Srdeční selhání chronické Ondřej Šmíd Komplexní kardiocentrum 1. LF UK a VFN Praha
21.století - srdeční selhání
Epidemiologie Velmi vysoká incidence chronické srdeční selhání v 1.5% populace EU odhad 1500-2000 / 100 000 obyvatel v ČR cca 200 000 nemocných se srdečním selháním a 200 000 němé a nediagnostikované formy Stoupá v závislosti na věku 10-20% nad 60 let Trvalý vzestup prevalence během posledních 20 let
Ekonomika Náklady na léčbu 5 bilionů USD ročně Přetížení nemocnic a ambulancí 50% nemocných s pokročilou formou SS je rehospitalizováno do 1 roku od dg. Významný faktor makroekonomických dat - globální mortality, invalidity, pracovní neschopnosti
Efektivita léčby Astronomické výdaje do výzkumu a léčby Léčba obecně neúspěšná!? Trvalé vyléčení je zcela výjimečné Úspěchem je prodloužení doby přežití, zmírnění klinických obtíží a zvýšení kvality života
Prognóza Obecně špatná 50% mortalita do 4 let od diagnózy pro systolické srdeční selhání 50% mortalita do 1 roku pro srdeční selhání ve stadiu NYHA IV 50% mortalita či rehospitalizace u nemocných přijatých do nemocnice pro srdeční selhání
Srdeční selhání - definice Srdeční selhání je syndrom, kdy nemocné srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání.
Klasifikace srdečního selhání levostranné vs. pravostranné systolické vs. diastolické akutní vs. chronické
Plicní edém Akutní srdeční selhání Kardiogenní šok Srdeční zástava Léčba akutního srdečního selhání
Chronické srdeční selhání
Chronické srdeční selhání Odlišuje se faktorem času pozvolný nástup adaptace RAAS, neuroendokrinní osa Odlišný průběh, příznaky Odlišný přístup, léčba
Epidemiologie Narůstající incidence/prevalence Stejné věkové skupiny Nejčastější etiologie ICHS, KMP, hypertense, diabetes Ventilační poruchy, TEN,
Patofyziologie Primární insult Ischemický, toxický, zánětlivý, arytmogenní Dlouhodobé přetížení Aktivace kompenzačních mechanismů RAAS Neuroendokrinní Hypertrofie a dilatace LK(PK)
Klasifikace srdečního selhání levostranné vs. pravostranné systolické vs. diastolické
Diagnostika srdečního selhání Klinické příznaky a symptomy Zobrazovací a speciální vyšetření Laboratorní vyšetření
Klinické příznaky a symptomy Dušnost (námahová, noční, ortopnoe) Únavnost, nevýkonnost Periferní otoky otoky končetin, krční žíly, hepatomegalie, pleurální výpotek, ascites, anasarka Nykturie Palpitace, závratě Nechutenství, kachexie
Zobrazovací diagnostika Echokardiografie Skiagram hrudníku EKG Zátěžové testy (EKG, Echo, scinti) MRI CT / angio CT Katetrizační vyšetření
Skiagram hrudníku Normální obraz srdce a plic Dilatace srdce, plicní edém
Elektrokardiogram diagnostika příčiny srdečního selhání arytmie (tachyarytmie) subakutní ischemie
Echokardiografie potvrzení diagnózy srdečního selhání Posouzení progrese, reserv kvantifikace systolické (diastolické) funkce LK zhodnocení funkce PK a plicní hypertenze chlopenní vady a mechanické komplikace orientační vyšetření dalších orgánů hrudníku (plíce, perikard, aorta, pleurální výpotky, tromby atd.)
Laboratorní diagnostika vnitřní prostředí orgánové funkce hladina BNP (NT pro-bnp) Dg příčiny srd. selhání
ANP a BNP LV BNP ANP LV BNP ANP LA ANP LA ANP Normální stav Dysfunkce LK
Diagnostika v praxi Pacient s dušností, únavou Anamneza, fyz vyšetření EKG, RTG, ECHO Lab + BNP Klasifikace, příčina, dispenzarizace..
Léčba srdečního selhání
Léčba srdečního selhání Nefarmakologická kauzální léčba revaskularizace remodelační operace korekce chlopenních vad režimová opatření oxygenoterapie cvičení a rehabilitace resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace Farmakologická ACE inhibitory blokátory receptorů pro angiotenzin II betablokátory digoxin antagonické aldosteronových rec. diuretika pozitivně inotropní léky katecholaminy, milrinon Levosimendan experimentální léky
Péče o nemocné se srd. selháním Organizace péče Komplexní přístup Ambulantní poradny Režimová opatření, rehabilitace, Aktivní a edukovaný přístup pacientů Mezioborová spolupráce
Režimová opatření zátěž podle stavu nemocného monitorace příjmu a výdeje tekutin / váhy restrikce příjmu solí a tekutin dodržování dávkových intervalů a předepsané léčby fyzická rehabilitace pod odborným vedením vyloučení léků s negativně inotropním účinkem (verapamil, diltiazem, antiarytmika I. tř.), vyloučení / omezení NSAID
Význam aerobního tréninku u nemocných se srdečním selháním Tréninku schopno 90% nemocných. zlepšení kard kompenzace, tolerance zátěže výkonu (6MWT), diuretik, rehospitalizací 3-5x týdně, 60% V O 2 max Bellardineli et al. Circulation. 1999;99:1173-1182
MIRACLE trial Biventrikulární stimulace
AICD
Mechanické srdeční podpory + transplantace
Léčba srdečního selhání Nefarmakologická kauzální léčba revaskularizace remodelační operace korekce chlopenních vad režimová opatření oxygenoterapie cvičení a rehabilitace resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace Farmakologická ACE inhibitory blokátory receptorů pro angiotenzin II, reninu betablokátory digoxin antagonické aldosteronových rec. diuretika pozitivně inotropní léky katecholaminy, milrinon Levosimendan experimentální léky
Farmakoterapie systému renin - angiotensin Uvolnění Renin Angiotensinogen b - blokátory ACE Inhibitory reninu ACE inhibitory AT 1 blokátory Angiotensin I Angiotensin II Receptory: AT 1 AT 2
ACEI/AT2 u srdečního selhání Léčba u všech nemocných se srd selháním Léčba u nemocných po IM s dysfunkcí i bez dysfunkce LK Brání remodelaci, dilataci LK Titrace dávky ad max Kontrola iontů a renálních funkcí
MORTALITA 0.8 CONSENSUS CONSENSUS Enalapril u nemocných se srdečním selháním NYHA IV s EF pod 35% 0.7 0.6 0.5 Placebo p< 0.001 0.4 0.3 0.2 0.1 p< 0.002 Enalapril 0 0 N Engl J Med 1987;316:1429 1 2 3 4 5 6 7 Měsíce 8 9 10 11 12
Pravděpodobnost přežití Val-HeFT Mortalita ze všech příčin Kombinovaná mortalita ze všech příčin + morbidita 1.0 P = 0.8 1.0 0.9 13.3% snížení rizika P= 0.009 0.9 0.8 0.8 0.7 0.7 VALSARTAN PLACEBO 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Doba od randomizace (měsíce) 0.6 VALSARTAN PLACEBO 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Doba od randomizace (měsíce)
Aldosteron Zvýšení Aldosteronu Zvýšení Na + Zvýšení hmoty LK Fibrosa Sníž.K+ + Mg 2+ Fibrosa Sníž. Nor.- vychytávání Snížení:Arteriální poddajnost Fce barorcp Nor.- vychytávání Endotel.dysfce edém hypertrofie LK Arytmie Ischemie
Kompetitivní anatagonisté aldosteronu Spironolacton Eplerenon
RALES Randomized Aldactone Evaluation Study Trial NYHA III- IV, EF 35% přidání ke konvenční léčbě RR 30% (ACEI, (p<0,001) diuretika, digitalis, BB) 25 mg Spironolactonu (n =822) placebo (n= 841) prim.cíl: celková mortalita
Betablokátory
Betablokátory u srdečního selhání Ochrana myokardu před zvýšeným tonem sympatiku spotřeby O 2 Snížení srdeční frekvence zlepšení kontraktility zlepšení plnění komor doby koronární perfuse Antiarytmický efekt Obnova fyziologických reflexů
Přežívání 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 RR = 65% p<0.001 Placebo (n=398) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Dny Přežívání 1.0 0.8 0.6 US Carvedilol Programme RR = 34% p<0.0001 CIBIS-II Carvedilol (n=696) Bisoprolol Placebo % Přežvání 100 90 80 70 60 50 Mortalita (%) 20 15 10 5 RR = 35% p=0.00014 Placebo 0 4 8 12 16 20 24 28 Měsíce MERIT-HF Copernicus Carvedilol p=0.0062 Placebo Metoprolol CR/XL RR = 34% 0 0 200 400 600 800 Dny 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Měsíce
Betablokátory u srdečního selhání Výrazné zlepšení prognózy Zahajovací dávka malá Postupné zvyšování dávek U všech nemocných po IM Kombinace s ACEI vhodná
Diuretika u srdečního selhání Nejsou data o zlepšení prognózy Symptomatické zlepšení jednoznačné Léky skupiny první volby u hypertenze
Mechanismus účinku diuretik Osmotická diuretika Snížení prox. Reabsorbce H 2 O a Na+- Thiazidy inhibice NaCl kontransportu K + šetřící Inhibice Na + /K + pumpy Antagonisté aldosteronu Blokáda účinku aldo na kortikální sběrný kanálek (CCD) Inhibitory karboanhydrázy Snížení prox. Reabsorbce HCO 3- Kličková diuretika Inhibice Na + /K + /2Cl - kotransportu
Digoxin
Celková mortalita (%) Smrt nebo hospitalizace pro zhoršující se srdeční selhání (%) DIG - digoxin vs. placebo Mortalita a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání Placebo Digoxin 50 40 Úmrtnost 50 40 Hospitalizace a úmrtnost 30 30 20 10 20 10 p < 0.001 0 0 4 8 12 16 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce
Farmakoterapie srdečního selhání Vždy ACEI - netoleruje-li sartan betablokátor U symptomatických diuretika U NYHA III-IV přidat spironolacton U fibrilace síní s tendencí k rychlé akci digoxin
kombinovaná farmakoterapie mortalita - 60 %
děkuji za pozornost