Vzdělávací kurz č 94/15 ČLK Novinky a nově ucelené guidelines KPR 2015

Téma : Současný výskyt závažných infekcí v komunitě Rizika vysoce nebezpečných nákaz Riziko importu, infekce se sezónním výskytem Infekce spojené s poskytováním zdravotní péče ( rehospitalizovaní nemocní, intenzivní péče )

Současný výskyt závažných infekcí v komunitě VHC HIV MERS Chřipka Polio STD TBC

Institute of Medicine Emerging Infectious Diseases(EID): Microbial Threats to Health in the United States (1992) Definice :.nové infekce, jejichž incidence v populaci vzrostla během posledních dvou desetiletí nebo hrozí jejich vzrůst v blízké budoucnosti. Objevují se díky šíření nového agens, díky rozpoznání infekce, která již byla přítomna v populaci, ale nerozeznána, nebo díky poznání, že známá nemoc má infekční původ.

Emerging infectious disease Infekce vyvolané nově indentifikovanými etiologickými agens ( např. SARS, MERS) nová infekční onemocnění vzniklá změnou nebo vývojem již známého etiologického agens ( např. drift a shift u chřipky typu A )

Reemerging infectious disease známá infekční onemocnění, která se šíří - na novém území ( např. západonilská horečka ) - se změnou procesu šíření infekce - opětovný výskyt v populaci nebo zvýšená incidence tzv. znovu se objevující infekce, tj. takové, které se znovu šíří po nějakém období, kdy jejich incidence byla nízká ( polio, pertusse )

Současné faktory vyvolávající změny : Vynucený pohyb obyvatel ( 60 mil.? ) Jih sever rozdílná úroveň zdravotnictví, ekonomická migrace migranti, běženci, vojenské konflikty, občanské a kmenové války, humanitární pomoc

Válečné konflikty ve světě

EBOLA V AFRICE aktualizace MZ ke dni 16. října 2015

WHO (SZO) k 14. 10. 2015 oblast západní Afriky s intenzivním plošným šířením nákazy (Guinea, Libérie, Sierra Leone) celkem 28.454 případů (potvrzených, pravděpodobných a suspektních) vč. 11.297 úmrtí.

Irák WHO : epidemie cholery K 6.10.2015 bylo nahlášeno celkem 1039 laboratorně potvrzených případů cholery ve 13 oblastech (Babylon, Bagdádu, Basře, Diwaniya, Erbil, Kerbala, Missan, Muthana, Nadžafu, Salah al-din, Sulaymaniyah, Thigar a Wassit). hlášené případy ve stabilizovaném stavu s výjimkou 1 případu úmrtí v Bagdádu, většina léčena doma 51% případů ve věkové skupině 15-45 let. Děti do 5 let představují 2% případů. V této oblasti zhoršené hygienické podmínky, kvalita vody a zdravotní péče ( válečný konflikt)

MERS-CoV MERS-CoV (Middle East SA, SAE 3 / 2012 10 / 2015 1 616 případů, 624 úmrtí)

Rozložení potvrzených případů MERS - CoV podle měsíce a pravděpodobného místa infekce od března 2012 do 13. října 2015 ( n = 1616)

MERS-CoV 10 / 2015

SARS 2003 - indetifikace SARS-CoV ID: 2 10 dnů kapénková infekce Poučení : situace podceněna 29 zemí 10% úmrtnost WHO guidelines for the global surveillance of severe acute respiratory syndrome (SARS)

Upozornění ECDC - Polio ECDC : Rapid Risk Assessment "Outbreak of circulating vaccine-derived poliovirus type 1 (cvdpv1) in Ukraine, August 2015 2 potvrzené případy poliomyelitidy. se v podstatě dalo očekávat z důvodu nízké hladiny proočkovanosti proti polio (ale i jiným preventabilním onemocněním) ( eradikace poliomyelitidy v ČR r.1961-1. na světě )

WHO : Polio 2015

HIV a AIDS v ČR Leden září 2015-185 HIV+ 173 mužů + 12 žen 445 AIDS exitus 232 osob Doporučení PL upřít pozornost na pacienty, u kterých nezabírají ATB, přetrvávají zdravotní problémy nabídnout vyšetřeni HIV

Epidemiologická synergie trvá nepříznivá situace Zánětlivé, ulcerozní sliznice usnadňují vstup HIV ( studie r.1998 ) Přítomnost ostatních STD zvyšuje riziko HIV Indukční vliv na replikaci viru HIV Stoupající trend STD ( vrozená syfilis ) Další původci :Chlamydia trachomatis sérotyp D-K,mykoplazmata, herpesvirus 2, lidský papilloma virus, virus hep. C a B Smíšené infekce komplikace terapie!

TBC 9,6 mil nových případů onemocnění Více než 50% Čína, Indie, Indonésie, Nigérie a Pákistán Situace v ČR : trvalý pokles ( 512 případů v r.2014 ) ČR 4,8 případu na 100 000 obyv.

Infekce se sezónním výskytem Chřipka 2015/2016 Noroviry

Chřipka 2015 / 2016 co bude?

Průběh typické chřipkové sezony ( 2003 /2004 )

Vybrané inf. nemoci v ČR 2005-2014 ( abs.) Zdroj : SZÚ, 2015 Kód Diagnóza A08 Virové a jiné spec.průjmy 2005 2010 2014 3 670 8 517 9 437 A02 Salmonelóza 32 927 8 622 13 633 A04.5 Kampylobakterióza 30 268 21 164 20 902 29

Epidemie restaurace školy nemocnice zaoceánské lodě pečovatelské domy věznice

Sezónní výskyt Až 91 % případů infekce v zimě Příčiny sezonního nahromadění? Předpoklad : nízké průměrné teploty a nízká vlhkost vzduchu norovirům prospívají Význam má menší sluneční záření, může ovlivnit jak stabilitu původce nákazy v prostředí, tak i stav imunity člověka v zimním ročním pobyt osob převážně v uzavřených místnostech

Šíření norovirových nákaz Infikovaní jedinci Klinická onemocnění 70 % Asymptomatické průběhy 30 % Vylučování viru stolicí - zvratky Z člověka na člověka Kontaminované prostředí Voda Potraviny a předměty

Norovirová gastroenteritida po rotavirech 2. nejčastější příčina akutních gastrointestinálních infekcí u kojenců a malých dětí extrémně infekční (infekční dávka 10 až 100 virových částic) Původce lze po vypuknutí nemoci ve vysokém množství prokázat ve stolici a ve zvratcích Gastroenteritická onemocnění, která nemají bakteriální původ, lze přisoudit u dospělých až z 50 % a u větších dětí až ze 30 % norovirům

čeleď Caliciviridea Etiologie Původně Norwalk virus, 1972, Norwalk, Ohio, USA. neobalené jednovláknité RNA-viry rezervoárem člověk

Klinika Inkubační doba 12 hod až 72 hod. silné průjmy a úporné zvracení žaludeční křeče, nevolnost, bolesti hlavy, bolesti svalů, malátnost, schvácenost zvýšená teplota nebývá vždy přítomna nakažlivost v akutní fázi onemocnění a minimálně 48 hodin po odeznění klinických příznaků. původce může být vylučován i týdny po akutním onemocnění (zpravidla 7-14 dnů). Pokud příznaky nejsou provázeny jiným onemocněním, odeznějí zpravidla za 12-72 hodin.

Epidemiologie Přenos přímý a nepřímý převážně fekálně-orální cestou aerogenně vytvářením aerosolů během zvracení (kapénková infekce). kontaminované potraviny (saláty, krabi, mušle aj.) nápoje (znečištěná voda) znečištěné předměty a plochy Noroviry jsou poměrně odolné, snášejí např. chlor v koncentracích používaných k přípravě pitné vody

Protiepidemická opatření izolace infikovaných pacientů, pokud možno s vlastní toaletou a vlastní koupelnou, používání ochranných pomůcek (vč. ústenky), striktní dodržování pravidel hygieny rukou; Pozn. 2x dezinfekce rukou alkoholovým dezinfekčním přípravkem (obsah alkoholu minimálně 70 %) - doporučení RKI Zákaz výměny personálu mezi různými odděleními, upuštění od překládání a transportu, pokud to není bezpodmínečně nutné, provádění diagnostických nebo terapeutických výkonů přednostně na pokoji pacienta

Obecně platí Doprovod, návštěvy a ostatní osoby (konziliáři apod.) musí dodržovat ochranná opatření Pokud onemocní ošetřující personál, měl by být i při nepatrných gastrointestinálních obtížích uvolněn z práce a měl by práci zahájit nejdříve 2 dny po odeznění příznaků Po prodělání infekce ochranné protilátky pouze 8 týdnů Očkování možné není!

Nejčastější dotazy zrušení izolace nejdříve 48 hodin po odeznění příznaků

Co šíření viru napomáhá vysoká nakažlivost (inf. dávka 10 100 virových částic) přežívání v zevním prostředí vysoká stabilita v prostředí a odolnost: - chlórové preparáty do 0,5 1 mg/l (ppm) chloru (systémy pitné vody max. 0,3 ppm = 0,3 mg/l aktiv. chloru) - zmrazení - teplota do 60 st.c - kyselé prostředí vylučování viru u asymptomatických případů (30 %)

Struktura norovirů pod EM www.pubmed.gov

Kompletní virion (Epidemie 2013,FNM,340 onemocnění ) Kompletní virion - 2013 Epidemie FN Motol RNDr. Daniel Krsek NRL pro průkaz infekčních agens elektronovou mikroskopií

Problémy opakovaných neodkladných příjmů po předchozích nemocničních infekcích 1. Kolonizace nemocničními kmeny 2. Přežívání nemocničních kmenů v prostředí

Délka přežívání vybraných patogenů v prostředí Organism Survival period Clostridium difficile 35- >200 days. 2,7,8 Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 14- >300 days. 1,5,10 Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) 58- >200 days. 2,3,4 Escherichia coli >150-480 days. 7,9 Acinetobacter 150- >300 days. 7,11 Klebsiella >10-900 days. 6,7 Salmonella typhimurium 10 days- 4.2 years. 7 Mycobacterium tuberculosis 120 days. 7 Candida albicans 120 days. 7 Most viruses from the respiratory tract (eg: corona, coxsackie, influenza, SARS, rhino virus) Viruses from the gastrointestinal tract (eg: astrovirus, HAV, polio- or rota virus) Few days. 7 60-90 days. 7 Blood-borne viruses (eg: HBV or HIV) >7 days. 5 1. Beard-Pegler et al. 1988.. J Med Microbiol. 26:251-5. 2. BIOQUELL trials, unpublished data. 3. Bonilla et al. 1996. Infect Cont Hosp Epidemiol. 17:770-2 4. Boyce. 2007. J Hosp Infect. 65:50-4. 5. Duckworth and Jordens. 1990. J Med Microbiol. 32:195-200. 6. French et al. 2004. ICAAC. 7. Kramer et al. 2006. BMC Infect Dis. 6:130. 8. Otter and French. 2009. J Clin Microbiol. 47:205-7. 9. Smith et al. 1996. J Med. 27: 293-302. 10. Wagenvoort et al. 2000. J Hosp Infect. 45:231-4. 11. Wagenvoort and Joosten. 2002. J Hosp Infect. 52:226-7.

Mapa rezistence Staph. aureus v r. 2000

Důsledky rezistence k ATB stálá hrozba ztráty účinnosti antibiotik závažnost problému v ČR počet úmrtí v souvislosti s rezistentní bakteriální infekcí jen v EU 25 000 lidí ročně Prognóza : Ztráta účinnosti antibiotik by mohla v budoucnu znemožnit provádění některých lékařských zákroků

http://hcupnet.ahrq.gov

Význam nasálního nosičství Staph. aureus Lancet Infect Dis 2005; 5:751

Rizikové faktory pro vznik SSI v ortopedii Everheart JS et al. Medical comorbidities are independent preoperative risk factors for surgical infections after total joint arthroplasty. Clin orthoped relat res. March22, 2013 online pub

Roční incidence výskytu případů s MRSA ve FN České republiky v r. 2004, 2005, 2006 Nemocnice Počet Počet případů Na 1000 pacientů hospitalizovaných MRSA A 77 098 59 0,7 B 30 749 72 2,3 C 40 000 52 1,3 D 44 833 12 0,2 E 41 682 18 0,4 F 28 494 50 1,7 G 76 512 54 0,7 H 50 751 11 0,2 CH 47 640 21 0,4 K 55 825 13 0,2

r. 2005 Nemocnice Počet Počet případů Na 1000 pacientů hospitalizovaných MRSA A 76 422 90 1,2 B 31 000 68 2,2 C 45 031 88 1,9 D 42 181 41 1,0 E 42 894 78 1,8 F 39 743 73 1,8 G 82 523 112 1,3 H 49 139 24 0,5 CH 48 923 27 0,6 I 46 458 174 3,7 J 45 238 27 0,6 K 57 727 63 1,1

r.2006 Nemocnice Počet Počet případů Na 1000 pacientů hospitalizovaných MRSA A Nedodáno B 30 388 118 3,9 C 42 158 86 2,0 D 41 398 65 1,6 E 41 129 52 1,3 F 36 426 146 4,0 G 80 950 82 1,0 H 58 008 48 0,8 CH 48 136 85 1,8 I 46 226 131 2,8 J 44 191 31 0,7 K 57 586 60 1,0

MRSA Nové záchyty MRSA ve FNM, 2003-2014 250 230 200 150 112 117 179 184 172 154 112 119 100 82 50 54 47 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Point Prevalence Survey of healthcareassociated infections (HAI) and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011 2012 (ECDC PPS) Zpracovaná data - 33 zemí EU 231 459 pacientů z 947 nemocnic

Prevalence pacientů s alespoň 1 NI (HAI) s akutní lůžkovou péčí 6,0% Počet pacientů s NI (HAI) v daný den v evropských nemocnicích poskytujících akutní péči 81 089 Odhad za rok 2011-2012 3, 2 mil

ECDC PPS RTI - respiratory tract infections (pneumonie 19.4% + DCD 4.1%) SSI - surgical site infections (19.6%) UTI - urinary tract infections (19.0%) BSI - bloodstream infections (10.7%) GIT - gastro-intestinal infections (7.7%)

Nejčastěji zachycení původci HAI ( ECDC PPS, 2011 2012 ) Escherichia coli (15.9%) Staphylococcus aureus (12.3%) Enterococcus spp. (9.6%) Pseudomonas aeruginosa (8.9%) Klebsiella spp.(8.7%) Staph. koaguláza-negativní (7.5%) Candida spp. (6.1%) Clostridium difficile (5.4%) Enterobacter spp. (4.2%) Proteus spp. (3.8%) Acinetobacter spp. (3.6%)

HAI Est Annual % Est Direct Cost Avg Length of Stay Surgical Site Infection (SSI) Attributable Mortality 33.7% $20 785 ~11.days ~4% MRSA SSI $42 300 ~23 days Central Line Associated Bloodstream Infection (CLABSI) MRSA CLABSI Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Catheter Associated Urinary Tract Infection (CAUTI) Finanční dopad vzniku HAI 18.9% $45 814 ~10 days ~26% ~16 days 31.6% $40 144 ~13 days ~24% <1% $896 < 1 day <1% Zimlichman. Et al: Health Care Associated Infections A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on Clostridium 15.4% $11 285 ~ 3 days ~4% 65 the US Health Care System JAMA Intern Med. September 2013

Bodová prevalenční studie 2015 Vlastimil Jindrák Národní referenční centrum pro infekce spojené se zdravotní péčí Státní zdravotní ústav

Priority národní surveillance účel, zaměření, využití výstupů 67

Evropská surveillance organizovaná ECDC (ARHAI program) začlenění Evropské sítě surveillance CDI (ECDIS-Net) ARHAI program: EARS-Net: ESAC-Net: European antimicrobial resistance surveillance network European antimicrobial consumption surveillance network HAI-Net: European HAI surveillance network PPS (point prevalence surveys) SSI component (surgical site infections) ICU component (intensive care units) HALT (long term care facilities) ECDIS-Net: European Clostridium difficile infection surveillance network 68

Cíle Evropské PPS 2012 70

Cíle PPS-CZ 2015 výcvik personálu prevence a kontroly infekcí jednotlivých nemocnic ve standardních postupech surveillance příspěvek ke standardizovanému hodnocení rizika HAI v jednotlivých nemocnicích zjištění základních informací o výskytu HAI v jednotlivých nemocnicích určení zátěže HAI pro zdravotní systém kvalifikovaný odhad přístupů k používání antibiotik hodnocení infrastruktury a některých funkcí Programu prevence a kontroly infekcí zúčastněných nemocnic 80

Vstupní a vylučovací kritéria pacienti 81

Protokoly pro PPS 82

Organizace PPS-CZ 2015 Období na národní úrovni: říjen 2015 až leden 2016 Období na úrovni nemocnice: 2 až 3 týdny (konsekutivně) Období v týdnu: úterý až čtvrtek Zpracovává se minimálně 1 primariát (klinika) / den PPS provádí tým vycvičených specialistů: specialisté prevence a kontroly infekcí (sestry, lékaři) specialisté antibiotického programu (AS, klinický farmaceut) 86

Technické zajištění evropské surveillance HAI informační technologie IT aplikace HELICSwin.NET: freeware (poskytuje zdarma ECDC, možnost překladu do národních jazyků) použití na lokální i národní úrovni (pořizování i vyhodnocování dat) kompatibilita s TESSy databází (snadný reporting do ECDC) integrace komponent HAI-Net (PPS, ICU, SSI) a ECDIS-Net 87

Děkuji za pozornost.. vilma.benesova@fnmotol.cz