Jak s tekutinami v postresuscitační fázi?

Transkript

1 Jak s tekutinami v postresuscitační fázi? Klementová O. KARIM Fakultní nemocnice Olomouc LF UP v Olomouci saol@ .cz ČSARIM 2017

2 no conflict of interest ČSARIM 2017

3 TEKUTINY V POSTRESUSCITAČNÍ PÉČI # Tekutinová resuscitace # Tekutinová terapie v postresuscitační péči - 24hod # Úskalí a limitace # Cíle a možnosti # Závěr

4 # TEKUTINOVÁ RESUSCITACE Proč podáváme tekutiny? Tekutinová resuscitace Hrazení ztracených tekutin Udržování denního obratu tekutin

5 Ideální tekutiny?

6 Až 20% pacientů má nevhodně nastavenou infuzní léčbu (U.K.) - Neadekvátní resuscitace či rehydratace vedoucí k tkáňové hypoperfuzi - Nadměrné množství tekutin Zvyšuje morbiditu Prodlužuje hospitalizaci Zvyšuje mortalitu

7 Pozor na hypervolemii

8 EGDT - Early Goal-Directed Therapy Koncept iniciální tekutinové resuscitace kriticky nemocných Cíl zahájit léčbu šokových stavů co nejčasněji obnovit nepoměr mezi DO2 a VO2, zlepšit dodávku O2 do tkání (Rivers et al snížení mortality při použití EGDT) Zpochybněn studiemi ARISE (2014), ProCESS (2014) a ProMIS (2015) - EGDT nemá vliv na mortalitu - posun ve standardní terapii od představení konceptu v r intervence se zahajují dříve, více si hlídáme množství tekutin Koncept jako takový je správný ale jaké jsou vhodné cílové parametry? Klinika (zn. šoku, prokrvení periferie) Tekutinová výzva Diuréza Laktát

9 Tekutiny jsou také léčiva! Léky mají nežádoucí účinky, indikace a kontraindikace. Zvažujeme druh léku, dávkování, toxicitu. Každý lék podaný v nadměrném množství může mít nežádoucí účinky.

10 Objemová nálož pacienta 1. Život zachraňující (Rescue) 2. Fáze optimalizace (Optimization) 3. Stabilizace (Stabilization) 4. Deeskalace (De-escalation) Fáze Život zachraňující Optimalizace Stabilizace Deeskalace

11

12 # TEKUTINOVÁ TERAPIE 24H PO KPR

13 The controlled infusion of relatively large volumes of fluid is tolerated remarkably well by patients with postcardiac arrest syndrome.

14 # ÚSKALÍ A LIMITACE Máme k dispozici validní vstupní informace? Etiologie zástavy oběhu? Suficientní anamnéza? Komorbidity (ne)známé? Tekutinový management peri-resuscitační? Bilance tekutin - fikce x realita Monitorace hemodynamiky - aktuálně možná?????

15 ale ALL FLUIDS ARE GOOD! J. L. Vincent Respektovat Indikace Kontraindikace Volba tekutiny Zvažovat Typ Rychlost podání Celkovou dávku Pacient Timing Vztáhnout ke konkrétnímu pacientovi Množství

16 # CÍLE A MOŽNOSTI? Základní iniciální informace Anamnéza Fyzikální vyšetření Validní hodnoty (hemodynamické, laboratorní) Monitorace hemodynamických parametrů Změny oběhu při tekutinové výzvě Dynamické parametry preloadu (SVV, PPV) Volumetrické parametry (ITBV/GEDV) Sonografické vyšetření srdce a dolní duté žíly - ne vždy možné

17 Sledování Klinický stav (prokrvení periferie) Reakce na tekutinovou výzvu Diuréza (1ml/kg/hod)/Bilance tekutin/kumulativní bilance Laktát (pod 2mmol/l) Laktátová clearance = pokles hodnoty za 1-3-6h po zahájení tekutinové resuscitace, žádoucí je 10%/6h = prediktor mortality Vhodné roztoky Složení - balancované roztoky krystaloidů Množství - dle bilance s cílem euvolemie Šokové stavy s absolutní či relativní hypovolémií léčit s využitím EGDT (Early Goal-Directed Therapy) Vasopresorická/inotropní podpora Cíle Zajistit optimální orgánovou perfuzi Stabilizace stavu k normě (normovoléme, normotenze, diuréza )

18 A bundle of therapies, including a specific blood pressure target, has been proposed as a treatment strategy after cardiac arrest. 56 However its influence on clinical outcome is not firmly established and optimal targets for mean arterial pressure and/or systolic arterial pressure remain unknown. In the absence of definitive data, target the mean arterial blood pressure to achieve an adequate urine output (1 ml kg -1 h -1 ) and normal or decreasing plasma lactate values, taking into consideration the patient s normal blood pressure, the cause of the arrest and the severity of any myocardial dysfunction. 4

19 ONE SIZE DOESN T FIT ALL

20 # Jaká by měla být iniciální tekutinová terapie po KPR? Individuální optimalizace na základě celkového stavu a klinického vývoje monitorovaných parametrů reakce pacienta etiologie zástavy oběhu s ohledem na komorbidity tíže postresuscitační myokardiální dysfunkce vyvarovat se hypervolémii cíl - suficientní orgánová perfuze

21 Děkuji za pozornost