Identifikační údaje Adresa pracoviště: Autor příručky: Oddělení klinické biochemie Karviná, Nové Město, Zakladatelská 975/22 Jiřina Varnušková Oblast působnosti příručky: pro všechny zdravotnické pracovníky Platnost příručky od: 15. 1. 2007 Přezkoumal: Ing. Jan Nechvátal Schválil: RNDr. Josef Ranoš, primář OKB Kontrolou pověřen: primář oddělení klinické biochemie Poslední termín revize příručky: červen 2013 Další termín revize příručky: červen 2015 Revize číslo: 6 Identifikace výtisku: Výtisk jediný originál (výtisk z elektronické podoby má pouze informativní charakter)
Obsah 1. Účel... 3 2. Provoz laboratoře... 3 3. Organizace jednotlivých činností... 4 4. Vyšetření dosažitelná v režimu STATIM... 4 5. Jak interpretovat laboratorní vyšetření... 5 6. Preanalytická fáze. 5 7. Analytická fáze.... 5 8. Dodržování bezpečnosti práce se vzorky.... 6 9. Pokyny pro zvláštní průchod vysoce inf. mater. laboratoří... 6 10. Požadavkové listy - žádanky........ 7 11. Žádanka na transfuzní přípravky... 12 12. Preanalytické procesy v laboratoři.... 12 13. Stručné pokyny k odběrům vzorků.... 15 14. Hlavní chyby při odběrech žilní krve.. 17 15. Zásady pro odesílání biologického materiálu a žádanek.... 18 16. Řešení neshod 19 17. Spektrum nabízených služeb na hematologii a krevní bance 20 18. Dodatečné ústní ( telefonické ) požadavky na vyšetření... 21 19. Řešení stížností 22 20. Informace o formách vydávání výsledků.. 22 21. Spolupracující laboratoře.. 23 22. Přehled metod, normální hodnoty. 24 23. Závěr.. 31 Strana 2 (celkem 31)
1. Účel Tato příručka je určena pro lékaře, zdravotní sestry a laboratorní pracovníky pro lepší a rychlejší orientaci v nabídce laboratorních testů prováděných na našem oddělení. Je naší snahou poskytovat Vám maximálně kvalitní, dostupné a komplexní služby, k čemuž patří i dobrá informovanost o naší činnosti. Věříme, že tato příručka přispěje k jejímu zlepšení. Prosíme, abyste věnovali pozornost kapitolám, které obsahují zásady pro odběry, identifikaci a příjem vzorků a vydávání nálezů. Pravidla byla vypracována v souladu se současnou legislativou, doporučením odborných společností a akreditačními standardy, a jsou závazná pro všechny pracovníky. Jejich dodržování má vést k zamezení výskytu chyb, ke zvýšení ochrany pacientů a kvality prováděných vyšetření. Protože vývoj v metodách i organizaci je rychlý, určitě bude postupně docházet ke změnám, o kterých Vás budeme informovat formou dodatků k této příručce. Provoz laboratoře je nepřetržitý! Pracovní doba : 6.30 14.30 hod. Pohotovostní služba : 14.30 6.30 hod. 2. Provoz laboratoře Důležité telefony Informace a hlášení výsledků: Po-Pá (kl. 177) 7.00 14.30 hod. tel. 596 380 177 v době pohotovostní služby, So,Ne, Sv. (kl. 184) 596 380 184 Ostatní kontakty Primář : RNDr. Josef Ranoš (analytický garant) kl. 183 Zástupce primáře : MUDr. František Kalina (lékařský garant) 183 Lékařský garant : MUDr. Ivo Němeček 183 Vedoucí laborant : Jiřina Varnušková 102 Strana 3 (celkem 31)
Oddělení klinické biochemie a hematologie je organizačně rozděleno do úseků: Příjem a příprava vzorků, dokumentace kl. 177 Rutinní analýzy 177 Speciální analýzy, imuno, automatická linka 178 Vyšetření ABR 179 Močové analýzy 179 Hematologie 185 Krevní banka a koagulace 185 Pohotovostní služba 184 Výsledky vyšetření STATIM jsou k dispozici zpravidla do 60ti minut po doručení vzorku do laboratoře. Uvedené časy jsou orientační, k prodloužení může dojít např. v případě obtížně zpracovatelného vzorku (potřeba opětovné centrifugace, ředění apod.). Krev Na, K, Cl, Ca, glukóza, močovina, osmolalita, bilirubin celkový a konjugovaný, ALT, AST, ALP, GMT, AMS-s, AMS-u, CK, Troponin I, myoglobin, CRP, laktát, ABR Moč jednorázová - chemické vyšetření, močový sediment Hematologie - krevní obraz, diferenciál- přístrojově, patologické vzorky se natírají a vyhodnocují mikroskopicky Koagulace INR, APTT, fibrinogen, AT III 3. Organizace jednotlivých činností 4. Vyšetření dosažitelná v režimu STATIM Krevní banka vyšetření KS, Rh (D) faktoru a zkoušky kompatibility Vyšetření z VITÁLNÍ INDIKACE Křížový pokus není-li známa krevní skupina, podáváme krev O Rh (D) negativní. Po vyšetření krevní skupiny příjemce podáváme krev skupinovou. Je-li známa krevní skupina a požadovaná krev je k dispozici ve skladu, vydá laboratoř skupinovou krev a dodatečně provede vyšetření zkoušky kompatibility. VITÁLNÍ INDIKACE A STATIM musí být viditelně vyznačeno na žádance a zapsáno do výdajové knihy v laboratoři. Strana 4 (celkem 31)
5. Jak interpretovat laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření mají velký význam při diagnostice, sledování účinku léčby a při vyhledávání rizikových skupin pacientů. Jejich použití v praxi je spojeno s řadou úskalí, a proto považujeme za užitečné uvést několik poznámek k interpretaci výsledků laboratorních vyšetření. Součástí laboratorní příručky jsou mimo jiné také referenční meze jednotlivých vyšetření. Tyto hodnoty byly získány ve většině případů statistickými studiemi, to znamená, že jejich význam je pouze orientační. Každá laboratorní hodnota je dynamický prvek a v ideálním případě by měl být posuzován spíše trend této hodnoty (vývoj v čase) než statické srovnání s konkrétním referenčním rozpětím. Navíc je nutno brát v úvahu konkrétní klinický stav konkrétního pacienta, ev. stadium onemocnění. Všechna laboratorní vyšetření mají část preanalytickou (příprava pacienta, odběr biologického materiálu, doprava do laboratoře, předzpracování a uchování vzorku do doby analýzy), část analytickou (provedení samotné analýzy) a část postanalytickou (interpretace výsledků a doprava, přenos výsledků k ordinujícímu lékaři). 6. Preanalytická fáze O preanalytické fázi hovoříme proto, že než se dostane biologický materiál do laboratoře ke zpracování, probíhá řada činností, které mohou ovlivnit konečný výsledek. Je to zejména vlastní odběr, označení materiálu a vyplnění žádanky, uchování odebraného biologického materiálu dle předepsaných podmínek do doby příjmu pracovníky laboratoře, centrifugace, označení vzorku v laboratoři, uchování alikvotů pro další zpracování 7. Analytická fáze Analytické vlivy a spolehlivost může ovlivnit laboratoř výběrem metod a jejich systematickou kontrolou. Veškeré metody stanovení na OKB jsou vybírány s ohledem na to, aby poskytovaly dostatečně spolehlivé výsledky a jsou systematicky kontrolovány jak vnitřním, tak externím systémem kontroly kvality. Strana 5 (celkem 31)
8. Dodržování bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy v platné vyhlášce MZ ČR, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Na základě této vyhlášky byly v KHN a.s. stanoveny zásady pro bezpečnost práce s biologickým materiálem: a) každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční, b) žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem, c) vzorky pacientů s přenosným virovým onemocněním či multirezistentní nosokomiální nákazou musí být viditelně označeny (taktéž žádanka) červeně, např. +HbSAg, + HIV, MRSA, d) vzorky jsou přepravovány v uzavřených zkumavkách, které jsou vloženy do stojánku nebo do přepravního boxu tak, aby během přepravy vzorku do laboratoře nedošlo k rozlití, potřísnění biologickým materiálem nebo jinému znehodnocení vzorku, e) při práci s přijímaným materiálem používá pracovník s ním manipulující ochranné pomůcky jako při práci s infekčním materiálem. Zároveň při rozdělování a evidenci žádanek kontroluje, zda neobsahují informaci o vysoké infekčnosti (např. +HbSAg, + HIV, +MRSA). V případě vysoce infekčního materiálu zajistí vybraný pracovník zvláštní průchod vzorku laboratoří. 9. Pokyny pro zvláštní průchod vysoce infekč. materiálu laboratoří Při manipulaci s tímto materiálem se musí dbát zvýšené opatrnosti. Kromě ochranných rukavic každý pracovník, který přijde s tímto materiálem do styku musí mít obličejovou roušku!! Po každém ukončení pracovního procesu musí být provedena řádná dezinfekce pracovní plochy, centrifugy a stojánku na vzorky. Na dezinfekci musí být použit virucidní přípravek. Vysoce infekční materiál je likvidován bezprostředně po zpracování jako nebezpečný odpad (primární i sekundární zkumavka). Strana 6 (celkem 31)
10. Požadavkové listy - žádanky Požadavky na vyšetření v KHN a.s. se uskutečňují prostřednictvím laboratorních žádanek. Z terénu je přijata každá žádanka, která jasně definuje základní informace pro zpracování biologického materiálu (viz Základní identifikační znaky). Biologický materiál je dodáván do laboratoře s průvodkou, která obsahuje všechny potřebné identifikační údaje pacienta. Základní identifikační znaky požadované a povinně uváděné na žádance o laboratorní vyšetření: a) jméno a příjmení pacienta, b) číslo pojištěnce-pacienta (rodné číslo nebo číslo pojištěnce, případně jiný způsob identifikace - není-li známa totožnost pacienta), c) číselný kód zdravotní pojišťovny, d) číslo diagnózy, e) datum a čas odběru (datum a čas přijetí vzorku laboratoří je automaticky evidován LIS při přijetí a zapsání do PC), f) identifikace objednatele (podpis a razítko, které musí obsahovat ústav, oddělení, jméno lékaře, IČP, IČZ a odbornost), g) kontakt na objednavatele - adresa, telefon nebo jiné spojení (není-li adresa a telefon uveden na razítku, je nutné kontakt specifikovat v položkách žádanky oddělení, lékař, telefon), h) urgentnost dodání (rutina, STATIM,VITÁLNÍ INDIKACE), i) požadovaná vyšetření, j) je vhodné uvést identifikaci osoby provádějící odběr, k) OKB skladuje požadavkové listy žádanky po předepsanou dobu 5ti let, l) laboratoř nesmí přijmout žádanku ambulantního pacienta s razítkem lůžkového oddělení, současně není přípustné používat pro hospitalizované pacienty žádanky s razítkem ambulance, m) v případě elektronických žádanek není zapotřebí na vytištěné kopii podpis lékaře a razítko oddělení, veškeré identifikační znaky jsou dány v elektronických standardech informačního systému. Strana 7 (celkem 31)
Vzory žádanek ODD: Pacient: Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj: 213 DG: Z 10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 velký odběr + velký odběr Střední odběr Malý odběr Ostatní odběry Na K Cl Ca P Osmolalita Kreatinin Urea CB Albumin Bilirubin Alt AST ALP GMT AMS LDH TG Cholesterol CRP Laktát glukóza KO INR APTT Fibrinogen AT III Na K Cl Osmolalita Kreatinin Urea CB Albumin Bilirubin ALT GMT CRP Laktát Glukóza KO INR APTT Fibrinogen AT III Na K Cl osmolalita Kreatinin Urea ALT CRP Laktát Glukóza KO INR APTT Fibrinogen AT III CK Troponin Diff ODD: Pacient: Pokusný Prokop RČ: 121122123 Poj. 213 DG: Z 10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 KO KO + diff KO + diff + RTC KO + RTC Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC trombocyty Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombocyty Neut. segment Eozinofily Bazofily Monocyt Lymfocyt Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombocyty Neut. segment Eozinofily Bazofily Monoct Lymfocyt RTC Leukocyty Erytrocyty Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombocyty RTC Strana 8 (celkem 31)
CPM Pacient: Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj.: 213 DG: Z 10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 Fakturace- vstup do zaměstnání Urea Glukóza ALT GMT OZZP - panel Na K Cl Glukóza Urea Tg Cholesterol ALT AST GMT ODD: INT C Pacient: Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj: 213 Dg: I 10 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 Glykemický profil malý Glykemický profil velký Glykemie dle hodiny ASTRUP arterie ASTRUP venózní Ostatní glykemie Glykemie ranní Glykemie polední Glykemie večerní 06 h 09 h 12 h 15 h 18 h 21 h 24 h 03 h Teplota krve ph pco 2 po 2 HCO 3 aktuální HCO 3 standardní CO 2 celkový Base Exces akt. Base Exces st. O 2 saturovaný Karbonylhemoglobin Methemoglobin Teplota krve ph pco 2 po 2 HCO 3 aktuální HCO 3 standardní CO 2 celkový Base exces akt. Base exces st. O 2 saturovaný Karbonylhemoglobin Methemoglobin Glykovaný Glykemie na lačno Glykemie za 1 hod. Glykemie za 2 hod. Strana 9 (celkem 31)
ODD: Pacient: Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj: 213 DG: Z 10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 Vyšetření moče Sbírané moče 24 hod. Sbírané moče 12 hod. Stolice na OK ph bílkovina glukóza ketony urobilinogen bilirubin krev erytrocyty leukocyty epitelie bakterie krystaly oxalátů Clearence kreatininu /24 hod. K- odpad/24 Na-odpad/24 Cl- odpad/24 P- odpad/24 Mg- odpad/24 Bílkovina/24 Urea/24 Kreatinin/24 Glomerulární filtrace Kyselina močová/24 Clearence /12 hod. K-odpad/12 Na- odpad/12 Cl- odpad/12 P- odpad/12 Mg- odpad/12 Bílkovina /12 FOB test ODD: Pacient: Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj: 213 DG: Z 10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 Koagulace INR APTT Fibrinogen AT III Strana 10 (celkem 31)
ODD: Pacient : Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj: 213 DG: Z10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6: 30 Iktový panel Příjmový panel Jaterní panel Vertebrogenní panel Na Na ALT Na K K AST K Cl Cl GMT Cl Kreatinin Urea Bilirubin Urea Glukóza Kreatinin ALP Kreatinin CB Glukóza Laktát Glukóza Albumin CB LDH CB ALT Albumin Albumin AST ALT ALT GMT AST AST Bilirubin GMT GMT ALP Bilirubin Bilirubin AMS ALP ALP CRP AMS AMS Osmolarita CRP CRP Tg Ca Cholesterol Mg Laktát P urea RF Minerály Na K Cl Ca Mg P OSM Dusíkatý met. Kreatinin Bilirubin Urea Kyselina močová Lipidy TG Cholesterol HDL LDL Alkohol výpočtem Bílkoviny CB Albumin CRP RF Enzymy ALT AST GMT ALP AMS-s AMS-u LDH CK ODD: Pacient: Pokusný Prokop RČ: 123123123 Poj: 213 DG.: Z 10.0 Datum a čas odběru: 1.1.2011 6:30 Kardiální markery Myoglobin troponin Thyroidy T3 FT4 TSH Tumorózní markery AFP CEA fpsa CA 19-9 CA 15-3 CA 125 HBsAg Lékové hladiny Ostatní imunologie HBsAg Digoxin Fe Theophylin RF Ferritin TVK Strana 11 (celkem 31)
11. Žádanka na transfuzní přípravky Dle platné legislativy musí žádanka splňovat následující náležitosti: a) název poskytovatele, IČ, oddělení, IČP, b) jméno, příjmení, datum narození, popřípadě rodné číslo plánovaného příjemce transfuzního přípravku. V případě, že nejsou potřebné údaje známy, musí být uveden údaj jednoznačně identifikující plánovaného příjemce, c) číselný kód zdravotní pojišťovny, d) důvod podání transfuzního přípravku nebo diagnózu, e) krevní skupinu - ABO a Rh (D), f) transfuzní anamnézu: předchozí transfuze, porody, těhotenství apod., g) druh transfuzního přípravku (jmenovitě uvedeného), počet v ks nebo TU, den a hodina podání, h) popřípadě další úpravu transfuzního přípravku (např. deleukotizace, ozáření apod.), i) otisk razítka poskytovatele, j) datum vystavení žádanky, k) jméno, příjmení a podpis lékaře, který požaduje transfuzní přípravek. V případě, že je současně požadováno imunohematologické vyšetření a je přiložen vzorek, musí být na žádance na transfuzní přípravky, kromě údajů uvedených v předešlém, uvedeno: a) druh požadovaného vyšetření (např. vyšetření krevní skupiny, nepravidelných protilátek, zkouška slučitelnosti), b) datum odběru vzorku, c) jméno osoby, která vzorek odebrala, d) číselný kód zdravotní pojišťovny příjemce transfuzního přípravku. 12. Preanalytické procesy v laboratoři Příjem žádanek a vzorků Příjem žádanek a vzorků je prováděn v okně Příjem biologického materiálu. Pracovník provádějící příjem a vstupní kontrolu provádí: kontrolu zevní nepoškozenosti a čistoty povrchu zkumavek na biologický materiál, kontrolu vhodnosti odběrové zkumavky vzhledem k požadovaným vyšetřením, kontrolu času odběru a dodržení doby a podmínek transportu vzorku, kontrolu identifikačních údajů na zkumavce, tj. jméno a příjmení pacienta, číslo pojištěnce nebo rodné číslo nebo poslední dvojčíslí roku narození, oddělení, kontrolu souladu identifikačních údajů na žádance a zkumavce. Strana 12 (celkem 31)
V případě, že je možné požadavky žadatele o vyšetření akceptovat, pracovník příjmu přidělí žádance i zkumavce pořadové laboratorní číslo a předá žádanky k zápisu do LIS a tisku čárových kódů. Číslem označené zkumavky centrifuguje. Po centrifugaci opatří jednotlivé zkumavky čárovým kódem. Kontroluje shodu jména a rodného čísla na zkumavce a na štítku s čárovým kódem. Výjimku činí anonymní pacient na základě smluveného hesla. Kritéria pro odmítnutí vzorku Laboratoř může odmítnout: Neoznačený vzorek biologického materiálu. Zdravotními pojišťovnami požadovaná data na žádance jsou neúplná (rodné číslo, příjmení a jméno pacienta, zdravotní pojišťovna, kód odesílajícího pracoviště nebo IČZ odesílajícího lékaře, základní diagnóza, datum a čas odběru). Žádanka obsahuje požadavek na vyšetření, které laboratoř neprovádí. Nedostatečně nebo nečitelně označený vzorek biologického materiálu nebo žádanka, neumožňující jednoznačnou identifikaci. Neshoda mezi označením žádanky a vzorku. Poškození odběrové zkumavky s rizikem kontaminace vzorku. Žádanky nebo zkumavky jsou znečištěné biologickým materiálem. Nesprávně odebraný materiál - kvalita, druh, množství. Časový interval mezi odběrem a dodáním vzorku do laboratoře evidentně překračuje dobu stability materiálu pro daný typ vyšetření (doporučená doba pro KO+ dif 5 hod. od odběru, koagulace 2 hod. od odběru). Pokud jsou vadné primární vzorky přijaty, musí být v komentáři výsledkového listu popsána povaha problému a v indikovaných případech uvedeno upozornění na opatrnost při interpretaci výsledků. Postup při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Postup laboratoře při nedostatečném nebo neshodném označení biologického materiálu pro rutinní provoz Při nedostatečné nebo neshodné identifikaci biologického materiálu se analýza neprovádí. Žádanka i s materiálem je odeslána zpět na příslušné oddělení, které je i telefonicky informováno o odmítnutí tohoto biologického materiálu. Postup laboratoře při nesprávné nebo neúplné identifikaci na žádance Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance je možné, pokud je k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, telefonicky vyžádat kompletní žádanku nebo doplňující údaje. Není-li k dispozici údaj o odesílajícím oddělení a alespoň základní identifikace nemocného, materiál se nevyšetřuje a likviduje, papírová žádanka se s komentářem zakládá. Strana 13 (celkem 31)
Postup při nesprávné identifikaci pacienta na žádance nebo na biologickém materiálu v případě, že se jedná o statimové požadavky Při nedostatečné identifikaci pacienta na žádance nebo na biologickém materiálu se požadované vyšetření provede. Laboratoř telefonicky informuje odesílající oddělení, že statimové vyšetření bylo provedeno při nedostatečné identifikaci pacienta. Laborant provede zápis do záznamové knihy neshod a do žádanky LIS. Požadavky na vyšetření KS a zkoušky kompatibility V případě požadavku na vyšetření krevní skupiny nebo zkoušky kompatibility nelze přijmout materiál s nekompletní identifikací pacienta, tj. s chybějícím číslem pojištěnce a údajem o odebírajícím pracovníkovi. Z odběrů pro krevní banku nelze požadovat biochemická a hematologická vyšetření a naopak nelze z odběrů určených pro biochemická a hematologická vyšetření požadovat vyšetření krevní skupiny, protilátek a zkoušky kompatibility. Obecně platí, že vzorek není na OKB vyšetřen, dokud není odstraněna příčina odmítnutí vzorku. Výjimku tvoří nemocní, u kterých není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Jiný způsob označení biologického materiálu je nepřípustný! Žádanky pacientů léčených trombolýzou musí být zřetelně označeny TROMBOLÝZA! Pro pacienty léčené trombolýzou je vždy ve skladu krevní banky OKB KHN a.s. k dispozici jedna TU krve O rh negativní a minimálně jedna TU mražené plazmy krevní skupiny AB. V případě potřeby další transfuze krve bude po vyšetření KS připravena krev stejné krevní skupiny. Bude-li v krevním skladu volná krev stejné skupiny, jakou má trombolyzovaný pacient, bude nakřížena (v případě potřeby) eventuelně vydána na vitální indikaci krev stejné krevní skupiny. Uchovávání vzorků OKB uchovává pouze biochemické vzorky (pro rutinu a imunochemii) po dobu 48 hodin. Strana 14 (celkem 31)
13. Stručné pokyny k odběrům vzorků Odběr žilní krve Odběr žilní krve provádíme většinou ráno, obvykle nalačno. Pacientům doporučit lehkou, netučnou večeři, bez konzumace alkoholu. Od večera nejíst, nepít, nekouřit. Při odběru použijeme jednorázové rukavice. Při použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palce ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a následně se postupně nasazují vhodné zkumavky. Vakuová zkumavka se nesmí nasadit na vnitřní jehlu držáku před venepunkcí, protože by se vakuum zrušilo. Jakmile krev začne pomocí vakua vtékat do zkumavky, lze odstranit turniket. Je-li ve vakuované zkumavce protisrážlivé nebo stabilizační činidlo, musí se zabránit styku tohoto činidla s víčkem zkumavky nebo případnému zpětnému nasátí krve s činidlem do žilního systému. Vakuum ve zkumavce zajistí jak přiměřené naplnění zkumavky, tak správný poměr krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé zkumavky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat pěti až desetinásobným šetrným převrácením. Odběr arteriální krve Provádí kvalifikovaný pracovník na lůžkovém oddělení. Arteriální krev slouží převážně ke stanovení parametrů acidobazické rovnováhy. Odběr se provádí do originálních stříkaček s heparinem. Obvyklým místem arteriálních odběrů je a. radialis a a. femoralis. Dezinfekce místa vpichu se provádí vhodným dezinfekčním prostředkem. Po odběru je nutné odstranit ze stříkačky vzduchové bubliny, stříkačku pevně uzavřít zátkou nebo speciálním uzávěrem a pomalým nakláněním stříkačky krev promíchat. Nedostatečné promíchání krve ve stříkačce a přítomnost vzduchových bublin znehodnotí výsledek analýzy. Stříkačku s odebranou krví je potřeba transportovat co nejrychleji do laboratoře, u nechlazeného vzorku analýza do 15 minut po odběru, při transportu na tajícím ledu analýza do 30 60 minut. Strana 15 (celkem 31)
Doporučené množství vzorku ve zkumavce Vyšetření Základní biochemické testy (20-26 analytů) Speciální analyty (hormony, nádorové markery) Krevní obraz Koagulační vyšetření Vyšetření moče chemicky a vyšetření močového sedimentu Sběr moče ( Hamburgrův sediment) Sběr moče na analyty ( 12ti hodinový nebo 24 hodinový sběr pro výpočet odpadu) Stolice na okultní krvácení Krevní plyny (arteriální nebo venózní krev) Množství vzorku 5-8 ml srážlivé krve 1 ml srážlivé krve na 2-3 analyty 2 3 ml nesrážlivé krve (EDTA) Objem je daný výrobcem zvolené zkumavky 8-10 ml ranní moče Celý objem nasbírané moče Vzorek dobře promíchané a změřené moče (cca 10 ml) Kousek vzorku stolice se nabere tyčinkou, která je uprostřed na vnitřní straně víčka soupravy a zasune se zpátky po odběru do zkumavky - FOB test 1 ml krve Odběry na ogtt Odběry na vyšetření ogtt u těhotných k diagnostice gestačního diabetu a ogtt k diagnostice DM provádějte do odběrových zkumavek s obsahem NaF + K 2 Oxalátem (obj.č. TERVF-053SFX šedý uzávěr a nebo do zkumavek s šedým víčkem s NaF + K3EDTA). Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: a) zkumavka pro hemokultury, b) zkumavky bez přísad, případně s aktivátorem srážení, c) zkumavky pro hemokoagulaci, d) ostatní zkumavky s přísadami. Odběr kapilární krve Pro stanovení krevních plynů je potřeba dodržovat tyto zásady: První kapka na kůži se setře. Lehkým tlakem v okolí místa vpichu se vytvoří další kapka. Ke kapce se přiloží kapilára, do které se při vhodném sklonu krev sama nasává. Krev z vpichu musí samovolně odtékat, kapiláru nasazujeme těsně k rance. Krev v kapiláře musí být zcela bez bublin. Po naplnění kapiláry se do kapiláry vloží drátek, kapilára se na obou koncích uzavře zátkami a pomocí magnetu se krev důkladně promíchá. Drátek se v kapiláře ponechá. Strana 16 (celkem 31)
Krev odebraná na acidobazickou rovnováhu musí být odnesena k vyšetření ihned. Odběry na stanovení ranní glykemie se odebírají zásadně nalačno, odběry na stanovení glykemie určené k vyšetření glykemického profilu se provádějí podle ordinace lékaře. Krev se odebírá do zkumavky Eppendorf s EDTA a NaF. Odběr ranního vzorku moče Pacient musí být před odběrem řádně poučen (je nutné zabránit kontaminaci moče). Moč je odnášena do laboratoře ihned po odběru, jinak musí být uložena v chladu. Sběr moče obecně Provádí se pouze u poučeného pacienta. Pacient se při celodenním sběru ráno po probuzení (např. v 6 hod.) vymočí mimo sběrnou nádobu do záchodu (NIKOLI do sběrné nádoby). Od této doby provádíme sběr moče (12 nebo 24 hodin). Po celou dobu sběru uchováváme moč v chladu. Stolice na okultní krvácení Odběr malého vzorku stolice na FOB test (viz. příbalový leták). 14. Hlavní chyby při odběrech žilní krve Chyby při přípravě nemocného: a) pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy, b) v době odběru nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi, c) odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn), d) delší cestování před odběrem se může negativně projevit, např. u kardiaků, e) je zvolena nevhodná doba odběru - během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování, f) pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací. Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměru tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku nebo proteinů. Strana 17 (celkem 31)
Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Hemolýza vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy, nebo že zbarvení interferuje s vyšetřovacím postupem. Hemolýzu působí: a) použití vlhké odběrové soupravy, b) znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě tekutého dezinfekčního roztoku, c) znečištění skla, injekční stříkačky nebo jehly stopami saponátů, d) použití příliš úzké jehly, kterou se pak krev násilně nasává, e) prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky, f) krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve chytala do zkumavky, g) prudké třepání krve ve zkumavce, nešetrný transport ihned po odběru, h) uskladnění plné krve v lednici, i) prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře. Chyby při adjustaci, skladování a transportu: a) použily se nevhodné zkumavky, b) použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi, c) zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny, d) zkumavky s biologickým materiálem byly potřísněny krví, e) uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením krevního koláče od séra nebo plazmy, f) krev byla vystavena teplu, g) krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu (krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit. 15. Zásady pro odesílání biologického materiálu a žádanek Transport biologického materiálu musí být rychlý a šetrný. Zajistit správný transport biologického materiálu do laboratoře je povinností pracovníků lůžkových a ambulantních pracovišť. Materiál je odeslán do laboratoře co nejdříve po odběru, vždy se žádankou na vyšetření. Vzorek po odběru nesmí být bez předchozí úpravy (centrifugace) skladován do druhého dne v lednici. U citlivých analýz je nutné dodržet maximální časy stability, vzorky doručené po jejím uplynutí nebudou analyzovány. Před odběrem a následným svozem vzorků je nutné počítat s časovou rezervou pro dopravu a příjem vzorku do laboratoře. Při extrémních vnějších teplotách je nutné zajistit transport vzorku Strana 18 (celkem 31)
v boxech a zamezit tak znehodnocení vzorku mrazem nebo horkem (chladící vložka v létě, vytemperovaný box na laboratorní teplotu v zimě). Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice do laboratoře si zajišťují oddělení sama. Vzorky biologického materiálu musí být transportovány v kolmé poloze, uzavřené, a odběrová nádobka nesmí být v žádném případě zvenčí potřísněna biologickým materiálem. Během transportu musí být odběrové nádobky umístěny odděleně od žádanek, v pevné a nepropustné nádobě nebo stojánku. Při odběru srážlivé krve je vhodné, aby se krev srazila v místě odběru (cca 20 minut při pokojové teplotě), čímž se zabrání možné hemolýze vzorku při okamžitém transportu po odběru. Krev nesmí být vystavena přímému světlu, vede to k degradaci bilirubinu. Materiál bez žádanky je možné přijmout jedině v případě, že se jedná o vyšetření koncentrace glukózy v rámci glykemického profilu u hospitalizovaného pacienta. Žádanka na takové vyšetření je dodána s prvním ranním vzorkem. V době špičky ranních a dopoledních odběrů z lůžkových oddělení a OPLS laboratoř preferuje zkumavky s odběry a žádankami srovnanými ve stojánku v pořadí za sebou, jako jeden z důležitých faktorů snižující dobu odezvy (TAT-turnaround time, interval mezi odběrem primárního vzorku a vydáním výsledku lékaři požadujícímu vyšetření). Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře telefonicky ihned se zdravotnickým personálem příslušného oddělení, nikoliv s pomocným zdravotnickým personálem provádějícím transport vzorku do laboratoře. Transport primárních vzorků do laboratoře z ambulantních zařízení mimo nemocnici Svoz materiálu zajišťuje dopravní služba ZÚ Ostrava. Materiál je přepravován v boxech se sledovanou teplotou během transportu biologického materiálu. Provádí se namátková kontrola správnosti transportu se zápisem do formuláře o přepravě biologického materiálu. 16. Řešení neshod Neshodu zjištěnou při příjmu žádanky se vzorkem (chybějící nebo evidentně špatné údaje na žádance a vzorku, nejasný požadavek na analýzu) řeší pracovník OKB okamžitě při příjmu, aby nedošlo k poškození pacienta z prodlení, většinou telefonicky. V případě, že jsou vadné primární vzorky přijaty, musí být v konečném nálezu popsána povaha problému a v indikovaných případech upozornění na opatrnost při interpretaci výsledků. Strana 19 (celkem 31)
Při zjištění zásadní neshody (identifikace pacienta na žádance a odběrové zkumavce) pracovník OKB - po konzultaci s pověřeným nebo vedoucím pracovníkem laboratoře - oznámí ordinujícímu lékaři, z jakého důvodu byl požadavek na vyšetření odmítnut a domluví se na následném postupu. O události provede pracovník OKB záznam do Knihy odmítnutých vyšetření, ve které se uvede: a) datum, čas, jméno pacienta a požadavek na vyšetření, b) jméno pracovníka OKB identifikujícího neshodu, c) jméno lékaře nebo sestry příslušného oddělení, d) řešení situace a podpis pracovníka potvrzujícího zvolený postup (vedoucí pracovník). V případě znečištění žádanky anebo vnější stěny zkumavky lze takový vzorek odmítnout. Biologický materiál, který by mohl být v rozporu s SLP řeší primář OKB KHN a.s. Kniha odmítnutých vyšetření je umístěna na dostupném a obecně známém místě i pro potřeby pracovníků na pohotovostní službě. Případ neshody řešený odmítnutím vzorku na pohotovostní službě musí být následující pracovní den oznámen a potvrzen podpisem vedoucího pracovníka OKB. Neshody vyplývající z nekvalitního odběru (hemolytický vzorek) nebo jiného důvodu (chylózní nebo ikterický vzorek, analytická interference), řeší odpovědný pracovník analytického úseku. 17. Spektrum nabízených služeb na hematologii a krevní bance Z rutinních hematologických vyšetření Krevní obraz 7 parametrů leukocyty, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, MCV, HCH, trombocyty Krevní obraz 21 parametrů obsahuje kompletní hemogram a 5ti populační diferenciální rozpočet leukocytů, tj. relativní a absolutní hodnoty neutrofilů, eozinofilů, bazofilů, monocytů a lymfocytů Retikulocyty Morfologické vyšetření: diferenciální rozpočet leukocytů mikroskopicky - hodnocení obarveného nátěru periferní krve Úsek hemokoagulace: Quickův test (INR), APTT, fibrinogen dle Clause, antitrombin III Strana 20 (celkem 31)