Novinky v diagnostice srdečního selhání

Transkript

1 Novinky v diagnostice srdečního selhání Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC 3. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Minisymposium Moderní léčba srdečního selhání XXIV. výroční sjezd ČKS, Brno 2016

2 Diagnóza srdečního selhání Diagnóza HF-REF vyžaduje, aby byly splněny tři podmínky: 1. Symptomy typické pro SS 2. Známky typické pro SS 3. Snížená EF LK Diagnóza HF-PEF vyžaduje, aby byly splněny čtyři podmínky: 1. Symptomy typické pro SS 2. Známky typické pro SS 3. Normální nebo jen mírně snížená EF LK při nedilatované LK 4. Relevantní strukturální onemocnění srdce (hypertrofie LK/zvětšení LS) a/nebo diastolická dysfunkce ESC guidelines 2012

3 EJEKČNÍ FRAKCE (zjištěná echokg nebo jinou metodou) LVEF 0,40 = systolická dysfunkce LVEF 0,40-0,50 = smíšená systolická a diastolická dysfunkce LVEF 0,50 = diastolická dysfunkce

4 Počet NORMÁLNÍ DISTRIBUCE HODNOT EF LK V POPULACI (Glasgow, n = 1467, Ø věk = 50 ± 14 let, 2D-ECHO biplane Simpson) x ± SD = 0,47 ± 0,07 rozmezí = 0,26 0,70 5 %-ní percentil = 0,35 Hodnota ejekční frakce LK (%) McDonagh TA et al. Lancet 1997;350:829-33

5 Algoritmus diagnostiky srdečního selhání Klinické podezření na srdeční selhání Vyšetřit přítomnost srdečního onemocnění EKG, RTG (bez ECHA a (NT-pro)BNP nestačí k vyloučení) Výsledky abnormální Vyšetřit funkci LK: ECHO, (izotopová) ventrikulografie, MRI, BNP či NT-proBNP Výsledky normální Srdeční selhání nepravděpodobné Výsledky normální Výsledky abnormální Vyšetřit typ srdeční dysfunkce, etiologii, stupeň srdečního selhání, zhoršující faktory Zvolit léčbu

6 NATRIURETICKÉ PEPTIDY Thr NH 2 NH 2 N- Ser Leu Arg Arg Pro Arg Ser Ala Leu Arg ANP Gly Arg Gly Met Phe Asp SerSer Cys S S Cys Asn Gly Ser Leu Phe Gly Arg Tyr Tyr Urodilatin Arg Ser Ser Cys S S Ala Ser Gin Gly Arg Gly Met Phe Asp Arg IIe Gly Arg IIe Cys Gly Asn Gly Ser Ala Phe Leu Gly Ser Gin Arg H 2 N- Ser Pro Lys Met Val Gin HOOC- HOOC- H 2 N- Gly Leu Ser BNP Gly Gly Arg Lys Met Ser Phe Asp Gly Cys Arg CNP COOH- HOOC- S S Cys Lys Gly Val Arg Leu Arg His Gly Lys Phe Gly Cys S S Cys Leu Gly Ser IIe Ser Ser Ser Leu Lys Leu Asp Arg Gly Gly Ser Leu Met Gly Ser IIe

7

8 Dg. algoritmus pro nemocné s podezřením na SS ESC guidelines 2012

9 Diagnostika srdečního selhání Klinické vyšetření, EKG, RTG, ECHO Natriuretické peptidy: BNP < 100 pg/ml nebo NT-pro BNP < 300 pg/ml - Není CHSS BNP pg/ml nebo NT-pro BNP pg/ml CHSS? BNP > 400 pg/ml nebo NT-pro BNP > 2000 pg/ml CHSS Pozn.: Hodnoty NP platí pro neléčené pacienty

10 Zvyšují NP Věk Ženské pohlaví Renální insuficience Tyreopatie Fibrilace síní Srdeční operace Anemie Plicní hypertenze Plicní embolie mitrální regurgitace Selhání pravé komory Genetická predispozice Antiandrogenní léčba Faktory ovlivňující plazmatické koncentrace NP Snižují NP Obesita Omráčený myokard Diuretika Inhibitory RAAS Traughton et al, J Am Coll Cardiol 2004

11 Vývoj farmakologické léčby srdečního selhání Duální inhibice NEP a receptorů AT 1 pro angiotenzin II LCZ696 (Entresto ) SAS Betablokátory Systém NP NPRs NPs Vazodilatace Krevní tlak Tonus sympatiku Natriuréza/diuréza Vazopresin Aldosteron Fibróza Hypertrofie Inhibitory neprilysinu INAKTIVNÍ ŠTĚPY Srdeční selhání a jeho progrese LCZ696 Ang I Adrenalin Noradrenalin RAAS ACE Ang II receptory α 1, β 1, β 2 Vazokonstrikce Aktivita RAAS Vazopresin Srdeční frekvence Kontraktilita AT 1 R Vazokonstrikce Krevní tlak Tonus sympatiku Aldosteron Hypertrofie Fibróza Inhibitory RAAS (iace, ARB, MRA) LCZ696: posílení natriuretických a jiných vazoaktivních peptidů se současnou inhibicí RAAS 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15: ; reference k obrázku: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321 8; Schrier & Abraham N Engl J Med 2009;341:577 85

12 Plasmat. koncentrace BNP v pg/ml Ve studii PARADIGM-HF jsou zvýšené koncentrace BNP důsledkem inhibice neprilysinu LCZ696 Při srdečním selhání se koncentrace BNP a NT-proBNP charakteristicky chovají stejně Nicméně při podání inhibitoru neprilysinu to již neplatí, protože BNP je substrátem neprilysinu Koncentrace BNP je důsledkem účinku LCZ696, zatímco koncentrace NTproBNP je důsledkem účinku LCZ696 na srdce Vstup BNP p<0,0001* p<0,0001* ENL LCZ 4 týdny 8 měsíců Run-in perioda Dvojitě zaslepená perioda = medián LCZ696 Enalapril Packer et al. Circulation 2014

13 Plasmat. koncentrace NT-proBNP v pg/ml Ve studii PARADIGM-HF LCZ696 významně snížil koncentraci NT-proBNP Při léčbě LCZ696 byly pozorovány konzistentně nižší koncentrace NT-proBNP než při léčbě enalaprilem již za 4 týdny a rozdíl přetrvával i po 8 měsících Na rozdíl od BNP NT-proBNP není substrátem pro neprilysin (NEP) Koncentrace NT-proBNP odrážení efekt léků na napětí stěn srdečních komor Vstup NT-proBNP Run-in perioda p<0,001* p<0,0001* ENL LCZ 4 týdny 8 měsíců Dvojitě zaslepená perioda = medián LCZ696 Enalapril Packer et al. Circulation 2014

14 Biomarkery u srdečního selhání NEUROHUMOR. AKTIVACE ZÁNĚT OXIDAČNÍ STRES RENÁLNÍ DYSFUNKCE REMODELACE MATRIX MYOKARDIÁLNÍ STRES POŠKOZENÍ MYOCYTŮ

15 E. Braunwald. NEJM 2008:358:

16 E. Braunwald. NEJM 2008:358:

17 E. Braunwald. NEJM 2008:358:

18 Poznámky k diagnostice HFpEF

19 Diastolická funkce LK Charakter transmitrální dopplerovské křivky

20 DIASTOLICKÁ DYSFUNKCE LK porucha pseudonormalizace restriktivní relaxace porucha plnění plnění E:A 1,0 E:A 1,0 E:A 1,0 E:A 1,0 E A DR = 3 m/s DR =12 m/s norma lehká střední těžká diastolická dysfunkce

21 Diastolická funkce LK tkáňový Doppler charakter pohybu mitrálního prstence

22 Diastolické srdeční selhání (HFpEF) (Paulus et al, EHJ, 2007) > 100 pg/ml? > 300 pg/ml?

23 HFpEF: komplexní patofyziologie Komorová dysfunkce Porucha relaxace Porucha plnění Systolická dysfunkce Síňová dysfunkce Autonomní dysfunkce Chronotropní inkompetence Vaskulární dysfunkce Tuhost cévní stěny Ventriculo-arterial coupling Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí Zvýšený krevní tlak Inadekvátní odpověď TK na zátěž Plicní hypertenze Valvulární postižení Dynamická mitrální regurgitace

24 HFpEF: komplexní patofyziologie a mnohočetné komorbidity Síňová dysfunkce Komorová dysfunkce Porucha relaxace Porucha plnění Systolická dysfunkce Plicní onemocnění CHOPN Deficience železa a anemie Autonomní dysfunkce Chronotropní inkompetence Vaskulární dysfunkce Tuhost cévní stěny Ventriculo-arterial coupling Zvýšený krevní tlak Inadekvátní odpověď TK na zátěž Plicní hypertenze Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí Renální dysfunkce Objemové přetížení Stárnutí Dekondice Obezita Sarkopenie Psychické poruchy Deprese Valvulární postižení Dynamická mitrální regurgitace

25 Srdeční amyloidóza

26 Amyloidová kardiomyopatie - úloha MRI

27 EKG Echokardiografie Osobní anamnéza Rodinná anamnéza CMRI Screening v rodině Biochemie Endyomyokardiální biopsie Morfologický a funkční typ postižení Toxicita (alkohol, léky) Přidružené choroby Postižení jiných orgánů Symptomy Typ dědičnosti Postižení jiných orgánů Etiologická diagnóza? Etiologická diagnóza? Genetika Etiologická diagnóza? Rodinný kaskádový genetický screening

28 Děkuji Vám za pozornost!