ROTEM pro začátečníky Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová
PROGRAM ZÁKLADY TROMBELASTOMETRIE ZÁKLADY INTERPRETACE KŘIVEK, KASUISTIKY PŘÍSTROJ prakticky VY A VAŠE ZKUŠENOSTI?
ROTEM trombelastometrie Rotem : klasické koagulační testy 15 minut : 45 minut lze i dříve Globální test koagulace Rychlejší výsledky Časnější terapie
ROTEM - praxe Vlastní vyšetření provádí lékař ARO Odebrat krev na koagulaci -nesrážlivá krev Interpretace křivky a doporučení terapie Tisk dokumentace Propojeno s nis(čísla) Hematologie účtuje zdravotní pojišťovně Příprava přístroje ( tep. 37 C, teplota pacienta) Příprava vzorku a reagentia (citrátová krev, reagentia, kyvety) Měření Vyhodnocení Klinická interpretace
HISTORIE 1948 vznik metody TEG prof. Hartert, Heidelberg 50-60 léta rozvoj metody a její rozšíření (USA, GB) 70 léta odklon od TEG, rozvoj klasických metod 80-90 léta renesance TEG, technické zdokonalení (ROTEM) Současnost standard v péči o akutní krvácení
ROTEM: Rotation ThromboElastoMetry ROTEM ROTEM Delta Pokročilá technologie ROTEM odolná na vlivy okolí 4 kanály pro současnou analýzu více vzorků Možnost simulace tělesné teploty pacienta
KREVNÍ KOAGULUM Výsledkem aktivace koagulačních proteinů je fibrinová sít, která spolu s aktivovanými destičkami formuje fibrinodestičkovou vazbu a produkuje finální zátku. Pevnost a stabilita této zátky je fyzikální vlastnost krevního koagula, která determinuje schopnost koagulamechanicky bránit krvácení. Krevní koagulumje v podstatě zařízení kontrolující poškození, je to dočasná zátka, která se postupně rozpouští během reparace tkání.
Monitor hemostázy-detekuje aktivitu téměř všech koagulačních elementů: krevních destiček, aktivitu fibrinogenu a ostatních koagulačních faktorů Globální test -monitoruje téměř všechny fáze hemostázy: aktivaci koagulačního systému, rychlost vzniku, sílu a stabilitu koagula, rozpad koagula (rozsah fibrinolýzy)
ZÍSKANÁ DATA - TROMBELASTOGRAM Rychlost vzniku koagula Pevnost a stabilita koagula Příspěvek fibrinogenu a krevních destiček (poměr, ) Úroveň fibrinolýzy Koagulační faktory Inhibitory / antikoagulancia monitoruje reálný stav koagulace
Koagulační kaskáda EXTEM INR INTEM APTT FIBTEM
PRINCIP METODY (ROTEM) zrcátko zdroj světla Tromboelastogram pin paprsek detektor vychýlení s. (mm) vzorek krve čas (min) Koagulace změna elasticity vazba kyveta-senzor (pin) přenos pohybu na senzor opto-mechanická detekce křivka
VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
FORMA VÝSLEDKŮ CT (clottingtime): čas od začátku měření po vznik prvních fibrinových vláken => obdoba koag. času aktivace koag. faktorů, tvorba trombinu a iniciace srážení CFT (clotformationtime): čas od iniciace srážení do doby kdy je pevnost koagula20mm => kinetika srážení polymerizace fibrinu, stabilizace koagulatrombocyty a F XIII char. též úhel α MCF (maximum clotfirmness): maximální hodnota pevnosti koagula=> kvalita koagula další stabilizace koagulapolymerizací fibrinu (trombocyty a F XIII) ML (maximum lysis): snížení pevnosti koagula(lýza) na konci měření v poměru k MCF (%) => parametr stability (resp. lýzy) koagula: stabilní (ML < 15%); zvýš. fibrinolýza(ml > 15% do1h) A5, A10: amplituda koagula po 5, respektive 10 min.
INTERPRETACE Interpretace : Vizuální (tvar) - měřená CT koagulační čas INICIACE SRÁŽENÍ CFT kinetika srážení riziko krvácení: prodloužení CT/ CFT MCF pevnost koagula riziko krvácení = zúžení křivky CT CFT MCF EXTEM/ INTEM: MCF > 72 mm: zvýšený koagulační potenciál (vysoký fibrinogen) MCF 50-72 mm: normál. h. MCF < 45 mm: riziko krvácení FIBTEM: MCF 9-25 mm: normál. h. MCF < 9 mm riziko krvácení
INTEM/EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF 50-72 mm: normalrange MCF 46-49 mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF 40-45 mm: bleeding risk MCF 30-39 mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT 34-159 s: normal range CFT 160-220 s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT 221-300 s: bleeding risk CFT 301-400 s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysisof the clot within 20 40 minutes: highbleeding risk Lysisof the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis
VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
TESTY - EXTEM EXTEM aktivace koagulace prostřednictvím tkáňového faktoru (tromboplastin) obdoba PT koag. faktory VII, X, V, II,I (zevní koagulační cesta) Trombocyty, střední citlivost k heparinu
TESTY - INTEM INTEM aktivace koagulace prostřednictvím kontaktních aktivátorů, obdoba APTT koag. faktory XII, XI,X, IX, VIII, II, I (vnitřní koagulační cesta) Trombocyty, vysoká citlivost k heparinu
TESTY - FIBTEM Test aktivity fibrinogenu FIBTEM Ativacekoagulace podobně jako u EXTEM; obsahuje navíc látku blokující funkci destiček (Cytochalasin D) Informace o funkční aktivitě fibrinogenu, polymerizace fibrinové sítě Umožňuje diferencovat podíl fibrinogenu a krevních destiček
TESTY - APTEM APTEM Průkaz nebo vyloučení hyperfibrinolýzy Aktivace koagulace podobně jako u EXTEM, obsahuje navíc inhibitor fibrinolýzy aprotinin Porovnávají se výsledky EXTEM vs. APTEM
TESTY - HEPTEM HEPTEM Průkaz nebo vyloučení vlivu heparinu Diagnostika reziduální heparinizacea Kontrola antagonizace heparinu protaminem Umožňuje provést screeningový test v přítomnosti heparinu aktivace koagulace podobně jako INTEM obsahuje navíc heparinázu, která degraduje heparin (INTEM vs. HEPTEM)
Kdy který test? Iniciálně nejlépe všechny (EXTEM,INTEM,FIBTEM,APTEM) APTEM x podávání k. tranexamové Kontroly při krvácení v průběhu léčby ŽOK: většinou EXTEM,FIBTEM Možný podíl heparinu: INTEM,HEPTEM Diagnostické rozpaky: všechny
Kdy který test? Cena Vyvíjí se další testy (NOAC,..) Kombinovat s agregometrií (Rotem Platelet,..)- pokud podezření na léčbu antiagregancii
PRIORITY U AKUTNÍHO KRVÁCENÍ Optimalizace podmínek ph, teplota, ica Je přítomna hyperfibrinolýza Jaká je hladina fibrinogenu Dostačuje hladina koagulačních faktorů Je dostatečná hladina trombocytů Není deficit F. XIII?
interpretace 1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza
VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Snížená amplituda EXTEM i FIBTEM Prodloužený CT Pacient potřebuje v první řadě fibrinogen, rovněž PCC či FFP Poté vhodná kontrola ROTEM Dle výsledků event. podat trombocyty.
Obecný vliv FB na koagulaci Norma Fb PLT Pouze Trombocyty Possibilities and limitations of thromboelastometry/thromboelastography T. Lang1,2, M. von Depka2 Hämostaseologie 2006 26 6: 21-29
1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Trombocytopenie snížení amplitudy (MCF) v EXTEM, INTEM, APTEM FIBTEM OK!! vyšší CaveA10 EXTEM při dalších patologiích v ROTEM (A5 FIBTEM,CT EXTEM,...) parametr definice těžké koagulopatie Terapeutická intervence : Trombocyty
INTEM/EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF 50-72 mm: normalrange MCF 46-49 mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF 40-45 mm: bleeding risk MCF 30-39 mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT 34-159 s: normal range CFT 160-220 s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT 221-300 s: bleeding risk CFT 301-400 s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysisof the clot within 20 40 minutes: highbleeding risk Lysisof the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis
1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Typická hyperfibrinolýza(tvar křivky rychlá lýza sraženiny v testech EXTEM, INTEM i FIBTEM, zatímco APTEM je normální) Pacient potřebuje v první řadě kys. tranexamovou Cave pozdní známka Není již tak často vidět k. tranexamová v doporučených postupech
1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 PŘÍKLADY 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza Vliv heparinu: výrazná prolongace CT a snížení MCF v INTEM, normální HEPTEM Terapeutická intervence : podání Protaminu
1. iniciace - CT v EXTEM hranice 80 TROMBOCYTOPENIE 2. A5,A10 FIBTEM amplituda FIBTEM hranice 7 mm 3. A10 EXTEM amplituda EXTEM hranice 40 mm 4. ML - hyperfibrinolýza septická pacientka, urosepse Trombocyty 28 tis. 5. den hospitalizace Normální CFT, MCF Nedostatek trombocytů kompenzován vysokou hladinou fibrinogenu Bez potřeby substituce trombocyty, nízké riziko krvácení (tohle ví jen ROTEM)
PRO / CON +Rychlá metoda +Bed-side(zařízení POC) +Možnost simulovat skutečné podmínky (tělesná teplota) +Účelná hemoterapie - Špatná citlivost k inhibitorům funkce destiček (ASA, Plavix) MULTIPLATE - Špatná citlivost ke kumarinum a LMWH - Špatná citlivost při Von Willebrand sy.
Kazuistiky
KAZUISTIKA omuž 24 let ořidič OA čelní náraz o Kominutivní fr. femuru + antebrachii l.sin. ofibtem A10 5 mm oextem CT 111s ofb 0,9 g/l o INR 2,3 aptt 57,9s
KAZUISTIKA Vznik kompartment Sy. Fasciotomie Zevní fixace fr. fem. Celkem : Exacyl 1g 6g Fb PCC 1000UI 6x EBR A10 9mm
KRVÁCENÍ Z GIT Muž 54 let Krvácení při Ca. jícnu FIBTEM A10 28 mm
Příklad -1
Příklad -1 Po Exacylu 1g Pokračující krvácení Co dál?
Příklad -2 Muž 80 kg Hemoragický šok Příjem
+ 4g Fibrinogenu Příklad -2
Příklad -3
Příklad -3 EXTEM: CT 69s, CFT 220s, A10 35mm FIBTEM: A10 5mm
Příklad -3
Příklad -4 Příjem muž 100kg, autonehoda Klin. zn. hemoragického šoku
Příklad -4 EXTEM CT 788s, MCF 9mmm FIBTEM?
Příklad -4 EXTEM CT 217s, A10 28mm -MCF 35mm FIBTEM A10 3mm
Příklad -4 OK?
INTEM/EXTEM Results Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF 50-72 mm: normalrange MCF 46-49 mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF 40-45 mm: bleeding risk MCF 30-39 mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT 34-159 s: normal range CFT 160-220 s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT 221-300 s: bleeding risk CFT 301-400 s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysisof the clot within 20 40 minutes: highbleeding risk Lysisof the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis
otrauma indukovanou koagulopatiirozvíjí ¼ až ½ všech pacientů s traumatem o V případě masivní krevní ztráty, dosahuje hladina fibrinogenu kritických hodnot dříve než ostatní prokoagulační faktory nebo trombocyty.
NÍZKÁ HLADINA FIBRINOGENU Fibrinogen vždy až po kys. tranaxemové!!! (jinak zesílení hyperfibrinolýzy) Cave PPH rodičky vyšší hladiny fibrinogenu
TAKE HOME MESSAGE Je pouze jeden koagulační systém, jsou pouze různé formy jeho aktivace Hyperfibrinolýza není jen u traumat K. Trenaxemovou je lépe podat než nepodat Fibrinogen málokdy předávkuji ale často poddávkuji Léčba krvácení šitá na míru, onesizedoesnotfit all
FAKTOR XIII. Klíčová úloha v stabilizaci definitivního koagula K deficitu dochází, pokud léčíme plasma free Masivní krvácení již popsáno jako příčina deficitu F XIII. První studie ukazují že F XIII redukuje krvácení, zvyšuje stabilitu koagula a může kompenzovat nižší hl. fibrinogenu! Dávka u akutního krvácení 10-20 UI /Kg i.v. ROTEM jako možný POC zdroj detekce deficitu F. XIII U plasma free vyšetřovat hladinu F XIII (hranice 60%)
Implementace systému časného a rutinního POC vyšetření koagulace je stěžejní
peripertální krvácení perioperační krvácení etc trauma krvácení do GIT
denní praxe Život ohrožující krvácení = přítomnost anesteziologa Trauma tým Operační sály Porodnické krvácení Urgentní příjem ICU,. Rotem je umístěn na lůžkové stanici ARO Vzorky jsou přinášeny na ARO z celé nemocnice Všichni lékaři na ICU provádějí vyšetření
Traumacentrum KN Liberec a.s. Organizace urgentního traumatologického příjmu KNL ARO RTG 15:00 Liberecký regionální seminář úrazové chirurgie 29.11.2012
Traumacentrum KN Liberec a.s. Organizace urgentního traumatologického příjmu KNL Triage pozitivní pacient Standardní postup 15 minut Diagnostika a terapie Vyloučení či vyřešení život ohrožujících stavů Dýchací cesty Zdroje velkého krvácení: hemothorax, hemoperitoneum, nestabilní pánev, fraktury dlouhých kostí, zevní krvácení Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční Oběhově stabilní x nestabilní pacient CT v režimu polytrauma Další řešení
naše evoluce
+ fibrinogen 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
20x 5x 20x
Outcome Bleeding and transfusion of allogeneic blood products independentlyincrease morbidity, mortality, length of stay in ICU and hospital, and costs. B
Cena, komplikace Implementation of transfusion and coagulation management algorithms (based on ROTEM/TEG) can reduce transfusion-associated costs in trauma, cardiac surgery and liver transplantation. B Goal-directed therapy with coagulation factor concentrates (fibrinogen and/or PCC) may reduce transfusion-associated costs in trauma, cardiac surgery and liver transplantation. B Thromboembolic events are associated with increased in-hospital and post-hospital costs. B Targeted therapy with fibrinogen and/or PCC guided by ROTEM/TEG is not associated with an increased incidence of thromboembolic events. C
AUVA PROTOCOL
Závěr Trombelastometrie je (nejen) v akutních situacích nenahraditelná metoda ROTEM je nejlepší kamarád intenzivisty nutná je implementace časného POC testování léčba krvácení: časná, rychlá, cílená, one size does not fit all ( masivní transfuzní protokol a podávání plasmy je lepší než nic ) implementace léčebného algoritmu je nutná (a přináší pokles nákladů)
Dotazy?
Děkuji za pozornost Pozvánka na KURZ PUŽITÍ ROTAČNÍ T OMBELASTOMETRIE V PERIOPERAČNÍ A NITE NZIVNÍ MEDICÍNĚ Anesteziologicko - resuscitační oddělení Krajské nemocnice Liberec, a.s. si Vás dovoluje pozvat na workshop praktického použití rotační trombelastometrie v perioperační a intenzivní medicíně. Nově i základy agregometrie na Rotem platelet. nyní v termínech 20.10.2015 a 8.12.2015 Těšíme se na vás registrace a info na ivana.zykova@nemlib.cz paya.sedlak@gmail.com 485312135