Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním GIT - vředová choroba gastroduodena

Transkript

1 Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním GIT - vředová choroba gastroduodena Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 2. Podrobně popište přípravu před vyšetřením gastroskopie a sledování po vyšetření. 3. Vysvětlete rozdíl v léčbě klientů s infekcí HP a bez infekce HP. Vyjmenujte všechny možnosti diagnostiky infekce HP. 4. Nacvičte se spolužákem poučení klienta s vředovou chorobou o režimu a dietě.

2 Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: F.F. Pohlaví: M Věk: 36 let Den hospitalizace: 2. Datum přijetí: Datum propuštění: dosud hospitalizován Den po operaci: Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. dyspepsie, pyróza, bolesti v nadbřišku dyspepsie k endoskopickému vyšetření při hospitalizaci Imunitní trombocytopenie propuštěn domů přeložen na odd. umístění do DD Farmakoterapie /FA/: Lanzul 30mg cps Prednison 10mg Degan tbl FF: TK 130/85 Sonografické vyšetření břicha TT 36,7 C KO+ diferenciál, CRP, Biochemický screening P 68 Vyšetření: moč+sediment D 18 Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha vědomí Porucha orientace: spavý neklid reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací

3 BOLEST - NANDA doména č KOMFORT akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující klid, polosed při nádechu, zátěž neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁK - porucha: Zhoršuje: nepohodlá postel, spolupacienti doma v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK Porucha dýchání: Kouření: dříve dušnost námahová klidová počet let 5 noční počet cigaret/den příležitostný kuřák kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý

4 Hmotnost 70 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 180 cm BMI Zvyklá frekvence příjmu potravy nepravidelně dle času v zaměstnání Zvyklý příjem tekutin 1-1,5 l Z jídelníčku vylučuje Druh tekutin cocacola, káva Dieta: žádná Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 0S Příjem tekutin v nemocnici 1500 ml Známky dehydratace suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice 1 za 4 dny Problémy s vyprazdňováním stolice doma v nemocnici Alternativní postupy průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny každý večer Způsoby: sprcha doma Změny na kůži suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén

5 SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČIK Potřeba dopomoci Kategorie 2 Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog ženský lékař Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis