Podaří se zkvalitněním diagnostiky a očkováním adolescentů a dospělých snížit pertusi u dětí?

Transkript

1 Podaří se zkvalitněním diagnostiky a očkováním adolescentů a dospělých snížit pertusi u dětí? Fabiánová Kateřina Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Centrum epidemiologie a mikrobiologie SZÚ Praha VII.Vakcinologické dny, Hradec Králové,

2 Stručný obsah Současná epidemiologická situace - svět Současná epidemiologická situace - ČR Diagnostické možnosti pertuse Doporučení pro odběry a problémy z praxe Závěr 2

3 Současná epidemiologická situace onemocní mil. osob/rok úmrtí na pertusi ročně (až 85 % děti 2 r.) nejčastější příčina dětské mortality incidence stoupá od 80. let i v zemích s dlouholetou tradicí očkování proti pertusi výskyt onemocnění ve všech věkových skupinách (děti, adolescenti, dospělí) nárůst incidence a mortality u dětí do jednoho roku života Zdroj: WHO 3

4 Současné epidemiologické aspekty pertuse Přes relativně dobrou univerzální proočkovanost dětské populace má onemocnění stále svůj cyklický charakter původce onemocnění, Bordetella pertussis, v populaci stále koluje Adolescenti a dospělí 12 až 32 % adolescentů a dospělých s dlouhotrvajícím kašlem má pertusi Osoby s asymptomatickým nebo subklinickým průběhem V dobře proočkované populaci se klinický obraz onemocnění mění nemá typický učebnicový průběh Onemocnění je často přehlíženo, nepoznáno a nediagnostikováno značná podhlášenost Hlášené případy tvoří pouze 1-36 %! Edwards KM, 2004 Bisgard 2004, Kretsinger 2006, Schellekens

5 Waning imunity snížená expozice divokému typu bakterie B.p. imunita po vakcinaci proti pertusi klesá s věkem titr protilátek klesá postupně až na hraniční hodnoty - po očkování není celoživotní imunita přetrvávání imunity 3-12 let v letech v ČR mělo úplné očkování proti pertusi 75,3 % všech osob s potvrzeným onemocněním pertusí věk. skupina let, nejvyšší nemocnost ve sledovaném období, aplikováno všech 5 dávek očkování u 91,3 % případů onemocnění pertusí nevyvolává celoživotní imunitu přetrvávání imunity 4-20 let dospělí člověk obvykle prodělá mírnou formu pertuse průměrně 2,6x za život waning imunity vyžaduje booster dávku Jenkinson 1988, Salmaso 2001, Versteegh 2002, Wendelboe 2005, Gustafsson 2006, Fabiánová EMI

6 Bisgard et al. 2004; Nejčastější zdroje nákazy kojenců Zdroj infekce kojence Ostatní (např. 25% příbuzní, zdravotničtí pracovníci...) Matka 32% 15% 8% Otec Prarodiče Sourozen ci 20% 264 případů - kojenci 6

7 nemocnost nemocnost Pertuse, ČR, , nemocnost na obyvatel 1000,0 Pertuse, ČR, , nemocnost na obyvatel 100, ,0 rok 1,0 0,1 rok 7

8 nemocnost nemocnost Incidence pertuse, ČR, , 19 let ,0 25,0 20,0 Děti do 1 roku života ,0 10,0 5,0 0, rok rok

9 nemocnost na obyvatel Pertuse, ČR, , do 19 let, nemocnost na obyvatel 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0, věk

10 nemocnost Pertuse, ČR, , podle věku, let, nemocnost na obyvatel 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 rok

11 nemocnost na obyvatel Pertuse, ČR, , podle věku, nad 50 let, nemocnost na obyvatel 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 rok

12 počet případů Vývoj pertuse v ČR, jednotky věku 12

13 případy Pertuse, ČR, podle věku, do 20 let, počet případů v dekádách a ukončený věk v letech 13

14 počet hospitalizovaných Pertuse, ČR, hospitalizovaní podle věku, věk 14

15 Pertuse, ČR, , hospitalizovaní v %, všechny věkové kategorie, N=338, Ø 8,6 % % hospit. % nehospit. 15

16 počet případů Pertuse, ČR, , hospitalizovaní < 1 rok N=107, Ø 72,8 % ,4 % 77,8 % 61,5 % 81,8 % 100 % 78,1 % 59,4 % 58,8 % hospitalizovano <1 nehospitalizovano 16

17 Pertuse, hlášené případy do 1 roku života, ČR, , N=174 Průměrný věk v době onemocnění: 91,8 % 6 m. Očkovací status: neočkovány 83,3 % Průměrný věk hospitalizovaných dětí: 2,8 m. Souhrnné trvání hospitalizace: 1062 dní (max. 72 dní, min. 4, medián 11 dní) Celková cena hospitalizace: 5,7 mil. Kč (průměrně ,- Kč/dítě) Dle typu nemocnice a oddělení, délky pobytu a závažnosti Opakované hospitalizace, překlady Dítě hospitalizováno samo nebo s doprovodem? 17

18 počet úmrtí počet úmrtí Pertuse, úmrtí, historické země a ČR, Pertuse, ČR, : úmrtí na pertusi 96 % dětí < 3 m : chlapec 1 m. 2007: dívka 4 m. 2009: dívka 2 m rok rok 18

19 Diagnostické možnosti pertuse klinický obraz - mění se v proočkované populaci krevní obraz lymfocytóza a více leukocytóza kultivace - zlatý standard PCR (Polymerase chain reaction) sérologie (párová séra, sledování dynamiky protilátek) 19

20 Ukázky pertusového kašle: zvuk a video 2 typické ukázky kašle u dětí ping%20cough%20with%20some%20whoop.htm ping%20cough%20with%20much%20whooping.htm ukázka kašle u 40letého muže s třítýdenním kašlem %20male%20whooping.htm Dr. Doug Jenkinson, Nottingham, England 20

21 Pertuse - laboratorní diagnostika Infekční perioda Inkubační doba Katarální stádium Paroxysmální stádium Rekonvalescence (týdny) Nástup symptomů Kultivace PCR Sérologie Každý kašel, který nezabírá na léčbu a trvá déle než 2 týdny PCR a kultivace Upraveno podle Wandelboe et al., Exp. Rev. Mol. Diagnostics, 6(6), ,

22 Pro úspěšné kultivační vyšetření Včasnost odběru Před zahájením ATB terapie Výtěr na lačno Výtěr laryngeální nebo nasofaryngeální U nejmenších dětí raději odebrat matku Na PCR a kultivaci musí být 2 tampóny Tampón po odběru zanořit do transportního média Doba od odběru do zpracování v laboratoři max. 24 hodin Žádost o vyšetření na pertusi 22

23 Nasofaryngeální a faryngeální výtěry NE 23

24 Sérologická diagnostika I. Průkaz signifikantního čtyřnásobného vzestupu titrů specifických protilátek v párových sérech pacientů Nejčastěji používané metody: vyšetření protilátek aglutinační metodou a vyšetření protilátek proti pertusovému toxinu (PT) ve třídě IgG a IgA metodou ELISA K vyšetření se odebírají cca 3 ml normální srážlivé krve první vzorek krve se nabírá co nejdříve v akutním stádiu onemocnění, druhý vzorek v odstupu minimálně tří týdnů (u malých dětí i déle, až 6 týdnů!) Průkazem je i sérokonverze, případně min. čtyřnásobný pokles protilátek mezi akutním a rekonvalescentním sérem Zásadní podmínka oba vzorky musí být vyšetřeny najednou v téže laboratoři! Výsledek sérologického vyšetření je nutné hodnotit vždy současně s klinickým stavem pacienta. Vyšetření protilátek v jediném vzorku nemůže být považováno za diagnostický průkaz akutní či nedávné infekce vzhledem k tomu, že dosud nebyla stanovena jednotná interpretace sérologických výsledků a zatím není možné spolehlivě určit rozdíl mezi postinfekční a postvakcinační hladinou protilátek. 24

25 Sérologická diagnostika II. Ne všechny sérologické metody používané k diagnostice pertuse dávají validní výsledky nemohou být správně interpretovány rok po očkování acelulární pertusovou vakcínou Doporučení EU Perstrain Group pro ELISA testy (enzyme-linked immunosorbent assay) a multiplex immunoassay používat jako antigen pouze purifikovaný nedetoxifikovaný pertusový toxin (PT), ostatní antigeny k rutinní diagnostice nepoužívat (nejsou dostatečně specifické) Nedoporučuje se používání kitů s více antigeny používat mikroaglutinaci (pro nedostatečnou sensitivitu), imunoblot, KFR (komplement fixační reakce) a nepřímou imunofluorescenci Potvrzení výsledků sérologického vyšetření je vzhledem k technice a trvání vyšetření opožděné, diagnostika onemocnění je tedy možná obvykle až v rekonvalescenci. Proto je jako nejvhodnější a nejrychlejší řešení rychlé diagnostiky pertuse 25 doporučována kombinace PCR a odběru vzorku na kultivační vyšetření.

26 Doporučení pro odběry vzorků na vyšetření u suspektních případů pertuse Novorozenci a malé děti: odběry nazofaryngeálních vzorků (výtěr a/nebo aspirát) na PCR a/nebo na kultivaci co nejdříve po začátku symptomů Očkované děti a dospělí: pokud kašel trvá méně než dva týdny provést odběr z nazofaryngu na PCR a kultivaci Pro starší děti a dospělé, včetně rodičů a členů domácnosti má význam stanovení protilátek třídy IgG anti PT (proti pertusovému toxinu) u kašle trvajícího dva až tři týdny není stanovení IgG anti PT pouze z jednoho vzorku dostatečné!!! Adolescenti a dospělí: s dobou trvání kašle nad tři týdny doporučeno provést PCR a stanovení IgG anti PT Zdroj: Guiso N. et al.,

27 Problémy diagnostiky pertuse z praxe Asymptomatické průběhy Podceňování kašle ze strany pacienta navštíví lékaře, až když kašel trvá nezvykle dlouho Podceňování kašle ze strany lékaře...pertuse je dětské onemocnění...vy nemůžete mít pertusi, vždyť jste očkován... Kašel nezabírá na běžnou léčbu odeslání pacienta do ordinace alergologa... Dostupnost a cena odběrových tampónů... Možnost pravidelného svozu vzorků do laboratoře Čím pozdější odběry, tím menší je pravděpodobnost záchytu... 27

28 Závěrem 1/3: Je nezbytné změnit přístup odborné a laické veřejnosti k onemocnění Onemocnění se vyskytuje ve všech věkových skupinách Onemocnět může i očkovaný člověk, očkování má omezenou účinnost Veřejnost je třeba opakovaně informovat o onemocnění, o jeho symptomech a možnosti přenosu pertuse na malé děti Návštěvu lékaře by neměl kašlající odkládat, zejména pokud je v blízkém kontaktu s dosud neočkovanými nebo neúplně očkovanými dětmi 28

29 Závěrem 2/3: Doporučení ke zkvalitnění diagnostiky Lékaři musí u pacienta s kašlem zajistit správné odběry co nejdříve Rychlá diagnóza umožní zahájení cílené atb terapie Lékař se staršího pacienta s kašlem aktivně dotazuje na přítomnost malého dítěte v rodině potenciální ohrožení Lékař se dítěte s kašlem aktivně dotazuje na přítomnost kašlající osoby v rodině možný zdroj Pertuse i podezření na onemocnění je nutno hlásit místně příslušným epidemiologům 29

30 Závěrem 3/3: Doporučení pro očkování adolescentů a dospělých Pro dospívající a dospělé osoby je k dispozici vakcína se sníženým obsahem antigenů dtap zavedena booster dávka dtap-ipv pro děti ve věku let děti, které "utekly tomuto očkování, mohou být očkovány dtap: ve věku let (alternativa očkování proti tetanu), případně kdykoli (min. interval od poslední dávky proti tetanu je 1 rok) Doporučení pro očkování dospělých osob (2011) - zahrnuje očkování proti pertusi u dospělých min. 1x za život, vakcínou dtap lze očkovat jako alternativu k přeočkování proti tetanu "cocoon strategy : očkování v rodině a nejbližších kontaktů očkování osob ve styku s neočkovanými nebo neúplně kojenci (i zdravotníků) očkování žen plánujících graviditu 30

31 31

32 Děkuji za pozornost MUDr. Kateřina Fabiánová Oddělení epidemiologie infekčních nemocí, CEM Státní zdravotní ústav Šrobárova Praha 10 tel.: What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. N. Guiso et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2011) 30: