Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Zdravotně sociální fakulta Zdravotně sociální problematika klientů se schizofrenií v Kraji Vysočina bakalářská práce Autor práce: Studijní program: Studijní obor: Alena Moravcová Rehabilitace Rehabilitační psychosociální péče o postižené děti, dospělé a seniory Vedoucí práce: Mgr. Lenka Maťhová Datum odevzdání práce: 4. května 2012
Abstrakt Cílem teoretické části práce je popsat diagnostiku, formy a příznaky, průběh a prognózu, léčbu a fáze léčby schizofrenie, zdravotní a sociální služby pro lidi s duševním onemocněním schizofrenie. Popsány budou problémy sociální, osobní, klinické atd.), se kterými se osoby se schizofrenií potýkají. Prvním cílem praktické části práce je zjistit, jaké dopady (rodinné, sociální, pracovní, zdravotní a ekonomické) má schizofrenie na život klientů. Druhým cílem praktické části práce je zjistit, jak se klienti se schizofrenií vyrovnávají s problémy, které toto onemocnění přináší. Ke zpracování praktické části bakalářské práce jsem zvolila kvalitativní výzkum. Ke sběru dat jsem použila metodu dotazování a techniku polořízeného rozhovoru. Rozhovor byl proveden se šesti respondenty. Z toho byli čtyři respondenti z Fokusu Vysočina Pelhřimov a dva respondenti z Denního stacionáře Lada Pacov o.s.. Vlastní výzkum byl proveden na přelomu března a dubna roku 2011. Výzkum ukázal, že pět respondentů není schopno navázat trvalý vztah. Všem respondentům v době ataky nemoci vždy pomohla rodina. Vyloučení ze společnosti pociťují tři respondenti a osamostatnit se doposud povedlo dvěma respondentům. Pomoc s komunikací na úřadech potřebují tři respondenti. Všichni respondenti mají změněnou pracovní schopnost. Čtyři nemocní zažili finanční problémy a dva respondenti vůbec nerozhodují o svých financích. Výsledky této práce budou nabídnuty laické i odborné veřejnosti, Fokusu Vysočina Pelhřimov a Dennímu stacionáři Lada Padov o.s.. Mohou posloužit k rozšíření povědomí o této nemoci.
Abstract The aim of the theoretical part of this thesis is to describe diagnosing, forms and symptoms, progress and prognosis, therapy and its parts of schizophrenia; health and social services for people suffering from schizophrenia mental disturbance. In the thesis I will describe social, clinical, personal and other problems that people with schizophrenia have to face. The first goal of the practical part of this thesis is to find out what impact schizophrenia has on clients family, their social and working life as well as health and economical situation. The second goal is to find out how the clients with schizophrenia actually deal with problems brought by the illness. I have used the qualitative research method for practical part of my bachelors thesis. Research data were collected by survey and semi-structured interviews. Interviews were carried out with six respondents. Four of them were from Fokus Vysočina Pelhřimov and two respondents were from Day Care Centre Lada Pacov o.s.. The research itself was carried out in March/April 2011. The research showed that five respondents are not able to have a long-term relationship. All respondents were supported by their families during the illness attacks. Three respondents felt exluded from the society and only two respondents managed to become self - dependent so far. Three respondents need help when communicating with office authorities. All respondents have a reduced capacity to work. Four of them have had financial problems in the past and two of them do not handle their finances at all. The outcome of this thesis will be offered to both specialists and general public, Fokus Vysočina Pelhřimov and Day Care Centre Lada Pacov o.s.. It can help to raise public awareness of this mental illness.
Prohlášení Prohlašuji, že svoji bakalářskou práci jsem vypracoval(a) samostatně pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury. Prohlašuji, že v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě v úpravě vzniklé vypuštěním vyznačených částí archivovaných fakultou elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejich internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéž elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby kvalifikační práce. Rovněž souhlasím s porovnáním textu mé kvalifikační práce s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním registrem vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů. V Českých Budějovicích dne 4.5.2012... Alena Moravcová
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala Mgr. Lence Maťhové za odborné vedení, cenné rady a trpělivost při zpracování bakalářské práce. Mé poděkování také patří celému vedení i respondentům Fokusu Vysočina Pelhřimov a Dennímu centru Lada, o. s. za jejich pomoc při realizaci výzkumu. Také děkuji svým rodičům a příteli za velkou podporu v mém studiu.
Obsah Úvod... - 9-1. SOUČASNÝ STAV... - 10-1.1 Schizofrenie... - 10-1.1.1 Psychopatologické změny... - 11-1.1.2 Vlivy vyvolávající schizofrenii... - 11-1.1.3 Příznaky... - 13-1.1.3.1 Příznaky obecně... - 13-1.1.3.2 Pozitivní a negativní příznaky... - 13-1.2 Formy schizofrenie... - 16-1.2.1 Simplexní schizofrenie... - 16-1.2.2 Paranoidní schizofrenie... - 16-1.2.3 Hebefrenní schizofrenie... - 16-1.2.4 Katatonní schizofrenie... - 17-1.2.5 Reziduální schizofrenie... - 17-1.2.6 Nediferiencovaná schizofrenie... - 17-1.2.7 Postschizofrenní deprese... - 18-1.2.8 Jiná schizofrenie... - 18-1.3 Diagnostika schizofrenie... - 18-1.3.1 Klinická diagnostika... - 18-1.3.2 Operencionalizovaná diagnostika... - 19-1.3.3 Diferenciální diagnóza... - 19-1.4 Průběh a prognóza... - 20-1.5 Léčba... - 21-1.5.1 Fáze léčby... - 22-1.5.2 Rodina a léčba... - 23-1.5.3 Nežádoucí účinky antipsychotik... - 25-1.6 Dopady schizofrenie... - 28-1.6.1 Osobní dopady schizofrenie... - 28-1.6.2 Rodinné dopady schizofrenie... - 29 - - 6 -
1.6.3 Sociální dopady schizofrenie... - 29-1.6.4 Pracovní dopady schizofrenie... - 30-1.6.5 Ekonomické dopady... - 30-1.7 Zdravotnické služby... - 30-1.8 Sociální služby... - 31-2. CÍLE A HYPOTÉZY... - 34-2.1 Cíl práce... - 34-2.2 Hypotézy... - 34-2.3 Operancializace pojmů... - 35-3. METODIKA... - 36-3.1 Metody a techniky sběru dat... - 36-3.2 Charakteristika výzkumného souboru... - 36-3.3 Realizace výzkumu... - 37-3.2.1 Fokus Vysočina Pelhřimov... - 38-3.2.2 Centrum denních služeb Lada o.s.... - 38-4. VÝSLEDKY... - 39-4.1 Výsledky rozhovorů respondentů z Fokusu Vysočina Pelhřimov... - 39-4.2 Výsledky případových studií respondentů s Občanského sdružení Lada - 56-4.3 Shrnutí výsledků... - 64-5. DISKUZE... - 66-6. ZÁVĚR... - 71-7. SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ... - 72-9. PŘÍLOHY... - 76 - - 7 -
Seznam použitých zkratek Č. Tzv. Viz. - 8 -
Úvod Téma Zdravotně sociální problematika klientů se schizofrenií v Kraji Vysočina jsem si vybrala, protože v mém blízkém okolí žije člověk s duševním onemocněním schizofrenie. Snažím se pochopit jeho problémy a být dotyčnému oporou. Proto jsem snažila dozvědět o této nemoci co nejvíce. Schizofrenie je závažné psychotické onemocnění s prevalencí 1 1,5 % v populaci. Tato nemoc se vyskytuje ve všech kulturách a na všech kontinentech. Člověk s tímto duševním onemocněním bývá stigmatizován a výrazně se zhoršuje jeho kvalita života. Schizofrenie má dopady na všechny oblasti života. Tato nemoc se nevyhýbá ani slavným osobnostem jako je John Forbes Nash Jr., který obdržel nobelovu cenu. Jeho životní příběh můžeme vidět i ve filmu Čistá duše. Ve filmu jsou dobře vidět pozitivní příznaky nemoci a jejich obrovský zásah do života člověka. Cílem teoretické části práce je popsat diagnostiku, formy a příznaky, průběh a prognózu, léčbu a fáze léčby schizofrenie, zdravotní a sociální služby pro klienty s duševním onemocněním. Popsány budou problémy (sociální, osobní, klinické atd.), se kterými se osoby se schizofrenií potýkají. Prvním cílem praktické části práce je zjistit, jaké dopady (sociální, rodinné, pracovní, zdravotní a ekonomické) má schizofrenie na život klientů. Druhým cílem praktické části práce je zjistit, jak se klienti se schizofrenií vyrovnávají s problémy, které toto onemocnění přináší. Vlastní výzkum byl proveden s klienty Fokusu Vysočina Pelhřimov a Denního centra Lada Pacov, o.s. na přelomu března a dubna v roce 2011. Bakalářskou práci jsem nedokončila v roce 2011 z důvodu přerušení studia. Pro účel svého výzkumu používám slovo klient, které označuje člověka s duševním onemocněním schizofrenie, který využívá zdravotní nebo sociální služby. - 9 -
1. SOUČASNÝ STAV 1.1 Schizofrenie Schizofrenie je závažné psychotické onemocnění, které významně narušuje schopnost nemocného srozumitelně se chovat a jednat v souladu s okolnostmi (42). Jedním z charakteristických jevů je pocit, že jsou v myšlení, jednání a cítění ovlivněny vnějšími kontrolovanými silami (8). Vztah nemocného ke skutečnosti se mění (42). Je ovlivněno vnímání, myšlení. City dosahují takové intenzity, že člověk s duševním onemocněním schizofrenie špatně nebo vůbec nedokáže odlišit, co je skutečné a co ne (26). Takový člověk se odcizuje ostatním lidem. Schizofrenie vede ke změnám osobnosti, postihuje pracovní schopnost a snižuje kvalitu života (28). Je to vleklé onemocnění se sklonem k chronicitě (42). Název schizofrenie v roce 1911 použil prvně v odborné literatuře švýcarský psychiatr Eugen Bleuer. Před ním už ji popsal německý psychiatr Emil Kraeplin pod názvem dementia praecox, což znamená předčasné zhloupnutí. Pokládal tuto nemoc za endogenní, z neznámých příčin vznikající. Kraeplin považoval selhání rozumových schopností a s ním spojeného chátrání osobnosti již v mladém věku až do celkového úpadku, za charakteristický společný rys několika v té době popisovaných onemocnění (42). Schizofrenií je označována skupina onemocnění, které jsou součástí lidstva od nepaměti. Toto onemocnění bylo rozšířeno ve všech historický epochách. Postupně se měnili vnější projevy onemocnění, hlavně obsah bludů, halucinací a způsobu, jakým na ně nemocný reaguje. Příznaky měli i lidé slavných jmen jako Isaac Newton, švédský přírodovědec Emanuel Swedeborg nebo anglický malíř a básník Villiam Blake (28). Tato nemoc se stejně často vyskytuje v různých kulturách a kontinentech. Prevalence nemoci je asi 1 % až 1,5 % v populaci, to znamená, že onemocní jeden člověk ze sta. Více postihuje mladší věk a to mezi 16 25 lety častěji muže a ženy mezi 25 30 rokem života, může ovšem propuknout i mnohem později (26). - 10 -
1.1.1 Psychopatologické změny U této nemoci se na mozku mohou nacházet morfologické změny. Mezi nespecifickými patologickými změnami se objevují tyto nálezy: rozšíření postranních mozkových komor, rozšíření korových rýh a korová atrofie. Také se vyskytuje rozšíření třetí komory mozkové, snížení objemu temporálního laloku, gyrus temporali superior, hippocampu, amygdaly a gyrus parahippocampalis. (25) U schizofrenie dochází k poruchám myšlení. Může se týkat formální stránky jako jsou zárazy, magické nebo nesouvislé myšlení, vyskytují se také bludy. Mezi další psychopatologické změny patří poruchy emotivity, vnímání, poruchy osobnosti, volného konání (hypobúlie, abúlie) (22). 1.1.2 Vlivy vyvolávající schizofrenii I přes intenzivní výzkum, není známá jasná konečná příčina, která by jasně vysvětlila vznik této nemoci (42). Dodnes je zvažována řada teorií o vniku schizofrenie teorie zátěže a dispozice, virová, genetická, rodinná, dopaminová a další (27). Nyní víme, že neexistuje jediná hlavní příčina tohoto onemocnění. Jde o společné působení faktorů biologických a psychosociálních (42). Hlavními příznakem biologických faktorů je dědičnost. Víme, že se dědí řada vlastností a povahových rysů, ale i různé choroby (27). V populaci je prevalence přes 1%, ale u rodičů, kde je jeden z nich nemocný schizofrenií, se pravděpodobnost, že dítě onemocní také, zvyšuje na 12 %. Jsou-li nemocní oba rodiče tak u dítěte je pravděpodobnost 40 %, u jednovaječných dvojčat až 47 % (25). Výzkum dvojvaječných dvojčat dokázal, že se dědí dispozice k nemoci, ale ne nemoc jako taková (27). Intenzivní výzkumy prokázaly, že neexistuje specifický gen, který by způsoboval schizofrenii. Na rozvoji onemocnění se podílí mnoho různých, ale nevýznamných genů (29). Mezi biologické faktory patří dopaminová teorie. Zabývá se zvýšením dopaminu na synapsích (25). Zjistilo se, že u lidí nemocných schizofrenií je nerovnováha v souhře dopaminového a serotoninového systému. Při nadbytku - 11 -
dopaminu se aktivizují nervové buňky a v mozku je přenášeno velmi mnoho informací. Mozek má problém tyto informace zpracovat a to vede k halucinacím. Dochází ke změněnému vnímání sebe a okolního světa. Mezi další přenašeče patří serotonin, ovlivňuje cyklus spánku a bdění, příjem potravy, agresivitu, emoce (27). Při velkém množství dopaminu a nerovnováhy dopaminu a serotoninu vznikají nejrůznější psychické příznaky. V poslední době se pozornost soustředila místo dopaminu na synapsích, na denzitu postsynaptických receptorů D 2 a na dopaminový deficit v prefrontální kůře (25). K vzniku virové teorie vedlo zjištění, že onemocní-li matka infekcí během těhotenství nebo dojde k poporodním komplikacím, tak u těchto dětí častěji projeví schizofrenie (26). Ale ani tyto informace nedokázaly uspokojivě vysvětlit vznik schizofrenie (27). Mezi psychosociální faktor patří rodina. Základní je vztah mezi matkou a dítětem, který může být dvojznačný. Vztah může být vzájemně závislý s nadměrně ochraňující matkou, nebo vzájemně odcizený s příliš kritizující matkou. Matku většinou charakterizuje agresivní, dominantní, přitom však nejisté chování (27). Rodiny schizofreniků jsou popsány tak, že nemají jasně definované sexuální a generační hranice, poskytují málo ochrany a emoční vřelosti. Ke všemu cizímu mají nedůvěru. V rodinách se také vyskytují emoční boje. Rodiče bývají mnohem více svázáni se svou původní rodinou než s rodinou, kterou založili. Často se v rodinách nalézají patologické vazby rodič dítě (17). Teorie zátěže a dispozice říká, že se na vzniku schizofrenie podílí kombinace a vzájemného působení sociálních a biologických faktorů. Ty pak vytvářejí dispozici k onemocnění. Ta je vytvořena nadměrnou citlivostí (hypersenzitivita) (27) a dědičnou nebo získanou vlohou, vedoucí k selhání adaptivních funkcí duševního života pod vlivem zátěže (25). - 12 -
1.1.3 Příznaky 1.1.3.1 Příznaky obecně Málokdy dochází k onemocnění náhle a nečekaně. Tomu může předcházet období i několika let, kdy se tito lidé postupně uzavírají a přerušují sociální kontakty (27). Tato nemoc se vyznačuje se poruchami myšlení, vnímání a nepřiměřenou, oploštělou efektivitou (16). Nemocní jsou nedůvěřiví a úzkostní. Může vznikat nespavost, poruchy přijmu potravy (14). Lidé s duševním onemocněním schizofrenie bývá narušen filtr třídění informací. Běžné události z okolí mohou vnímat tak, že vše má pro ně zvláštní význam a důležitost. Mají pocit, že se vše vztahuje k nim osobně (16). Postupně se mohou vyvinout bludná přesvědčení a časté pocity pronásledování (27). Člověku s duševním onemocněním schizofrenie se může zdát, že mu nějaká síla odnímá myšlenky. Bývají přítomny bludy nejrůznějšího obsahu (perzekuční, vztahovačné, erotomanické, religiózní, extrapotenční, hypochondrické, ). Vnímání bývá často narušeno halucinacemi sluchovými (hlasy), zrakovými. Méně se vyskytují chuťové, čichové a tělesné halucinace. Lidé s duševním onemocněním schizofrenie se často domnívají, že jejich nejniternější pocity, myšlenky, činy jsou známy nebo sdíleny s ostatními lidmi ze svého okolí (16). Někdy se objevují náboženské i mimozemské zážitky, které někdy probíhají jako extáze s mimosmyslovým vnímáním. Jiné prožívání mění realitu, často se nemocní dokážou slušně orientovat v přítomnosti, navenek se dokáží přizpůsobit a psychotické prožívání se objevuje jen občas, zlomkovitě. Chování a jednání u člověka s duševním onemocněním schizofrenie je hluboce ovlivněno psychotickými prožitky a jeho vnitřním světem. Jeho vnitřní prožitky jsou silnější než reálné. Lidé s duševním onemocněním schizofrenie jim zcela uvěří a naopak přestanou věřit svému okolí (27). 1.1.3.2 Pozitivní a negativní příznaky Mezi pozitivní příznaky schizofrenie patří halucinace, poruchy myšlení - bludy, dezorganizace řeči, dezorganizované chování nebo katatonní projevy (18). - 13 -
Halucinace jsou falešné smyslové vjemy. Vznikají díky zkreslenému vnímání reality bez zjevné příčiny. Můžou se projevit u všech pěti smyslů, ale nejčastější jsou sluchové (22). Ty bývají náhradou vztahů. Podle Pepla jsou halucinace rozděleny na sedm vývojových fází. Na počátku nemoci se hlasy projevují mírně. Člověk s duševním onemocnění schizofrenie si přivolává někoho, s kým by mohl hovořit. To mu přináší úlevu a jeho komunikace s okolím upadá. S častými reálnými hlasy, přestává být možnost s nimi hovořit. Okolí si všímá nastalých změn a kritizuje je. Tato situace vyvolává úzkost a dochází k navrácení se k hlasům. Ty však nejsou již příjemné a uspokojující, ale stávají se vyčítavé, jsou více konkrétní a poté zcela kontrolují daného člověka. Ten se snaží hlasy utišit a uzavírá s nimi kompromis. Díky tomu přestává být člověk s duševním onemocněním schizofrenie odpovědný za své chování. Hlasy mohou být vtíravé, terorizující, vyhrožující, vyčítavé, příkazové (34). Nejčastěji se setkáváme z halucinacemi intrapsychickými. Při těchto halucinacích má nemocný pocit, že mu myšlenky někdo odnímá, ozvučuje, zveřejňuje, komentuje nebo vnucuje (27). Při optických halucinacích můžeme vidět různé tvary, barvy, osoby a celé barvité scény (27). Nejčastěji se objevují osoby, které vnikají k člověku s duševní nemocí schizofrenie do bytu, přehrabují se ve věcech, pozorují ho. Tato halucinace většinou nahání pacientům hrůzu (42). Halucinace čichové a chuťové se většinou projevují spolu (27). Člověk cítí různé pachy jako spálená guma, umělá hmota, pekelná síra, otrávený plyn. Jídlo má podivnou chuť a tak obsahuje jed, který mu tam dali jeho nepřátelé (42). Při halucinacích tělesných má nemocný zvláštní pocity po těle. Objevuje se pálení, elektrizování, změny tělesných orgánů, různých dotyků (27). Při pohybu končetin, polohy těla, mluvidel nemocný věří, že tyto pohyby způsobuje někdo cizí. Například mu vkládá slova do úst (42). U formálních poruch myšlení ztrácí pacient schopnost rozlišovat podstatné od nepodstatného. Myšlení dělá nesouvislý, nelogický dojem. Může se objevit záraz (myšlenka zmizí), rozpad myšlenek, myšlenkový přeskok nebo používání slov může být dvojsmyslné (v jednom slově obsaženy dvě myšlenky). Objevují se i novotvary. Mezi poruchy myšlenkového obsahu patří bludné ideje, výtvory a představy. Mezi nejčastější formy bludných představ patří pronásledování, ovlivňování a vztahovačnost. - 14 -
Při porozumění bludu, by jsme si měli položit otázku, jak moc se zhroutila kontrola prožívání. Proto by jsme měli zjistit jak moc tento blud tuto ztrátu kompenzuje (7). Bludy můžeme rozdělit do několika skupin podle obsahu a převažující patické nálady. Bludy megalomanické se projevují manickou, hypomanickou a veselou náladou. V těchto bludech považuje své schopnosti za bezmezné. Týká se to tělesných, duševních schopností a vlastností. Například je přesvědčen, že je vznešeného původu (originární blud). Další typ bludu se nazývá úkorný nebo mikromanický. Vyznačují se úzkostnou depresivní náladou. Je zde značné pesimistické hodnocení svých tělesných, duševních projevů a postojů. Například má člověk s duševním onemocním schizofrenie pocit, že zavinil neštěstí své rodiny, nebo že je nemocen. Obviňuje se z věcí, které neudělal, a z vlastností, které nemá. Může mít i pocit, že zničil celé lidstvo. Třetí skupinou jsou bludy perzekuční nebo o pronásledování. Tyto bludy se podmiňují vztahovačností a podezřívavostí. Například se vyznačují vztahovačností poznámek druhých nebo nějaké události, které se daného člověka netýkají (41). Mezi pozitivní příznaky patří také dezorganizace řeči (18). Vyznačuje se nedostatečným využitím řeči. Objevují se neologismy, zvláštní intonace, dikce, nesouvislosti a zárazy. Toto může vést až k rozpadu řeči (42). Dezorganizované chování nebo katatonní projevy patří do pozitivních příznaků (18). Dělí se na produktivní nebo stuporózní formu. Produktivní forma se vyznačuje zvýšeným počtem mimických a pantomimických pohybů, často stereotypních, dále je výrazná mimika a gestikulace. Stuporózní forma se vyznačuje útlumem. Může se projevit pouze zmenšenou pohyblivostí nebo až úplnou strnulostí trvající i týdny. Může také nastat takzvaná vosková ohebnost, vyznačuje se nadměrnou pasivitou vnuceným nastavení těla, které je často velmi nepohodlné. Takový člověk v nich setrvává velmi dlouho (42). Dalšími projevy jsou negativismus, mutismus (18). Mezi negativní příznaky patří oslabení až ztráta vůle. Věci, které člověka dříve bavili a věnoval se jim, tak nyní o ně nemá zájem. Uzavírá se a stahuje do sebe. Někdy přestává mluvit, pít a jíst. Dalším příznakem je postupné snížení a ochuzení citového prožívání (27) tzv. otupení a oploštění emocí (18). Člověk s duševním onemocněním schizofrenie se chová jakoby se ho nic nedotýkalo a vše mu bylo jedno. Také se - 15 -
objevují poruchy nálady. Pocity pronásledování a stavy vnitřní nejistoty doprovází úzkost. Ta vyvolá pocity méněcennosti, beznaděje a strach, že nemocný se už nikdy neuzdraví. To může vést až k sebevraždě. Někdy se tyto pocity mohou objevit i opačně, takže je přítomna veselá nálada s velkým sebevědomím (27). Postupně člověk s duševním onemocněním ztrácí vztahy s okolím a vzniká výrazná sociální izolace (18). 1.2 Formy schizofrenie 1.2.1 Simplexní schizofrenie Poměrně málo objevující se forma charakterizována oploštěním emotivity, prohlubujícím se autismem, sníženou vůlí, chudostí myšlení (23), vztahovačností, nápadnou leností a sociální nepřizpůsobivostí (35). Takto nemocní jedinci ztrácejí zájem o své okolí. koníčky, povinnosti (23). Izolují se (35). Čas tráví poleháváním, potulováním se, mají zájem pouze o jídlo a kouření (23). Přestávají o sebe dbát, nezvládají běžné požadavky života. Jejich myšlení se může zhoršit až na úroveň demence (35). 1.2.2 Paranoidní schizofrenie V klinickém obrazu se objevuje blud s paranoidním obsahem a halucinace, nejčastěji sluchové, které dávají pacientovi příkazy a hrozí (35). Časté jsou také intrapsychické a tělové halucinace (6). Člověk je vztahovačný, patologicky podezíraví, má pocit ohrožení, pronásledování a že ho chce někdo zničit. Občas se objeví patologická žárlivost. Projevuje hypobulie, emoční otupělost, nenápadnost. V chování se objevuje agresivita zaměřená proti domnělým nepřátelům (35). 1.2.3 Hebefrenní schizofrenie Tato forma vzniká v adolescenčním nebo raném věku.v počátcích bývá obtížné ji odlišit od bouřlivé puberty (31). Zasahuje do rozvoje osobnosti v době, kdy se vytváří - 16 -
a stabilizuje identita jedince, proto mívá špatnou prognózu. Hebefrenní schizofrenie se jeví jako prohloubená, protahovaná puberta s podivným způsobem uvažování. Projevuje se šaškováním, klackovitým chováním (35), dezorganizovaným myšlením, bizarní zdobivostí, pseudofilozováním, grimasováním a nepřiléhavým chováním (31). Zrakové halucinace jsou nejčastější (6). 1.2.4 Katatonní schizofrenie Katatonní schizofrenie se projevuje poruchami chování (31) a motoriky (35). Dělíme ji na produktivní a stuporózní formu (35). Produktivní forma se vyznačuje neobvyklími pohyby, impulzivními činy, vzrušeností, povelovým automatismem (31). Nemocný může stále opakovat určité věty, slova i pohyby. Neproduktivní (stuporózní) forma se projevuje celkovým zpomalením nebo útlumem celé motoriky a ztrátou vůle. Pacient se přestane mluvit, hýbat se a dlouho vydrží v jedné i nepohodlné poloze. Nemocný se chová jako loutka a bývá negativistický. Halucinace mu zakazují jíst, mluvit, jednat. Pacient se může stát velmi nevyzpytatelný, protože nevíme k čemu jej halucinace vyzvou. Katatonní schizofrenie se dnešní době stala vzácnou (35). 1.2.5 Reziduální schizofrenie Reziduální schizofrenie se označuje za chronický stav schizofrenie. Po vymizení pozitivních příznaků zůstávají převážně ty negativní (31). Mezi projevy patří oploštělá emotivita, podivínství spojené často s lenošností, nemotivovanou toulavostí, zanedbáváním sebe i okolí. Vznikají často nové deformované vztahy. V řeči a myšlení se objevují podivnosti (28). 1.2.6 Nediferiencovaná schizofrenie Nediferenciovaná schizofrenie splňuje všechny kriteria schizofrenie, zahrnuje však velké množství příznaků více forem a tak nelze určit typ schizofrenie (28). - 17 -
1.2.7 Postschizofrenní deprese Jako postschizofrenní depresi označujeme případ, kdy pacient měl v posledním roce jasné příznaky schizofrenie a současně v posledních dvou týdnech měl příznaky deprese (23). 1.2.8 Jiná schizofrenie Například sem zahrnujeme cenestopatickou Hubertovou schizofrenii. Tato schizofrenie se vyznačuje hypochondrickým stesky. Pacient bývá dlouhodobě vyšetřován avšak není objeven žádný somatický ani laboratorní nález (31). Až bizarnost a výklad vzniků stesků, například bolest v útrobách mi způsobil soused nebezpečnými paprsky, vede ke správné diagnóze (23). 1.3 Diagnostika schizofrenie V diagnostice provádíme klinické vyšetření duševního stavu a zjišťujeme anamnestické údaje. Diagnostika lze pouze stanovit jen analýzou chování a prožívání. Dodnes neexistuje testová nebo laboratorní metoda, která by lépe stanovila diagnózu. Používají se psychologické testovací metody zahrnující i metody zobrazovací a neuropsychologické testy. Metody biochemické a neurofyziologické mají spíš doplňkovou úlohu (11). 1.3.1 Klinická diagnostika U klinické diagnostiky lékař sbírá údaje o prožívání a chování člověka. Tyto údaje se snaží doplnit svým vlastním pozorováním. Údaje potom vyhodnocuje, zvažuje jejich psychopatologický význam a závažnost dle kontextu. Je k tomu potřeba mít určité zkušenosti a cvik. Symptomy schizofrenie mají různou váhu a ta se mění podle - 18 -
kontextu. Kontext znamená, že se zváží životní situace člověka s duševním onemocněním schizofrenie, jeho postoje a přítomnost příznaků. Diagnostická vodítka podle MKN jsou tříděny do několika skupin. Za prvé to je slyšení vlastních myšlenek, vkládání, odnímání a vysílání myšlenek. Za druhé sem patří kontrolovací, ovlivňovací bludy, specifické myšlenky, cítění, jednání, prožitky pasivity, které se týkají pohybů těla a údů. Do třetí skupiny zahrnujeme halucinované hlasy. Ve čtvrté se vyskytují bludy, které jsou v naší kultuře nepatřičné nebo nepřijatelné. Z těchto skupin by minimálně měl být přítomen jeden jasný příznak nebo dva méně zřetelné. Pak se může určit diagnóza schizofrenie F20. Ostatní příznaky jako jsou zárazy, negativní příznaky, katatonní jednání, změny chování a jiné, slouží jako diagnostické vodítko k určení druhu schizofrenie. Příznaky by měli trvat alespoň jeden měsíc (28). 1.3.2 Operencionalizovaná diagnostika Je standardizované vyšetření duševního stavu dané jasnými pojmy a pravidly. Diagnostika se tím stává spolehlivější. Používají se kritéria diagnostického a statistického manuálu (DSM4), která jsou mezinárodním standardem. Tyto kritéria se dělí na čtyři skupiny. Mezi charakteristické skupiny patří bludy, halucinace, negativní symptomy, dezorganizovaná řeč a jednání, katatonní symptomy. Během jednoho měsíce by se měly objevit dva z těchto příznaků. Další kritériem je sociální a pracovní chování. Za třetí by měly souvislé známky nemoci přetrvávat šest měsíců. V tomto období měly přítomny po jeden měsíc příznaky z prvního kritéria. Ve čtvrtém kritériu se lékař snaží vyloučit ostatní nemoci jako je manická, depresivní a smíšená epizoda (28). 1.3.3 Diferenciální diagnóza Před konečným určení diagnózy schizofrenie se musí vyloučit ostatní psychotické stavy jako toxické psychózy, různé poruchy a organické etiologie (25). Používají se k tomu detailní anamnézy, laboratorních testů, somatické vyšetření i za použití zobrazovacích metod (11). Pokud se objeví mozkové onemocnění, jiné - 19 -
somatické onemocnění nebo užívání psychoaktivních látek bývá diagnóza schizofrenie vyloučena (25). Odlišit schizofrenii od ostatních psychóz, jako je depresivní, manicko/bipolární, schizoafektivní, schizotypní porucha, nám pomáhá klinická vyšetření a anamnéza (11). 1.4 Průběh a prognóza Onemocnění schizofrenie má nejčastěji počátek během dospívání a rané dospělosti. Toto onemocnění se začíná rozvíjet postupně s prodromálními příznaky. Příznaky prodromální se objevují před vlastním onemocněním (27). Toto období se vyznačuje různými nápadnostmi, jako jsou povahové změny, změny zájmů, úzkostnost, hloubavost, nespavost, vztahovačnost. Tyto náznaky se mohou projevit už v dětském období. Začátek onemocnění se projeví buď náhle nebo plíživě (25). U plíživého průběhu může dojít před vypuknutím choroby k zhoršení výkonu například v zaměstnání, ve studiu, v péči o sebe sama. Člověk s duševním onemocnění schizofrenie se izoluje od společnosti, jeví se jako citově otupělý, nebo naopak se chová dráždivě a nápadně (35). Toto období trvá tři až pět let (27). Po tomto období následuje krystalizační fáze (progredientní stadium) (42). Tato fáze se vyznačuje celkovým neklidem, úzkostí a nejistotou. Je zde významný pocit, že je něco v nepořádku. Děje se něco divného a ohrožujícího. Toto si člověk s duševním onemocněním schizofrenie nedokáže vysvětlit. Nevyzná se a nerozumí světu. Mívá pocity změny jeho osobnosti. Tyto pocity vedou k tomu, aby se nadměrně pozoroval. Všechny změny vzbuzují u nemocného strach a úzkost. Začínají se objevovat halucinace, které pacient vnímá jako reálné informace. Následuje vysvětlení situace a vznik bludu. Pocit, že konečně pochopil situaci, vede k úlevě. Toto všechno vede k bludnému uvažování, např. nemocný sice vidí chodce, ale myslí si, že ho pronásleduje. Vše má skrytý smysl, nepotřebuje žádné důkazy on prostě ví, že to tak je (35). Po zaléčení následuje stádium stabilizace. Říká se, že třetina nemocných se po první atace zcela uzdraví, u druhé - 20 -
třetiny probíhá onemocnění v atakách a relapsech, a poslední třetina se dostává do chronického stádia (27). Vznik atak není náhodný. Většinou je ovlivněn stresem vyvolaného bezvýchodnou situací, ztrátou bližního, virózou, nadměrnou kritikou aj. U ataky se znovu rozvijí příznaky psychózy, to vede k medikamentózní léčbě nebo hospitalizaci. Každá ataka je velkou zátěží jak pro nemocného a i pro jeho okolí. Lepší je se relapsům (znovunávrácení nemoci) vyhýbat. Po relapsu dochází ke změně v psychice a fungování v různých oblastech života pacienta (27). Chronický průběh vyvolává nepříznivé změny jako je úbytek adaptačních schopností, které můžou vést až k postupnému úpadku osobnosti (35). S bilancováním nemoci, kdy člověk ztratil přátele, zaměstnání, školu, nemocný má komplexy méněcennosti a strach z nálepky duševně nemocného, se objevují sebevražedné pokusy. Až 10 % lidí s duševně onemocněním schizofrenie spáchá sebevraždu v prvním roce po stanovení diagnózy (27). Lidé s duševním onemocnění schizofrenie mají celkově vyšší úmrtnost v důsledku somatických komplikací a různých nehod. Až 50 % zneužívá alkohol a tři čtvrtiny intenzivně kouří. Toto vše zvyšuje morbiditu, ale i má vliv na metabolismus antipsychotik (25). Onemocnění s náhlým začátkem s přítomností pozitivních příznaků má příznivější prognózu. Na nemocného také lépe působí pokud studují, mají práci, partnera a rodinu. Také je důležité zachovat si své záliby, původní životní styl a dobrá spolupráce nemocného, rodiny a lékařů. Méně příznivá prognóza se vyznačuje plíživým začátkem a přítomností negativních příznaků (27). 1.5 Léčba Léčba schizofrenie vyžaduje komplexní přístup (11). Při začátku léčby by měl lékař navázat dobrý terapeutický vztah a stanovit individuální plán. Důležitá je spolupráce pacienta, jeho rodiny a terapeutického týmu (25). Léčba se zaměřuje na farmakoterapii s antipsychotiky (11), psychosociální intervenci a pomoc v oblastech jako jsou vztahy, bydlení a finance. Konečným cílem léčby je snížení mortality, - 21 -
morbidity, snížení závažnosti a frekvence opakovaní epizod. Komplexní a kontinuální péče je potřeba po celý život (6). 1.5.1 Fáze léčby Cílem akutní fáze léčby je odstranit pozitivní příznaky (6) a stabilizovat stav (25). Během prvních dvou týdnů se nasazují antipsychotika. Začíná se nízkou a dobře tolerovanou dávkou, která se postupně zvyšuje. Postupně by se měl člověk s duševním onemocněním schizofrenie dostat na dobře tolerovanou dávku, to je taková, která pacienta nevystavuje dlouhodobě nežádoucím účinkům (25). Efekt terapie lze posoudit po 4 8 týdnech. Pokud nejsou antipsychotika účinná měla by se zaměnit za jiná. V psychosociální intervenci se snažíme o minilizaci stresu, jasnou komunikaci, toleranci, podporu a strukturované prostředí. Pacient by měl být informován o léčbě. Navazují se vztahy s rodinou a terapeutickým týmem (6). Po 4 8 týdnech začíná fáze stabilizace. Cílem této fáze je snaha udržet získané zlepšení. Pacient se většinou vrací domů z hospitalizace (31) a pokouší se adaptovat na své rodinné a sociální prostředí (6). Stále přetrvávají negativní příznaky a kognitivní deficit. Tyto příznaky ustupují jen pomalu, doba trvání je asi 6 12 měsíců. U některých pacientů mohou mírně přetrvat. V tomto období je velká náchylnost k relapsu (25). Důležité pro nemocného je stanovit si dosažitelné cíle. Mělo by se přihlížet k větší zranitelnosti a křehkosti stavu. Pokud se pacient při dané medikaci zlepšil, měli by jsme ve stejné dávce pokračovat a monitorovat jeho stav (6). V udržovací (25) neboli stabilní fázi se snažíme o prevenci relapsu, dosažení remise a její udržení. Dlouhodobá remise je zaměřena na další zlepšení s možností uzdravení. V psychosociální intervenci je důležitá rodina, která se snaží nemocného pracovně zapojit. Lze využít i chráněné zaměstnání (6). Léčba antipsychotiky se považuje za dlouhodobou, ale po první atace by měla trvat minimálně dva roky. Při rozhodování o vysazení antipsychotik je důležité zvážit rizika s tím spojená. Je důležité probrat s nemocným jeho životní plány a zátěž spojenou s nimi. Také by jsme měli přihlížet k vývoji nemoci a opakovaným relapsům. Počet relapsů se zvyšuje počtem - 22 -
prodělaných epizod (25). Člověku s duševním onemocněním schizofrenie, který nemá žádné příznaky, můžeme zkusit pozvolně snižovat dávku antipsychotik (11). 1.5.2 Rodina a léčba Na počátku onemocnění si rodina neuvědomuje, že je jeden její člen nemocný. Člověk s duševním onemocněním se uzavírá, odmítá kontakt se světem a chová se jinak, divně. Rodina nechápe, proč se tak chová, co se změnilo. Toto chování vzbuzuje u rodiny pocit ohrožení a nejistoty. Z toho vyplývá chování rodiny k nemocnému a jeho odmítání. Většinou je nenapadne, že by se mohlo jednat o duševní nemoc, nebo si to myslet nechtějí. Rodina není schopna porozumět nemocnému a ani ho pochopit. Je bezradná a někdy jsou u ní vyvolány pocity odporu, ohrožení i obav. Snaží se nemocného izolovat. Velkou roli zde hraje neznalost a informovanost o této nemoci. A to posiluje bezradnost a bezvýchodnost situace (35). Postoje a chování rodiny se změní, potom co se dozví, že daný člen rodiny je nemocný a co má za diagnózu. Potvrzení diagnózy působí na rodinu jako zátěž, s níž se musí vyrovnat. Reakce rodiny má svou dynamiku a lze jí rozdělit na několik fází podle zpracování této zátěže (35). a) Fáze popření skutečnosti je bezprostřední reakce rodiny na duševní chorobu jednoho jejího člena. Vyznačuje se krátkým prožitkem hrůzy, spojený s pocity bezmoci a úzkosti. Jako prvotní obranou reakcí je popření popřípadě bagatelizace. Rodinní příslušníci se chovají, jako by se nic nedělo. O problémech nemocného se nemluví, protože pro ně nemoc vlastně neexistuje. Odmítá se a zakrývá skutečnost. Pro rodinu je to méně zatěžující, než aby se byli schopni s nemocí rychle smířit. Rodina se snaží nemoc před okolím zatajit a z toho důvodu, že je sociální stigmatem (35). - 23 -
b) Fáze hledání příčiny, respektivě viny za vznik nemoci. Tato fáze se vyznačuje postupným přijetím skutečnosti a jejím zpracováním. Fáze popírání nevydrží dlouho, protože nemocný svým chováním přinutí ostatní členy rodiny přiznat, že trpí duševním onemocněním. Jako jeden z mnoha projevů přijetí skutečnosti je hledání příčiny, kdo za to může. Rodina hledá jak u sebe tak v okolí různé viníky, řeší otázku, proč k této situaci došlo. Rodiče se často obviňují, že za to mohou oni. V tomto období je běžnou reakcí hněv, zlost a zklamání (35). Hledání viny je nepraktické a nesmyslné. Škodí rodině i pacientovi (27). c) Fáze hledání pomoci a léčby. V této fázi dojde ke zpracovávání problému. Rodina začne hledat pomoc a různé druhy léčení, které by vedli ke zlepšení situace. Laik bývá přesvědčen, že existuje možnost úplného vyléčení. Předsudky rodiny mohou ovlivnit vztah k terapii. Mohou léčbu odmítat, hlavně jedná-li se o hospitalizaci. Toto je vnímáno jako hanba rodiny. Pokud není léčení rychlé a efektivní, jak očekávají. Začnou hledat i jinou pomoc. Pokud jejich snaha nemá dostatečný výsledek dochází k rezignaci, že se nedá nic dělat. Tato bezmocnost představuje pro příbuzného velkou psychickou zátěž. To všechno vede ke zvýšené únavě a následné rezignaci rodinných příslušníků ke spolupráci při léčbě (35). d) Poslední fáze se vyznačuje náhledem na situaci a jejím přijetím. Pokud se rodině podaří překonat všechny zátěže, pak je zde možnost dosáhnout realistického postoje. Tento postoj je dobrý základ další spolupráce a vede ke správné podpoře duševně nemocného. Rodina má náhled na situaci. Nyní je schopna přijmout dosažitelné východisko. Když rodina tuto fázi zvládne, vede to k pozitivnímu výsledku. Následuje nové uspořádání vztahů mezi členy rodiny. Rodina se přizpůsobí takovému způsobu života, jenž je pro všechny včetně nemocného přijatelný. Bohužel však v některých případech rodina tuto zátěž nezvládá, rozpadá se a pak je na řadě ústavní péče (35). - 24 -
Rodiny pečující o člověka s duševním onemocním schizofrenie to zvládají, aniž by měly nějaké potíže. Členové rodiny hůře snáší je-li nemocný pasivní například dívá-li se na televizi, poslouchá hudbu a spí. U rodičů, takto nemocných dětí, se rozvine chronický zármutek. Tito rodiče se i méně rozvádějí, na rozdíl od rodičů, kteří ztratili dítě. Rodiče schizofreniků prožívají smutek méně intenzivněji, za to se vždy vše rozjitří při relapsu nemocného (5). Rodina by měla získat podporu i pro sebe nejen pro nemocného. Členové rodiny mají svůj život a potřeby, a nemohou se stále věnovat nemocnému. Existují různé psychoterapie a svépomocné skupiny a bylo by dobré, kdyby rodina něco z toho navštěvovala (35). Vztahy v rodině mají vliv na průběh schizofrenie. Dobré fungování rodiny a její zapojení do léčby snižuje výskyt relapsů až o 20 %. Proto jsou rodiny zapojeni do psychoedukace. Probíhají i ve skupinách. Rodiny se sejdou u odborníka a dozvídají se informace o nemoci, prognóze, léčbě. Členové rodiny sami zjišťují své komunikační zlozvyky a trénují vhodnější komunikaci. Jsou informování, jak řešit svízelné situace a jak mají poskytnout emoční podporu (25). Během léčby farmaky a psychoterapie je potřeba, aby do léčby byli zapojeni i ostatní příslušníci rodiny. Proto by měla být běžná rodinná psychoterapie. Je snaha, aby se v rodině vytvořilo,,příznivé klima bez prudkých emocí a výčitek, hádek a mentorování až se nemocný vrátí (27). 1.5.3 Nežádoucí účinky antipsychotik Antipsychotika jsou léky, kterými se hlavně léčí psychotické příznaky (3), jako jsou halucinace, bludy, zklidňují nebo oživují motoriku, pomáhají proti úzkosti, depresivním nebo mánickým náladám (24). Antipsychotika dělíme do dvou skupin. Jsou to antipsychotika první a druhé generace. Mezi první generaci (neuroleptika) patří například haloperidol, thiridazin, perfenazin. Do druhé generace nazývané jako atypická psychotika patří např. risperidon, alanzapin, ziprasidon a jiné (3). V rámci klinického zkoušení, které je dnes striktně - 25 -
stanoveno, se za zlatý standart považuje prokazatelná účinnost ve srovnání s placebem v randamizovaných studiích (38). Klasická antipsychotika první generace byla hlavně účinná u léčby halucinací, bludů a formálních poruch myšlení. Arntipsychotika druhé generace mají širší účinek. Jsou učinná při léčbě nebo korekci všech tří skupin příznaků schizofrenie. Negativní příznaky se vyznačují tím, že standardní psychické funkce jsou snížené či vymizelé. U pozitivních příznaků se schizofrenie vyjadřuje nadměrnou psychickou funkcí, změněným vnímáním, chováním a jiným jednáním, dříve již zmíněném. U kognitivních příznaků dochází například disorganizaci myšlení, omezení nebo stažení intelektových i jiných kognitivních schopností (3). Mezi vedlejší motorické účinky antipsychotik první generace patří akatizie, dystonie, parkinsonizmus, tardivní dyskinezie. Mezi dalšími vedlejšími účinky jsou amenorea, galaktose, gynekomastie, hyperprolaktinemie, posturální hypotenze, sedace, přírustek hmotnosti, reflexní tachykardie, sexuální poruchy, poruchy akomodace, zhoršení glaukomu, tachykardie, sucho v ústech, zácpa, zbytnění prostaty, retence moče, retrográdní ejakulace, poruchy pozornosti, soustředění, kognitivní poruchy, bradypsychismus (3). Antipsychotika druhé generace jsou nejen lépe snášena, ale i mají větší spektrum účinnosti. Antipsychotika druhé generace mají mnohem menší extrapyramidové příznaky (25) a psychomotorický útlum (3). Atypická antipsychotika můžeme rozdělit do tří skupin podle mechanismu účinku (25). a) V první skupině se nalézají selektivní antagonisté dopaminových receptorů (25). Do této skupiny patří amisulprid a sulpirid. Amisulprid se indikuje u schizofrenie s pozitivními, negativními a depresivními příznaky. Mezi nežádoucími účinky se může vyskytnout zvýšená hladina prolaktinu nebo extrapyramidové příznaky. Extrapyramidové reakce ovlivňuje výše dávky (3). Sulpirid patří mezi nejpoužívanější antipsychotikum v interní medicíně. Používá se při léčbě schizofrenie, akutní depresivní poruchy, ale i při léčbě dyspeptických problémů a vředové gastroduodenální chorobě. Nežádoucí účinky jsou obdobné jako u amisulpridu (3). - 26 -
b) U druhé skupiny se používá zkratka SDA, to znamená, že to jsou antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů (25). Mezi ně patří risperidon, ziprasidon, a také sertindol, který však u nás a i ve většině jiných zemí není k dispozici. Risperidon se používá při léčbě schizofrenie, u poruch chování při demenci a schizoafektivních poruch. Mezi nežádoucími účinky se mohou vyskytnout kardiovaskulární komplikace jako jsou hypotenze, závratě, synkopy, tachykardie. Mezi dalšími vedlejšími příznaky se vyskytuje dyspepsie, obstipace, nauzea, zvýšení hmotnosti a prolaktinu. U psychických vedlejších účinků jsou nejčastější insomnie, agitovanost, zvýšení úzkosti (3). Druhým lékem této skupiny, který se vyskytuje u nás je ziprasidon. Používá se k léčbě schizofreních psychóz, a to kognitivních, afektivních, pozitivních i negativních příznaků. Tento přípravek je velmi dobře snášen. Z vedlejších příznaků se vyskytuje agitovanost, insomnie, někdy nauzea, hypotenze, závratě (3). c) Třetí skupině se říká MARTA, to znamená, že to jsou antagonisté multireceptorů. Patří sem klozapin, olanzapin, quetiapin a zopein. Klozapin byl uveden do praxe již v roce 1972 a stal se prototypem 2. generace antipsychotik (25). Měl by se podávat tehdy, pokud jsme již vyzkoušeli 2-3 jiná antipsychotika. Mezi vedlejšími příznaky se může vyskytnout sedace, hypotenze, zvýšení tělesné hmotnosti, obstipace, retence moči, poruchy oční akodomace. Někdy se objevují závratě, tachykardie a sexuální poruchy, poruchy srdečního rytmu a hypersalivace (3). Mezi dalšími léky této skupiny patří olanzapin. Tento lék je určen pro schizofrenní psychózy a schizoafektivní nebo bipolární poruchy. Mezi nežádoucí účinky můžeme hlavně zařadit sedaci, zvýšení hmotnosti. Občas se také vyskytuje hypotenze, závratě, sucho v ústech, porucha oční akodomace a obstipace (3). - 27 -
Dalším lékem v této řadě je quetiapin. Při léčbě schizofrenních pacientů koriguje afektivní, pozitivní, negativní a i kognitivní příznaky. Mezi vedlejšími účinky nalezneme zvýšení tělesné hmotnosti, sedaci, hypotenzi, tachykardii a závratě (3). Posledním antipsychotikem této řady je zotepin (3), který byl objeven u nás ve Výzkumném ústavu farmacie a biochemie v Praze. Mezi nežádoucí příznaky tohoto léku patří suchost sliznic, tachykardie, zvýšení hmotnosti, sedace, hypotenze a výjimečné při vyšších dávkách epileptické záchvaty (25). Některé z těchto uvedených léků jako je olanzapin, ziprasidon a risperidon se mohou použít v podobě injekčního preparátu k akutní aplikaci. Risperidon se může podávat i v tekuté formě. Olanzapin je zase zpracován na rychle rozpustné tablety (11). 1.6 Dopady schizofrenie Tato nemoc mění prožívání člověka k sobě samému a i ve vztahu k okolí. Mění se základní kvality duševního života jako je vnímání, myšlení, city, chování (26). Toto onemocnění se vyznačuje vysokou mírou pracovní neschopnosti a trvalou invaliditou, má také dopad na rodiny nemocných (25). 1.6.1 Osobní dopady schizofrenie Z kognitivních dovedností se zhoršuje kapacita paměti, pozornost a snižuje se i schopnost řešení problémů (25). Stává se, že člověk s duševním onemocněním schizofrenie má pocit, že necítí nic. Neumí se radovat, když se mu něco povede. Ztratil pocit štěstí. Lidé s duševním onemocněním schizofrenie někdy pociťují prázdnotu. Rychleji se unaví a tím se snižuje jejich výkonnost (26). Můžou pociťovat smutek, netečnost, podezíravost. Občas mohou slyšet hlasy (13). Tato nemoc má vliv na sexualitu a intimní život (37), toto se odráží v navazování sexuálních vztahů. Tyto - 28 -
problémy by neměl nemocný odsouvat. Sexuální problémy sama o sobě tato nemoc neprodukuje (30). 1.6.2 Rodinné dopady schizofrenie Propukne-li psychóza u jednoho člena rodiny, tak často dochází k obviňování sebe i okolí. Také rodina obviňuje pacienta, že způsobil krizi v rodině. Rodina by si měla uvědomit, že nemoc se týká pouze pacienta, a její léčení patří do rukou odborníků. Rodina může pouze napomáhat k léčení. Vzniklá krize se ale týká všech členů v rodině. Odborníci mohou krizi osvětlit, ale nemohou ji léčit. Krizi si musí řešit rodina sama (13). 1.6.3 Sociální dopady schizofrenie V partnerském vztahu bývají tito lidé sociálně staženější. Také jsou méně aktivní a mají méně společenských kontaktů než jejich vrstevníci. Člověk s duševním onemocněním schizofrenie si často vztah přeje, ale není schopný ho navázat. Částečně také proto, že nemoc propukne v období, kdy by se měly partnerské vztahy utvářet (37). Nyní existuje program, kde se nacvičují základní dovednosti, jako je vnímání sociální situace, neverbální komunikace, aktivní naslouchání, empatie. Člověk s duševním onemocněním schizofrenie si také vyzkouší jak projevit přiměřeně negativní emoce, zahájení, udržení a ukončení rozhovorů (25). Schizofrenie má vyšší prevalenci u nižších společenských vrstev, částečně to je dáno tím, že se snížily možnosti k získání a uplatnění vyšší kvalifikace. Takový člověk se neumí správně zařadit do společenské vrstvy, která by odpovídala jeho premorbidnímu stavu (31). Člověk s duševním onemocněním schizofrenie nese i břímě sociálního hodnocení své choroby. Stává se, že tuto nemoc považuje za trest. Tato nemoc se stává určitým stigmatem, předsudkem, pohodlnou zkratkou určenou k hodnocení konkrétního člověka. Otázka duševního zdraví je již dlouho otevřená. Proto roku 1992 byla přijata Organizací spojených národů - 29 -
rezoluce č. 119. Tato rezoluce je určena ke zlepšení péče o lidi duševně nemocné (1) (Příloha č.1). 1.6.4 Pracovní dopady schizofrenie Práce patří mezi základní lidské potřeby (37). Prací dochází k socializaci člověka. Rozvíjí se sociální iterakce a schopnost určité činnosti (20). V akutní fázi nemoci je člověk s duševním onemocněním schizofrenie práceneschopný. Psychóza může vést k trvalé invalidizaci, ale neznamená to, že by nemohli vůbec pracovat. Pokud se ničemu nevěnuje hrozí pocit nudy, neužitečnosti, nenaplněnosti a dochází k zhoršování psychického stavu (37). Existují programy, kde snaží nacvičit pracovní dovednosti. Obvykle se k tomu používají chráněné dílny (11). Aby se zlepšovala psychika člověka s duševním onemocněním schizofrenie, tak je dobré se věnovat práci, u které jsou výsledky hned vidět. Jedná o manuální práce, při kterých vzniká něco užitečného a hezkého. Nejvhodnější povolání jsou zahradník, krejčí, zedník, tesař, kadeřník a jim podobné (37). 1.6.5 Ekonomické dopady Schizofrenie je třetí nejdražší onemocnění. Nejedná se pouze o drahé léky, ale i to, že onemocnění zasáhne člověka v produktivním věku. Člověk s duševním onemocnění schizofrenie, vůbec nenastoupí do práce a netvoří ekonomické hodnoty. Je často závislý na rodičích a pobírá invalidní důchod. Pokud nemá rodiče ocitá se na ulici jako bezdomovec (12). 1.7 Zdravotnické služby Zdravotnické služby lze poskytovat ústavně i ambulantně (39). V každém okrese nalezneme, jako ambulantní službu, minimálně jednoho psychiatra. Většinou se jedná o soukromá zdravotnická zařízení (13). - 30 -
Do lůžkových služeb patří psychiatrické léčebny a psychiatrické oddělení nemocnic. Tyto instituce jsou řízené státem (13). K roku 2010 byla psychiatrická lůžková péče zajištěna na 31 oddělení nemocnic, ve 20 psychiatrických léčebnách a ve 3 jiných lůžkových zařízeních (Příloha č. 2). Průměrně pro onemocnění schizofrenie se vyžadovala délka hospitalizace více jak 100 dnů (21). Zdravotní péči můžeme rozdělit podle naléhavosti jejího poskytnutí. Patří sem neodkladná péče, jejímž úkolem je zamezit stavům, které bezprostředně ohrožují život. Další péče je akutní. Tato péče se snaží odvrátit zhoršení akutního stavu, a volí postup, při kterém by člověk s duševním onemocněním neměl ohrožovat sebe nebo své okolí. Také sem patří nezbytná a plánovaná péče (40). Zdravotní péči lze ještě rozdělit podle účelu poskytnutí a to na: preventivní, diagnostickou, dispenzární, léčebnou, posudkovou, léčebně rehabilitační a ošetřovatelskou péči (40). 1.8 Sociální služby Mezi sociální služby patří sociální poradenství, služby sociální prevence a služby sociální péče (33). Cílem sociálních služeb je podporovat vlastní rozvoj uživatele a jeho soběstačnost. Snahou je, aby si udržel svůj životní styl a vrátil se do domácího prostředí. Mezi základní činnosti sociálních služeb patří pomoc s péčí o vlastní osobu, pomoc z domácností, s ubytováním, poskytnutím informací, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím aj. (32). Sociální poradenství se dělí na základní a odborné. Součástí všech druhů sociální služeb je základní poradenství (32). V ČR se vyskytují služby sociální péče, které mohou využít i lidé s duševním onemocněním schizofrenie. Mezi ně patří podpora samostatného bydlení, denní stacionáře, týdenní stacionáře, domovy se zvláštním režimem, chráněné bydlení (33). Podpora samostatného bydlení je terénní služba, která zajišťuje pomoc při chodu domácnosti, zprostředkovává kontakty se společenským prostředím, pomáhá při - 31 -