Cievne prístupy pre mimotelovú eliminačnú liečbu MUDr. Ján J n Boldizsár Vyhne - 3.máj j 2012
História - Použit itím m 1. dialyzačného prístroja Kolf 1944, vznikla aj potreba možnosti opakovaného cievneho napojenia s dostatočným krvným prietokom na dialyzačný prístroj. - r. 1960 vonkajší a-v shunt, Quinton, Scribner a spol. - r. 1966 endogénny nny a-v shunt, Cimino a Brescia - r. 1973 použit itá umelá cievna náhrada n eptfe protéza - r. 1984 tubulizovaný permanentný katéter ter s manžetou perm-kath - r. 1994 špeciálny model eptfe určený pre dialýzy - V nasled.. rokoch rôzne typy katétrov trov dvojcestné,, 3-3 luminálne, lne, s dakrónovou zátkou, postriebrené...
V nasled.. rokoch rôzne typy katétrov trov dvojcestné, 3-luminálne, lne, s dakrónovou zátkou, intraluminárne rne postriebrené... Taktiež boli a sús vyrában bané rôzne dialyzačné ihly pre jednotlivé technické možnosti dialyzačnej liečby, pri rôznych cievnych komplikáci ciách: ch: a to jedno-vpichov vpichová (S-N) jedno lúmenovou ihlou jedno-vpichov vpichová (kontinuálna) dvoj-lúmenov menová ihla Obidve metódy majú svoje osobité použitie, dvojlúmenov menová pre cenovú náročnosť a nízku n efektivitu sa postupne vytráca - Metóda gombíkovej dierky snaha o zachovanie funkčnosti nosti a-v fistuly
Rozdelenie cievnych prístupov podľa a naliehavosti stavu pacienta: A) Akútne - implantácia dočasných dvojcestných dialyzačných katétrov trov - miesta aplikácie: v. jugul. Interna v. subclavia v. femoralis v. iliaca pri komplikáci ciách, ch, vyčerpan erpaní cievnych prístupov B) Chronické stavy z nefrologickej ambulancie AVF, prípadne padne permanentné katétre tre pri nemožnosti nosti vytvorenia AVF.
Požiadavky na cievny prístup Najdlhšia možná životnosť Možnos nosť opakovaných kanyláci cií Nízky výskyt komplikáci cií Dosiahnutie dostatočného krvného prietoku minimálne 300ml/min pri minimálnej recirkulácii cii
Kedy vytvoriť cievny prístup U pacienta s CHOCH v IV. štádiu, podľa a K/DOQI eventuálne zhruba 1 rok pred zahájen jením m pravidelnej dialyzačnej liečby, aby prišlo k dostatočnému vyzretiu shuntu a dostatočnej arterializácii vény, teda zhrubnutiu cievnej steny. To by bol ideálny stav realita je iná jednak rýchla progresia choroby, pacienti z ulice, ostatné komorbidity
Vyšetrenie pacienta pred cievnym prístupom Fyzikálne charakter periférnych rnych pulzov - Allanov test - bilat.. kontrola TK - oedémy - známky kardiálnej dekompenzácie - palpácia vén n a venózne mapovanie za pomoci turniketu - predch.. OP výkony na HK Pomocné vyš.: - Dopplerovské vyšetrenie ciev - arterio flebografické vyš. - CT, MR- angiografické vyš.
Cievny prístup Dilatovaná véna Spojenie žily a tepny Uzatvorený dolný Dočasný dvojcestný katéter Jugulárna žila (v. jugul. Interna) aorta koniec žily - Používa sa niekoľko rokov - Potrebná je operácia - Čakanie niekoľko týždňov na vyzretie - ideálna pre dlhodobé používanie -použitie iba niekoľko týždňov - ľahká inzercia - okamžité použitie - idealny pre akútnu liečbu
Najčastej astejšie arterio-ven venózne spojky pre účely MEL Distálna A-V V fistula R-C R a.radialis - v. cefalica Proximálna A-V V fistula R-C R Kubitálna A-V V fistula a. brachialis žila Brachiobazilická A-V V fistula basilicu treba transponovať Niektoré pracoviská v. saph. magna ve do podkožia veľká bolestivosť Autológny štep, prípadne padne štep od darcu - a.basilica v.cefalica Umelé cievne náhrady n GORE-tex tex, Diastat
Stratégia 1. A-VF A RC na zápästz stí na nedominantnej HK podľa Brescia - Cimino - na 1. mieste 2. A-VF A RC proximálna 3. A-VF A RC na zápästz stí kontralaterálna lna 4. A-VF A RC proximálna kontralaterálna lna 5. Kubitálna A-VF VF (brachio( brachio-cefalická) ) podľa Gracza 6. Brachio-bazilick bazilická s transponovanou v. basilica 7. A-V A V slučka s autológnou v. saph. magna 8. A-V A V syntetický štep 9. Perm-kath
Pooperačná a následnn sledná starostlivosť o A-VF A z pohľadu nefrológa - Zabezpečiť dostatočnú a správnu hydratáciu, prevencia hypovolémie a hypotenzie - a prevencia pomliaždenia fistuly - nemerať na končatine s fistulou TK - fistulová končatina iba pre dialyzačné účely - edukácia pacienta o správnom tréningu končatiny atiny, taktiež vylúčiť spánok na fistulovej HK - monitorovanie funkcie fistuly
Komplikácie cievnych prístupov - Stenóza - Trombóza - Krvácanie - Infekcia - Aneuryzma - Ischémia končatiny - Kardiálna dekompenzácia - Venózna hypertenzia - Iné komplikácie
Stenóza sonografia, fistulografia Trombóza diagnostika -//- Th: : chirurgická intervencia trombektómia mia + event.pta výtokovej stenózy trombektomia + event. patch plastika resp. jump grafting našitie novej AVF Krvácanie - Príčiny: - včasné porucha hemokoagulácie cie, ev.technická chyba - neskoré aneuryzma, nesprávna technika kanylácie cie, prejav infekcie,hyperfunkcie, Terapia: chirurgická, ev.. medikamentózna
Infekcia: dodržiavanie prísnej osobnej hygieny - aseptická technika kanylácie cie,, masky - ATB profylaxia pri inzercii prostetických štepov Liečba ATB 6 týždňov, ako pri endokarditíde de - chirurgická syntetický graft, septikémia Aneuryzma: záleží od veľkosti Th: : resekcia, riziko ruptúry ry Ischémia ruky: Predispozícia cievne anomálie, DM, AS zmeny Th: : medikamentózna chirurgická zrušenie AVF - banding AVF - OP podľa Schantzera
Kardiálna dekompenzácia Predispozícia ICHS, KMP - Ak prietok fistulou predstavuje 20-50% minútov tového objemu srdca, objavujú sa klinické príznaky srdcovej nedostatočnosti nosti - Liečba spočíva v znížen ení prietoku krvi cievnou spojkou, a tým zmenšen ení záťaže e KVS - plikácia cia, banding, - zmena spojky A V na arterio-arteri arteriálnu - v krajnom prípade pade zrušenie AVF
Venózna hypertenzia veľmi závaz važný problém 1. Centrálna venózna stenóza perkutánna transluminálna lna angioplastika + stent 2. Centrálna venózna obštrukcia - trombolýza - antikoagulačná Th - bypass 3. Anastomóza side to side zmena na end to side
Akými prostriedkami sledujeme funkciu AVF? Fyzikálne vyšetrenie erytém = zápalz zmena víru v na pulz zmena tónu t šelestu u graftu zníženie prietoku krvi opuch + predĺž ĺžené krvácanie vpichov svedčia pre zmeny prietoku a možnú stenózu AVF
Ďalej posudzujeme kvalitu cievneho prístupu meraním recirkulácie cie. 1. Pomocou stanovenia urey v určitom časovom intervale po zahájen jení HD podľa a určen eného vzorca 2. Pomocou dilučných metód: - transonická dilúcia - termodilúcia - optodilúcia
Najpresnejší ším m ukazovateľom om funkcie cievneho shuntu je meranie prietoku krvi. Metódy: Doppler ultrasonická dilúcia (Transonic system) optodilúcia ( CRITLINE IV) termodilúcia (OCM modul) transkutánna nna optodilúcia
Rizikové skupiny pacientov: 1. DM AS tepien, zvýšen ené riziko infekcie 2. Vyšší vek celková AS, kardiálny nález n zlyhávanie srdca, atrofia podkožia 3. Iné závažné ochorenia: nefrotický syndróm dyslipoproteinémia systémov mové choroby 4. Hyperkoagulačné stavy vrodené - získané (pokles AT III)
Prečo o je potrebný dobrý cievny prístup? 1. Cievny prístup výrazne ovplyvňuje: kvalitu života morbiditu mortalitu 2. Komplikácie vedú k hospitalizácii zvyšuj ujú náklady na liečbu dialyzovaného pacienta
Charakteristika a požiadavka ideálneho cievneho prístupu: Zabezpečuje dostatočný prietok krvi počas neobmedzenej doby tak, aby pri každom napojení na prístroj, mohla byť vykonaná adekvátna dialýza, HDF, niektorá kontinuálna metóda, hemoperfúzia zia, plazmaferéza za, či i iná mimotelová eliminačná liečba. Druhou požiadavkou je, aby cievny prístup nepôsobil mutilujúco co, či i rušivo na pacienta a jeho okolie.
Ďakujem Vám V m za pozornosť