Intersticiální cystitida Vážená pacientko, vážený paciente, intersticiální cystitida je onemocnění, které má výrazný vliv na kvalitu života a v urologických ambulancích představuje významný diagnostický i léčebný problém. Cílem tohoto sdělení je poskytnout Vám informace o příznacích, vyšetřovacích postupech a možnostech léčby tohoto nepříliš častého, ale mnohdy opomíjeného onemocnění. V současnosti je intersticiální cystitida zahrnuta v obecnějším pojmu tzv. syndromu bolestivého měchýře (chronic bladder pain syndrome). MUDr.Daniela Kovářová, Urologická klinika FN Plzeň Úvod Intersticiální cystitida je chronické nebakteriální onemocnění močového měchýře. Dle nové klasifikace je zahrnováno pod pojmem syndrom bolestivého měchýře. Pro onemocnění je typická přítomnost bolestivých příznaků nebo dyskomfortu v oblasti močového měchýře, které jsou doprovázeny zvýšenou frekvenci močení ve dne a/nebo v noci. Podmínkou je, aby byla vyloučena jiná příčina těchto potíží (např. zánět močových cest nebo ženských pohlavních orgánů, přítomnost kamenů v močovodu nebo měchýři, nádor močového měchýře nebo ženských pohlavních orgánů, stavy po ozáření atd.). Onemocnění postihuje převážně ženy středního věku. Nápadná je jeho podobnost se syndromem chronické pánevní bolesti u mužů.
Jaké jsou příčiny vzniku intersticiální cystitidy? Přestože existuje mnoho hypotéz, žádná z nich uspokojivě nevysvětluje samotnou příčinu onemocnění. Předpokládá se spolupůsobení několika faktorů. Mezi nejčastěji zmiňované faktory patří zánětlivé postižení stěny močového měchýře bez opakovaného mikrobiologického průkazu infekčního agens. S tím souvisí zejména prostoupení stěny močového měchýře aktivovanými buňkami zánětu (žírné buňky). Ty buďto svou přítomností, nebo prostřednictvím svých produktů, mohou vyvolat zánětlivou reakci okolní tkáně, aktivovat její přestavbu ve vazivo, dráždit nervová zakončení a tak vyvolat bolestivé vjemy nebo stažení svaloviny měchýře. Určitou roli v narušení imunitní rovnováhy a spuštění zánětlivých mechanizmů sehrávají i autoimunitní poruchy. Dále se předpokládá nedostatečná bariérová funkce sliznice močového měchýře, tzv. defekt glykosaminoglykanové (GAG) vrstvy. Porušený ochranný film umožní škodlivým látkám
obsaženým v moči proniknout do hlubších vrstev stěny měchýře a spustit různé mechanismy zánětlivé odpovědi (toxické, alergické, imunologické). Neurogenní zánět, tj. zánět v okolí nervových pletení, a odchylky v autonomním (vůlí neovladatelném) nervovém zásobení mohou být také podkladem bolestí a častého močení u syndromu bolestivého měchýře. Jaké jsou projevy chronické bolesti močového měchýře? Pacienti si stěžují na charakteristickou bolest související s močovým měchýřem a zvýšenou frekvenci močení, která je v některých případech extrémní a zahrnuje i noční močení. Bolest souvisí se stupněm naplnění močového měchýře a zhoršuje se s narůstajícím objemem moči v měchýři. Jímavost měchýře je snížená, objevují se takzvané urgence tj. náhlé a nepřekonatelné nucení na močení, které je obtížné odložit. Bolest je lokalizována nad stydkou sponou, někdy vystřeluje do třísel, pochvy, konečníku nebo do oblasti křížové. Samotné močení většinou není doprovázeno nepříjemnými pocity (pálení, řezání), naopak po vymočení bolest ustupuje, ale brzy se vrací. Jak se syndrom chronické bolesti močového měchýře diagnostikuje? Syndrom bolestivého měchýře je diagnózou, ke které se dospěje postupným vyloučením možností, jež můžeme jasně identifikovat. Diagnostika je založena na souhrnu nejčastěji se vyskytujících subjektivních potíží nemocných a objektivních nálezů. Součástí vyšetření by měla být podrobná anamnéza, včetně užívaných léků, které mohou zvyšovat citlivost měchýře při jeho plnění (např. cyklofosfamid, vitamin C, nesteroidní protizánětlivé léky, alopurinol), neměl by chybět pitný a mikční deník
vyplněný pacientem. Klinická vyšetření jsou zaměřena na vyloučení jiné možné identifikovatelné příčiny potíží a zahrnují fyzikální vyšetření nemocného, laboratorní, mikrobiologické a zobrazovací metody (ultrazvukové vyšetření, rentgenologické vyšetření), případně funkční urodynamické vyšetření dolních močových cest. Základem diagnostiky je cystoskopické vyšetření močového měchýře s naplněním měchýře tekutinou (hydrodistenzí) a odběrem vzorků ze stěny měchýře. Vyšetření se provádí nejlépe v celkové či svodné (epidurální) anestézii. Spočívá v zavedení optického přístroje se zdrojem světla přes močovou trubici do močového měchýře, který se nejprve naplní speciálním roztokem a následně celý prohlédne. Vzorek ze stěny měchýře je odebírán klíšťkami a odeslán k mikroskopickému vyšetření. Hydrodistenze spočívá v naplnění a rozepnutí měchýře roztokem do jeho maximální kapacity za kontroly plnícího tlaku, vyčká se 1-2 minuty, pak se část náplně vypustí a sliznice se opět prohlédne. Hydrodistenze je zároveň i jednou z léčebných modalit. Dle cystoskopického vyšetření lze rozlišit dva typy intersticiální cystitidy (IC): klasická (ulcerozní) forma, která je charakteristická přítomností vředů ve sliznici
měchýře a těžkým zánětem, který postupně vede k vazivové přestavbě stěny měchýře a významnému snížení jeho poddajnosti a kapacity. Neulcerozní forma má v cystoskopickém obraze relativně klidnou sliznici s mírnou zánětlivou reakcí a příznivější prognózu. Normální cystoskopický a bioptický nález přitom nevylučují tuto diagnózu, pokud jsou přítomné charakteristické příznaky. Jaké jsou možnosti léčby intersticiální cystitidy? Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění, u kterého není zřejmá vyvolávající příčina, je intersticiální cystitida léčitelná, ale není zcela vyléčitelná. Léčba pacientů je proto zaměřena na ovlivnění a potlačení obtěžujících symptomů s cílem, aby se nemoc stala snesitelnou a co nejméně omezující. Léčba je pro každého nemocného individuální a vhodný postup či kombinaci metod je nutno trpělivě hledat.součástí léčebného postupu by měla být úprava jídelníčku s omezením jídel, které okyselují moč, mají vyšší obsah draslíku a mohou působit dráždivě na již tak citlivou sliznici měchýře (citrusy, čokoláda, káva, kořeněné jídlo, alkohol, rajčatový protlak ). U nemocných trpících zvýšenou frekvencí močení a urgencemi lze potíže zmírnit úpravou návyku močení (naplánovaný čas a interval mezi močením, kontrolovaný příjem tekutin, posilování svalů pánevního dna a močového měchýře s postupným prodlužováním intervalu močení). U některých pacientů byl pozorován příznivý efekt při aplikaci fyzioterapie, masáží svalů pánevního dna nebo elektrostimulace. Medikamentózní léčba je zaměřena na potlačení nepříjemných vjemů a bolestí souvisejících s močovým měchýřem. Jedná se o tricyklická antidepresiva, antihistaminika, analgetika.
Další modalitou je lokální léčba pomocí výplachů močového měchýře speciálními roztoky, které působí protizánětlivě, snižují vnímání bolestivých symptomů a četnost svalových kontrakcí měchýře. V České republice je v současnosti dostupná pouze aplikace roztoku heparinu do močového měchýře. V případě neúspěchů konzervativních metod je možné opakování hydrodistenze nebo při ulcerozní formě intersticiální cystitidy odstranit vředovité léze endoskopickou resekcí v celkové anestezii. V případech selhání veškerých výše uvedených metodik a není-li předpoklad možnosti ústupu potíží a toto onemocnění je pro pacienta velice úporné, lze přistoupit k odstranění močového měchýře s jeho náhradou střevem nebo provést augmentaci (zvětšení kapacity) měchýře. Jedná se však o operace technicky a časově náročné, s vyšší pravděpodobností dalších možných komplikací.