REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU

Masarykova univerzita Lékařská fakulta REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU Bakalářská práce v oboru výživa člověka Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klimová Autor: Kateřina Čabajová obor výživa člověka Brno, květen 2007

Jméno a příjmení autora: Kateřina Čabajová Název bakalářské práce: Refluxní choroba jícnu Pracoviště: Ústav preventivního lékařství, lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klimová Rok obhajoby bakalářské práce: 2007 Anotace: V této bakalářské práci se zabývám refluxní chorobou jícnu - příčinami vzniku, projevy a terapií onemocnění. V první kapitole popisuji anatomii a fyziologii jícnu, dále definuji základní pojmy, zabývám se historií nemoci a její epidemiologií. V další části rozebírám etiologické faktory podílející se na vzniku onemocnění. Následně popisuji některé fyziologické a patofyziologické stavy, u kterých se objevuje zvýšený výskyt refluxu, symptomatologii jícnovou i mimojícnovou a komplikace onemocnění. V samostatných kapitolách se věnuji diagnostickým metodám a odlišení refluxní choroby jícnu od onemocnění, která se projevují stejnými příznaky. Na závěr rozebírám terapeutické možnosti řešení nemoci, které zahrnují režimová opatření, medikamentózní léčbu a léčbu chirurgickou a endoskopickou. Klíčová slova: refluxní choroba jícnu jícen reflux pyróza ezofagitida Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Refluxní choroba jícnu vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Anny Klimové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne...

Poděkování Ráda bych tímto poděkovala MUDr. Anně Klimové za cenné připomínky, ochotu a trpělivost při odborném vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové za poskytnuté studijní materiály.

Použité zkratky DJS dolní jícnový svěrač GER gastroezofageální reflux GES gastroezofageální spojení HCl kyselina chlorovodíková HJS horní jícnový svěrač Hp Helicobacter pylori ICHS ischemická choroba srdeční m. musculus n. nervus RCHJ refluxní choroba jícnu TLESR přechodná relaxace dolního jícnového svěrače (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation)

Obsah 1 ÚVOD...8 2 JÍCEN...9 2.1 ANATOMIE JÍCNU...9 2.2 FYZIOLOGIE JÍCNU...10 2.2.1 Polykání...10 2.3 UZÁVĚROVÝ MECHANISMUS GASTROEZOFAGEÁLNÍHO SPOJENÍ (KARDIE)...11 2.4 DOLNÍ JÍCNOVÝ SVĚRAČ...11 3 DEFINICE...13 3.1 GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX...13 3.2 REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU...13 3.3 REFLUXNÍ EZOFAGITIDA...13 3.3.1 Endoskopická klasifikace...14 3.3.2 Mikroskopická klasifikace...14 4 HISTORIE ONEMOCNĚNÍ...16 5 EPIDEMIOLOGIE...17 6 ETIOLOGIE...18 6.1 AGRESIVNÍ FAKTORY...18 6.1.1 Refluxát...18 6.1.2 Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače...19 6.1.3 Snížení tonu dolního jícnového svěrače...20 6.1.4 Poruchy motility žaludku...20 6.1.5 Změněné anatomické poměry...20 6.2 PROTEKTIVNÍ FAKTORY...21 6.2.1 Antirefluxní bariéry...21 6.2.2 Luminální očista...21 6.2.3 Tkáňová rezistence...22 6.3 HELICOBACTER PYLORI A REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU...22 7 KLINICKÝ OBRAZ...24 7.1 SYMPTOMATOLOGIE JÍCNOVÁ...24 7.2 SYMPTOMATOLOGIE MIMOJÍCNOVÁ...25 8 STAVY SPOJENÉ S REFLUXEM...27 8.1 DĚTSTVÍ...27 8.2 TĚHOTENSTVÍ...28 8.3 ASTHMA BRONCHIALE...28 8.4 DIABETES MELLITUS...29 9 KOMPLIKACE...30 9.1 KRVÁCENÍ...30 9.2 STENÓZY...30 9.3 ULCERACE...31 9.4 BARETTŮV JÍCEN...31

10 DIAGNOSTIKA...32 10.1 ANAMNÉZA...32 10.2 ENDOSKOPIE...32 10.3 HISTOLOGIE...33 10.4 RADIODIAGNOSTIKA...33 10.5 PH-METRIE...33 10.6 SCINTIGRAFIE...34 10.7 PERFÚZNÍ TEST...34 10.8 MANOMETRIE...35 10.9 TERAPEUTICKÝ TEST...35 10.10 ENDOSKOPICKÁ ULTRASONOGRAFIE...35 11 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA...36 12 TERAPIE...37 12.1 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ...37 12.1.1 Úprava stravovacích zvyklostí...37 12.1.2 Posturální terapie...37 12.1.3 Dietní opatření...38 12.1.4 Úprava životního stylu...38 12.2 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA...39 12.2.1 Antacida...39 12.2.2 Slizniční protektiva...39 12.2.3 Prokinetika...40 12.2.4 Antagonisté H 2 receptorů...40 12.2.5 Inhibitory protonové pumpy...40 12.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA...41 12.4 ENDOSKOPICKÁ LÉČBA...41 13 ZÁVĚR...42 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...43

1 Úvod Refluxní choroba jícnu je v současnosti jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění trávicího traktu. Je způsobena patologickým návratem (refluxem) kyselého žaludečního obsahu do jícnu. I když název choroby laikovi mnoho nenapoví, pokud vyslovíme její nejčastější příznak pálení žáhy zná tento nepříjemný pocit mnoho z nás. Občasné pálení žáhy ještě nemusí znamenat projev onemocnění, většina dospělých lidí se s ním už někdy setkala, zejména po přejezení. Reflux sám o sobě je fyziologický proces, který se vyskytuje několikrát denně, zejména ve spánku a zdravý člověk ho ani nepostřehne. Působí proti němu účinné obranné mechanismy a až při jejich selhání vznikne onemocnění. Často se reflux, doprovázený pálením žáhy, vyskytuje u těhotných žen v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku a také u kojenců, u kterých ale většinou nepůsobí potíže a do konce prvního roku sám vymizí. Toto téma jsem si vybrala proto, že mě zajímalo, jak úpravou stravovacích zvyklostí ovlivnit pálení žáhy, s jehož výskytem jsem se setkala ve svém okolí. - 8 -

2 Jícen 2.1 Anatomie jícnu Jícen (oesophagus) je 23 až 28 cm dlouhá trubice spojující hltan se žaludkem. Na hltan navazuje ve výši 6. krčního obratle a probíhá podél páteře směrem dolů. Přes apertura thoracis superior vstupuje do hrudníku, skrze hiatus oesophageus proniká bránicí do dutiny břišní a ústí vlevo od 11. 12. hrudního obratle do žaludku. Toto místo se označuje jako česlo (cardia). Od předních zubů je začátek jícnu vzdálen asi 15 cm, česlo asi 40 cm. Průměr jícnu je přibližně 1,5 cm, při polykání se však jícen rozšiřuje až na dvojnásobek této hodnoty (3). Podle průběhu rozdělujeme jícen na tři úseky. Krční oddíl (pars cervicalis), délky 5-6 cm, sahající k 1. hrudnímu obratli. Hrudní oddíl (pars thoracica) je dlouhý asi 18-20 cm, probíhá dutinou hrudní a sahá k jícnovému hiátu. Břišní oddíl (pars abdominalis) je nejkratší (2 až 3 cm) a probíhá pod bránicí ke kardii. Mezi hltanem a jícnem je funkční horní jícnový svěrač (HJS), anatomicky tvořený m. cricopharyngeus a m. constrictor pharyngis inferior. Dolní jícnový svěrač (DJS) není anatomicky přesně definován. Tvoří ho svalovina dolní části jícnu a od okolí se odlišuje zvýšeným napětím svaloviny (5). Obrázek 1: Anatomie jícnu (10) - 9 -

Stěna jícnu je silná 3 až 4 mm a má 3 typické vrstvy: 1. Sliznice je růžová a krytá mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Zřetelný je přechod epitelu jícnu proti cylindrickému jednovrstevnému epitelu žaludku v oblasti kardie gastroezofageální junkce. Tento přechod je zřetelný i barevně světle růžová sliznice jícnu přechází do oranžově červené sliznice žaludku. Sliznice je poskládána v četné vysoké podélné řasy, které se při polykání sousta vyhlazují. Obsahuje zřetelnou svalovou vrstvu (lamina muscularis mucosae). V podslizničním vazivu je velký počet drobných mucinosních žláz (glandulae oesophageae). Je zde rovněž zřetelná nervová pleteň (plexus submucosus). 2. Svalovina je v povrchové vrstvě uspořádána longitudinálně, vnitřní vrstva má cirkulární průběh. Mezi svalovými vrstvami je nervový plexus myentericus. V horní třetině jícnu je svalovina příčně pruhovaná, dolní třetina je tvořena hladkou svalovinou. V prostřední části přechází příčně pruhovaná svalovina postupně ve svalovinu hladkou. 3. Povrchová vrstva je v krční a hrudní části tvořena vazivovou fascií (adventitia), která spojuje jícen s okolními strukturami mediastina. Břišní část jícnu je kryta pobřišnicí (serosou) (3). 2.2 Fyziologie jícnu Hlavní funkcí jícnu je transport potravy z hltanu do žaludku, tj. polykání. Dále musí jícen znemožňovat vstup nadměrného množství vzduchu do trávicí trubice, bránit refluxu žaludečního obsahu do jícnu a v případě potřeby naopak umožňovat zvracení nežádoucího žaludečního obsahu. 2.2.1 Polykání Polykání je souhrn reflexních mechanismů, které jsou spouštěny aferentními impulsy v n.trigeminus, n.glossopharyngeus a n.vagus. Impulsy jsou zpracovány v jádrech tractus solitarius a nucleus ambiguus. Eferentní vlákna vedou do svaloviny jazyka a hltanu cestou n.trigeminus, n.facialis a n.hypoglossus. Polykání trvá asi 10 sekund a skládá se ze tří na sebe navazujících fází: ústní, hltanová a jícnová. Polykání je zahájeno nahromaděním obsahu dutiny ústní na jazyku a jeho posunutím do hltanu. Toto posunutí spustí ve svalech hltanu vlnu kontrakce, neovlivnitelnou vůlí, která posune sousto do jícnu. Součástí reflexní odpovědi je také útlum dýchání a uzávěr záklopky - 10 -

hrtanové (glottis). V okamžiku polknutí, poté co došlo ke kontrakci hltanu, ochabne horní svěrač jícnu asi na polovinu vteřiny a v tomto okamžiku se na jícnu rozběhne primární peristaltická vlna rychlostí asi 2-4 mm/s. Asi za 2 až 8 vteřin dojde k dolnímu svěrači, který se na 5-10 vteřin rovněž uvolňuje. Relaxace je ukončena kontrakcí, která trvá asi desetinu vteřiny a pak obnovuje bazální tonus v terminálním jícnu. U člověka ve vzpřímené poloze padají obvykle tekutiny a polotekuté pokrmy díky gravitaci do dolního jícnu ještě před peristaltickou vlnou. Kromě primární peristaltické vlny vzniká roztažením jícnu potravou nebo regurgitující tekutinou sekundární peristaltická vlna. Obě mají, kromě posunu potravy, vliv i na očistu jícnu. Během polykání se horní svěrač periodicky uzavírá, aby nepronikl do jícnu nadbytečný vzduch (5, 8). 2.3 Uzávěrový mechanismus gastroezofageálního spojení (kardie) Gastroezofageální spojení (GES) funguje jako ventil, který umožňuje volný transport potravy do žaludku a na druhé straně chrání jícen před škodlivým vlivem gastroezofageálního refluxu, aniž by však bránil zvracení či odříhnutí. Vymezení tohoto pojmu není jednoznačně definováno. V roce 1961 definoval Hayward kardii: orálně ji ohraničuje úpon frenoezofageální membrány a aborálně řasa peritonea přecházející z bránice na žaludek. Vedle výrazu kardie se můžeme setkat s pojmenováním terminální jícen, gastroezofageální junkce, spojení, úsek či přechod. Normální funkci GES, tj. jeho domykavost či kompetenci, zajišťuje antirefluxní mechanismus. Prolínají se v něm prvky anatomické i funkční a jeho nejdůležitější součástí je dolní jícnový svěrač (5). 2.4 Dolní jícnový svěrač Dolní jícnový svěrač (DJS) se nachází v oblasti terminálního jícnu, je definován jako funkční jednotka, která postrádá charakteristiky anatomického svěrače. Na rozdíl od ostatní části jícnu má svalovina DJS aktivní tonus, který povolí při polykání a zabraňuje v období mezi jídly refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Klidový tonus DJS je 12-25 mm Hg (1,33-3,33 kpa). Během relaxace klesá reziduální tlak na méně než 25% tlaku klidového. Klidový tonus je nejnižší po jídle, nejvyšší je v noci. DJS je tvořen třemi součástmi. Hladká svalovina jícnu je nejzřetelnější v místě spojení jícnu se žaludkem (vnitřní svěrač). V tomto místě obcházejí jícen vlákna bránice (zevní svěrač). Mimo to šikmá nebo závěsná vlákna žaludeční stěny vytvářejí základnu, která - 11 -

napomáhá uzavření spojení mezi jícnem a žaludkem a zabraňuje regurgitaci při vzestupu intragastrického tlaku. Tonus DJS je řízen nervově. Uvolněním acetylcholinu z vagových zakončení dojde ke kontrakci vnitřního svěrače a uvolněním oxidu dusnatého (NO) a vazoaktivního intestinálního peptidu (VIP) z interneuronů inervovaných jinými vagovými vlákny dojde k relaxaci. Kontrakce bránice je koordinována s dýcháním a kontrakcemi hrudních a břišních svalů. Tak fungují zevní a vnitřní svěrač společně a umožňují postupný přísun potravy do žaludku a současně zabraňují refluxu žaludečního obsahu zpět do jícnu (5, 8). - 12 -

3 Definice 3.1 Gastroezofageální reflux Gastroezofageální reflux (GER) je zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu. Tento stav je považován za normální fyziologický proces, který se vyskytuje několikrát denně bez klinických následků. V případě, že je GER patologický, dochází k poškození jícnu, hltanu, hrtanu a respiračního traktu. Patologický GER způsobuje refluxní chorobu jícnu (17, 21, 23, 28). Patologickým je GER tehdy, vyvolá-li svým působením soustavnou symptomatologii. Je zjistitelný ph-metrickým vyšetřením, kdy za patologický kyselý reflux považujeme ph pod 4 a alkalický s ph nad 7, alespoň v 50 epizodách za 24 hodin, nebo trvá-li déle než 1 hodinu za 24 hodin. Významným faktorem pro posuzování pacientů s patologickým GER v klinické praxi je čas, kdy je ph nižší než 4. Důležitý je však i počet epizod delších než 5 minut (13). 3.2 Refluxní choroba jícnu Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je onemocnění způsobené patologickým gastroezofageálním refluxem bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost refluxní ezofagitidy (zánět jícnu) (16, 19, 21, 23, 28). V současnosti je RCHJ nejčastěji definována jako přítomnost symptomů či lézí, které lze přičíst refluxu žaludečního obsahu do jícnu. (17) RCHJ je obvykle důsledkem poruchy hybnosti (motility) jícnu, kdy klíčovou roli hraje dysfunkce dolního jícnového svěrače, která dovolí prodloužený kontakt kyselého žaludečního obsahu s jícnovou sliznicí. Často je způsobena i zvýšeným vylučováním kyseliny solné v žaludku (1, 14, 17, 18). 3.3 Refluxní ezofagitida Refluxní ezofagitida je nejčastějším následkem a projevem RCHJ. Je důsledkem dlouhodobého styku žaludečního a duodenálního obsahu s jícnovým epitelem a je obvykle ohlašována přítomností symptomů, z nichž nejčastější je pyróza (pálení žáhy) (17, 18, 23, 28). Agresivně na sliznici jícnu působí nejen kyselina solná, ale i trávicí enzymy, které vznikají v žaludku a slinivce břišní, a žluč. Sliznice jícnu je vůči těmto faktorům málo odolná. - 13 -

Refluxní ezofagitida může vzniknout i působením zásaditého obsahu, který se může dostávat do jícnu při nedostatku žaludeční kyseliny u chronického zánětu sliznice nebo po operaci, kdy je odstraněna ta část žaludku, která je za tvorbu kyseliny zodpovědná (22). Refluxní ezofagitida může být makroskopicky zjevná (při endoskopickém vyšetření) nebo prokazatelná histologicky (tzv. mikroskopická ezofagitida) (28). 3.3.1 Endoskopická klasifikace Endoskopická klasifikace refluxní ezofagitidy popisuje změny nad gastroezofageální junkcí. Obvykle je užívána klasifikace Savary-Millerova (z roku 1978): Stupeň 1: erytematózní endoskopický nález je normální, sliznice je difúzně nebo skvrnitě zarudlá, má zvětšené řasy nebo afty. Stupeň 2: lineární rudé okrsky splývají v pruhy, mezi nimi je sliznice normální. Stupeň 3: cirkumferentní změny sliznice zaujímají celý obvod terminálního jícnu. Stupeň 4: stenózující následkem jizvení vznikla rigidita (ztuhlost) a stenóza jícnu (6, 19). V současnosti se stále častěji používá klasifikace Los Angeleská (z roku 1997): Stupeň A: jedna nebo více slizničních erozí, přičemž ani jedna není větší než 5 mm. Stupeň B: eroze jsou větší než 5 mm, ale jsou izolovány slizničními řasami. Stupeň C: eroze spojují dvě nebo více slizničních řas, ale nejsou po celém obvodu jícnu. Stupeň D: jedna nebo více erozí jsou po celém obvodu jícnu (16, 19). Další používané endoskopické klasifikace jsou Nová klasifikace Savary-Millerova, Savary Monnierova a Berstadova (23). 3.3.2 Mikroskopická klasifikace Mikroskopická (histologická) klasifikace vychází z hodnocení intenzity zánětlivého procesu (reaktivní změny epitelu sliznice, zánětlivé infiltrace, cévní změny v papilách, nález slizničních defektů), rozlišuje čtyři stupně. Ezofagitida I. stupně mírná: přítomnost reaktivních změn epitelu a zánětlivých buněk (větší než hraniční počet lymfocytů, ojediněle neutrofilní nebo eozinofilní granulocyty). Ezofagitida II. stupně střední: přítomnost reaktivních změn epitelu a větší množství zánětlivých buněk (četnější lymfocyty, neutrofily, případně i eozinofily). - 14 -

Ezofagitida III. stupně těžká: přítomnost reaktivních změn epitelu a masivní infiltrace lymfocyty a neutrofilními granulocyty, popřípadě s příměsí eozinofilních granulocytů. Ezofagitida IV. stupně erozivní (ulcerózní): přítomnost slizničního defektu (morfologický nález fibrinu s granulocyty a tkáňovým detritem a/nebo nespecifické granulační tkáně vyskytující se na spodině ulcerace). Z endoskopické biopsie není většinou možné zjistit hloubku defektu, proto se popisuje jako ulcerace, ať jde o erozi (slizniční defekt), nebo vřed (defekt zasahující do submukózy). V okolní sliznici mohou být zánětlivé změny různé intenzity, které nejsou pro zařazení do této skupiny rozhodující (28). - 15 -

4 Historie onemocnění Přítomnosti kyselin v žaludku se jako první věnoval Paracelsus v 16. století. Považoval je za nezbytné pro trávení, jejich původ však předpokládal ve stravě. Roku 1823 William Prout určil, že sekrece probíhá v žaludeční sliznici a popsal kyselinu chlorovodíkovou. Až ve 20. století byla hypersekrece HCl označena jako významný faktor při vzniku vředové choroby. Patologický gastroezofageální reflux byl oproti vředové chorobě do 20. století takřka neznámým onemocněním (13). V roce 1928 popsal Jackson peptický vřed v jícnu. Winkelstein v roce 1935 popsal peptickou ezofagitidu, u které předpokládal její vznik působením volné kyseliny solné v žaludeční šťávě na sliznici jícnu. Termín refluxní ezofagitida byl zaveden Allisonem v roce 1946. Cross a Wagenstein objevili v roce 1957 roli žluče a pankreatického sekretu na vznik jícnových erozí. Termín refluxní nemoc jícnu pochází od Rossetiho, který jej zavedl roku 1966 (23). Roku 1972 byly objeveny H 2 receptory v parietální buňce a první antagonista burimamid. Rok poté byla objevena protonová pumpa a roku 1974 vyvinut její první inhibitor timoprazol. V roce 1979 byla syntetizována nejvýznamnější látka této skupiny omeprazol. Od roku 1980 jsou při léčbě GERD používána prokinetika. Omeprazol byl předán ke klinickému užívání v roce 1988 (13, 23). - 16 -

5 Epidemiologie Refluxní choroba jícnu je v současnosti jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění trávicího traktu. Vyskytuje se ve všech věkových skupinách a její prevalence stoupá s věkem, exponenciálně roste po 40. roku života. Zároveň s věkem přibývá závažnějších projevů nemoci. Výskyt RCHJ není vázán na pohlaví, je stejně častý u mužů i u žen, je ale vázán na moderní styl života (7, 19, 25, 29). Epidemiologické studie ukazují, že symptomy typické pro RCHJ se vyskytují ve vyspělých státech u 10-48% dospělého obyvatelstva. U 40% dospělé populace Spojených států amerických se symptomy GER, zejména pyróza, vyskytnou někdy během života, 7-10% má příznaky denně (7, 23). Prevalence v České republice není přesně známá, ve Spojených státech je odhadována na 25-35% a v Evropě na 5-27% (17). Stoupá také incidence RCHJ. Nárůst souvisí i se zvýšeným užitím endoskopie a zlepšením diagnostiky (24). V šedesátých letech byla incidence přibližně 10/100 000 obyvatel, do roku 2000 narostla na 150/100 000 obyvatel (33). Často se RCHJ vyskytuje u asthma bronchiale. Na přelomu 90. let byla zjištěna RCHJ u 50-63% dětských a u 60-80% dospělých astmatiků (26). Roční mortalita v souvislosti s RCHJ je odhadována na 0,1-1/100 000 (16). - 17 -

6 Etiologie Etiopatogeneze RCHJ je multifaktoriální. Podílí se na ní faktory agresivní, které mohou být vnitřní (HCl, pepsin, soli žlučových kyselin, pankreatické šťávy, hiátová hernie, dysmotilita žaludku ) nebo zevní (kouření, alkohol, černá káva, čokoláda, tučná a objemná jídla, stres ). Proti nim působí jícnové obranné mechanismy antirefluxní bariéry, luminální očista a epiteliální rezistence (13). Obrázek 2: Patogenetické faktory vzniku refluxního onemocnění (10) RCHJ vznikne, jestliže dojde k nepoměru mezi agresivními faktory a obrannými mechanismy v jícnu. RCHJ je spíše způsobena poruchou jícnové motility než zvýšenou kyselou sekrecí. Klíčovou roli hraje dysfunkce DJS, která umožní prodloužený kontakt kyselého žaludečního obsahu s jícnovou sliznicí (18). 6.1 Agresivní faktory 6.1.1 Refluxát Nejvýznamnější součástí refluxátu (tekutina vracející se ze žaludku do jícnu) je HCl, dále pak pepsin, soli žlučových kyselin a pankreatické enzymy. Klíčovým momentem vzniku RCHJ je doba působení refluxátu na jícnovou sliznici. Roli v etiopatogenezi hraje nejen reflux - 18 -

ezofageální, ale zřejmě i doudoenogastro-ezofageální. Jeho role však zatím není zcela jasná. Příčinou slizničního poškození může být společné působení kyseliny a žluče (23). U většiny postižených refluxní ezofagitidou se objevuje reflux kyselý. Uplatňuje se zde škodlivost vodíkových iontů. U nemocných s alkalickým nebo neutrálním prostředím v žaludku jsou dominantním agens nekonjugované žlučové soli a pankreatické enzymy. Vyšší výskyt alkalického refluxu je prokázán u pacientů s Barettovým jícnem (kapitola 9, str. 31). Alkalický reflux může být tedy vnímán jako potencionálně maligní (13). Působí-li na sliznici jícnu HCl a pepsin, hovoříme o peptické ezofagitidě. Důsledkem duodenogastro-ezofageálního refluxu je ezofagitida alkalická, která se často objevuje po chirurgických výkonech na žaludku (6). 6.1.2 Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače (TLESR, z anglické literatury: Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation) je ve spojitosti s RCHJ chápána jako aktivní etiopatogenetický činitel. TLESR jsou období relaxací, které trvají 10-60 sekund a jsou zprostředkovány mozkovým kmenem. Jejich frekvenci zvyšuje strava bohatá na tuk. Patologické TLESR jsou charakterizovány tím, že jsou nezávislé na polykání, mají delší trvání a jsou spojeny s kyselým refluxem. TLESR se vyskytuje i za fyziologických podmínek, kdy umožňuje odchod plynu ze žaludku při říhání. Za patologických podmínek je však zodpovědný za dvě třetiny refluxních epizod u pacientů s RCHJ. Předpokládané faktory, které spouštějí nebo zvyšují počet TLESR jsou: distenze (roztažení) žaludku, strava zatím je nejasný vztah stravy s vyšším obsahem tuku, čokolády, cibule, lihovin a kávy na spouštění TLESR, anestézie ketaminem, faryngeální stimulace (nejednotné názory). Předpokládané faktory, které snižují počet TLESR jsou: vzpřímená poloha, spánek anestézie barbituráty a halotanem (13, 20). - 19 -

6.1.3 Snížení tonu dolního jícnového svěrače Dolní jícnový svěrač je nejdůležitější složkou antirefluxního mechanismu. Jeho klidový tonus je přibližně 20 mm Hg (2,67 kpa). Při jeho nedostatečné funkci dochází k poklesu klidového tonu na hodnoty pod 5-6 mm Hg (0,67-0,8 kpa). Může se jednat o primární poškození DJS nebo o poruchu jeho regulačních mechanismů (6). Na snížení tonu DJS se podílejí: léky např. anestetika, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu, dopamin, opiáty, progesteron, prostaglandiny, teofylin, potraviny cibule, česnek, čerstvé pečivo, čokoláda, tuky, pepermint, velké porce jídla a požití jídla před ulehnutím, nápoje alkohol, džusy (převážně citrusové a rajčatové), káva, kouření, obezita, horizontální poloha bez dostatečného zvýšení hlavy, zvedání těžších břemen, předklánění se, stres tento faktor nebyl ještě dostatečně potvrzen (23). 6.1.4 Poruchy motility žaludku Poruchy motility žaludku jsou dalším faktorem přispívajícím ke vzniku RCHJ. Jsou to především poruchy vyprazdňování žaludku, nedostatečná funkce pyloru, porucha relaxace žaludečního fundu a redukce frekvence a síly peristaltických kontrakcí žaludku. 6.1.5 Změněné anatomické poměry Vhodné podmínky pro vznik refluxu vytvářejí anatomické abnormality, např.: hiátová hernie, nedostatečná funkce DJS a krátká intraabdominální část jícnu (16). Vztah mezi hiátovou hernií a refluxní ezofagitidou je stále nejasný. Mnoho osob s hiátovou hernií nemá patologický reflux. Na druhou stranu u refluxní ezofagitidy často nacházíme hiátovou hernii (13). Z anatomického hlediska je zřejmé, že při hiátové hernii je redukována funkce DJS a její delší trvání vede zřejmě k poruše domykavosti DJS. V současnosti se na úlohu hiátové hernie při vzniku refluxní ezofagitidy pohlíží tak, že vak hernie, který vzniká mezi DJS a bránicí, může zachytávat refluxát. Když před peristaltickou vlnou poklesne tlak v jícnu, může vyšší tlak ve vaku hernie vytlačit obsah zpět do jícnu. Poté, co dorazí peristaltická vlna, je obsah - 20 -

přesunut zpět do žaludku a vaku hernie. Výsledkem toho je, že u pacientů s hiátovou hernií nedochází k úplné neutralizaci jícnové kyseliny slinami, protože do jícnu přichází před každým polknutím nový refluxát. U nejtěžších forem refluxní ezofagitidy se vždy vykytuje hiátová hernie. I přes to nelze dávat rovnítko mezi RCHJ a hiátovou hernii (23). 6.2 Protektivní faktory 6.2.1 Antirefluxní bariéry Antirefluxní bariéra chrání jícen tím, že omezuje frekvence refluxu (13). Antirefluxní bariéra je první linií ochrany, kdy zpětnému toku žaludečního obsahu je zamezováno kompetencí DJS. Tomu napomáhají snopce bránice. DJS je úzce spojen s některými vlákny hladké svaloviny žaludku. Distální jícen je k bránici ukotven pomocí frenoezofageálních ligament (23). 6.2.2 Luminální očista Luminální očista je druhou součástí jícnové obrany proti poškození refluxem a do procesu se zapojí po epizodě refluxu. Je závislá na době kontaktu epitelu s kyselým žaludečním obsahem (13). Faktory, které přispívají k luminální očistě zahrnují: 1. Gravitaci přispívá k očistě jícnu ve vzpřímené poloze. 2. Peristaltiku odstraňuje hlavní část bolusu jednou nebo dvěma kontrakcemi vyvolanými polknutím. 3. Sliny po odstranění bolusu zůstává ph v jícnu kyselé. To pak obsahem bikarbonátů zředí a zneutralizují sliny. Ty zároveň obsahují faktory s hojivým a chemoprotektivním účinkem. 4. Alkalickou sekreci z jícnových slizničních a podslizničních žlázek, pomocí které dochází též k neutralizaci refluxátu. Během spánku dochází k prodlevě v očistě. Není polykání, salivace a nedochází k očistě vlivem gravitace. U nemocných s RCHJ je očista 2-3krát delší než u zdravých jedinců (23). - 21 -

6.2.3 Tkáňová rezistence Tkáňová rezistence je třetí linií ochrany, je o ní zatím známo nejméně. Obranné mechanismy, které jsou pod pojem tkáňová rezistence zahrnované, se dělí na preepiteliální, epiteliální a postepiteliální. Preepiteliální ochrana je tvořena hlenem, vodní vrstvou a bikarbonátovým komplexem. Epiteliální ochranou je hlavně epiteliální integrita. Sliznice jícnu je tvořena těsným epitelem, který je odolný k pohybu iontů v intracelulární i celulární úrovni. Další roli hrají mezibuněčné lipidy, mucin a buněčné membrány. Na intracelulární rovnováhu mají vliv proteiny a bikarbonáty. Postepiteliálním obranným mechanismem je hlavně krevní průtok. Je závislý na luminální aciditě, přivádí ochraňující činitele a odstraňuje toxické činitele. Důležitá je rychlá obnova epitelu při jeho poškození. V žaludku a duodenu probíhá obnova epitelu rychle, do jedné hodiny. V jícnu však trvá obnova déle než 2 a ¼ hodiny (23). 6.3 Helicobacter pylori a refluxní choroba jícnu Helicobacter pylori (Hp) se nevyskytuje v normálním nebo zánětlivě změněném epitelu jícnu, protože zde za normálních okolností není přítomen žaludeční typ epitelu. Prevalence Hp u nemocných s RCHJ se od ostatní populace neodlišuje. Práce zabývající se prevalencí Hp u RCHJ jsou stále kontroverzní (23). Předpokládá se, že zvýšená prevalence RCHJ v posledních letech souvisí s poklesem infekce Hp v průmyslově vyspělých státech. To vede ke spekulacím, že Hp může být prospěšný. Možnou cestou vlivu na RCHJ je potlačení intenzity kyselé sekrece při gastritidě, která vzniká při infekci Hp. Zvyšující se incidence RCHJ a snižující se prevalence Hp ukazuje na to, že tato infekce může působit protektivně proti RCHJ, Barettově jícnu a jícnovému karcinomu. Dále může mít protektivní účinek proti výskytu těžké ezofagitidy, i když způsobuje gastritidu. Opačný názor ukazuje to, že Hp uvolňuje toxiny, kterými se žaludeční šťáva stává agresivnější k jícnové sliznici a dochází tak k poškození antirefluxní funkce DJS při helikobakterové gastritidě (21). Podle jiných studií Hp pravděpodobně v rozvoji gastroezofageálního refluxu nehraje žádnou roli. V roce 2000 na konferenci v Maastrichtu byl vysloven názor, že eradikace Hp - 22 -

nevede u většiny pacientů k RCHJ. Ani již existující RCHJ není eradikační léčbou zhoršována (32, 37). Stejně jako je nejednotný názor na vliv Hp při rozvoji RCHJ, různí se i názory na eradikaci Hp u pacientů s RCHJ. Eradikace se doporučuje při současné vředové chorobě. V ostatních případech se spíše doporučuje neeradikovat (21). - 23 -

7 Klinický obraz Příznaky RCHJ se dělí na jícnové a mimojícnové. Jiné dělení je na symptomy typické (pyróza, říhání, regurgitace, epigastrické bolesti, hypersalivace zvýšené vylučování slin, odynofagie bolest při polykání), atypické (nekardiální bolest na hrudi, kašel, asthma bronchiale, chronická bronchitida, laryngitida, aspirační bronchopneumonie) a alarmující (krvácení, dysfagie obtížné polykání, odynofagie, anemizace, váhový úbytek) (13). Je důležité vědět, že příznaky GER nekorelují se závažností onemocnění, symptomy nemusí být dobrým měřítkem pro jícnové postižení a rovněž těžké postižení jícnu může být zcela bez projevů (22, 23). Tabulka 1: Symptomatologie refluxní choroby jícnu (13) Typické symptomy Atypické symptomy pyróza regurgitace říhání hypersalivace odynofagie dysfagie nekardiální bolest na hrudi kašel asthma bronchiale chronická bronchitida laryngitida aspirační bronchopneumonie 7.1 Symptomatologie jícnová Pyróza (pálení žáhy) je nejčastější manifestací patologického refluxu. Vykytuje se u 73-83% nemocných. Pacienti ji vnímají jako pálení za hrudní kostí, které se pohybuje z epigastria směrem vzhůru do krku. Bolest může být také lokalizována v epigastriu, krku, hrdle a někdy i v zádech. Nejčastěji se vyskytuje po jídle, v horizontální poloze nebo v předklonu. Regurgitace je zpětné vtékání žaludečního obsahu (tekutiny nebo potravy) do jícnu a úst. Vyskytuje se u 66% nemocných s RCHJ (23). Tyto dva hlavní příznaky jsou velmi dobrým předpovědním ukazatelem pro diagnózu RCHJ, mohou se ale překrývat s příznaky dyspepsie, a to může vést k falešné pozitivitě i negativitě diagnózy (31). - 24 -

Dysfagie je pocit uváznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku. Vyskytuje se u 40% pacientů s RCHJ. U nemocných s refluxní ezofagitidou je dyfagie zapříčiněna zúžením jícnového lumen a objevuje se při polykání tuhé stravy. Dysfagie projevující se při polykání tuhé i tekuté stravy ukazuje na projev abnormální peristaltiky při ezofagitidě. Odynofagie je lokalizována za hrudní kostí. Souvislost s polykáním ukazuje na jícnový původ. Může mít různý charakter ostrá, pálivá nebo tlaková. Často se vyskytuje při těžké ulcerózní ezofagitidě, infekčním zánětu nebo polékových změnách. Dlouhotrvající odynofagie je obvyklá u poruch jícnové motility. Dysfagie s odynofagií se obvykle vyskytují u těžkého postižení jícnu a společně s váhovým úbytkem bývají často důsledkem malignit. Záchvatovité slinění se projevuje náhlou tvorbou velkého množství slin (slaných i kyselých) v ústech. Způsobuje ho reflexní stimulace slinných žláz prostřednictvím kyselého refluxu v distálním jícnu. Jedná se vlastně o obranný mechanismus vyvolávající polykání, peristaltiku posunující obsah a zvýšenou očistu sliznice. Globus (pocit cizího tělesa v krku) bez prokázané příčiny může být projevem RCHJ. Objevuje se zejména při polykání suchých soust nebo při potřebě polknutí. Je obvykle považován za psychogenní, ale u některých pacientů může mít i jiný podklad. Říhání je zpravidla vyvoláno usilovným polykáním slin a někdy i vzduchu. U některých nemocných s RCHJ může být jediným příznakem. Nauzea, zvracení a plynatost se jako symptomy RCHJ nevyskytují příliš často (23). Bolest na hrudi je často způsobena srdečním onemocněním. Nekardiální bolest jícnového původu může být vyvolána kyselým refluxem, změnou pohyblivosti jícnu teplotou nebo objemem bolusu nebo studeným obsahem. Nejčastěji diagnostikovanou příčinou bolesti na hrudi je dnes RCHJ (34). Část nemocných je zcela asymptomatická, především osoby ve vyšším věku, u kterých může být snížena kyselost refluxátu i vnímání bolesti. U mnoha starších pacientů bývají projevem onemocnění až komplikace, zejména zúžení vnitřního průsvitu jícnu (22). 7.2 Symptomatologie mimojícnová Podle lokalizace lze mimojícnovou symptomatologii rozdělit na oblast hlavy a krku, oblast dýchacích cest a postižení bloudivého nervu (23). 1. Příznaky postižení v oblasti hlavy a krku se vyskytují u 25% nemocných s RCHJ a zahrnují: a) pocit sucha v krku, který vzniká při zánětu nosohltanu, - 25 -