický obraz hrtanu s tzv. reflux laryngitis posterior Diskuse
Postižení laryngu je jedním z velmi častých atypických projevů GERD. Projevuje se nejčastěji chrapotem, který nereaguje na léčbu, výskyt GERD byl v těchto případech prokázán v 50-79 %. Již od kojeneckého věku se může projevovat chraptivým křikem, často též příznaky, jaké pozorujeme při akutním zánětu laryngu, náhlým inspiračním stridorem a dušností obvykle v noci, stav často vyžaduje intenzivní péči při hospitalizaci. Hlavní mechanismus, který se v těchto případech uplatňuje, jsou opakované mikroaspirace žaludečního obsahu, jenž se dostává do oblasti hypofaryngu. Nejčastěji k tomuto jevu dochází v noci, kdy je snížen tonus horního ezofageálního sfinkteru. Bylo prokázáno, že intermitentní gastroezofageální reflux, zvláště přítomnost pepsinu v žaludeční štávě, může velmi významně poškodit laryngeální sliznici. Podle Little et al. (2) již při refluxu kyselého žaludečního obsahu do oblasti hrtanu po dobu l minuty denně může docházet k ulceracím sliznice dýchacích cest a následnému jizvení, případně po letech k vývoji malignity. Ward et al. (4) popisuje výskyt karcinomu laryngofaryngu u pacientů, kteří nemají v anamnéze kouření ani abúzus alkoholu, v souvislosti s neléčenou refluxní chorobou jícnu. Pacienti s postižením laryngu při GERD mohou trpět současně chronickým kašlem, chronickou faryngitidou, tzv. pocitem knedlíku v krku, opakovanými otitidami apod. Často se vyskytují i defekty na zubní sklovině a zvýšená kazivost zubů. Podezření na možnost příčinné souvislosti onemocnění hrtanu s refluxní chorobou jícnu zvyšuje samozřejmě přítomnost příznaků typických pro toto onemocnění (pyróza, dysfagie, zvracení). Koufman (1) popisuje přítomnost těchto typických projevů GERD u 20-50 % pacientů s extraezofageálními projevy GERD. V diagnostice refluxem indukovaného onemocnění laryngu zaujímá nejdůležitější místo laryngoskopické vyšetření a 24hodinová jícnová ph metrie. Laryngoskopie provedená nejlépe otorinolaryngologem, případně orientačně gastroenterologem při endoskopii GIT, pravidelně prokáže iritaci laryngu, tzn. zarudnutí a edém v oblasti krikoarytenoidních řas a zadní části vazů hlasových - tzv. laryngitis posterior. Jde o postižení oblasti hypofaryngu, která je v nejbližším kontaktu s horním ezofagem, a proto je nejvíce drážděna kyselým refluktátem. Tento nález však není patognomonický pouze pro GERD, podobný obraz můžeme najít u kuřáků, při zvýšeném namáhání hlasu, u alergických stavů, případně u astmatu, kdy může dojít k iritaci působením například léků ve formě spreje (propelenty). Pro potvrzení diagnózy GERD je nejdůležitější 24hodinové monitorování ph v distální i proximální části ezofagu, případně v hypofaryngu tzn. sondou se dvěma kanály. Bylo prokázáno, že k refluxu do proximálních oblastí ezofagu a do hypofaryngu dochází ve 20 % případů, u nichž měření v distální části ezofagu neprokázalo patologii. Zatímco v oblasti distálního ezofagu - tj. 5 cm nad dolním ezofageálním svěračem - se za normu považuje reflux index od 4,5-8,0 % v závislosti na věku (RI - reflux index je vyjádřením doby, po kterou je sliznice jícnu vystavena kyselému ph pod 4, udává se v procentech času ze 24 hod). K refluxu do hypofaryngu by za normálních okolností nemělo docházet vůbec, za normu se považuje RI 0-0,1 %. Je nutno však mít na zřeteli, že ani negativní ph metrické vyšetření nevylučuje možnost GERD, neboť se může jednat o reflux žaludečního obsahu o neutrálním ph. Frekvence a význam refluxních epizod je také variabilní den ode dne, a proto nemusí být ph metrií jícnu refluxní choroba jícnu vždy spolehlivě zachycena. Terapeuticky je v dětském věku doporučován cizaprid v dávce 0,2-1,2 mg/kg/den ve 4 dávkách 14 minut před jídlem a antirefluxní režim (omezení tučných, kyselých a kořeněných jídel, limonád sycených kysličníkem uhličitým, zákaz kakaa, čokolády apod.). U dospělých O Connor et al. (3) doporučuje jako nejúčinnější terapii omeprazol v dávce od 20-60 mg/24 hod na noc. V případě život ohrožujících stavů, nebo stavů, které nereagují na konzervativní léčbu, je nutno uvažovat o chirurgickém řešení. Závěr Ve svém sdělení chceme upozornit na možnost příčinné souvislosti GERD a afekcí laryngu, která, podle našich zkušeností, není všeobecně příliš známa. Význam časné diagnostiky a léčby refluxní choroby jícnu v těchto případech pozitivně ovlivňuje nejen nemocnost dítěte, ale je i prevencí pozdějších možných komplikací závažnějšího charakteru (ca laryngu). MUDr. Jarmila Turzíková Dětské odd. FN Bulovka, Budínova 2 180 81 Praha 8
Literatura 1. Koufman JA. The otolaryngologic manifestation of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101 (Suppl 53): 1 2. Little F, Kohut R,Koufman J, Marshall R. Effect of gastric acid on pathogenesis of subglotic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: 516-519. 3. O Connor B, Richter JE. Recognizing extraesophageal manifestations of GERD. Int Med 1998; 19: 40-47. 4. Ward PH, Hanson DG. Reflux as an etiological factor of carcinoma of the laryngopharynx. Laryngoscope 1988; 98 (11):1195.