Case Report Form Rodné číslo pacienta: Pacient splňuje kritéria pro zařazení do studie: Pacient splňuje kritéria pro nezařazení do studie: Zákonný zástupce podepsal informovaný souhlas: Demografická data Věk matky: jvyšší dosažené vzdělání matka: VŠ SŠ s maturitou SŠ ZŠ Mám v plánu kojit alespoň 3 měsíce: Počet porodů: Délka kojení u předchozího dítěte: Obtíže při kojení u předchozích dětí: Informační zdroje o kojení: Internet Rady kamarádek Rady v porodnici jiné Dítě: Porodní hmotnost (g): Porodní délka (cm): Obvod hlavy (cm): Obvod hrudníku (cm): Gestační stáří (týden+den): Způsob porodu: Vaginální Vaginální operativní Akutní per S.C. Plánovaný per S.C. Přiložení na PS: 1
Čas zařazení do studie (24-48 hodin): Randomizace INTERVENCE NON-INTERVENCE 1.den Frekvence kojení 1. den po zařazení: Hmotnost 1. den po zařazení: Dokrm u non-intervenční skupiny: 2.den Frekvence kojení 2. den po zařazení: Hmotnost 2. den po zařazení: Dokrm u non-intervenční skupiny: 2
3.den Frekvence kojení 3. den po zařazení: Hmotnost 3. den po zařazení: Dokrm u non-intervenční skupiny: 4.den Frekvence kojení 4. den po zařazení: Hmotnost 4. den po zařazení: Dokrm u non-intervenční skupiny: 5.den Frekvence kojení 5. den po zařazení: Hmotnost 5. den po zařazení: 3
Dokrm u non-intervenční skupiny: 6.den Frekvence kojení 6. den po zařazení: Hmotnost 6. den po zařazení: Dokrm u non-intervenční skupiny: Poruchy příjmu potravy: Ublinkávání VP: Zvracení: Špatné sání: Obtížné přiložení: mateřské faktory novorozenecké faktory Používání pomůcek ke kojení: Poruchy tolerance stravy: Distenze břicha: 4
Opožděný odchod smolky (více než 48 hodin): Gastrická rezidua: Hmotnostní úbytek více než 10%: Kojení při propuštění: Plně částečně nekojeno Hmotnost při propuštění: KOMPLIKACE Maximální hodnoty TKI na hrudníku: Maximální sérové hodnoty bilirubinu (pokud bylo měření provedeno): Fototerapie: Délka fototerapie (celkem hodin): Hypoglykemie: N/A Prokázaná VVV po narození: Zjištěné neuro-svalové onemocnění (např. hypotonie, hyperreflexie, tonusová porucha): Sepse: Závažné komplikace u matky negativně ovlivňující kojení: Jiné: Follow up: Ve 3 měsících: Plně kojené částečně kojené nekojené Celkový zdravotní stav: zdravé nemocné (návštěva lékaře a/nebo podávání léků) Důvody návštěvy lékaře/medikace V 6 měsících: Plně kojené částečně kojené nekojené Celkový zdravotní stav: zdravé nemocné (návštěva lékaře a/nebo podávání léků) Důvody návštěvy lékaře/medikace 5