2/2007 ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER TÉMA: GENETIKA NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ STANDARDNÍ POSTUPY: PROTINÁDOROVÁ CHEMOTERAPIE

ČTVRTLETNÍK VYDÁVÁ ČESKÁ ASOCIACE SESTER SEKCE ONKOLOGICKÁ 2/2007 TÉMA: GENETIKA NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ STANDARDNÍ POSTUPY: PROTINÁDOROVÁ CHEMOTERAPIE ETIKA, PRÁVO: NOVÁ REGULACE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE ČESKÁ ASOCIACE SESTER C A S

O B S A H Onkologická péče, ročník XI, číslo 2, 2007 EDITORIAL ODBORNÉ ČLÁNKY 1 Dědičné formy nádorových onemocnění Genetické vyšetření a klinické sledování u dědičného syndromu nádorů prsu a vaječníků Genetické vyšetření u karcinomu tlustého střeva a ledviny Cytogenetika a molekulární cytogenetika v hematologii Screening kolorektálního karcinomu Práce sestry na genetickém oddělení STANDARDNÍ POSTUPY 17 Protinádorová chemoterapie ETIKA, PRÁVO 19 Nová regulace zdravotnické dokumentace INFORMACE 21 Onkologická péče v roce 2007 XXI. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky Kolorektální karcinom problém nás všech XIII. brněnský den paliativní medicíny Our colleagues from Poland PŘEČTĚTE SI 25 Mája Švojgrová, Vladimír Koza, Alice Hamplová: Transplantace kostní dřeně. Průvodce Vaší léčbou EDitorial Vážené a milé sestry, vzrůstající incidence nádorových onemocnění v naší republice je alarmující. Zlepšuje se životní úroveň obyvatel, což paradoxně s sebou přináší i zvyšování některých nádorových rizik. Nevhodné návyky jako kouření a požívání většího množství alkoholu jsou v naší populaci stále velmi rozšířené. Také stres, pracovní tempo i nedostatek pohybu se podepisují na vyšším počtu nádorů. Většina onkologických onemocnění vzniká na základě polyfaktoriálních vlivů. I když je spouštěcím faktorem vždy kumulace genetických chyb v některé z našich somatických buněk a díky tomu postupný přechod k malignímu klonu, u 80 90 % nádorů jsou tyto změny získány během života, nikoliv zděděny z předchozí generace. Dnes však víme, že odhadem u 5 10 % nádorů se nejedná o náhodně vzniklé chyby v genetickém vybavení buněk, ale o následek dědičné dispozice díky mutaci zděděné od jednoho z rodičů. Tato mutace v některém pro buňky důležitém genu se nachází ve všech buňkách našeho organismu a může výrazně zvyšovat pravděpodobnost následných během života získaných genetických změn a tím i uspíšit vznik nádorového onemocnění. Dědičná dispozice k nádorům je způsobena mutací jednoho genu (monogenní dědičnost) a je přenosná z generace na generaci. Mutaci můžeme hledat ve známých genech a odhalit tak příčinu vysoké kumulace nádorů v rodinách. Testování nám umožňuje nalézt ty jedince, kteří potřebují speciální preventivní péči již od mladého věku. Genetické vyšetření má dnes v onkologii velmi důležité místo. Naše znalosti o genech, které významně zvyšují rizika některých nádorů, se neustále rozšiřují. V roce 1992 byly nalezeny první dva geny pro dědičnou formu kolorektálního karcinomu, od té doby byly odhaleny další geny pro toto onemocnění. V roce 1994 a 1995 byly po dlouhém výzkumu objeveny geny BRCA1 a BRCA2, které zvyšují riziko nádoru prsu u žen až desetinásobně a zároveň mohou zvyšovat až třicetinásobně riziko onemocnění nádorem vaječníků a vejcovodů. Zárodečné mutace v těchto dvou genech můžeme předpokládat u 5 10 % žen s nádorem prsu. Zjištění dědičné dispozice je důležité jak pro pacientku, tak pro mnoho jejích příbuzných. Testování nám umožní nabídnout jim vysoce specializované preventivní postupy. V odhalování časného nádoru prsu u mladých žen nám dnes slouží moderní vyšetřovací metody, jako je např. magnetická rezonance prsů. Vyšetřování žen musí probíhat od mladého věku, v pravidelných intervalech, u zkušených odborníků. Někdy se ženy na základě genetických testů rozhodnou i pro razantnější přístup k primární prevenci a volí pre-

1 ventivní operaci prsu s rekonstrukcí z vlastní tkáně nebo pomocí implantátů. Vzhledem k tomu, že jejich blízké příbuzné zemřely mladé kvůli nádoru prsu, je pro ně toto řešení tím nejvhodnějším. Jejich riziko onemocnění po operaci klesne pod úroveň rizika ostatní populace. Každé podezření na geneticky podmíněné nádorové onemocnění by mělo znamenat odeslání pacienta nebo jeho příbuzného na genetickou konzultaci. Role sestry v poznávání rizikových osob je nesmírně důležitá, nebo sestra má většinou přehled o získávané rodinné anamnéze a příležitost upozornit na možná rizika. Může lidem předat informace o vhodné primární i sekundární prevenci. V neposlední řadě je její role důležitá v organizaci komplexních preventivních prohlídek. Dědičná dispozice k nádorům není vzácná a je potřebné na ni při vyšetření pacienta myslet. Včasné diagnostikování rizika nádorových onemocnění znamená pro mnoho lidí větší šanci na dlouhodobé přežití a spokojený život. MUDr. Lenka Foretová PhD, Masarykův onkologický ústav, Brno odborné ČLÁNKY DĚDIČNÉ FORMY NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ prof. MUDr. Petr Goetz, CSc., Ústav biologie a lékařské genetiky FN a 2. LF UK, Praha-Motol Nádorová onemocnění jsou většinou onemocněním staršího věku, sporadická. Minimálně 10 % zhoubných nádorů je hereditárních. Dědí se nádorová predispozice od jednoho z rodičů, ve formě změny (mutace) určitého za nádor odpovědného genu. U rodiče-nosiče mutace se vyskytuje ve všech jeho buňkách, takže v určité cílové buňce druhým mutačním zásahem může být příslušný gen vyřazen z funkce a po této prvotní genetické události může pokračovat další vývoj nádorového buněčného klonu. Nosič předává s 50% pravděpodobností nádorovou predispozici svým potomkům, a tak vznikají tzv. nádorové rodiny s akumulací určitých nádorových onemocnění v několika generacích. Záleží na tom, kterého zděděného genu se mutace týká, protože podle toho bude v rodině geneticky zakódována predispozice k určitým nádorům, např. nádoru prsu nebo vaječníku, karcinomu tračníku apod. Úlohou onkologů a dalších lékařů je nádorové rodiny na podkladě rodinné anamnézy vyhledávat a odesílat jejich příslušníky ke genetické konzultaci. V indikovaných případech genetik doporučí genetické testování (průkaz predisponující mutace) a předá rizikové jedince do specializovaných onkologických center. Péče o rizikové pacienty je zde prováděna podle mezinárodně propracovaných postupů, zaměřených na snížení rizika vzniku nádoru nebo na co nejčasnější diagnostiku, kdy je nádor terapeuticky nejefektivněji ovlivnitelný. SPORADICKÁ NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Většina maligních onemocnění (kolem 90 %) je sporadická, nedědičná, jejich výskyt stoupá s věkem pacientů. Je to v souladu s obecně přijímanou teorií kancerogeneze. Je zřejmé, že vznik a vývoj zhoubného bujení je dlouhodobý proces, ve kterém se uplatňuje celá řada změněných, mutovaných buněčných genů. Jsou to zejména geny, jejichž produkty regulují rychlost buněčného dělení nebo jejichž produkty jsou schopny opravovat genetická poškození nebo ty, jejichž produkty způsobují zánik nádorové buňky. Je obecně známo, že v našich buňkách existují protoonkogeny, nádor potlačující geny, opravné geny apod. Podle současné představy se při vzniku a rozvoji nádorového onemocnění jedná o úvodní základní genetickou změnu, která může nastat v kterékoli tělesné buňce a přináší jí i jejím buněčným potomkům schopnost snadněji a rychleji se dělit na úkor buněk normálních. To však k nádorovému zvratu nestačí. K dosažení plně rozvinutého nádorového bujení se schopností nádorových buněk pronikat do okolních tkání a vytvářet metastázy je třeba, aby se v prvotně změněných buňkách a jejich dalších buněčných generacích (v nádorovém klonu) postupně nahromadily další změny za nádor odpovědných genů a další podpůrné události pro rozvoj nádorového klonu. Ke genetickým událostem patří postupné nahromadění protoonkogenů mutací/aktivací (výsledkem je hyperstimulace buněčného dělení nádorových buněk), mutace tumor supresorových genů (ztráta normálního brzdícího efektu tumor potlačujících genů) a mutátorových genů (ztráta schopnosti opravovat mutace). K dalším, tzv. epigenetickým událostem patří zejména chemické změny v řídicích oblastech tumor supresorových genů (metylace promotorů), které mohou snižovat nebo i zcela potlačit funkci genu, aniž by došlo k mutaci. Předpokládá se, že k vývoji nádorového klonu je třeba minimálně 6 7 mutací za nádor odpovědných genů. To vše vyžaduje určitý čas, a proto jsou nádorová onemocnění záležitostí staršího, postreprodukčního věku, kdy také ochabují protiná-

2 dorové mechanismy, např. imunologické odstraňování nádorových buněk apod. Změny za nádor odpovědných genů jsou ve velké většině následky nepříznivého působení zevního prostředí, ve značné míře rovněž našich hříchů kouření, špatných stravovacích návyků, expozice nebezpečným chemickým látkám apod. Na vzniku a rozvoji nádorového onemocnění se ale také podílí celá řada genů, které ještě zcela neznáme, pojmenovat však umíme modifikující geny. Mohou před nádorem chránit, ale také jeho vznik a rozvoj podporovat. Jejich funkcí lze vysvětlit známé příklady ze života. Někdo intenzivně kouří cigarety celý život a karcinomem plic neonemocní, jiný téměř nebo vůbec nekouří, a onemocní. Také naše vybavení, respektive účinnost genů, jejichž produkty jsou schopny mutagenní látky ze zevního prostředí rozložit čili zneutralizovat, je individuálně různé. To vše naprosto jasně dokládá skutečnost, že každý z nás je genetický originál, s různou náchylností k různým onemocněním včetně nádorových. Kromě toho je stále více důkazů o tom, že také každý nádor je individuální. To se týká charakteru a rozsahu genových změn v nádorové tkáni, spletitých interakcí s dalšími změněnými geny i s geny normálními. Odráží se to v individuální odlišnosti průběhu nádorů, třeba i stejných diagnóz. O zmíněných komplikovaných genových interakcích toho ještě příliš nevíme, ale jejich studium je v centru výzkumného zájmu všech specialistů. Cílem je tzv. individualizovaná medicína, tzn. z hlediska nádorových onemocnění vědět jak se bude určitý nádor vyvíjet u konkrétního pacienta a jak jej nejlépe léčit. Tedy léčba na míru. To je však zatím hudba budoucnosti, záležitost minimálně na desetiletí. Nicméně z našich současných vědomostí o vzniku a vývoji nádorových onemocnění vyplývá zcela jasný závěr. Odstraňme z našeho životního stylu všechny nebezpečné hříchy, tedy vše co prokazatelně k rozvoji nádorového onemocnění přispívá: kouření, špatné dietní návyky, nedostatek pohybu apod. To na rozdíl od genů můžeme a již umíme ovlivnit. DĚDIČNÁ NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ Existuje minimálně 10 % nádorových onemocnění tzv. dědičných. Jsou to některé karcinomy tračníku, nádory prsu a vaječníku, ale i další typy nádorů. Zatímco u sporadických nádorů se prvotní-iniciační genetická událost v určité tělové buňce objeví až v průběhu života pacienta, u dědičných typů nádorů se jedinec s prvotní, predisponující změnou již rodí. Jedná se o změnu (mutaci) určitého za nádor odpovědného genu, kterou zdědil od jednoho z rodičů a má ji ve všech svých buňkách. Pak stačí, aby byla v určité somatické buňce dalším zásahem zcela vyřazena i druhá kopie daného genu ze své funkce, a může dojít k rozvoji nádorového klonu. Záleží na tom, kterého zděděného genu se mutace týká podle toho bude geneticky zakódována predispozice k různým nádorům, např. prsu nebo vaječníku (geny BRCA1, BRCA2), karcinomu tračníku (gen APC, nebo některý z opravných genů) apod. Postižený jedinec pak geneticky podmíněnou nádorovou predispozici s vysokou pravděpodobností může předat svým potomkům, kteří budou mít podstatně zvýšené riziko onemocnět příslušným nádorem/nádory. Vytvářejí se tak tzv. nádorové rodiny, kde se určitá zhoubná onemocnění vyskytují často ve více generacích. Jedním z nejvýznamnějších pokroků genetiky je fakt, že umíme řadu genů odpovědných za nádorovou predispozici poznat a můžeme určit, který člen nádorové rodiny bude mít zvýšené riziko nádorem onemocnět. KDY MYSLET NA DĚDIČNÉ NÁDOROVÉ ONEMOCNĚNÍ Podezření na nádorovou rodinu určitého typu představují typické charakteristiky v rodokmenu rodiny. Zejména významné je postižení nádorem u jedinců mladého věku (do 45 let) a postižení několika blízkých příbuzných stejným nebo podobným nádorem. Podezřelým znakem jsou také opakované nádory ve stejné tkáni nebo v odlišných orgánových systémech stejného jedince. Některé rodiny jsou si možná děděné nádorové predispozice vědomy nebo ji tuší, a samy vyhledají lékařského genetika. Onkologové a další specialisté velmi dobře o dědičných nádorech vědí, a proto věnují pečlivou pozornost rodinné anamnéze ke zjištění, jaká onemocnění se u členů rodiny pacienta vyskytovala a v jakém věku. Pro některá dědičná nádorová onemocnění dokonce existují přesně stanovená rodokmenová kritéria. Při podezření na dědičnou formu zhoubného onemocnění doporučí onkolog nebo i kterýkoli jiný specialista či praktický lékař postiženého pacienta nebo člena jeho rodiny ke genetickému vyšetření. ÚLOHA KLINICKÉHO GENETIKA U nádorových onemocnění podobně jako u jiných geneticky podmíněných postižení a chorob klinický genetik nejprve pacientovi vysvětlí, proč je genetická konzultace nutná, a sestaví nejméně třígenerační rodokmen. Je třeba ověřit rodokmenové údaje, diagnózu pacienta i dalších příbuzných. Na podkladě zhodnocení rodokmenu určí genetik pravděpodobnost genetické podmíněnosti zhoubného onemocnění a v oprávněných případech navrhne pacientovi (obvykle postiženému nádorem) genetické testování. Ne vždy je genetické testování vhodné (příslušný gen není znám apod.). Naprosto nezbytnou součástí genetického testování musí být podepsaný informovaný souhlas vyšetřovaného s jeho provedením. Dokumentuje, že pacient byl srozumitelným způsobem informován o významu vyšetření pro něj a jeho rodinu. Neníli genetické testování vhodné, genetik doporučí další možná preventivní sledování rodinným příslušníkům. Genetické testování mutační analýza se provádí většinou z DNA extrahované z periferní krve pacienta postiženého nádorem, s cílem určit predisponující mutace příslušných genů. Někdy se provádí nebo doplňuje vyšetřením DNA z nádorové tkáně. Při druhé genetické konzultaci sděluje genetik výsledek vyšetření pacientovi, přeje-li si výsledek znát. Pokud byla predisponující mutace

3 zjištěna, je namístě dohoda o eventuálním dalším testování dosud zdravých, nepostižených příbuzných, kteří čelí riziku, že také mohou být nositeli stejné mutace. Opět platí, že je před testováním nutná genetická konzultace, podpis informovaného souhlasu a souhlasu se sdělením výsledku analýzy. Některé rodiny o možné hereditární podmíněnosti nádorového onemocnění vědí, nebo jej oprávněně tuší podle častého výskytu zhoubných onemocnění v rodině. Není třeba zdůrazňovat, že negativní nález predisponujících mutací u rizikových příslušníků nádorové rodiny znamená velmi pozitivní informace, odstranění strachu, depresí apod. U jedinců s pozitivním výsledkem je třeba zaměřit se na mezinárodně propracované monitorovací a terapeutické preventivní programy podle přesně stanovených klinických postupů (např. jak často a jak provádět vyšetření prsů u rizikových pacientek, jak často a jak provádět vyšetření konečníku a tlustého střeva apod.). Toto sledování nepostižených rizikových pacientů provádí specializovaná nádorová centra, s cílem odhalit nástup nádorového onemocnění v samém počátku vývoje, kdy je léčebně nejpřístupnější, popř. mu zcela zabránit (odstraněním rizikového orgánu apod.). Z uvedených skutečností je nepochybné, že onkologická péče o příslušníky nádorových rodin je záležitostí multidisciplinární a že její konečný efekt záleží na nekomplikované a vstřícné spolupráci genetických a klinických specialistů. Literatura: Weinberg RA: Cancer 2007. Garland Science, Taylor and Francis Group Goetz P at al.: Klinická genetika. Postgraduální medicína 4 (5), 2002 o Emery J, Lucassen A, Murphy M: Common hereditary cancers and implications for primary care. Lancet, 2001, 358, (9275), 56 63 Garber JE, Offit K: Hereditary cancer predisposition syndromes. J Clin Oncol., 2005, 23, (2), 276 292 Khoury-Collado F, Bonbard A: Hereditary breast and ovarian cancer: What the primary care physician should know. Obstet Gynecol Surv, 2004, 59(7), 537 542 Goetz P: Genetika a nádory. s. 43 56, in Koutecký J a spol.: Klinická onkologie, Praha 2004, Riopress American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic Testing for Cancer Susceptibilty. J Clin Oncol, 2003, 21 (12), 2397 2406 GENETICKÉ VYŠETŘENÍ A KLINICKÉ SLEDOVÁNÍ U DĚDIČNÉHO SYNDROMU NÁDORŮ PRSU A VAJEČNÍKŮ prim. MUDr. Lenka Foretová PhD, Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů, Masarykův onkologický ústav, Brno Nádory prsu a vaječníků mohou být v 5 10 % případů dědičného původu. Zárodečné mutace v genech BRCA1 a BRCA2 jsou příčinou dědičné dispozice u velké části pacientek s časným výskytem nádoru (do 35 let), s oboustranným výskytem, duplicitou obou nádorů a s rodinným výskytem. Genetické vyšetření (poradenství a následně testování obou genů) je v naší republice rutinně dostupné. Ženy mohou být indikovány svým ošetřujícím onkologem, ale i praktickým lékařem nebo gynekologem. Při pozitivním výsledku testování je možné prediktivně testovat všechny příbuzné v riziku. Prevence je směřována do větších onkologických center, kde lze využít i moderních diagnostických metod, např. vyšetření prsů magnetickou rezonancí. Prevence je vždy komplexní a podílí se na ní více odborníků. Důležitá je i úloha sestry v organizaci prevence a v edukaci rizikových osob. Genetické vyšetření by mělo být využíváno při podezření na dědičnou etiologii nádorů prsu a vaječníků, nebo může přispět k odhalení vysoce rizikových osob a k jejich časné dispenzarizaci. ÚVOD Nádory prsu a vaječníků jsou onemocněním se vzrůstající incidencí. Nádory prsu se stále častěji objevují i u mladších žen. Nádory vaječníků jsou často zachyceny v pozdním stadiu, kdy je naděje na vyléčení minimální. Většina těchto onemocnění (až 90 %) vzniká náhodně, nicméně u 5 10 % žen je možné zjistit dědičnou dispozici ke vzniku nádorů. V roce 1994 a 1995 byly objeveny geny BRCA1 a BRCA2, které významně zvyšují riziko karcinomu prsu a vaječníků u žen. Jedná se o geny, které mají za úkol regulovat dělení buněk a také pomáhají opravovat chyby, které během života neustále vznikají v našem genetickém vybavení. Každá buňka našeho těla obsahuje dvě kopie těchto genů, jednu od otce, druhou od matky. Pokud jeden z rodičů předal ženě poškozený gen, může to pro ni znamenat větší pravděpodobnost vzniku nádoru prsu nebo vaječníku, než mají ostatní ženy v populaci. GENETICKÉ VYŠETŘENÍ Genetické konzultace a testování predispozičních genů BRCA1 a BRCA2 je dnes prováděno v naší republice rutinně. V rodinách, kde se objevují nádory prsu nebo vaječníku opakovaně nebo kde se objevují v mladém věku, je důležité provedení genetického vyšetření. Ženy by měly být odeslány na oddělení lékařské genetiky, která jsou v každém větším městě. Klinický genetik se velmi podrobně věnuje rozboru osobní a rodinné anamnézy. Většinou během hodinové konzultace získá informace o nádorových i jiných nemocech v rodině. Sestavuje nejméně třígenerační rodokmen a zjiš uje i podrobnosti o všech onko-

4 logicky nemocných příbuzných, jako jsou identifikační údaje, typ nádoru i věk diagnózy. Mnohé informace je potřebné potvrdit například v lékařské dokumentaci, nebo z jiných zdrojů, z úmrtních listů, uchovaných zpráv aj. Často jsou informace o vzdálenějších příbuzných a jejich nemocech nepřesné. Pro genetika jsou pro určení možného dědičného syndromu důležité co nejširší a nejpřesnější údaje o rodinné anamnéze. U žen léčených s nádorem prsu jsou důležitá i zjištění o histologickém typu nádoru a přítomnosti receptorů včetně jejich amplifikace. Některé typy nádorů prsu (medulární karcinomy, nebo nádory bez pozitivních estrogenových, progesteronových receptorů a bez amplifikace c-ebb2) jsou mnohem častěji dědičného původu než nádory jiné. GENETICKÉ TESTOVÁNÍ V naší republice je genetické testování BRCA1 a BRCA2 genů nabízeno v rodinách, kde jsou splněna základní kritéria uvedená v tab. 1. Postup při genetickém testování je následující. Nejprve probíhá genetická konzultace s vysvětlením dědičné podstaty nádorů. Pokud pacient souhlasí s testováním, podepisuje informovaný souhlas. Genetické testování, tj. hledání kauzální mutace v uvedených genech, se provádí nejprve u léčené pacientky nebo pacienta. Pokud je v rodině více žijících pacientek s nádorem prsu nebo vaječníků, je vhodné začít testování u nejrizikovější osoby, např. u ženy s nejčasnějším výskytem nádoru, s bilaterálním nádorem nebo duplicitou nádoru prsu i ovaria. V mnoha rodinách se mohou vyskytovat současně s hereditárními nádory i nádory prsu náhodně vzniklé, které nejsou dědičné etiologie. Jedná se o tzv. fenokopie, kdy stejné onemocnění má jinou, nedědičnou příčinu. Je to dáno tím, že nádory prsu jsou především u starších žen velmi častým náhodně vzniklým onemocněním. Proto by se mohlo stát, že budeme-li kauzální mutaci hledat u ženy s výskytem nádoru prsu kolem 60. roku věku a nikoliv u její sestry, která se léčila s nádorem prsu v 35 letech a zemřela, nemusíme dědičnou příčinu Familiární formy Alespoň tři přímí příbuzní diagnostikováni s karcinomem prsu a/nebo ovaria bez ohledu na věk výskytu nádoru Dva příbuzní prvního stupně (nebo druhého stupně paternálně) s nádorem prsu nebo vaječníku, z nichž alespoň jeden nádor byl diagnostikován pod 50 let věku Sporadické formy Bilaterální nádor prsu, první diagnóza ve věku pod 50 let Bilaterální nádor ovaria dg. pod 50 let Unilaterální nádor prsu nebo vaječníku dg. pod 35 let Duplicita nádoru prsu a ovaria bez ohledu na věk Nádor prsu u muže bez ohledu na věk nebo rodinnou anamnézu Tab. 1. Indikace k testování genů BRCA1 a BRCA2 odhalit. Tato šedesátiletá žena totiž neonemocněla díky dědičné dispozici, ale díky náhodě a vyššímu věku. Toho si musí být klinický genetik vědom při vysvětlování výsledků testování a jejich významu. Pokud se u pacienta zjistí příčinná mutace zodpovědná za vysoké riziko onemocnění, je nabízeno genetické testování i dalším příbuzným v riziku. Tzv. prediktivní testování se provádí od 18 let věku. Potomci pacienta bez rozdílu pohlaví mají 50% pravděpodobnost mutaci zdědit. Nabízíme testování i sourozencům, jak sestrám tak bratrům, i vzdálenějším příbuzným. Informace o riziku a možnosti testování však předává rodinným příslušníkům sám pacient. K tomuto účelu dostává pro své příbuzné informační materiály, na jejichž základě se mohou k testování objednat. Každé genetické testování je zakončeno další konzultací s genetikem, vysvětlením výsledku, jeho významu, klinických rizik a možností prevence. Rizikovým osobám je nabízena možnost dalšího sledování ve specializovaných centrech. Dispenzarizace osob s vysokým hereditárním rizikem nádorů prsu a vaječníků je komplexní záležitostí Nosič mutace genu BRCA1 Pravděpodobnost onemocnění Nosič mutace genu BRCA2 Pravděpodobnost onemocnění karcinom prsu do 40 let 19% karcinom prsu 50 90%, nejčastěji 80% karcinom prsu do 70 let 50 90% karcinom vaječníků 27% metachronní karcinom prsu 37 52% karcinom žlučníku a žlučových cest RR = 4,97 karcinom vaječníků 26 80%, nejčastěji 40% karcinom slinivky břišní RR = 3,51 kolorektální karcinom RR = 4,11 karcinom žaludku RR = 2,59 karcinom prostaty RR = 3,33 karcinom prostaty RR = 4,65 maligní melanom RR = 2,58 kolorektální karcinom RR = 4,11 karcinom prsu u muže 6% Tab. 2. Pravděpodobnost onemocnění zdravého nosiče mutací genů BRCA1 nebo BRCA2 nádorovým onemocněním (vyjádřeno stupněm celoživotního rizika onemocnět nebo relativní mírou incidence proti běžné populaci) (3)

5 a vyžaduje součinnost více odborníků. Vyžaduje také dostupnost nejlepších diagnostických vyšetřovacích metod. PREVENTIVNÍ SLEDOVÁNÍ NOSIČŮ MUTACE Pravděpodobnost onemocnění nádory je u nosičů mutací v genech BRCA1 a BRCA2 významně zvýšena (1, 2), mnohonásobně překračuje rizika ostatní populace. I u mužů se objevují vyšší rizika nádorů a stejně jako u žen se i u nich mohou vyskytnout nádory prsu. Přehled předpokládaných rizik onemocnění je uveden v tab. 2. Vzhledem k rizikům, uvedeným v tab. 2, se ženám i mužům nabízí specializovaná komplexní preventivní péče. Součástí této péče je v dnešní době i pravidelné sledování prsů pomocí magnetické rezonance. Bylo zjištěno, že užívání pouze ultrazvukového a mamografického vyšetření u části pacientek nevede k časnému záchytu nádoru prsu ve stadiu, kdy nejsou postiženy lymfatické uzliny v axile. Dědičné formy nádorů rostou velmi rychle, bývají na mamogramu hůře viditelné. Často se jedná o mladé ženy, u nichž je použití mamogramu nevhodné vzhledem k fertilní žláze a denzním prsům. Návrh na klinické sledování je uveden v tab. 3 a 4. Vyšetření Od věku Frekvence samovyšetřování prsů 21 let 1krát měsíčně klinické vyšetření prsů 21 let 1krát/6 měsíců ultrazvuk prsů 21 let 1krát/6 měsíců mamografie 30 let 1krát/rok MRI prsů 21 let 1krát/rok UZ břicha + TVUZ 21 let 1krát/6 12 měsíců 1) nádorové markery CA 21 let 1krát/rok 1) 125, CEA, CA 15.3 hemokult 45 let 1krát/rok kolonoskopie 45 let 1krát/3 roky kožní vyšetření 21 let 1krát/ rok Vyšetření Od věku Frekvence samovyšetření prsů 20 let 1krát/3 měsíce Hemokult 45 let 1krát ročně CEA, CA 19.9., PSA, vpsa 45 let 1krát ročně kolonoskopie 45 let 1krát/3 roky Vyšetření per rektum 45 let 1krát ročně UZ břicha 45 let 1krát ročně kožní vyšetření 21 let 1krát ročně Tab. 4. Doporučené dispenzární schéma pro zdravé muže-nosiče mutací genů BRCA1 a BRCA2 ( 3) Preventivní adnexektomie je zákrok, který může snížit riziko onemocnění nádorem vaječníků na 5 %. V ojedinělých případech může i po ovarektomii dojít k bujení z peritoneálních buněk (6). Odstranění ovarií je indikováno kolem 35. 40. roku věku nejenom v rodinách s výskytem dědičné formy nádorů vaječníků, ale i v rodinách s výskytem pouze nádorů prsu. Odstranění ovarií může také permanentně snížit riziko vzniku nádoru prsu (7). ZÁVĚR Genetické vyšetření u onkologických pacientů má velký význam pro možnost snížení výskytu pokročilých forem nádorů u mladých osob. Úpravou životního stylu i pomocí preventivních operací lze dosáhnout i snížení incidence nádorů v této vysoce rizikové skupině. Cílené genetické testování při podezření na dědičnou etiologii nádorů prsu a vaječníků je dnes dostupné v celé naší republice. Genetická centra spolupracují, specializované laboratoře provádějí vyšetření pro potřeby všech indikujících genetických pracoviš. Je důležité nepřehlížet údaje o rodinné anamnéze a indikovat genetická vyšetření tam, kde by mohla významně pomoci. Nádory prsu i vaječníků jsou velmi častým onemocněním, ani jejich dědičné formy nejsou vzácností, a je proto nutné odhalit je včas. Tab. 3. Doporučené dispenzární schéma pro zdravé ženy-nosičky mutací genů BRCA1 a BRC2 ( 3) 1) u žen do 35 let věku a po adnexektomii 1krát ročně, u žen po 35 letech věku bez adnexektomie 1krát/6 měsíců Za primární prevenci je nutno pokládat i preventivní chirurgické zákroky. U žen s výraznou motivací je možné provést preventivní mastektomii s rekonstrukcí prsů a preventivní adnexektomii. Preventivní mastektomie vyžaduje provedení ve specializovaném centru s maximální snahou o odstranění celé prsní žlázy. Podrobné histologické vyšetření obou prsních žláz je nutností. Riziko onemocnění nádorem prsu se po zákroku odhaduje na 1 5 % (4, 5). Po rekonstrukci je nutné další klinické sledování prsou a uzlin ultrazvukem, je možné i mamograficky. Literatura: 1) Ford D, Easton DF, Stratton M et al: Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. Am J Hum Genet, 62,1998, 676 689 2) Easton DF, Bishop DT: Breast Cancer Linkage Consortium. 56, 1995, 265 271 3) Bartoňková H, Bartoňková H, Foretová L et al: Doporučené zásady péče o nemocné s nádory prsu a vaječníků a zdravé osoby se zárodečnými mutacemi genů BRCA1 nebo BRCA2. Klinická onkologie 2003; 16: 28 34 4) Meijers Heijboer H, van Geel B, van Putten WLJ et al: Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med, 345, 2001, 159 163 5) Hughes KS, Papa MZ, Whitney T et al: Prophylactic mastectomy and inherited predisposition to breast carcinoma. Cancer Supplement, 86, 1999, 2502 2515 6) Berchuck A, Schildkraut JM, Marks JR et al: Managing hereditary ovarian cancer risk. Cancer Supplement, 86, 1999, 2517 2524 7) Rebbeck TR, Levin AM, Eisen A et al: Breast cancer risk after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl Cancer Inst, 91, 1999, 1475 1479

6 GENETICKÉ VYŠETŘENÍ U KARCINOMU TLUSTÉHO STŘEVA A LEDVINY MUDr. Anna Křepelová, CSc., Odd. lékařské molekulární genetiky, Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN, Praha-Motol Zhoubné nádory střeva a konečníku i zhoubné nádory ledviny jsou významnou příčinou morbidity a mortality ve vyspělých průmyslových zemích včetně ČR. U 2 5 % nemocných s karcinomem tlustého střeva a vzácně s karcinomem ledviny je onemocnění podmíněno hereditární predispozicí. Průkaz dědičné predispozice ke karcinomu tlustého střeva nebo ke karcinomu ledviny je možný po specializovaném genetickém vyšetření zahrnujícím rozbor rodokmenu, v odůvodněných případech pak následovaném cílenou molekulárně genetickou analýzou známých zodpovědných genů. Vyšetření odhalí jedince a rodiny s vysokým celoživotním rizikem zhoubného nádoru, u kterých dlouhodobá specializovaná dispenzární péče může zlepšit prognózu. VYŠETŘENÍ SOUVISEJÍCÍ S KARCINOMEM TLUSTÉHO STŘEVA Karcinom tlustého střeva se vyvíjí postupně a dlouhodobě, jeho vývoj je podmíněn vznikem a hromaděním specifických genetických změn v nádorových buňkách. Tyto změny umožňují nadměrný neregulovaný růst nádorové tkáně, novotvorbu cév v nádoru, neschopnost řízené smrti nádorových buněk, invazi a metastazování do vzdálených tkání a orgánů. Rozdělíme-li nemocné s karcinomem tlustého střeva podle rodinné zátěže, bude převážná většina případů karcinomů tlustého střeva tzv. sporadických. Pacient se sporadickým nádorem nemá příbuzné postižené stejným nádorem, genetické změny podmiňující vývoj nádoru vznikly náhodně v důsledku zevních vlivů nebo chyby buněčných opravných systémů. Tyto sporadické nádory se vyskytují zejména u jedinců vyššího věku. Asi 15 20 % nemocných s karcinomem střeva má dalšího příbuzného s nádorem střeva. Výskyt dvou nebo více příbuzných s karcinomem střeva v rodině může být podmíněn sdílenými vlivy zevního prostředí (kouření, společné nevhodné stravovací návyky, kontakt s kancerogeny a mutageny) nebo sdílenými genetickými faktory. V těchto rodinách mluvíme o familiárním karcinomu střeva. Jen asi u 2 5 % nemocných s karcinomem tlustého střeva zjiš ujeme výskyt karcinomu střeva u tří a více příbuzných v několika po sobě jdoucích generacích. Nádory se zde objevují ve výrazně mladším věku než v první skupině, mohou být mnohočetné, mohou se vyskytnout i nádory jiných orgánů. U těchto nemocných máme podezření na Lynchův syndrom hereditární nepolypózní karcinom tlustého střeva. Lynchův syndrom je autosomálně dominantně dědičný syndrom, charakterizovaný predispozicí ke karcinomu tlustého střeva, endometria a některých dalších zhoubných nádorů. Nemocní s Lynchovým syndromem dědí od svých předků mutaci některého z genů zodpovědných za opravu replikačních chyb v DNA nejčastěji genů MLH1, MSH2, vzácně genů MSH6 nebo PMS2. Jejich buňky mají větší pravděpodobnost, že mutace vzniklá v DNA nebude správně opravena a bude předána dceřiné buňce. To vysvětluje, proč se u nich genetické změny v buňce hromadí rychleji a nádory se vyskytnou v mladším věku, už mezi 20. a 50. rokem (podrobnější přehled viz Křepelová et al, 2006). Předchází-li karcinomu střeva mnohočetná polypóza střeva (sta až tisíce polypů), nejedná se o Lynchův syndrom, ale o familiární adenomatózní polypózu (FAP), způsobenou mutacemi genu APC, příp. o polypózu sdruženou s mutacemi genu MYH MAP, kterým je věnován samostatný článek. Jaký má ale smysl hledat a vyšetřovat genetické příčiny karcinomu tlustého střeva, jestliže je bez ohledu na tyto příčiny diagnostika i protinádorová terapie prakticky stejná? Pomůže snad genetické vyšetření snížit výskyt karcinomu střeva v populaci? Genetické vyšetření je specializovaným doplňujícím vyšetřením u nemocných s karcinomem střeva. Jeho smyslem je vyhledat pacienty, kteří zdědili sklon ke karcinomu střeva, a poskytnout jim vhodný preventivní program, odlišný od prevence doporučené pro osoby s tzv. běžným populačním (tj. nezvýšeným) rizikem. Tento program časných a častých klinických kontrol s vysokou pravděpodobností zachytí vzniklý nádor včas, v dobře léčitelném stadiu. Rozsáhlé mezinárodní klinické studie prokázaly, že tento přístup zlepšuje prognózu pacientů (Vasen et al, 2007). Na druhé straně můžeme určit, který člen rodiny riziko nezdědil, a zbavit ho tak zbytečných obav. Základním genetickým vyšetřením, které upozorní na možnou predispozici ke karcinomu střeva, je genealogické vyšetření, tj. podrobná analýza alespoň třígeneračního rodokmenu. Toto vyšetření zjistí, kteří pacientovi příbuzní onemocněli, jakým nádorem, jak byli staří v době diagnózy, kteří další příbuzní mohli vlohu zdědit. Pokud rodina splňuje na základě genealogického vyšetření tzv. amsterdamská kritéria II (tab. 1), je vysoká pravděpodobnost, že se u pacienta skutečně jedná o Lynchův syndrom. Pacientovi je doporučena genetická konzultace na příslušném oddělení lékařské genetiky, a souhlasí-li s vyšetřením a poskytne-li informovaný souhlas, je indikována mutační analýza genů MLH1 a MSH2. Tuto analýzu pro ČR provádí oddělení lékařské molekulární genetiky ÚBLG FN v Praze-Motole. Zahrnuje screening mutací v 16 exonech genu MSH2, 19 exonech genu MLH1, sekvenování abnormálních úseků, příp. detekci delecí obou genů metodou MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification). Výsledek vyšetření je důvěrný, zasílá se pouze indikujícímu lékaři.

7 V rodině jsou alespoň tři příbuzní s karcinomem sdruženým s HNPCC (kolorektální karcinom, karcinom endometria, tenkého střeva, ureteru a ledvinné pánvičky), jeden z nich je příbuzný prvního stupně ostatních dvou Jsou postiženy alespoň dvě generace V době diagnózy byl alespoň jeden nemocný mladší 50 let Nádor byl verifikován patologem Je vyloučena familiární adenomatózní polypóza Tab. 1. Amsterdamská kritéria II (Vasen et al, 1999) Je-li v DNA pacienta zjištěna patogenní mutace některého z vyšetřovaných genů, je diagnóza Lynchova syndromu potvrzena, pacientovi je doporučeno dlouhodobé klinické sledování (tab. 3) a je možné nabídnout a provést genetické testování u plnoletých příbuzných pacienta. Toto tzv. prediktivní testování u nich nosičství patogenní mutace bu potvrdí, nebo vyloučí. Nepodaří-li se z různých důvodů mutaci u pacienta zjistit (necitlivost detekční metody, mutace je mimo vyšetřovanou oblast genů nebo v jiném, nevyšetřovaném genu), nebo odmítne-li pacient testování, jemu i jeho přímým příbuzným je doporučeno sledování jako nosičům mutace. Převážná většina nemocných s karcinomem tlustého střeva však amsterdamská kritéria nesplňuje. U nich je doporučen jiný postup. Splňuje-li pacient jiná, tzv. Bethesda kritéria (tab. 2), je vhodné nejprve analyzovat vzorek nádorové tkáně pacienta na přítomnost mikrosatelitové nestability (MSI). Termín nestabilita mikrosatelitů označuje přítomnost abnormálních délek krátkých opakujících se úseků DNA, tzv. mikrosatelitních sekvencí, v nádoru ve srovnání s normální tkání nebo genomovou DNA pacienta, je důsledkem chyb při replikaci DNA a poruchy opravných mechanismů v buňce a je typickým znakem nádorů nemocných s Lynchovým syndromem. Molekulárně genetická analýza MSI je jednodušší než mutační analýza. Zahrnuje vyšetření 5 6 doporučených mono- nebo dinukleotidových repetitivních sekvencí v nádorové a nenádorové DNA. Teprve prokáže-li se v nádoru MSI nebo ztráta exprese proteinu MSH2 nebo MLH1 v nádoru imunohistochemicky (tuto analýzu provádí patolog), je doporučena genetická konzultace a DNA analýza genů MLH1 a MSH2. MSI je přítomna také asi v 15 % sporadických karcinomů střeva, tj. nakonec jen malá část nemocných s nádorem s MSI má skutečně Lynchův syndrom. Výsledky mnoha studií ukazují, že v rodinách splňujících amsterdamská kritéria je mutace zjištěna v 50 75 % případů, kdežto u nemocných splňujících Bethesda kritéria jen v 10 20 % případů. Při zjištění patogenní zárodečné mutace u pacienta splňujícího Bethesda kritéria se postupuje jak je výše uvedeno. Není-li mutace zjištěna, modifikují se doporučení klinického sledování podle míry rodinné zátěže a věku v době onemocnění nejmladšího postiženého v rodině. Nesplňuje-li pacient ani Bethesda kritéria, je pravděpodobnost že se jedná o Lynchův syndrom tak nízká, že DNA analýza MSI a mutační analýza MSH2 a MLH1 genů nejsou odůvodněny. Je vhodné zmínit, že podle nejnovějších doporučení, která dosud nebyla všeobecně přijata, by se termínem familiární kolorektální karcinom měly označovat případy, kdy pacient a jeho rodina splňují původní amsterdamská kritéria, ale nebyla u nich prokázána porucha MMR genů (Vasen et al, 2007). Praktický postup ilustrují dva příklady. Příklad 1 U 27leté ženy byl diagnostikován pravostranný karcinom tlustého střeva. Žena má dvě zdravé děti a dva zdravé sourozence, její matka byla operována pro karcinom střeva v 48 letech, otec matky v 38 letech. Rodina splňuje amsterdamská kritéria. Ošetřující lékař vyslovil podezření na Lynchův syndrom, doporučil pacientku ještě před operací ke genetické konzultaci. Pacientka po konzultaci souhlasila s DNA analýzou genů MLH1 a MSH2. Peroperačně byl odebrán vzorek nádorové tkáně a odeslán k analýze mikrosatelitové nestability. DNA analýza prokázala vysoký stupeň mikrosatelitové nestability v nádorové tkáni, a v genomové DNA pacientky zárodečnou patogenní mutaci v genu MLH1. Vyšetření u pacientky potvrdilo diagnózu Lynchova syndromu na molekulární úrovni. Pacientka byla o výsledku informována při další genetické konzultaci. Byl jí doporučen speciální program klinického sledování. Byla poučena, že její přímí příbuzní (sourozenci, děti, sourozenci nemocné matky a další) mohou mít stejně jako ona zvýšené riziko karcinomu střeva, že je vhodné, aby je informovala o možnosti genetické konzultace, genetického testování a o nutnosti klinického sledování. U nezletilých dětí bude případné vyšetření provedeno po 18. roce věku, budou-li s vyšetřením souhlasit. Po prediktivním testování bude pozitivně testovaným nosičům patogenní mutace a příbuzným v riziku, kteří odmítnou testování, doporučen speciální program dlouhodobého pravidelného klinického sledování. Negativně testovaným příbuzným bude doporučen program vhodný pro osoby s běžným populačním rizikem (v současnosti screening od 50 let věku). Kolorektální karcinom diagnostikovaný u pacienta mladšího 50 let Přítomnost synchronních nebo metachronních karcinomů střeva nebo jiných nádorů sdružených s HNPCC (karcinom kolorekta, endometria, žaludku, tenkého střeva, ovaria, pankreatu, ureteru a pánvičky, biliárního traktu, mozku glioblastom, kůže adenomy sebaceozních žláz a keratoakanthomy), bez ohledu na věk Kolorektální karcinom s histologií odpovídající vysokému stupni MSI (MSI-H), diagnostikovaný u pacienta mladšího 60 let (přítomnost tumor-infiltrujících lymfocytů, lymfocytární reakce podobná Crohnově chorobě, mucinozní charakter, medulární růst, prstencové (signet ring) buňky v nádoru) Kolorektální karcinom diagnostikovaný u jednoho nebo více příbuzných prvního stupně s nádorem charakteristickým pro HNPCC, jeden z nádorů byl diagnostikován před 50. rokem věku Kolorektální karcinom diagnostikovaný u dvou nebo více příbuzných prvního nebo druhého stupně s nádory sdruženými s HNPCC, bez ohledu na věk Tab. 2. Revidovaná Bethesda vodítka pro testování MSI v nádorech (Umar et al, 2004)

8 Onemocnění Počátek sledování Vyšetření Interval Lynchův syndrom 20 25 let kolonoskopie 1 2 roky 30 35 let gynekologické vyšetření, transvaginální 1 2 roky ultrasonografie, aspirační biopsie 30 35 let gastroduodenoskopie (v rodinách 1 2 roky s výskytem karcinomu žaludku) 30 35 let ultrasonografie břicha, moč a sediment 1 2 roky familiární výskyt kolorek- 45 50 let nebo od věku o 5 10 let kolonoskopie 3 5 let tálního karcinomu bez MSI nižšího, než je věk nejmladšího pacienta s CRC v rodině Tab. 3. Doporučené klinické sledování u osob s Lynchovým syndromem a familiárním výskytem kolorektálního karcinomu (Vasen et al, 2007) Onemocnění Gen Nádory Dostupnost DNA analýzy von Hippel-Lindauova choroba VHL hemangioblastomy sítnice, mozečku, míchy, rutinní, Ústav biologie konvenční karcinom ledviny a lékařské genetiky FN v Motole tuberózní skleróza TSC1 mnohočetné hamartomy, angiomyolipomy, Ústav lékařské genetiky TSC2 rhabdomyomy, karcinom ledviny, astrocytom a fetální medicíny LF UP v Olomouci hereditární papilární MET papilární karcinom ledviny experimentální, Ústav biologie karcinom ledviny a lékařské genetiky FN v Motole syndrom hereditární leiomyomatózy FH leiomyomy kůže, dělohy, leiomyosarkom experimentální, Ústav dědičných karcinomu ledviny (HLRCC syndrom) dělohy, papilární karcinom ledviny metabolických chorob v Praze, Ústav biologie a lékařské genetiky FN v Motole syndrom Birt-Hogg-Dubé BHD fibrofolikulom kůže, konvenční, chromofobní, v ČR není dostupná papilární karcinom ledviny, onkocytom ledviny, nenádorová manifestace: spontánní pneumotorax Tab. 4. Hereditární predispozice k nádorům ledviny Příklad 2 U 68letého muže byl diagnostikován karcinom rekta, na karcinom střeva zemřel jeho bratr ve věku 48 let. Otec pacienta zemřel tragicky, údaje o jeho rodině chybí, matka se dožila 82 let. Pacient splňuje Bethesda kritéria. Byla analyzována nádorová tkáň, MSI v nádorové tkáni nebyla prokázána. Lynchův syndrom je nepravděpodobný, analýza genů MLH1 a MSH2 není indikována. Zvýšené riziko karcinomu střeva v rodině však není vyloučeno, dospělým dětem obou bratrů je doporučeno klinické sledování od cca 40 let věku. VYŠETŘENÍ SOUVISEJÍCÍ S KARCINOMEM LEDVINY Karcinom ledviny je ve vysokém procentu případů nádorem sporadickým. Na možnost dědičné predispozice myslíme tehdy, je-li pacient s karcinomem ledviny mladý, má-li bilaterální nebo multifokální karcinom, nebo má-li blízké příbuzné s karcinomem ledviny nebo s jinými nádory, charakteristickými pro určité, vesměs vzácné dědičné syndromy s predispozicí k nádorům ledviny. U nemocných s podezřením na některý z hereditárních syndromů může klinický genetik po pečlivém posouzení třígeneračního rodokmenu a klinické dokumentace indikovat DNA analýzu některého ze zodpovědných genů. Také zde je DNA analýza provedena jen s informovaným souhlasem pacienta. Vyšetření u vzácných syndromů zahrnuje zpravidla sekvenční analýzu všech exonů zodpovědného genu k průkazu bodových mutací, někdy doplněnou o analýzu delecí. Pozitivní průkaz patogenní zárodečné mutace může být podkladem pro následné prediktivní testování příbuzných v riziku, kteří mají až 50% apriorní riziko, že vlohu také zdědili, přitom riziko nádoru ledviny může být nižší, vždy však zvýšené proti běžnému populačnímu riziku. Podrobnější výčet syndromů s predispozicí k nádorům ledvin dospělých najde čtenář v jiném článku autorky (Křepelová, 2006), přehledně pak v tab. 4. Nejčastějším syndromem s predispozicí ke konvenčnímu karcinomu ledviny je von Hippel-Lindauova choroba. Naopak ale mezi karcinomy ledviny představují nádory vzniklé u nemocných s von Hippel-Lindauovou chorobou jen zlomek. Poděkování: Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR/8294-3 Literatura: Křepelová A: Dědičné formy nádorů ledvin spektrum predispozičních genů a jejich testování. Klinická onkologie, 2006, 19 Suppl: 82 84 Křepelová A, Pavlíková K, Plevová P: Diagnostika Lynchova syndromu nové geny a metody. Klinická onkologie, 2006, 19 Suppl: 76 81 Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al: Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal ancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst, 2004, 96: 261 268 Vasen HFA, Mecklin JP, Khan PM, Lynch HT: The International Collaborative Group on hereditary nonpolyposis coloretal cancer (ICG-HNPCC). Dis Colon Rectum, 1991, 34: 424 425 Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT: New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative Group on HNPCC. Gastroenterology, 1999, 116: 1453 1456 Vasen HFA, Möslein G, Alfonso A, et al: Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome. J Med Genet, 2007, Mar 30 (Epub ahead of print) Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al: Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelinesand rationale update based on new evidence. Gastroenterology, 2003, 124:544 660

9 CYTOGENETIKA A MOLEKULÁRNÍ CYTOGENETIKA V HEMATOLOGII prof. RNDr. Mgr. Marie Jarošová, CSc., a kol., Hemato-onkologická klinika FN a LF UP, Olomouc Nádorové buňky nemocných s leukemiemi, lymfomy a dalšími hematologickými malignitami mají získané klonální chromosomové změny. Některé specifické chromosomové změny jsou spojeny s morfologicky a klinicky přesně definovanými subtypy leukemií a lymfomů, a tyto specifické změny pak potvrzují jejich klinickou diagnózu. Snadnější získání vzorků kostní dřeně a periferní krve je jedním z důvodů, proč máme u hematologických malignit ve srovnání s dalšími nádory více informací o vztahu chromosomových změn a patogeneze onemocnění. Cílem cytogenetických studií u hematologických malignit je určení specifických a často se opakujících chromosomových změn, určit jejich diagnostický, prognostický a léčebný význam. Práce přináší základní informace o cytogenetice a molekulární cytogenetice některých hematologických malignit, jejich klinickém významu a metodách používaných pro přesné určování chromosomových změn. Hematologie je obor, který se zabývá problematikou fyziologie a onemocnění krve a krvetvorných orgánů. Jedná se o fascinující obor medicíny, který stojí poslední půlstoletí v čele rychlého rozvoje diagnostických i léčebných přístupů. Dosažený pokrok dnes má již konkrétní výsledky. Chronická myeloidní leukemie (CML) byla prvním nádorovým onemocněním, u kterého byla v roce 1960 identifikována genetická podstata choroby. Na základě poznání podstaty vzniku některých hematologických nádorových onemocnění byla vyvinuta cílená léčba, která dokáže některé nemocné vyléčit. Konkrétním příkladem je akutní promyelocytární leukemie (APL), u které byla zjištěna specifická chromosomová změna, translokace mezi chromosomy 15 a 17, t(15; 17)(q11; q21) a následně vyvinuta specifická léčba kyselinou transretinovou (ATRA), která dokáže až 80 % nemocných s APL vyléčit. Bez poznání primární chromosomové změny, která je podstatou onemocnění, a bez následného poznání funkce genů zapojených do translokace by nebyl objeven léčebný účinek preparátu ATRA a jeho význam pro vyléčení těchto nemocných. Prvním krokem k dosažení úspěchu bylo tedy poznání cytogenetické změny. PRINCIP CYTOGENETICKÉHO VYŠETŘENÍ Základní metodou pro určování chromosomových změn je klasické cytogenetické vyšetření. Buňky kostní dřeně jsou podrobeny krátkodobé kultivaci, při níž se cytogenetickými metodami získávají i buňky, které procházejí buněčným dělením. Ve fázi buněčného dělení, označované jako metafáze, je genetická informace uspořádána do dvouchromatidových chromosomů, které lze po obarvení hodnotit ve světelném mikroskopu (obr. 1). Změny ve struktuře a počtu chromosomů pozorované u hematologických malignit potvrdily jejich diagnostický, prognostický a léčebný význam. Pravidelné opakování některých typů chromosomových změn u jednotlivých typů myeloidních leukemií vedly k tomu, že se určité chromosomové změny staly součástí WHO klasifikace akutních myeloidních leukemií (AML) (1). U každého nemocného musí být při standardním cytogenetickém vyšetření vyhodnoceno nejméně 30 metafází, a u 15 20 z nich je sestaven karyotyp, kterým se rozumí vyhodnocení mikrofotografie nebo digitální fotografie chromosomů a jejich uspořádání podle mezinárodní nomenklatury (obr. 2). Hodnocení chromosomů se řídí celosvětově platnou nomenklaturou, označenou jako ISCN 2005 (International System for Human Chromosomal Nomenclature) (3), obr. 3. Vyhodnocením karyotypů stanovujeme cytogenetickou diagnózu. Cytogenetické změny nádorových buněk jsou získané, přítomné pouze v nádorových buňkách, a to je zásadní rozdíl mezi chromosomovými změnami vrozenými, kde chromosomovou změnu nesou všechny buňky tkání daného jedince. CYTOGENETIKA NEODMYSLITELNÁ SOUČÁST DIAGNOSTIKY HEMATOLOGICKÝCH MALIGNIT Obr. 1. Mikroskopický obraz metafázických chromosomů člověka. Chromosomy jsou barveny Giemsovou pruhovací technikou (G-pruhování) Celá historie nádorové cytogenetiky začala prvním objevem specifické chromosomové změny u nádorů člověka, tzv. filadelfského (Ph) chromosomu u nemocných s CML v roce 1960 (2), obr. 4. Jméno

10 Obr. 2. Normální mužský karyotyp 46, XY (barveno G-pruhovací technikou). Chromosomy jsou podle klasifikace očíslovány od 1 do 22 podle délky, chromosomy X a Y jsou samostatně chromosomu je odvozeno od severoamerického města Philadelphia, kde byla tato změna objevena. Teprve v roce 1973 bylo s pomocí v té době nové vyšetřovací techniky pruhování chromosomů zjištěno, že Ph chromosom je výsledkem reciproké translokace (translokace = výměna genetického materiálu mezi nehomologními chromosomy) mezi chromosomy 9 a 22, kterou cytogeneticky zapisujeme t(9; 22) (q34; q11). Uvedený cytogenetický zápis určuje nejen chromosomy, které se translokace účastní, ale i jejich přesné části, tzv. chromosomové pruhy, kde dochází na chromosomu ke zlomu. Ph chromosom je v době diagnózy CML přítomen u 90 95 % nemocných. Jeho nález je pro CML diagnostický. Cytogenetické vyšetření však může odhalit i další chromosomové změny, které označujeme jako přídatné změny. Jsou to např. trisomie (zmnožení genetického materiálu celého chromosomu) chromosomu 8 a další. Tyto přídatné změny jsou u nemocných s CML známkou pokročilosti onemocnění, jsou spojeny s progresí onemocnění, ale mohou být i indikátorem a příčinou léčebného selhání. Význam klasické cytogenetiky narůstá i v době nejmodernějších léčebných přístupů. Revoluční objev cílené léčby nemocných s CML preparátem imatinib mesylát (IM) nastartoval novou etapu moderní léčby nemocných, ve které hraje významnou roli právě cytogenetika. Cytogenetikou monitorujeme odpovědi na léčbu, určením počtu Ph pozitivních buněk. Léčba pomocí IM je již i v ČR léčbou první volby a je cestou k vyléčení nemocných s CML. Na samém počátku objevu této léčby bylo určení specifické chromosomové změny Ph chromosomu a následně, spoluprací se všemi vědními obory, byly tyto poznatky zužitkovány pro objev a vývoj cílené léčby. Takové š astné konce jsou cílem u všech nádorových onemocnění. I proto je cytogenetika neodmyslitelnou součástí diagnostiky hematologických malignit. V době diagnózy akutní myeloidní leukemie (AML) jsou buňky kostní dřeně podrobovány cytogenetické analýze stejně jako u CML. Specifické chromosomové změny charakterizují podskupiny nemocných s AML s odlišnou prognózou. Nález takových chromosomových změn jako je translokace mezi chromosomy 8 a 21, t(8; 21) (q21; q11) je známkou dobré prognózy nemocných. Tito nemocní bývají léčeni kombinací cytostatik cytosin arabinosidu a antracyklinových antibiotik, dobře odpovídají na léčbu a dosahují ve vysokém procentu kompletní remise onemocnění. I pro tyto nemocné se hledá cílená léčba, protože již známe geny, které se chromosomové přestavby účastní. Cytogenetické vyšetření nemocných s AML, které odhalí změny chromosomu 7, především delece (ztrátu genetického materiálu) na dlouhých ramenech nebo monosomii (chybění celého chromosomu), je spojeno s nepříznivou prognózou nemocných. Stejná prognóza je spojena i s dalšími nálezy, především s tzv. komplexním karyotypem, který je definován jako tři a více změn v karyotypu. U nemocných s komplexním karyotypem se musí zvážit možnost transplantace hematopoetických buněk, nebo úspěšnost dosud známých cytostatických přístupů je velmi nízká. Takových příkladů významu cytogenetických změn u hematologických malignit existuje řada v každé podskupině a jejich popis je nad rámec tohoto sdělení. Cytogenetické vyšetření provádíme rutinně nejen u všech typů leukemií, tj. akutních i chronických, ale také u myeloproliferací, myelodysplastických syndromů, polycytemií, lymfomů i u mnohočetného myelomu. V každé takové podskupině je cytogenetika součástí diagnostiky nebo stanovení prognózy nemocných. Přestože pomocí klasické cytogenetiky analyzujeme celý genom v jednom vyšetření, její rozlišovací schopnost je relativně malá. Řada submikroskopických změn proto zůstává neodhalena. Abychom mohli tyto změny odhalit, musí být cytogenetická analýza dále doplňována citlivějšími metodami, jakými jsou metody molekulární cytogenetiky. METODY MOLEKULÁRNÍ CYTOGENETIKY Nejpoužívanější metodou molekulární cytogenetiky je metoda fluorescenční in situ hybridizace (FISH) (4). Jde o revoluční techniku, jejíž princip je využíván ve všech dalších molekulárně cytogenetických technikách, jako je mnohobarevná fluorescenční in situ hybridizace (M-FISH), mnohobarevné pruhování (mband FISH) a metoda komparativní genomové hybridizace (CGH). Princip hybridizace a měření intenzity přihybridizované jednořetězcové DNA k DNA templátu využívají i nejmodernější čipové technologie. Klinický význam metody FISH byl potvrzen krátce po jejím zavedení. V roce 1994 byla na základě FISH objevena nová, dosud nepopsaná chromosomová změna, translokace mezi chromosomy 12 a 21, t(12; 21) u dětských akutních lymfoblastických leukemií (ALL). Jde o cytogeneticky neurčitelnou změnu, spojenou s příznivou prognózou pro tyto nemocné (5). Metoda FISH se stala rutinní metodou, která dovoluje hodnocení genových změn i na nedělících se buňkách interfázních jádrech. Rutinně tuto metodu používáme při určení fúze řady genů jako fúze