Toxoplasmóza v těhotenství Petr Kodym, Národní referenční laboratoř pro toxoplasmózu Oddělení zoonóz s přírodní ohniskovostí Centrum epidemiologie a mikrobiologie Státní zdravotní ústav Praha petr.kodym@szu.cz 2 6708 2105, 26708 2571
Toxoplasma gondii oocystsy z trusu tigra sibiřského Photo Helena Neumeyerová
Toxoplasma gondii oocystsy z trusu tigra sibiřského Photo Helena Neumeyerová
Toxoplasma gondii tkáňová cysta v mozku myši Photo Helena Neumeyerová
I gm I ga I ge I gg Akutní toxoplasmóza 10 8 6 4 2 0 1 2 3 IgM IgA IgE IgG
Inkubační doba toxoplasmózy Symptomy: 2 týdny po infekci tkáňovými cystami (Kean et al., 1969) 5-18 dní po infekci oocystami (Benenson et al., 1982) Protilátky: 2 (Krahenbuhl & Remington, 1982, Bessiers et al., 1992 ) - 3 (Kean et al, 1969) týdny po infekci
Akutní toxoplasmóza Období, ve kterém jsou toxoplasmy převážně ve stadiu tachyzoitů Období, ve kterém se může infekce přenést z matky na plod Období, ve kterém lze zjistit klinické příznaky (zduření lymfatických uzlin atp.) Období krátce po infekci (do 4 měsíců?) Období positivity IgM? Období nízké avidity?
I gm I ga I ge I gg Akutní a latentní toxoplasmóza 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 IgM IgA IgE IgG
LATENTNÍ TOXOPLSMOZA Tkáňová cysta s bradyzoity
Kongenitální toxoplasmóza
Kongenitální toxoplasmóza příznaky při narození 100% 90% 80% 70% MOZKOVÉ KALCIFIKACE MICROPHTHALMUS HYDROCEPH CHORIORETINITIS ALUS 60% 50% INAPARENTNÍ 40% 30% 20% 10% 0%
100% 90% Kongenitální toxoplasmóza bez příznaků při narození - do 20 let poté 80% 70% OPOŽDĚNÉ PŘÍZNAKY 60% 50% 40% 30% 20% 10% SUBKLINICKÁ TOXOPLASMOZA 0%
Doba možného přenosu toxoplasmózy z matky na plod Extrémní případy: Villena et al. (1998): sérokonverze + lymfadenopatie 5-7 měsíců poté: otěhotnění 9 měsíců poté: porod infikovaného dítěte
OČNÍ TOXOPLASMOZA Akutní toxoplasmická retinochorioiditis (Mittelviefhaus, 1994)
Toxoplasmická retinochorioiditis-recidiva (Mittelviefhaus, 1994)
Toxoplasmická retinochorioiditis-recidiva (Mittelviefhaus, 1994)
I gm I ga I ge I gg Akutní a latentní toxoplasmóza 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 IgM IgA IgE IgG
Sérologická diagnostika akutní toxoplasmózy schema dle standardních metodik (podezření na akutní toxoplasmózu, primoinfekci v graviditě) 1. Krok-základní vyšetření: Stanovení celkových antitoxoplasmických protilátek (KFR, NIFR, Sabin-Feldmann ) negativní: pacient není infikován Toxoplasma gondii Nízký titr (např. KFR 1:8-1:32): pacient infikován Toxoplasma gondii, nejspíše anamnestické protilátky po toxoplasmóze prodělané v minulosti, latentní toxoplasmóza, protektivní imunita proti reinfekci není nutno dále vyšetřovat Vyšší titr (např. KFR 1:64): pacient infikován Toxoplasma gondii, nelunelze vyloučit akutní toxoplasmózu, nutno provést nadstavbová vyšetření
Sérologická diagnostika akutní toxoplasmózy schema dle standardních metodik (podezření na akutní toxoplasmózu, primoinfekci v graviditě) 2. krok-nadstavbová vyšetření: Stanovení antitoxoplasmických protilátek tříd IgM, případně i IgA a IgE. negativní: anamnestické protilátky vyšší hladina nízkce positivní IgM: může se jednat o zbytkové IgM přetrvávající po prodělání akutní toxoplasmózy, nebo o samotný počátek infekce Vysoce positivní: indikují akutní toxoplasmózu Sledování dynamiky protilátek: Signifikantní vzestup během 2-3 týdnů (opakovaný odběr) indikuje akutní toxoplasmózu Pokles nebo stabilní hladiny: postakutní nebo latentní toxoplasmóza Stanovení avidity IgG: Nízká avidita antitoxoplasmických IgG signalizuje infekci trvající 4 měsíce. Důležité u těhotných žen.
Jak poznat akutní toxoplasmózu?
VYŠETŘENÍ NA AKUTNÍ TOXOPLASMóZU Zjistíme: Toxoplasmóza akutní v současnosti či nedávné minulosti. Může být příčinou klinických obtíží, riziko přenosu infekce z matky na plod. Nezjistíme: dynamiku infekce zjišťujeme jen zprostředkovaně přes protilátkovou odpověď Zjišťované hladiny protilátek: vysoké výrazně positivní Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE, avidity IgG Dynamika (vzestup) protilátek (KFR, NIFR, IgG, IgM, IgA, IgE) Užití: Suspektní klinická toxoplasmóza, vyšetření gravidních žen
% akutních toxoplasm óz PŘETRVÁVÁNÍ AKUTNÍ TOXOPLASMÓZY 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-2 2-4 4-6 6-9 9-12 12-18 18-36 36+ Doba od prvních příznaků toxoplasmózy (v měsících)
Avidity index IgG avidity 1.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
IgE [positivity index] IgE 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
IgA [positivity index] IgA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
IgM [positivity index] IgM 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 Months after onset of symptoms
CFT titre CFT titre 4096 2048 1024 512 256 128 64 32 16 8 0 10 25 50 75 100 125 150 175 Months after onset of symptoms
Parametry 5 testů v diagnostice akutní toxoplasmózy (výsledky 105 pac. s akutní a 386 s latentní toxoplasmózou) IgA (positivní) IgE (positivní) IgM (positivní) IgG avidita (nízká) KFR (titr 256) Citlivost (%) 96.2 94.3 98.1 72.4 97.1 Specificita (%) 82.6 91.7 65.0 97.7 64.5 Předpovědní hodnota positivního testu (%) Předpovědní hodnota negativního testu (%) 60.1 75.6 43.3 89.4 42.7 98.8 98.3 99.2 92.9 98.8
Výhody testů: IgE: Nejlepší (86%) korelace s klinickými příznaky nejméně falešně positivních + falešně negativních výsledků, skvělá specificita * Avidita IgG: Nejvyšší specificita, nejvyšší negativní a positivní prediktivní hodnota, vhodná pro zjištění doby infekce IgM: Nejvyšší sensitivita a negativní prediktivní hodnota KFR: vysoká sensitivita, vynikající kvantifikace protilátek, možnost sledovat dynamiku IgA: Mezi IgM a IgE
IgE: nižší sensitivita Nevýhody testů: Avidita IgG: nejnižší sensitivita a negativní prediktitvní hodnota, je vázána na čas od infekce, nikoliv však na klinický stav IgM: nízká specificita and positivní prediktivní hodnota, positivita často přetrvává dlouho po akutní infekci KFR: nízká specificita and positivní prediktivní hodnota; positivita přetrvává dlouho po akutní infekci IgA: Mezi IgM a IgE
PRENATÁLNÍ VYŠETŘENÍ (plodová voda) Zjistíme: Jsou-li v plodové vodě tachyzoity Toxoplasma gondii,a/nebo protilátky vytvářené plodem, je plod kongenitálně infikován. Nezjistíme: Falešná negativita PCR-po přeléčení. Ne každý infikovaný plod tvoří IgM. Nevíme, zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. Zjišťované hladiny protilátek: I nízké těsně nad hranicí positivity Metody: Isolace toxoplasem biologický pokus Detekce DNA: PCR Stanovení IgM, IgA Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
PLODOVÁ VODA (MOZKOMÍŠNÍ MOK) PRO PRŮKAZ TOXOPLASEM POKUD MOŽNO ODEBRAT PŘED ZAHÁJENÍM TERAPIE NEŘEDIT, NEZAMRAŽOVAT, ŽÁDNÁ DESINFEKCE ČI FIXACE POSLAT CO NEJRYCHLEJI K VYŠETŘENÍ: PCR Fakultní nemocnice Hradec Králové (Dr. Lenka Plíšková, Dr. Zuzana Čermáková)
VYŠETŘENÍ NOVOROZENCŮ Zjistíme: Tvoří li novorozenec protilátky proti Toxoplasma gondii, je kongenitálně infikován. Nezjistíme: Zda jsou či nejsou IgG přeneseny od matky. Zjišťované hladiny protilátek: I nízké těsně nad hranicí positivity Metody: Stanovení IgM, IgA, IgE opakovat, vždy současně matka + dítě Dynamika (vzestup/odbourávání) protilátek (KFR, IgG ) v případě nejasnosti dlouhodobě Porovnání protilátkového profilu dítěte a matky (Western blot). Užití: Děti matek s podezřením na primoinfekci v graviditě.
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG shoda profilu matky a dítěte
Komparativní Western blot antitoxoplasmických IgG 61345-6
Děvče K.P. 7.3.2013 KFR IgA IgG IgM Matka 1:128 2,5 5,6 2,5 Dítě 1:1024 2,7 7,4 1,9 WB IgM WB IgG
Děvče K.P. 7.5.2013 KFR IgA IgG IgM Dítě 1:256 0,31 7,4 0,29 WB IgG
1200 1000 800 600 400 200 Děvče JN-KFR titr a IgG index x 100 0 0 50 100 150 200 250 300 350 Věk (dny) Po narození hraniční/nízká avidita IgG
J.N.- 1. vyšetření WB bez rozdílu matka/dítě, 2. vyšetření - rozdíl 6 dní 48 dní
J.N.- 3. a 4. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 76 dní 146 dní
J.N.- 5. a 6. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 76167 dní dní 237 146 dní
J.N.- 7. a 8. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 279 dní 328 dní
800 700 600 500 400 300 200 100 0 chlapec MB-KFR titr a IgG, IgA, IgM index x 100 0 50 100 150 200 250 300 350 Věk (dny) Nízká avidita IgG ještě 62. den po narození
M.B.- 1. a 2. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 279 dní 6 dní 62 dní Likvor: isolace myš posit
M.B.- 3. a 4. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 118 dní 175 dní
M.B.- 5. a 6. vyšetření WB s rozdílem matka/dítě 224 dní 301 den
5 leté imunokompetentní dítě se susp. TOXO-ENCEporovnání séra a likvoru IgG IgM 301 den
Hlášené případy klinické toxoplasmózy - percentuální zastoupení ve věkových kategoriích 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 1993-1997 1994-1998 2003-2007
Toxoplasmóza hlášená v EPIDATu 2006-2011 pohlavi vekskup M Z Total -----------+----------------------+---------- 0 6 8 14 1-4 37 27 64 5-9 46 41 87 10-14 58 55 113 15-19 87 75 162 20-24 43 108 151 25-34 101 352 453 35-44 52 179 231 45-54 32 70 102 55-64 20 47 67 65-74 8 10 18 75 + 1 3 4 -----------+----------------------+---------- Total 491 975 1,466
Klinické formy toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011 forma Freq. Percent ---------------------+-------------------------------- neuvedeno 2 0.14 HEPATITIDA 1 0.07 INAPARENTNI 144 9.82 JINA 56 3.82 KONGENITALNI 12 0.82 MENINGOENCEFALITIDA 2 0.14 OCNI 90 6.14 PLICNI TOXO 2 0.14 PRIMOINF.V GRAVIDITE 89 6.07 U IMUNODEFIC. OSOBY 8 0.55 UZLINOVA 1,060 72.31 ---------------------+---------------------------------- - Total 1,466 100.00
Klinické formy toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011 forma 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- 0 0 0 0 1 1 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.39 0.56 0.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- HEPATITIDA 1 0 0 0 0 0 1 0.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- INAPARENTNI 38 27 18 26 21 14 144 11.62 11.69 7.26 11.76 8.11 7.78 9.82 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- JINA 13 9 9 3 17 5 56 3.98 3.90 3.63 1.36 6.56 2.78 3.82 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- KONGENITALNI 2 1 2 2 3 2 12 0.61 0.43 0.81 0.90 1.16 1.11 0.82 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- MENINGOENCEFALITIDA 0 0 0 1 1 0 2 0.00 0.00 0.00 0.45 0.39 0.00 0.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- OCNI 13 17 20 13 13 14 90 3.98 7.36 8.06 5.88 5.02 7.78 6.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- PLICNI TOXO 0 0 2 0 0 0 2 0.00 0.00 0.81 0.00 0.00 0.00 0.14 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- PRIMOINF.V GRAVIDITE 10 6 16 23 17 17 89 3.06 2.60 6.45 10.41 6.56 9.44 6.07 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- U IMUNODEFIC. OSOBY 1 2 1 0 3 1 8 0.31 0.87 0.40 0.00 1.16 0.56 0.55 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- UZLINOVA 249 169 180 153 183 126 1,060 76.15 73.16 72.58 69.23 70.66 70.00 72.31 ---------------------+------------------------------------------------------------------+---------- Total 327 231 248 221 259 180 1,466 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
Primoinfekce v graviditě hlášené v EPIDATu 2006-2011 okresnak Freq. Percent ------------+------------------------------- BM 1 1.12 BN 2 2.25 BO 1 1.12 DO 1 1.12 FM 3 3.37 HB 3 3.37 JC 4 4.49 JN 2 2.25 KI 5 5.62 KM 1 1.12 KV 1 1.12 LI 2 2.25 MB 1 1.12 NJ 29 32.58 OC 1 1.12 OP 5 5.62 OV 4 4.49 PH 1 1.12 PJ 1 1.12 PS 4 4.49 PV 1 1.12 SM 2 2.25 SO 1 1.12 TR 1 1.12 TU 5 5.62 VS 1 1.12 VY 1 1.12 ZL 4 4.49 ZR 1 1.12 ------------+----------------------------------- Total 89 100.00
Kongenitální toxoplasmózy hlášené v EPIDATu 2006-2011 okresnak Freq. Percent ------------+----------------------------- BM 1 8.33 BR 1 8.33 KL 1 8.33 NJ 1 8.33 OP 2 16.67 OV 1 8.33 P4 1 8.33 P6 1 8.33 TP 1 8.33 TR 1 8.33 ZN 1 8.33 ------------+------------------------------ Total 12 100.00