Datum podání: PID: Město Svoboda nad Úpou, náměstí Svornosti 474, 542 24 Svoboda nad Úpou Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na rok 2013 I. Údaje o žadateli: 1. Oficiální název žadatele: 2. IČO/ RČ 3. Právní forma žadatele: /fyz. osoba, práv. osoba, osoba se ŽL, o.p.s, s.r.o apod./ 4. Přesná adresa sídla žadatele: Obec: Ulice a čp: Telefon: E-mail: Web: 5. Registrace právní Vydal: dne č.j. subjektivity: 1 PSČ: Fax: doložit: identifikační doklad žadatele /stanovy, výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list apod. v kopii 6. Kontaktní osoba s podpisovým právem opravňujícím ji jednat jménem žadatele o dotaci kontaktní údaje stejné jako v bodě 4) Jméno a příjmení:....funkce: Adresa:...telefon: PSČ: e-mail:..mobil:. 7. Bankovní spojení: č. účtu/směrový kód banky /název banky 8. Předmět činnosti nebo hlavní činnost žadatele: 1 V případě subjektů bez právní subjektivity nebo registrovaných sportovců (jednotlivců) se jich tento bod netýká 1
II. Údaje o činnosti žadatele 1. Počet členů subjektu: z toho: děti do 15 let: mládež od 15 19 let : dospělí : 2. Výše členského příspěvku: 3. Zaměření žadatele, náplň činnosti: 4. Předpokládaná činnost v roce 2013: /pravidelné akce, soutěže, akce pro veřejnost apod./ III. Žádost o příspěvek na činnost, účel nebo jednorázovou akci Uveďte požadovanou výši finančního příspěvku na rok 2013: Účel využití finančního příspěvku /na co konkrétně příspěvek využijete/ 2
1. Rozpočet žadatele na činnost: Předpokládané výdaje Skutečnost 2012 Plánovaný rozpočet 2013 Částka nárokovaná z dotace Výdaje celkem: Předpokládané příjmy Skutečnost 2012 Plánovaný rozpočet 2013 Příjmy z vlastní činnosti členské příspěvky hospodářská činnost Příjmy z cizích zdrojů dotace - stát dotace - kraj dotace město Svoboda nad Úpou ostatní dotace /uveďte zdroj/ sponzorské dary /uveďte zdroj/ Ostatní příjmy /uveďte zdroj/ Příjmy celkem: Poznámka: Datum: ------------------------------------------------ podpis a razítko žadatele 3
Udělení souhlasu k práci s daty /tento vyplněný formulář odevzdejte současně s vyplněnou žádostí o dotaci/ S ohledem na zákon č. 106/1999 Sb. v platném znění (o svobodném přístupu k informacím) a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. v platném znění (o ochraně osobních údajů) uděluje Zástupce subjektu. IČO/RČ:. /název subjektu/ zastoupený: panem /paní... r.č.:....... /jméno žadatele či zodpovědné osoby/ souhlas, se zpracováním údajů (název, adresa, IČO uvedeného subjektu a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce subjektu, který žádá o dotaci) a to pro vnitřní potřebu MěÚ ve Svobodě nad Úpou související s vyřízením žádosti o dotaci. Výše uvedený zástupce tímto dále uděluje souhlas ke zpracování databáze subjektu pro vnitřní potřeby MěÚ a ke zveřejnění informací o subjektu /název, adresa, jméno zodpovědné osoby a tel. kontakt/ na internetových stránkách města Svobody nad Úpou. V... dne...... podpis 4
Čestné prohlášení Žadatel o dotaci prohlašuje, že: 1. všechny uvedené údaje jsou pravdivé 2. přijímá podmínky platných Zásad a pravidel Města Svobody nad Úpou pro poskytování finančních příspěvků z rozpočtu města na kulturní, sportovní, vzdělávací a sociální aktivity a bere na vědomí, že při jejich nedodržení nebude jeho žádost posuzována 3. je si vědom, že žádná část finančního příspěvku nesmí být použita na jiný než uvedený účel 4. bere na vědomí, že finanční prostředky z rozpočtu města Svoboda nad Úpou mohou být uvolněny jedině v případě, že žadatel není dlužníkem města Svoboda nad Úpou ani jím zřizovaných organizací 5. ke dni.. (datum podání žádosti o finanční příspěvek) nemá žádné závazky vůči orgánům státní správy, samosprávy a zdravotním pojišťovnám po lhůtě splatnosti (zejména daňové nedoplatky a penále, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, odvody za porušení rozpočtové kázně, atd.), či další nevypořádané finanční závazky z jiných projektů financovaných ze strukturálních fondů nebo Fondu soudržnosti vůči orgánům, které prostředky z těchto fondů poskytují. 6. dle smlouvy o poskytnutí finančního příspěvku, umožní městu Svoboda nad Úpou kontrolu plnění smlouvy ve smyslu zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole. V.dne... podpis Povinné přílohy k žádosti: 1. vyplněné a podepsané tiskopisy Udělení souhlasu k práci s daty a Čestné prohlášení 2. identifikační doklad žadatele /stanovy, výpis z obchod. rejstříku, živnostenský list apod./ 3. podrobný popis činnosti /pokud není možno jej podrobně popsat v žádosti/ 4. podrobný rozpočet /pokud není možno jej podrobně popsat v žádosti/ Bez těchto příloh nebude žádost akceptována. 5