Laboratorní příručka oddělení Patologie Zpracoval/a : Hana Bartošíková Funkce: zdravotní laborantka Podpis: Spolupracoval(a): Jana Svobodová Vlastník originálu: asistentka ředitele Schválil/a: Ing. Leoš Dostál Funkce: ředitel Dne: Podpis: Účinnost: od: 25.3.2013 Oblast platnosti dokumentu: do: doba neurčitá Všichni zaměstnanci a organizační útvary Nemocnice Třebíč, přísp. org. Strana 1 (celkem 21)
A. Úvod A-1 Úvodní slovo Tato příručka je určena všem, kteří mají zájem využít naše služby nebo se chtějí seznámit s provozem na našem oddělení. Oddělení Patologie je součástí Nemocnice Třebíč, přísp. org. a je členěno na laboratoř a pitevní trakt. Příručka obsahuje informace o možnostech vyšetření a služeb, prováděných na našem oddělení. Tyto informace se týkají jak fáze preanalytické, která může významně ovlivnit kvalitu vyšetření a následné stanovení diagnózy, tak fáze postanalytické, spojené s časovou dostupností a expedicí výsledných nálezů. Chtěli bychom vás seznámit se všemi potřebnými postupy, které se týkají nejen laboratorního úseku, ale i úseku pitevního. Účelem příručky je zlepšení vzájemné komunikace a spolupráce, což je nezbytné pro docílení správného výsledku a kvalitní péče o pacienta. Laboratorní příručka je k dispozici na webových stránkách Nemocnice Třebíč, přísp.org. a je pravidelně aktualizována. Kolektiv pracovníků oddělení Patologie Strana 2 (celkem 21)
A-2 Obsah A. ÚVOD... 2 A-1 Úvodní slovo... 2 A-2 Obsah... 3 A-3 Použité zkratky... 5 B. INFORMACE O ODDĚLENÍ... 6 B-1 Identifikační údaje zařízení... 6 B-2 Kontakty a telefonická spojení na oddělení... 7 B-3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště... 7 B-4 Organizace oddělení... 8 B-5 Spektrum nabízených služeb... 9 C. MANUÁL PRO ODBĚRY BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU... 10 C-1 Základní informace...10 C-2 Požadavkové listy - žádanky...10 C-3 Dodatečná vyšetření...11 C-4 Odběr biologického materiálu...11 C-5 Identifikace pacienta na žádance, označení biolog. materiálu...12 C-6 Transport materiálu...12 D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI... 14 D-1 Příjem žádanek a vzorků...14 D-2 Kritéria pro odmítnutí vzorků...14 D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky...15 D-4 Vyšetřování smluvními laboratořemi...15 Strana 3 (celkem 21)
E. PROVOZ PITEVNÍHO TRAKTU... 16 E-1 Příjem těl zemřelých na oddělení Patologie...16 E-2 Příjem části lidských těl na oddělení Patologie...17 E-3 Výdej zemřelých pracovníkům pohřební služby...18 E-4 Pitva zemřelého...18 F. VYDÁVÁNÍ A SDĚLOVÁNÍ VÝSLEDKŮ... 19 F-1 Informace o vydávání a sdělování výsledného nálezu...19 F-2 Změna údajů a výsledného nálezu...20 F-3 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledného nálezu...20 F-4 Způsob řešení stížností...21 F-5 Konzultační činnost oddělení...21 Strana 4 (celkem 21)
A-3 Použité zkratky BM COS MIO AMIS PS IČZ MKN biologický materiál centrální operační sály pavilon malých interních oborů laboratorní informační systém Nemocnice Třebíč (advanced medical information systém) pohřební služba číslo zdravotnického zařízení mezinárodní klasifikace nemocí Strana 5 (celkem 21)
B. Informace o oddělení B-1 Identifikační údaje zařízení Identifikační údaje nemocnice Název : Statutární zástupce : Nemocnice Třebíč, příspěvková Ing. Leoš Dostál Adresa : Nemocnice Třebíč, Purkyňovo nám. 2. 674 01 Třebíč Telefonní ústředna : Web: (+420) 568 809 111 nebo xxx (kde xxx je číslo klapky) http:/// Nemocnice Třebíč, příspěvková je držitelem certifikátu systému řízené kvality podle ISO 9001:2008 a získala akreditaci Spojené akreditační komise ČR. Identifikační údaje oddělení Název oddělení: Přednosta oddělení: Zástupce primáře: Vedoucí laborantka: Zástupkyně vedoucí laborantky: Adresa pracoviště: Patologie Prim. MUDr. Miloš Procházka MUDr. Jiří Mašlaň Jana Svobodová Radomíra Lišková oddělení Patologie Nemocnice Třebíč, Purkyňovo nám. 2 674 01 Třebíč Umístění oddělení: Areál Nemocnice Třebíč, pavilon P Strana 6 (celkem 21)
B-2 Kontakty a telefonická spojení na oddělení Prim. MUDr. Procházka tel.č. 568 809 310 mprochazka@nem-tr.cz MUDr. Jiří Mašlaň tel. č. 568 809 311 jmaslan@nem-tr.cz Vedoucí laborantka Jana Svobodová: tel.č. 568 809 410 jsvobodova@nem-tr.cz Histologická laboratoř: tel.č. 568 809 308 Pitevní úsek: tel. č. 568 809 414 B-3 Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoř zajišťuje základní a specializovaná vyšetření biologického materiálu humánního původu v odbornostech 807 a 823. Vyšetření provádíme pro lůžková a ambulantní oddělení Nemocnice Třebíč i pro ambulantní lékaře a specialisty mimo nemocnici. V rámci celé nemocnice je oddělení Patologie certifikováno podle ISO 9001:2008 a akreditována Spojenou akreditační komisí ČR. Laboratoř je v přípravě na akreditaci podle normy ČSN EN ISO 15189. Je vedena v Registru klinických laboratoří. Strana 7 (celkem 21)
B-4 Organizace oddělení Provozní doba oddělení: Celé oddělení je v provozu v pracovních dnech od 6.00 do 14.30 hod. Pracovní režim oddělení: - příjem BM k vyšetření 7.00 13.45 hod. - příjem peroperačních biopsií...10.00 14.00 hod. - příjem BM určeného ke zpopelnění...7.00 14.00 hod. - příjem zemřelých pitevními sanitáři 6.00 14.30 hod. - výdej zemřelých PS...6.00 9.00 hod., 11.00 13.45 hod. - příjem oblečení pro zemřelé.7.00 13.45 hod. Popis oddělení a umístění jednotlivých částí: Oddělení Patologie se skládá z úseku laboratorního a pitevního, obě části tvoří jednotný funkční celek. Na prvním podlaží je umístěn pitevní trakt, který se sestává z pitevny, chladící komory, přípravny, pietní místnosti a administrativní místnosti. V tomto úseku jsou uložena těla zemřelých, provádí se příjem zemřelých, příjem částí lidského těla určených ke spálení, vydávání zemřelých pohřebním službám a probíhají zde patologicko-anatomické pitvy. V administrativní části tohoto úseku se přijímá oblečení pro zemřelé od pozůstalých (pro pozůstalé slouží zvláštní vchod označený Vchod pro pozůstalé ). Pokud mají pozůstalí zájem rozloučit se se zesnulým v úzkém rodinném kruhu, je možno tak učinit v pietní místnosti. V tomto případě je nutné přinést na Patologii oblečení pro zesnulého.termín rozloučení je třeba si dohodnout telefonicky na čísle 568 809 414. Na 2.podlaží se nachází úsek laboratorní, v jehož příjmové místnosti se provádí příjem BM k vyšetření, dále je zde umístěna bioptická, cytologická laboratoř, pracovna primáře, lékaře, vedoucí laborantky a spisovna, která slouží k archivaci bločků, preparátů, žádanek a dokumentů. Strana 8 (celkem 21)
B-5 Spektrum nabízených služeb Laboratoř nabízí: - základní histologické vyšetření BM - specializované vyšetření bioptického materiálu - cytologické vyšetření punkcí a tělních tekutin (mimo gynekologické cytologie) - statimové histologické vyšetření peroperačních biopsií (jen v rámci Nemocnice Třebíč) - provádění pitev a následné histologické vyšetření nekroptického materiálu - komplexně zajištěný přístup k datům, jejich bezpečnou ochranu a vhodné zpracování v laboratorním informačním systému V rutinním režimu se provádí: - zpracování bioptických vzorků standardní histologickou technikou - zpracování punkcí a tělních tekutin cytologicky - detekce různých tkáňových komponent speciálními barvícími a impregnačními metodami - provádění pitev a následné zpracování nekroptických vzorků standardní histologickou technikou V urgentním režimu se provádí: - kryostatické zpracování nativního materiálu odebraného na operačním sále v průběhu operace na COS. Metody zpracování materiálu: - zhotovení parafinového tkáňového bloku a preparátu z biopsie či nekropsie - zhotovení preparátu ze zmražené tkáně - zhotovení cytologického preparátu Základní a speciální barvící metody: - základní přehledné barvení: Hematoxylin-eosin (HE) - barvení kolagenního vaziva: Zelený trichrom, Van Gieson - barvení hlenu: Alciánová modř, PAS - impregnace retikulárních vláken: Gömori - průkaz železa: Perlsova reakce - průkaz bilirubinu: Fouchet - průkaz bakterií HLO: Giemsa Strana 9 (celkem 21)
C. Manuál pro odběry biologického materiálu C-1 Základní informace Biologický materiál, který je dodáván do naší laboratoře, se odebírá za účelem stanovení nebo potvrzení klinické diagnózy. Jsou z něho zhotoveny histologické preparáty, které mikroskopicky hodnotí lékař patolog. Odběry bioptického a cytologického biologického materiálu jsou prováděny na COS, v odborných ambulancích a odděleních nemocnice i na různých soukromých ambulantních pracovištích mimo nemocnici. Pro účely histologického vyšetření se jedná o excize, probatorní excize, resekce, ektomie, exstirpace, endoskopické biopsie, punkční biopsie, kyretáže, spontánní vyloučení. Pro účely cytologického vyšetření se jedná o tělní tekutiny. C-2 Požadavkové listy - žádanky Žádanky na histologické vyšetření z Nemocnice Třebíč jsou přijímány v elektronické a současně i v papírové podobě a od externích zdravotnických zařízení pouze v papírové podobě. Jsou přijímány různé typy papírových žádanek, pokud splňují všechny náležitosti. Musí povinně obsahovat: - jméno a příjmení pacienta - číslo pojištěnce pacienta ( rodné číslo, číslo pojistky u cizích státních příslušníků) - kód pojišťovny - základní klinickou diagnózu pacienta ( formou označení dle MKN klasifikace) - datum a čas odběru - identifikaci žadatele ( podpis, razítko musí obsahovat jméno lékaře, název zdravotnického zařízení, odbornost, IČP) + kontakt ( adresa, telefon) - požadované vyšetření k dodanému vzorku či vzorkům V rámci zadávání žádanky přes AMIS je nutné dále provést: - zadání zkratky vyšetření: BI bioptické, CT cytologické, AU - autoptické - zadání termínu žádanky: R rutina, S statim (pouze pro peroperační vyšetření) Není možné: - používat pro hospitalizované pacienty žádanky s ambulantním razítkem - přijmout žádanku muže s razítkem odbornosti gynekologie - přijmout žádanku odbornosti 002 (PLDD) u osoby starší 19 let - přijmout požadavek na vyšetření dítěte od lékaře jiné než pediatrické odbornosti, jeli věk pacienta nižší než 10 let (u externích žádanek) Strana 10 (celkem 21)
C-3 Dodatečná vyšetření Dodatečná vyšetření lze provést po telefonické domluvě. V tomto případě musí být dodatečně též zaslána žádanka s požadovaným vyšetřením. C-4 Odběr biologického materiálu Bioptický materiál určený k histologickému vyšetření musí být odebrán co nejrychleji, nejšetrněji a ihned po odběru musí dojít k fixaci, aby se zabránilo autolýze tkáně. Biologický materiál musí být ihned po odběru vložen do dostatečně velké odběrové nádoby s fixační tekutinou. V Nemocnici Třebíč se jako fixační tekutina používá 10% formalín, což je 40% formaldehyd v ředění 1 : 10 (1 díl formaldehydu + 9 dílů vodovodní vody). Zásady správné fixace biologického materiálu: - tkáň musí být co nejdříve po odběru vložena do odběrové nádoby s fixační tekutinou - odběrová nádoba musí být dostatečně velká - objem fixační tekutiny má být asi 10x větší než objem tkáně - do odběrové nádoby se nejprve nalije fixační tekutina a poté se vkládá materiál - tkáň musí být ze všech stran obklopena fixační tekutinou - nefixovaná tkáň nesmí přijít do kontaktu s vodou (ani destilovanou), protože voda poškozuje jemné struktury buněk. Pokud je třeba tkáň vodou opláchnout, přebytek vody po oplachu je nutné odstranit např. filtračním papírem nebo gázou. Diagnosticky významné okrsky, na které chce klinik patologa upozornit, musí být označeny stehy či jiným vhodným způsobem a tato místa značení se uvedou na žádance. BM se nesmí nařezávat nebo rozdělovat na menší části. Tyto zásahy zkreslují poměry a znemožňují orientaci tkáně. BM se v nádobě s fixační tekutinou uchovává při teplotě 15 30 C. Cytologický materiál (tělní tekutiny) určený k cytologickému vyšetření se odebírá do zkumavek v množství minimálně 1,5 ml (jiné specifické požadavky pro odběr laboratoř nemá) nebo se provede cytologický nátěr na podložní sklo. Cytologický nátěr se provádí nátěrem vzorku na podložní sklo (kapku tekutiny na jednom konci podložního skla lehce rozetřít pod úhlem asi 45 druhým sklem). Nátěr se nechá zaschnout nebo je možno jej fixovat v 70% roztoku alkoholu či cytofixativem (dle nároků a doporučených postupů pro konkrétní vyšetření). Pokud není možné tekutý vzorek ve zkumavce dodat hned po odběru, musí být po nezbytně dlouhou dobu uchován při teplotě 2 8 C, aby se předešlo cytolýze. Strana 11 (celkem 21)
Peroperační biopsie určené k urgentnímu vyšetření je nutno po odběru uložit do nádobky bez fixační tekutiny a ihned dodat do laboratoře. Vyšetření je třeba oznámit nejméně půl hodiny předem telefonicky. C-5 Identifikace pacienta na žádance, označení biolog. materiálu V laboratoři je možné přijetí pouze řádně vyplněné žádanky a náležitě označeného vzorku. Štítek nádoby, zkumavky nebo podložní sklo s cytologickým nátěrem musí obsahovat jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo, popř. jen rok narození) a identifikaci odesílajícího. Údaje na štítku musí souhlasit s údaji na příslušné žádance. Pokud bylo pacientovi odebráno více vzorků, musí být jednotlivě vypsány na žádance a nádoby nebo zkumavky musí být označeny v souladu se žádankou. Identifikační štítek nesmí být nalepený na víku nádoby, ale na nádobě! C-6 Transport materiálu Transport vzorků v rámci Nemocnice Třebíč si zajišťují sama jednotlivá oddělení donáškou v přepravních boxech. Svoz biologického materiálu od externích žadatelů zajišťuje příslušná dopravní služba nebo sám objednavatel vyšetření. Bioptický materiál se zasílá v dobře uzavřené nádobě s fixačním roztokem. Před transportem je materiál uchováván ve fixační tekutině při teplotě 15 30 C. Při dodržení těchto podmínek není rychlost transportu ze strany laboratoře nijak limitována, časová prodleva se odrazí jen na prodloužení doby od odběru ke stanovení diagnózy. Tekutý cytologický materiál se zasílá v dobře uzavřené zkumavce. Do laboratoře musí být dodán co nejdříve (nejlépe do 1 hodiny po odběru), aby se zabránilo cytolýze nebo musí být po nezbytně dlouhou dobu uchován při teplotě 2 8 C. Cytologické nátěry na podložních sklech se zasílají tak, aby byly zabezpečeny proti rozbití a slepení, nejlépe ve speciálních přepravních boxech. Pokud nejsou nátěry fixovány, musí být do laboratoře dodány co nejdříve po zhotovení nátěru nebo uchovány při teplotě 2 8 C. Peroperační biopsie musí být dodány do laboratoře neprodleně po odběru v nativním stavu v dobře uzavřené nádobě bez fixační tekutiny. Spolu se vzorkem musí být dodána žádanka s uvedením času odběru BM a telefonního čísla, na které má být nález sdělen a jméno lékaře, který vyšetření požaduje. Při zadávání žádanky přes AMIS je nutné zadat termín Statim S. Strana 12 (celkem 21)
Možné chyby při odběru a transportu BM: Správné provedení bioptického, cytologického odběru a jeho správný transport do laboratoře je předpokladem pro spolehlivou histologickou či cytologickou diagnózu. Nesprávný postup při odběru či transportu BM může výrazně omezit či zcela znemožnit určení diagnózy. Bioptické vzorky: - materiál není vložen do fixačního roztoku hned po odběru nevratné poškození tkáně autolýzou - použití malého množství fixační tekutiny vzhledem k objemu tkáně nedostatečná fixace - použití nevhodné transportní nádoby (velký vzorek tkáně v malé nádobě nebo v nádobě úzkým hrdlem) fixovaná tkáň ztuhne a nelze ji vyjmout. - mechanické zhmoždění tkáně nešetrnou manipulací nebo termicky znehodnocená tkáň morfologické změny - do odběrové nádoby nejprve vložena tkáň a poté fixační roztok hrozí přilepení materiálu na stěnu nádoby a nedostatečná fixace - špatné označení vzorku stehy nebo jinými značkami určujícími cílený objekt k vyšetření - kovové svorky nebo stehy ve vzorku (vyjma stehů s topografickým určením) - příliš malé (nediagnostikovatelné) množství materiálu - nedostatečné uzavření nádoby - kontaminace žádanek biologickým materiálem Cytologické vzorky: - časová prodleva při zasílání nefixovaných tekutých materiálů - cytolýza - nedodržení skladovací teploty nefixovaných materiálů - cytolýza - příliš tlustý buněčný nátěr buňky se překrývají, nepřehlednost - příliš slabý buněčný nátěr minimální diagnostická výtěžnost - nátěr proveden silou zhmožděné buňky - nedostatečné zabezpečení skel při transportu rozbití skel - nedostatečné uzavření zkumavky vylití biologického materiálu Peroperační biopsie: - časová prodleva při dodání - vložení BM do fixační tekutiny - absence telefonního čísla pro nahlášení výsledku Strana 13 (celkem 21)
D. Preanalytické procesy v laboratoři D-1 Příjem žádanek a vzorků Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří jméno a příjmení pacienta a rodné číslo (číslo pojištěnce) Pokud je nádoba, zkumavka či sklo s nátěrem označeno pouze jménem pacienta a chybí další povinné identifikační údaje, může laboratoř vzorek BM přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojen k žádance s kompletní identifikací pacienta, např. přilepením nebo je dodán spolu s příslušnou žádankou v uzavřeném obalu apod. Po kontrole přijatého materiálu a žádanky jsou identifikační znaky pacienta dle žádanky zadány do laboratorního informačního systému AMIS, čímž je mu automaticky přiděleno laboratorní číslo, kterým se označí jak žádanka, tak nádoba se vzorkem nebo sklo s cytologickým nátěrem Stejným číslem jsou následně značeny i parafínové bloky a skla s preparáty. Bioptický BM, který nebyl celý zpracován, je uchováván do doby expedice výsledného nálezu. Na průvodku se v průběhu zpracování zaznamená, že materiál má rezervu žádanka se označí písmenem R. V případě tekutého cytologického materiálu je BM po zpracování uchováván do doby expedice výsledného nálezu při teplotě 2 8 C. Veškerý BM je skladován až do doby expedice výsledného nálezu z důvodu jeho možné revize. D-2 Kritéria pro odmítnutí vzorků Odmítnout lze: - biologický materiál bez žádanky - neoznačený biologický materiál - biologický materiál, u kterého není způsob identifikace pacienta z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný - rozkládající se biologický materiál - nádobu nebo žádanku znečištěnou biologickým materiálem - žádanku, na které chybí nebo nejsou zřetelně čitelné základní povinné údaje (viz výše) - žádanku obsahující požadavek na vyšetření, která laboratoř neprovádí ani nezajišťuje - žádanku dospělého pacienta od zdravotnického subjektu s odborností pediatrie - žádanku muže od subjektu s odborností gynekologie - žádanku ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůžkového oddělení - žádanku s ambulantním razítkem u hospitalizovaných pacientů Strana 14 (celkem 21)
D-3 Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Nesprávná identifikace biologického materiálu: V případě, kdy není dostatečná identifikace pacienta na biologickém materiálu a není zaručena nezaměnitelnost, je požadavek na vyšetření odmítnut. Provede se zápis do sešitu Neshody při příjmu materiálu a ordinující je telefonicky nebo písemně informován. Nesprávná nebo neúplná identifikace na žádance: Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance se materiál odloží. Pokud je k dispozici údaj o odesílajícím subjektu a alespoň základní identifikace pacienta, telefonicky se vyžádá kompletní žádanka. Provede se zápis do sešitu Neshody při příjmu materiálu. D-4 Vyšetřování smluvními laboratořemi Laboratoř využívá služeb pouze spolupracujících laboratoří: - FN Brno Bohunice - Ústav patologie - MOÚ Brno Oddělení onkologické a experimentální patologie - Nemocnice Znojmo Patologicko anatomické oddělení Strana 15 (celkem 21)
E. PROVOZ PITEVNÍHO TRAKTU E-1 Příjem těl zemřelých na oddělení Patologie Tělo zemřelého je na oddělení Patologie možno přijmout jen s řádnou identifikací a příslušnou dokumentací. Identifikace zemřelého provádí se na oddělení, kde pacient zemřel: - náramek s identifikačním štítkem - identifikační karta (jméno a příjmení, rodné číslo, oddělení, datum a hodina úmrtí) přiváže se na ruku nebo palec u nohy zemřelého - na stehenní části dolní končetiny zemřelého fixem napsané tytéž údaje, co na identifikační kartě Standardní postup transportu těla zemřelého na oddělení Patologie Tělo zemřelého zůstává na oddělení ve vyhrazené místnosti 2 hodiny od okamžiku smrti. Poté je s příslušnou dokumentací převezeno v přepravním boxu pro zemřelé sanitářem ve službě na oddělení Patologie do úseku pitevního traktu. Pro tento účel slouží zvláštní vchod, který je na konci spojovacího koridoru s budovou MIO (dveře č. 149). Na oddělení Patologie si v pracovní dny v době mezi 6.00 14.30 hod. převezme tělo zemřelého sanitář Patologie, který provede kontrolu, zda je tělo zemřelého opatřeno všemi identifikačními údaji a zda tyto údaje souhlasí s údaji na dokumentaci a poté uloží tělo do chladicího boxu pro zemřelé. Mimo tuto dobu ukládají těla zemřelých do chladicího boxu službu konající sanitáři. Zemřelí s velkou tělesnou váhou se ukládají do vyšší části boxu, kde je větší prostor. Box se označí identifikační kartou, která je shodná s identifikační kartou na ruce zemřelého. Do Knihy příjmu a výdeje zemřelých sanitář Patologie zaznamená datum a hodinu úmrtí, jméno, příjmení, rok narození, adresu bydliště zemřelého, oddělení, kde pacient zemřel a diagnózu. Postup v případě úmrtí na oddělení novorozeneckém a dětském V pracovní době oddělení Patologie sestra z novorozeneckého nebo dětského oddělení telefonicky nahlásí vedoucí laborantce nebo lékaři Patologie budoucí převoz mrtvorozeného těla nebo mrtvého dítěte. Mimo pracovní dobu Patologie se skutečnost, že je tělo uložené na Patologii, hlásí při zahájení pracovní doby oddělení Patologie nejbližší pracovní den. K přepravě mrtvorozence nebo mrtvého dítěte na Patologii slouží přepravní box k tomu určený. Strana 16 (celkem 21)
Dokumentace k tělu zemřelého: List o prohlídce zemřelého - část A: 3x část B ÚZIS ČR: 1x Příslušná dokumentace se doručuje spolu s tělem zemřelého, v pracovní dny v době mezi 6.00 14.30 hod. se předává sanitáři oddělení Patologie, mimo tuto dobu se vhazuje do schránky označené Ohledací listy. Není-li možné ze závažných důvodů dodat kompletní dokumentaci na oddělení Patologie ihned s tělem zemřelého, musí být dodána nejdéle do 8.30 hod. následujícího pracovního dne. E-2 Příjem části lidských těl na oddělení Patologie Biologický materiál, který není určen k dalšímu zpracování, je z COS nebo z porodního sálu odnesen sanitářem ve službě na oddělení Patologie. Příjem tohoto materiálu se provádí na úseku pitevního traktu. V pracovních dnech v době od 7.00 14.00 hod. je přijímán sanitářem Patologie, odpoledne, v noci, o víkendu a ve svátek uloží sanitář ve službě materiál do označeného mrazicího boxu. K transportu částí lidských těl na Patologii se používají uzavřené kontejnery určené pouze k tomuto účelu, nádoby musí být označené. Do transportních nádob jsou části lidského těla uloženy v označeném plastovém pytli. Označení musí obsahovat: - název COS (Centrální operační sály) + označení sálu, kde byl výkon proveden - datum - kód odpadu - oddělení, kde je pacient hospitalizován S tímto biologickým materiálem je současně dodáván vyplněný formulář FOR-PLO-NTR- 238 Záznam o zpopelnění částí lidského těla ve dvojím vyhotovení a předkládán evidenční sešit COS k potvrzení přijetí materiálu sanitářem Patologie podpisem. V případě ukládání BM sanitářem ve službě do mrazicího boxu, je příjem těchto formulářů i potvrzení v evidenčním sešitu prováděno nejbližší pracovní den ráno. Strana 17 (celkem 21)
E-3 Výdej zemřelých pracovníkům pohřební služby Zemřelí jsou z oddělení Patologie vydáváni pracovníkům PS za účelem provedení pohřbu nebo převozu na zdravotní či soudní pitvu. Výdej zemřelých se provádí v pracovní dny v době od 6.00 9.00 hod. a od 11.00 13.45 hod. Pracovníci PS musí sanitáři oddělení Patologie předložit oprávnění k vyzvednutí a zajištění pohřbení zemřelého a sanitář oddělení Patologie od pracovníků pohřební služby zjistí identifikační údaje zemřelého. Poté sanitář oddělení Patologie zemřelého vydá pracovníkům PS, přičemž zkontroluje identifikační údaje na těle zemřelého. O předání zemřelého PS se učiní záznam do Knihy příjmu a výdeje zemřelých. Sanitář oddělení Patologie vybere od pracovníka PS poplatek za náklady spojené s uložením zemřelého po uplynutí 48 hodin od úmrtí nebo provedení pitvy, který činí 130,- Kč za každý započatý den. E-4 Pitva zemřelého Pitvou těla zemřelého se rozumí standardizovaný proces zkoumání chorobných a úrazových změn těla zemřelého. Na našem oddělení se provádí pouze patologickoanatomické pitvy. V případě, že ošetřující lékař požaduje pitvu zemřelého, zadá návrh na provedení pitvy v Listu o prohlídce zemřelého a vystaví žádanku o provedení pitvy v elektronické podobě v systému AMIS. O provedení patologicko-anatomické pitvy rozhoduje primář Patologie nebo jeho zástupce. Při rozhodování se řídí: - Zákonem o zdravotních službách (Sbírka zákonů č. 372/2011) - pokynem uvedeným ošetřujícím (ohledávajícím) lékařem v Listu o prohlídce zemřelého - pitva se provádí povinně dle Zákona o zdravotních službách (Sbírka zákonů č. 37/2011), část sedmá, 88 odstavec 2 Pokud není pitva zemřelého nařízena povinně dle výše uvedené vyhlášky, ošetřující (ohledávající) lékař nařídí pitvu a pozůstalí nesouhlasí s provedením pitvy zemřelého, postup je takový, že zemřelý je ohledán primářem Patologie nebo jeho zástupcem: - pokud primář Patologie nebo jeho zástupce usoudí, že úmrtí nemohlo být způsobeno trestným činem a ošetřující (ohledávající) lékař zruší návrh na provedení pitvy zemřelého v Listu o prohlídce zemřelého, není zemřelý pitván. - pokud ošetřující (ohledávající) lékař nezruší svůj předchozí návrh na provedení pitvy zemřelého v Listu o prohlídce zemřelého, je zemřelý pitván. Strana 18 (celkem 21)
F. Vydávání a sdělování výsledků F-1 Informace o vydávání a sdělování výsledného nálezu Výsledky histologických, cytologických a nekroptických vyšetření se expedují v tištěné formě jako výsledkový nebo pitevní protokol a v té se rozesílají zadávajícím subjektům. Jinému lékaři je možné výsledek zaslat jen v tom případě, že je to uvedeno na žádance požadujícím lékařem. Sdělení výsledku telefonicky je možné jedině patologem, a to ordinujícímu lékaři. V případě, že patolog ordinujícího lékaře nezná, vyžádá si od něho IČZ. Je nepřípustné sdělovat výsledek vyšetření pacientovi, také mu není možné vydat výsledkový protokol, a to ani na základě ústní nebo písemné žádosti ordinujícího lékaře. Pacientovi může výsledek vyšetření sdělit pouze jeho ošetřující lékař. Výstup z AMISu v podobě výsledkového protokolu obsahuje: - název laboratoře, která výsledek vydala - jednoznačnou identifikaci pacienta - název oddělení nebo ambulance a jméno lékaře požadujícího vyšetření - datum a čas přijetí vzorku laboratoří - předmět a požadavek vyšetření - klinickou diagnózu - výsledek vyšetření - nález - datum, jméno a podpis lékaře, který nález vyšetření uzavřel Vydávání výsledků vyšetření peroperačních biopsií je prováděno: - telefonicky patologem hned po zjištění nálezu lékaři požadujícímu vyšetření - následně po zpracování téhož materiálu po fixaci standardní histologickou technikou odesláním v tištěné formě lékaři požadujícímu vyšetření Všechny výsledky jsou pro lékaře Nemocnice Třebíč dostupné také v elektronické formě AMISu, ve které jsou i archivovány. Skla s preparáty a bloky jsou archivovány ve spisovně Patologie, a to po dobu 10 let. Strana 19 (celkem 21)
F-2 Změna údajů a výsledného nálezu Oprava identifikační části Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla, změna pojišťovny a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacienta před odesláním výsledkového protokolu. Oprava čísla pojištěnce, příjmení a jména se provádí buď při zadávání požadavků nebo v rámci oprav databáze. Řeší se ve spolupráci s oddělením výkaznictví, které je oprávněno provádět tyto změny v rámci NIS. Oprava výsledkového protokolu Opravou výsledkového protokolu se rozumí oprava číselné nebo textové informace výsledku (nálezu) výsledkového protokolu, po odeslání zadávajícímu subjektu. Není tím myšleno doplnění textové informace k výsledku. V případě, že musí být výsledný nález opraven, postupuje se takto: - telefonicky se oznámí změna lékaři, který požadoval vyšetření - je vystavena nová žádanka (v rámci Nemocnice Třebíč nutno telefonicky požádat ordinujícího) - v dokumentu původní žádanky se uvede informace o chybném výsledku a číslo žádanky, ve které je dohledatelný správný výsledek - v dokumentu nové žádanky se uvede, že se jedná o opravu výsledku a číslo původní žádanky, uvede se jméno provádějícího opravu - je proveden zápis do sešitu Neshody v průběhu zpracování BM. F-3 Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledného nálezu Naše laboratoř je schopna provést histologické vyšetření do 48 hodin od přijetí biologického materiálu za předpokladu, že je vzorek doručen do laboratoře do 14 hod. Výsledek urgentního vyšetření peroperační biopsie je patologem nahlášeno do 20 minut od dodání vzorku do laboratoře. Případy, kdy se časový interval prodlouží: - vzorek byl při přijetí nedostatečně fixován je třeba ho dofixovat - patolog rozhodne o dalším vyšetření (dodatečné zpracování z rezervy BM, intenzivnější prokrojení bločku, speciální barvení, imunohistochemické vyšetření) - patolog rozhodne o zaslání vzorku do spolupracující laboratoře vyššího typu ke konzultaci V případě, že dojde k opoždění vyšetření v důsledku nepředvídatelné situace na pracovišti, např. porucha přístroje, bude žadatel vyšetření o této skutečnosti a zdržení informován telefonicky. Strana 20 (celkem 21)
F-4 Způsob řešení stížností Při řešení stížností se postupuje dle směrnice Vyřizování stížností v Nemocnici Třebíč. Podací místo a příjem stížnosti Podacím místem pro podání písemné stížnosti je sekretariát ředitele. Příjemcem ústních stížností adresovaných oddělení Patologie je primář oddělení nebo manažer kvality nemocnice. Po příjmu ústní stížnosti musí primář nebo manažer provést záznam o stížnosti. Záznam musí zejména obsahovat: jméno, příjmení a místo trvalého pobytu stěžovatele, jméno, příjmení a funkci zaměstnance, který záznam sepisuje, obsah stížnost, místo a datum sepsání záznamu. Záznam podepisují stěžovatel a zaměstnanec, který záznam o ústní stížnosti sepsal. Bez sepsání záznamu ústní stížnosti nebude stížnost řešena. Jedno vyhotovení záznamu obdrží stěžovatel a jedno manažer kvality. Stížnost lze podávat i v elektronické podobě (opatřené zaručeným elektronickým podpisem nebo uvedenou poštovní adresou). Stížnost lze podávat také faxem. Musí obsahovat poštovní adresu. Stížnost podávaná telefonicky je třeba doplnit o písemné podání stěžovatele. Evidence stížností Úředním evidenčním místem podaných stížností je pracoviště manažera kvality nemocnice. Stížnosti a písemnosti s nimi související jsou zde evidovány. Manažer kvality má povinnost potvrdit stěžovateli příjem stížnosti nejdéle do 10 dnů ode dne doručení, s výjimkou té stížnosti, která byla doručena osobně přímo na pracoviště manažera kvality. Vyřizování stížností Příjemce stížnosti ve spolupráci s manažerem kvality nemocnice je povinen zajistit prošetření stížnosti a podat písemnou zprávu o jejím vyřízení stěžovateli ve lhůtě do 30 dnů ode dne doručení. Po vyřízení stížnosti sdělí příjemce stížnosti manažeru kvality nemocnice, zda byla stížnost klasifikována jako důvodná, částečně důvodná nebo nedůvodná. V případě důvodné stížnosti jsou přijata nápravná opatření. F-5 Konzultační činnost oddělení Konzultační činnost v oblasti bioptických, cytologických a nekroptických vyšetření je prováděna denně telefonicky na telefonních číslech lékařů v době od 9.00 do 11.00 hod. nebo po telefonické domluvě osobním kontaktem. Strana 21 (celkem 21)