Cievne prístupy Vitajte na našom dialyzačnom stredisku
Prečo potrebujem cievny prístup? Pre kvalitnú dialýzu je nevyhnutné vybrať spôsob, ako odčerpávať krv z tela, nechať ju prejsť cez dialyzátor, kde sa očistí, a potom ju vrátiť späť. Na to, aby každé dialyzačné ošetrenie prebiehalo bezpečne, kvalitne, čisto a jednoducho, je potrebné vytvoriť trvalý cievny prístup. Existujú tri typy: artério-venózna fistula (AV fistula; čes. píštěl; shunt [šant]), artério-venózny graft (AV štep), centrálny žilový katéter. 2
Čo je artério-venózna fistula? AV fistula je najčastejším typom dialyzačného prístupu. Jej vytvorenie umožňuje malý operačný zákrok na zápästí alebo menej často na paži, kde sa vytvorí spojenie žily a tepny. Operácia trvá asi hodinu a vykonáva sa iba pri miestnom znecitlivení končatiny. Táto spojka (shunt) žily s tepnou umožňuje väčší prietok krvi v žile. Spôsobí to zväčšenie jej steny, ako aj zväčšenie priesvitu, stáva sa viditeľnejšia a hmatateľnejšia pod kožou. Ak sa jej dotknete, cítite vrnenie a pulzáciu. Tento pocit je dôležitý, pretože znamená, že fistula pracuje správne. Kontrolujte ju denne, a ak máte pocit, že vírenie a pulzácia slabne, alebo dokonca úplne vymizlo, ihneď informujte Vaše dialyzačné stredisko. Obrázok prevzatý z www.uptodate.com 3
Čo je artério-venózny štep? Štep (graft) je umelohmotná cievna protéza, vložená medzi tepnu a žilu na hornej (výnimočne i na dolnej) končatine. K jeho vytvoreniu sa pristupuje u tých ľudí, u ktorých vlastné cievy nie sú dostatočné na vytvorenie fistuly. Je umiestnený blízko pod povrchom kože pre jednoduchšie napichovanie. 4 Obrázok prevzatý z www.uptodate.com
Čo znamená centrálny žilový katéter? Je to plastová hadička, ktorá sa zavádza vtedy, keď z nejakého dôvodu nie je možné vytvoriť fistulu alebo použiť štep. Iba dočasne sa zavádza u ľudí, ktorí ešte nemajú vytvorenú fistulu, alebo ju majú, ale zatiaľ sa nesmie používať. Ako trvalý prístup, ktorý vydrží dlhý čas (mnoho mesiacov až rokov), sa využíva, ak nie je vôbec možné vytvoriť spojku medzi tepnou a žilou. Táto cievka z mäkkého plastu sa zavádza do veľkej žily, najčastejšie na krku. Koncové hadičky katétra sú vyvedené na povrch kože. Toto miesto vyústenia je dôležité udržiavať v čistote a suchu. Katéter je pod oblečením takmer neviditeľný. Obrázok prevzatý z www.uptodate.com 5
Aké sú výhody a nevýhody jednotlivých druhov prístupov? Fistula Výhody: najlepšia životnosť, menšie riziko infekcie, kvalitný prietok krvi, menšia pravdepodobnosť vytvorenia krvných zrazenín. Nevýhody: potrebuje dlhší čas na rozvoj (zrenie) po operácii (4-8 týždňov), napichovanie ihiel pred dialýzou, nie každý pacient má pre jej vytvorenie vhodné cievy. Štep Výhody: vydrží dlhšie než katéter, kvalitný prietok krvi. Nevýhody: potrebuje dlhší čas na rozvoj po operácii (2-3 týždne), napichovanie ihiel pred dialýzou, vyššie riziko infekcie než pri fistule. Katéter Výhody: ihneď pripravený na použitie, nezavádzajú sa ihly pred dialýzou. Nevýhody: vyššie riziko infekcie než pri fistule alebo štepe, možnosť zrážania v katétri, obmedzenie v kúpaní. 6
Ako pracuje moja fistula/graft počas dialýzy? Počas dialýzy sú zavedené do spojky dve ihly. Jednou ihlou (červenou) sa z tela odvádza krv, aby sa vyčistila, a druhou (modrou) sa očistená vracia do tela späť. Ihly s dialyzátorom spájajú plastové hadičky, dialyzačné súpravy. Pomocou krvnej pumpy prichádza krv jednou stranou do dialyzátora, tu sa protismerne obmýva dialyzačným roztokom, očistí sa, a druhou stranou z neho vychádza. Ku zmiešaniu krvi s dialyzačným roztokom ale priamo nedochádza, oddeľuje ich totiž polopriepustná membrána, cez ktorú sa z krvi odstránia nadbytočné tekutiny a odpadové látky. Takto očistená krv sa pomocou krvnej súpravy, ihly či kanyly vracia späť do tela. 7
Ako dlho môže AV spojka vydržať? Dobre vyvinutá spojka má dlhú životnosť. Niektorým pacientom vydrží i niekoľko desiatok rokov. U starších ľudí alebo u diabetikov býva jej životnosť kratšia. Vytvorenie fistuly je pre dialýzu najlepšia voľba, pretože: riziko infekcie je nižšie než pri katétri, je menšia pravdepodobnosť vytvorenia zrazenín v spojke, má spravidla dlhšiu životnosť než štep alebo katéter. 8
Ako sa mám starať o fistulu/štep doma? V prvých mesiacoch po našití fistuly (po zahojení operačnej rany) je vhodné ruku a zápästie zľahka posilňovať, napr. prerušovaným zvieraním tenisovej loptičky alebo obdobnej posilňovacej pomôcky. Správnu funkciu spojky si kontrolujte niekoľkokrát denne. Kontrola sa koná pohmatom fistuly dvoma prstami druhej ruky a počúvaním. Ak je všetko v poriadku, počujete šelest, cítite pulz a vrnenie. Každá sestra Vám poradí, ako robiť túto kontrolu. Končatinu s fistulou/graftom udržujte v čistote. Denne si ju umývajte mydlom, je vhodné ju tiež natierať neparfumovaným krémom, aby ste nemali pokožku vysušenú od dezinfekcie použitej pri dialyzačnom ošetrení. Dávajte pozor na príznaky infekcie, ktorými môžu byť: začervenanie, opuch, bolestivosť a horúčka. Ak si myslíte, že spojka prestala fungovať, alebo že v nej máte infekciu, okamžite kontaktujte dialyzačné stredisko. Na končatine s fistulou / graftom nenoste tesné rukávy, náramky ani hodinky. 9
Ako sa mám starať o fistulu/štep doma? Nedovoľte, aby Vám na končatine s fistulou merali krvný tlak, odoberali krv alebo aplikovali injekcie a infúzie (s výnimkou liečby na dialýze). Nespite na ruke, kde máte fistulu a nepodkladajte si ju pod hlavu. Chráňte končatinu pred úderom alebo poranením. Nenoste v ruke ťažké bremená a nákupné tašky. Vplyvom nesprávneho zásobenia krvou sa na končatine s vytvorenou spojkou môže vyskytnúť tzv. steal [stýl] syndróm. Niekedy sa mu tiež vraví zlodejský syndróm. Prejavuje sa kŕčmi, chladnutím, blednutím, poruchami hybnosti a citlivosti prstov danej ruky. Ihneď informujte lekára či sestru, ak sa niektorý z príznakov vyskytne. Ako prevenciu vzniku zrážania krvi vo fistule/grafte dodržujte nasledujúce odporúčania: končatinu udržiavajte v teple, nefačite a užívajte lieky presne podľa ordinácie lekára. Sú medzi nimi i lieky podporujúce správnu funkciu cievneho prístupu. 10
Ako sa správať k shuntu (spojke) v deň dialýzy? Pred vstupom na dialyzačnú sálu si končatinu s fistulou dôkladne umyte (tzn. umyte si i časť končatiny, kde sa nachádza spojka a kam Vám sestry napichujú ihly). Po očistení a dezinfekcii miesta vpichu sestrou sa už kože nedotýkajte. Počas dialýzy nekýchajte a nekašlite smerom na miesto vpichu ihiel. Po odstránení ihiel je nevyhnutné zastaviť krvácanie odtlačkaním vpichov pomocou sterilných tampónov, pri ktorom treba vyvinúť taký tlak, aby vpich nekrvácal, ale aby v ňom zároveň zostal zachovaný aspoň malý prietok krvi. Po odtlačkaní Vám sestra vpichy zalepí ochrannou náplasťou. Náplasť môžete druhý deň po dialýze jemne odstrániť, aby ste nestrhli chrastičku a nevyvolali opäť krvácanie z vpichov. Doma si na tieto miesta nesiahajte a neodstraňujte chrastičky. Ak Vám vpichy začnú opäť krvácať, nebojte sa ich znovu odtlačkať sterilnými tampónmi. Ak to nie je možné, volajte Vaše dialyzačné stredisko. 11
Čo mám robiť, ak mi fistula/štep prestane fungovať? Ak pri kontrole fistuly/graftu zistíte, že nepočujete šelest a nepociťujete vír, pulz a tok krvi fistulou, znamená to, že je tam prítomná zrazenina a spojka prestala fungovať. Kontaktujte ihneď dialyzačné stredisko, pretože je možné fistulu/graft ešte zachrániť. Nečakajte na deň dialýzy, aby už nebolo neskoro. 12
Ako pracuje centrálny žilový katéter? Plastový katéter býva spravidla dvojcestný (niekedy je na ňom ešte tretia cesta určená napr. na podávanie infúzií a injekcií na obrázku označené žltou). Pri dialýze sa jednou linkou krvnej súpravy (červenou) krv privádza do dialyzátora a druhou linkou (modrou) sa vracia do tela. Obe linky sú pripojené na jeho koniec. Po každej dialýze je nutné cesty katétra prepláchnuť roztokom, ktorý zabraňuje zrážaniu krvi a ich nepriechodnosti. Katéter je na konci uzavretý malými zátkami až do nasledujúcej dialýzy. 13
Ako sa mám starať o môj katéter doma? Miesto vyústenia katétra udržujte v suchu a čistote. Pri umývaní používajte iba sprchu, vyhnite sa kúpaniu a namočeniu obväzu, ktorý ho prekrýva. Sprchu používajte tak, aby voda nesmerovala priamo na oblasť jeho zavedenia, pokrývka sa nesmie namočiť. Je tiež možné obväz prekryť igelitovou fóliou, aby voda nezatiekla do obväzu. Sprchovanie sa odporúča v čase bezprostredne pred odchodom na dialýzu. Pri umývaní vlasov je vhodné požiadať blízku osobu, ktorá Vám pomôže. Bohužiaľ, so zavedeným katétrom nie je možné chodiť plávať do bazénu a na kúpalisko. Pred každou dialýzou si oblečte taký odev, aby bol katéter ľahko prístupný. Vhodná je košeľa s gombíkmi alebo blúza s väčším výstrihom. Jednou z komplikácií môže byť infekcia katétra. Prejaví sa začervenaním, presakovaním pokrývky a bolesťou v okolí jeho vstupu do podkožia, alebo zvyšujúcou sa telesnou teplotou. Ak zistíte tieto zmeny, ihneď kontaktujte Vaše dialyzačné stredisko. Nikdy nepoužívajte ostré predmety (napr. nožničky) v jeho blízkosti, porušením celistvosti by ste sa vystavili riziku veľkého krvácania a vzniku infekcie. 14
Vyžaduje môj katéter zvláštnu starostlivosť v deň dialýzy? Na zníženie rizika vzniku infekcie a iných komplikácií počas napájania a odpájania: nakláňajte hlavu na opačnú stranu, než máte katéter zavedený, nehovorte s ošetrujúcim personálom, až po ukončení procesu napájania a odpájania, nekýchajte a nekašlite, používajte ochranné rúško, majte ruky položené pozdĺž tela, nedvíhajte ich a nesiahajte do okolia zavedenia katétra, aby ste neporušili sterilitu rúška, ktorým sestra chráni otvorený katéter pred okolím. 15
Aké komplikácie môžu mať cievne prístupy? Medzi významné komplikácie cievnych prístupov patrí: zúženie cievy alebo cievnej protézy (stenóza), uzáver cievy, cievnej protézy alebo katétra krvnou zrazeninou (trombóza), infekcia v mieste fistuly/graftu, vniknutie baktérií do krvného obehu z katétra (sepsa), vakovité rozšírenie časti spojky (aneuryzma), porucha prekrvenia prstov ruky v dôsledku skutočnosti, že fistula/graft odvádza veľké množstvo krvi späť do žilového riečiska a do oblasti ruky sa jej dostáva menej (tzv. steal [stýl] syndróm), zaťaženie srdca vyskytuje sa zriedkavo, hlavne v prípade spojky s veľkým krvným prietokom umiestnenej na paži. Dodržiavaním uvedených zásad sa významne podieľate na prevencii vzniku týchto komplikácií. 16
Takže čo ďalej? Ak ste v tejto brožúrke našli odpovede na Vaše otázky, sme radi. Ak Vám predsa len nie je niečo úplne jasné, pamätajte si, že sa u nás môžete vždy na čokoľvek opýtať. Pripravili sme pre Vás ďalšie brožúry, ktoré sa zaoberajú nasledujúcimi témami: Hemodialýza stručný úvod Princíp hemodialýzy Diétny režim Pitný režim Krvné výsledky Lieky užívané pri dialýze Kvalita života s dialýzou Transplantácia obličiek Dúfame, že Vám pomôžu v dobrej adaptácii na dialýzu. 17
Poznámky 18
Poznámky 19
B. Braun Avitum s.r.o. V Parku 2335/20 CZ-148 00 Praha 4 Tel. +420-271 091 111 Fax +420-271 091 112 www.bbraun-avitum.cz