MNOHOČETNÝ MYELOM CO NOVÉHO V POSLEDNÍM PŮLSTOLETÍ Z POHLEDU FNO? V. Ščudla, J. Bačovský, M. Vytřasová, J. Minařík Postupný rozvoj diagnostických metod prognostických ukazatelů stážovacích systémů léčebných postupů ve FN Olomouc I. interní klinika < 1988 III. interní klinika > 1988 HOK Ústav patologie Odd. klin. imunologie OKB Radiologická klinika KNM Onkologická klinika Olomouc/XI/2004
MNOHOČETNÝ MYELOM C R A B I MM klonální, nekontrolovaná proliferace a akumulace neoplasticky transformovaných el. B-buněčné linie/plazmocytů (CD 138 +) provázená produkcí M-proteinu ( paraproteinu ) prokazatelného v séru nebo v moči a projevy orgánové dysfunkce CRABI
MM NEOBYČEJNÁ HETEROGENITA Klinický obraz Léčebná odezva KR-PR-NR Trvání OR stabilní - plateau fáze Prognóza nemoci EFS-OS ODLIŠNÉ BIOLOGICKÉ VLASTNOSTI NÁDOR. TKÁNĚ MIKRO/MAKROPROSTŘEDÍ TERAPEUTICKÝ TERČ My.bb. Mikroprostředí KD Interakce My.bb vs organismus Migrace EC-matrix OSB/OSK cytokiny Imunol.funkce Proliferace/Apo Rezistence Bb.stromatu CAM.
MM MORFOLOGIE
MM VZTAH SKORE KF K PROGNÓZE (OS) skore KF: <1,3 : M 21 měsíců >1,3 : M 33 měsíců B. Wiedermann, A. Špidlová, 1979 J. Bačovský et al., 1992
MM HODNOCENÍ NCA S POMOCÍ ELMI R.Koďousek, V. Kamarád et al., 1979
MM STUPEŇ JÁDRO-PLAZMOVÉ ASYNCHRONIE (NPA) NPA-1 NPA-2 NPA-3 R. Koďousek, V. Kamarád et al., 1979
MM VZTAH NPA K PROGNÓZE V. Ščudla, J. Dušek et al., 1984
MM GARETTŮV INDEX L. Hanzlíková et al., 1988
PLANIMETRIE MYELOMOVÝCH BUNĚK MM-lymfoplasmocyt. typ, vysoký N/C index MM-nápadná anisocytóza, dvě linie LP a obří My.bb. MM-střední velikost, malá anisocytóza MM-velké bb. s malými pyknotickými jádry, bohatá cytoplasma MM-obří elementy, velká jádra, nízký N/C poměr Ščudla V., 1982
PLANIMETRIE MYELOMOVÝCH BUNĚK histogram, vztah k OS (n-208, 1959-1982) žijící zemřelí Rozložení dle NC/indexu a velikosti My.bb. ( malé, střední, velké ) Korelační diagram (Pearson) vztah mezi velikostí My.bb. a celkovým přežitím (OS) Ščudla V., 1982
MM KLASICKÁ CYTOGENETIKA M. Jarošová et al., 1989
M. Jarošová, V. Ščudla et al., 1989
MM VZTAH CHROMOZOMÁLNÍCH ZMĚN KE STÁDIU A AKTIVITĚ NEMOCI V. Ščudla, M. Jarošová et al., 1989
V. Ščudla, M. Jarošová et al., 1989
Ag NOR My. bb. Ag - NOR My. bb. (typ I III) Počet NOR / 1 buňku Velikost NOR metoda dle Platona a Crockera (AgNO 3 ) (obraz metabol.aktivity jadérka), bb.růstu, marker proliferace) Dušek J., Ščudla V., 1989
MM MOLEKULÁRNÍ CYTOGENETIKA (I) Mnohobarevná FISH M-FISH Mnohobarevná FISH M-FISH Kombinacní barvení DEAC FITC SO TR Cy TM 5 5 fluorochromu a jejich kombinace # Ex 426nm/ Em 480nm 1 2 3 4 5 6 7 8 Ex 495nm/ Em 521nm Ex 559nm/ Em 588nm Ex 595nm/ Em 615nm Ex 649nm/ Em 670nm - DEAC - FITC - SO - TR - Cy5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y M. Jarošová, M Holzerová et al., 2003
MM MOLEKULÁRNÍ CYTOGENETIKA (II) Výsledky vyšetření pacientů s MM (n-37) pacienti s přestav bou genu IgH 68% 40 35 30 25 9 22 20 19% 13% translokace IgH delece IgH delece 3 oblasti Ig 20 15 20 změna prokázána LSI IgH Dual Color (14q32)Vysis 10 5 0 8 15 17 karyotyp delece RB1 translokace IgH 5 2 CGH změna neprokázána nehodnotitelné K. Chludová, M. Jarošová et al., 2004
INDEX PARAPROTEINU (San Miguel, 1989) (n-54) PI= MIG (g/dl) BMPC (%) (MIG/1%Pb) Pos.korelace: PI vs. S-B2M, S-kreat., S-alb., Hb, Pb (%), OS T. Papajík, V.Ščudla et al., 1994
MM Brd Urd LI VZTAH K AKTIVITĚ NEMOCI V. Ščudla, A. Špidlová et al., 1994
MM PROLIFERACE (PI/CD 138 ) A APOTÓZY (AI/CD 138 ) PI/CD 138 Mean G1 = 235.0 CV G1 = 3.5 % G1 = 97.0 Mean G2 = 449.6 CV G2 = 3.7 % G2 = 0.1 % S = 3.0 G2/G1 = 1.93 Chi Sq. = 4.6 Cell No. = 4255 AI/CD 138 B1: 0,5% B2: 1,2% B3: 96,7% B4: 1,7% B1: 0,3% B2: 2,2% B3: 74,1% B4: 23,3% S-fáze (%) (PI/CD 138 ) Propidium iodid Propidium iodid Annexin V FITC (%) M. Ordeltová, 1996 Annexin V FITC (%)
PC-PI (Propidium jodidový index / CD 138 My.bb.) 2,5 1,5 0,5 MGNV a MM VZÁJEMNÝ VZTAH INDEXŮ PROLIFERACE A APOPTÓZY (n-197, 2000 2002) (%) (%) 4 11 3,5 D-MM 10,8 10 St.MM 9,1 9 3 2 1 0 3,2 2,1 Pr. MM St.MM Akt. MM MGNV Dg. MM D-MM 1,7 Pr. MM Dg. MM Akt. MM MGNV Medián PC-PI (%) Akt. MM, n-57 Dg. MM, n-82 Medián PC-AI (%) Stab. MM, n-43 MGNV, n-30 Průb. MM, n-64 D - MM, n-21 Hypotéza: inverzního - recipročního vztahu indexů proliferace a apoptózy plazmatických buněk u MGNV a MM. V. Ščudla, M. Ordeltová et al., 2003 4,8 8 7 6 5 4 3 2 1 0 PC-AI (Annexin V / FITC index / CD 138 My.bb.)
MM KINETICKÉ UKAZATELE A PROGNÓZA Propidium-jodidový index Apoptotický index KT KT 100 100 Cum Survival [%] 80 60 40 Mediány: 13 měsíců 42 měsíců Cum Survival [%] 80 60 40 20 20 0 0 20 40 60 80 0 0 10 M 16 mesícu měsíců 20 30 40 50 60 70 log rank test: p = 0,0005 [měsíce] log rank test: p = 0,012 [měsíce] [mesíce] PC-PI/CD 138 < 2,8 2,8 PC-AI/CD 138 4.0 <4,0 V. Ščudla, J. Minařík, 2004
MONOKLONÁLNÍ GAMAPATIE (n-56) Grafické znázornění síly a typu statistické významnosti vazeb mezi sledovanými znaky Z. Kolář et al., 2001
S-Beta 2 microglobulin (REA) Ščudla V. et al., 1989
V. Ščudla, J. Bačovský et al., 2004 MKN PATOGENEZA Str.bb./mikropr.KD CAM MY.bb. CAM Str.bb./mikropr.KD OAF : IL-1, IL-6/6R, TNF-α TGF- α/β, M-CSF, HGF IL-3,11,17 onkostatin M syndecan-1 MMP-2,3,8,9,13 Inhibitory OKL: IL-13, INF-γ TGF-β My./OKL klička PI/ AI (IL-6,osteop.) AKTIVITA MM RANKL/OPG MIP/1α/β OIF : DKK1 inhibitor M-CSF,TGF-β OBL KOST OKL OSTEORESORPCE OSTEOFORMACE
MM OSTEODENZITOMETRIE MM- zmeny BMD v závislosti na lécbe (n-66) 3 2 1 0-1 -2 S+B A+B S+N A+N -3-4 L-páter * celý skelet HKK P = 0.002 Hodnocení: BMD g/cm 2 T - skore Z - skore M. Vytřasová, 2001
MM vs. RTG postižení páteře J. Nekula, V. Ščudla et al., 1997 M. Vytřasová, V. Vavrdová et al., 2000 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MR vs. RTG - postižení pátere: 91% 83% 55% 56% 49% 30% 0% 20% 0% 4% pozitivní komprese nález obr.tel stenóza extramed. páter.kan. šírení ložiska MR RTG M. Vytrasová, V. Vavrdová et al., 2000
MM 99m Tc MIBI - SCINITIGRAFIE 99m Tc-MIBI -před léčbou Význam 99m Tc - MIBI - scintigrafie u MM Post Ant Zjištění aktivity a rozsahu lézí Záchyt solitárních nebo fokálních lézí zvláště u nesekrečního MM Dif dg. mezi MM a MGUS Alternativní možnost sledování aktivity a rozsahu onemocnění myelomem po APSCT Prediktivní význam, indikováno u rtg negativních bolestivých lézí J. Bačovský, M. Mysliveček et al., 2001
MM S-VLŘ U MONOKLONÁLNÍCH GAMAPATIÍ 1000 MGUS n-54 10000 MM n-116 SVŘ - Lambda (mg/l) 100 10 1 SVŘ -LAMBDA 1000 100 10 1 Stabilní n-56 Aktivní n-60 0,1 0,1 1 10 100 1000 SVŘ - Kappa (mg/l) 0,1 0,1 1 10 100 1000 10000 SVŘ -KAPPA 1000 Bence-Jones 1000 Ostatní MG SVŘ - LAMBDA 100 10 1 Aktivní n-8 Stabilní n-5 SVŘ - LAMBDA (mg/l) 100 10 1 AL solit. (n-4) AL gen. (n-5) MW (n-8) Sol.plasmocytom (n-8) 0,1 0,1 1 10 SVŘ - KAPPA 100 1000 0,1 0,1 1 10 100 1000 SVŘ - KAPPA (mg/l) V. Ščudla, P. Scheiderka, F. Kouřil, J Minařík et al., 2004
MM SROVNÁNÍ MEDIÁNŮ CELKOVÉHO PŘEŽITÍ DLE STÁDIÍ 1-3 (n: 60-229), KT - Olomouc 1991-2002 Stádium D-S SM OL BA HU IPI IPI 1(Greipp) 62 76?? 90 86 88 D-S SM OL BA HU IPI IPI 2(Greipp) 24 32 29 31 47 44 65 D-S SM OL BA HU IPI IPI 3(Greipp) 11 11 12 18 22 28 29 D-S SM OL 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 OS (měsíce) Durie Salmon BA Bataille San Miguel HU Hussein Olomouc IPI InternationalPrognosticIndex V. Ščudla et al., 2002
MM LÉČEBNÉ POSTUPY 1963-2003 VE FNO KONV.CHEMOTERAPIE NOVÉ LÉKY 1963-1975 2003 MP, CP Thal-Dex 1976-1995 C-Thal-Dex VMP+VMCP Bortezomib (Velcade) VCAP, VBAP VBMCP (M 2 -protokol) JINÉ VAD (event. VAMP, NOP, Cy-VAD) Aktinoterapie ložisková NOVÁ LÉČ.STRATEGIE hemi-body 1996 2002 Chirurgická léčba HD-M + ASCT neurochirurgie - INF-α, INF/Dex ortopedie CIDEX, HD-Dex PODPŮRNÁ LÉČBA V. Ščudla et al.,2003
100 80 OS 1959-2000 2003 (n-562, Olomouc) 1995-2003 HD-Th+ASCT (n-68, M-67) Cum Survival [%] 60 40 20 1996-2000 CT / HD-Th + ASCT (n-146, M-x) 1976-1995 CT (VMP,VMCP,VBMCP,VAD) (n-295, M-39) 1963-1975 MP, CP (n-67, M-19) 0 1959-1963 Symptomatic therapy (n-22, M-8) 0 40 80 120 160 200 p=0,0000 [měsíce [months] V. Ščudla, J. Bačovský, K. Indrák, E. Faber, 2003
MM VÝSLEDKY LÉČBY (OS) 1959-2000 100% 90% Léčebná odezva (remise:<25% M-proteinu) Léčebna odezva remise: <25% M-proteinu) (n 562) 5 - leté přežívání ( n 562 ) 1959-63 (Sympt. th.) 0 5 leté přežívání VÝSKYT REMISE(%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 71% 36% 24% 23% 23% 20% 10% n-110 60 65 60 65 n-31 N-96 1976-1981- 1986-1991- 1996-1996- 1996-1980 1985 1990 1995 2000 2000 2000 1963-75 (MP, CP) 1976-80 (CT) 1981-85 (CT) 1980-90 (CT) 1991-95 (CT) 1996-2000: CT / HD-Th + ASCT CT HD-Th + ASCT 12 25 30 34 36 48 57 91 Konvenční léčba HD-Th + ASCT + KT 0% 20% 40% 60% 80% 100% V. Ščudla, K. Indrák, E. Faber et al., 1995
MM REZISTENCE: BORTEZOMIB VELCADE kasuistika č.2: VELCADE kasuistika č.3: 70 35 32 33,4 60 58,8 60,3 30 50 47,6 25 23,2 21,7 40 30 20 10 0 33,4 34 30 26,4 20 13,6 9,7 2,4 0,9 1,6 0 9/01 5/02 3/03 7/03 3/04 5/04 9/04 Velcade 1.ASCT 2.ASCT CIDEX %Pl.Bb. MIG 20 15 10 5 0 16,3 11,2 8,8 8,9 7,7 6 2,0 2,4 0,4 0 9/98 4/99 3/01 10/01 12/03 7/04 9/04 1.ASCT 2.ASCT Velcade Thalidomid %Pl.Bb. MIG
MM STRATIFIKACE INDUKČNÍ LÉČBY (Olomouc 2002) < 65 (70) let 60 75 (70) let > 75 (70) let GOOD RISK POOR RISK GOOD RISK POOR RISK (DS, PC-LI / APO, PF) HD-Th+T-AKB M 2 (VBMPC) VAD, Cy-VAD event. modif. MP M-Dex M2(VBMPC) VAD, CIDEx Remise ID M + T-AKB INF-α INF-α / Dex V. Ščudla, 2000