Diseminovaná intravaskulárn rní koagulace Zuzana Kudrnová Trombotické centrum VFN Praha Vedoucí lékař Doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.
Definice Druhotný rozvrat primárn rní a sekundárn rní hemostázy zy, dysregulace fibrinolytické aktivity a dysfunkce endotelu s hemoragickými nebo trombotickými projevy vedoucí k multiorgánov novému selhání (MOF)
Patogeneze Primárn rně se jedná o spuštěnou koagulaci, která následně,, vyčerp erpáním m koagulačních faktorů způsobuje zvýšenou krvácivost = > konzumpční koagulopatie Koagulační proces je iniciován n a nedostatečně kontrolován n na mnoha místech m v cévnc vním řečišti (normáln lně je koagulace výhradně lokáln lní fenomén) n)
Patogeneze Důsledek překotnp ekotné aktivace koagulace, která může e být navozena nejčast astěji průnikem tkáňov ového faktoru nebo jiných tromboplastických substancí do oběhu, přímou p aktivací koagulace uvnitř cévy nebo selháním regulačních eliminačních mechanismů
Nitrocévn vní hemostáza po aktivaci tkáňov ového faktoru (TF) destička Stimul TF VIIa X protrombin Monocyt Xa Va Aktivovaná destička TF VIIa IXa VIIIa trombin Xa Va protrombin IX Fibrinogen FIBRIN
Zdroj TF Buňky z jiných tkání než krve: porod, rozsáhl hlá poranění,, operace, nádorovn dorové bb. Patologické krevní buňky při p myelo a lymfoproliferačních chorobách Aktivované endotelie a monocyty (endotoxinem, systémovým zánětem) z Cytoplazmazický TF uvolněný ný z hemolyzovaných erytrocytů (inkompatibilita krve)
Stavy vedoucí k DIC AKUTNÍ Gynekol. porodnické příčiny Expozice toxiny (sepse) Hypoxicko reperfuzní poškození (SIRS) Autoagresivní systémový zánět (SIRS) CHRONICKÝ Radio-chemoterapie při hemoblastózách Sytémové autoimunní onemocnění Onkologická onemocnění Chronická rejekce transplantátu
Příčiny DIC Solidní tumory Krevní malignity Aneurysma aorty Infekce Postoperační komplikace Jaterní choroby PORODNICKÉ PŘÍČINY % 33,8 12,7 10,8 6,4 4,4 2,9 2,5 Okajama K. :Am.J.Hematol,65,2000:215-222
DIC v porodnictví Abruptio placentae, placenta praevia, accreta Embolie plodovou vodou Atonie dělohy, rpt. dělohy, opakované manuální a instrumentální revize d. děložní Manuální lýza placenty Mrtvý plod Preeklampsie, HELLP sy, intraovulární infekce
Klinický obraz 1 Stádium mikrotrombotizace: : charakteristické je kolísání laboratorních nálezn lezů ( v důsledku d poruchy různých orgánů jater, ledvin, plic) Projevy z poruchy perfuze,, s případným p padným vznikem fokáln lních nekróz z a poškozen kození orgánů a tkání = > multiorgánov nové selhání Konzumpce destiček, ek, fibrinogenu,, faktorů a inhibitorů koagulace, je aktivována fibrinolýza Postupné vyčerp erpání koagulačního potenciálu, stupňov ování fibrinlýzy = > krvácen cení
Klinický obraz 2 Krvácen cení,, které postihuje nejméně tři i na sobě nezávisl vislé lokality Rychlý rozvoj krváciv civé diathesy (overt forma, akutní DIC), která má pestrý charakter: povrchová,, raná krvácen cení,, hluboká krvácen cení (nitrosvalová,, CNS ) Stádium předchozp edchozí mikrotrombotizace nemusí být zaznamenáno no
DIC různé projevy a léčba l DIC při p i porodu 100% krvácen cení = > terapie krvácen cení substituce (fbg( fbg, plazma, EM) DIC při p i sepsi V 75% multiorgánov nové selhání = > terapie mikrotrombotizace (apc, heparin, antitrombin)
Diagnostika a diferenciáln lní diagnostika Anamnéza a laboratorní vyšet etření Anamnéza Preexistující dispozice ke vzniku ŽT Známky onemocnění u něhon hož k DIC častěji vzniká Laboratoř Známky hyperkoagulace (D-dimery dimery, fibrinové monoméry ry,, trombon-antitrombinový komplex) Fáze krvácen cení: : prodloužen ení koagulačních globáln lních testů; ; prodloužen ení euglobulinové fibrinolýzy
Laboratorní vyšetření při rozvoji Trombocyty DIC etanolový test + fibrinogen D-diméry FDP APTT antitrombin
Varovné známky prodromů DIC na podkladě laboratorního vyšet etření vyšší fibrinogen > 5 g/l snížený antitrombin < 70 % zvýšení hladiny D-dimérů > 500 µg/l zvýšení CRP > 10 mg/l zvýšení počtu leukocytů ( trombocytů)
Orientační test srážení krve s trombinem Trombin + fibrinogen krev se srazí + 2 ml krve lyofilizovaný trombin Trombin + 0 krev se nesrazí= afibrinogenemie
Obecná strategie terapie Odstranění vyvolávající příčiny Regulace generalizované trombinové aktivity Restituce a udržení homeostázy
Terapie 1 Odstranění vyvolávaj vající příčiny Např.. ukončen ení gravidity, ATB Restituce a udržen ení homeostázy Substituční terapie, léčba l šoku Ovlivnění patogenetického řetězce koagulace Heparin, antitrombin, čerstvě mražen ená plazma, faktory
Terapie 2 Ovlivnění patogenetického řetězce koagulace Při i vyčerp erpání koagulace náhrada n komponent koagulace = > plazma (faktory a jejich inhibitory): 20-40 ml/kg a den Fibrinogen (při i poklesu pod 0,5-0,8 0,8 g/l (2g/24 h) Trombocyty při p i poklesu pod 50-20 x 10 9 /l
DIC při porodu prodromy manifestace DIC 1) Hyperkoagulace 2) Krvácení 3) Mikrotromb/ 4) Stabilizace krvácení koagulace 2-4 hod 0,5-2 hod 8-24 hod 48-72 hod Koagul. testy Koagul. testy (hemogram) Ak. hemoragický šok (afibrinogenemie) Léčba: 1) odstranění příčiny (SC), koncentrát AT 1000j. (heparin) 2) bolus heparinu 5000j. i.v. a substituce fibrinogenu 4g, plazma 3) + 4) heparin 10 000 j/24 hod i.v. a substituce krve, krevních přípravků a AT již dle hodnot laboratorních testů
Léčba akutní DIC při porodu Nefrakcionovaný heparin bolus 2500-5000 j., Dále v infuzi při zástavě krvácení (APTT 40-60s) Antitrombin III 1000 j. i. v. +(1000j v infuzi) 3-5 TU čerstvé mražené plazmy Fibrinogen 3-5 g i. v. při hodnotě (0,5-1g/l) Erymasa dle odhadu ztrát, pak dle Hct Trombocytární náplav (trombo < 30000/mm3) Antifibrinolytika dle doporučení hematologa
Terapie 3 Nikdy není chybou začít t s ČZP Stále vysoká úmrtnost (při i sepsi aža 65%) Důležitá je prevence Př: : sledování gravidních s trombifilií,v,včasná diagnostika patologie těhotenstvt hotenství,, profylaxe TEN při p operacích ch i operačních porodech
Děkuji za pozornost