SENILNÍ MAKULÁRNÍ DEGENERACE A. CHOPDAR

SENILNÍ MAKULÁRNÍ DEGENERACE A. CHOPDAR VPMD FYZIOLOGIE VPMD (AMD) HLAVNÍ RYSY Věkem podmíněná makulární degenerace VPMD (age related macular degeneration AMD) je nejčastější příčinou zaznamenaných případů slepoty v průmyslově vyspělých zemích a ve Velké Británii je pravděpodobně hlavní příčinou nezvratné ztráty zraku u pacientů starších 65 let. Počet lidí, nevidomých nebo slabozrakých v důsledku tohoto onemocnění, se ve Velké Británii odhaduje na 214 000 a očekává se, že tento počet v budoucnu rapidně vzroste [1]. Vzhledem ke stárnutí naší populace z toho vyplývá, že se AMD pravděpodobně ještě více rozšíří. Zatímco pacienty ve věku mezi 52 a 64 lety postihuje pouze ve 2 %, ve věku mezi 75 a 85 lety je to již 27 %. Předpovídá se, že celosvětově se počet lidí starších 60 let během následujících 50 let [2] ztrojnásobí, přičemž ve Velké Británii bude do roku 2040 přibližně 16 milionů osob starších 60 let [3]. VPMD degenerace sítnice v oblasti makuly způsobuje progresivní ztrátu centrálního vidění, při němž mají postižení potíže s rozeznáváním tváří, čtením nebo řízením. Periferní vidění není zasaženo, takže pacienti s tímto onemocněním jsou obvykle schopni se ve známém prostředí orientovat. Existují 2 formy onemocnění první, suchá VPMD, je rozšířenější a postupuje pomalu. Druhá, vlhká forma VPMD vede ke ztrátě zraku daleko rychleji. Způsobuje invaliditu, nejenom z hlediska mobility, nýbrž také z hlediska psychologického. Suchý typ VPMD léčit nelze, progresi vlhkého typu je však za ideálních podmínek možné zastavit pomocí laserové terapie. Nicméně lze přijmout i jistá preventivní opatření. Některé studie předpokládají, že klíčovou roli u VPMD sehrává výživa a že dieta bohatá na určité antioxidanty a karotenoidy, zvláště pak lutein a zeaxanthin, může pomoci snížit riziko rozvoje AMD a zpomalit její progresi. Zatímco role praktických lékařů, pokud jde o diagnostikování a léčbu VPMD, může být omezená, při včasném rozpoznání příznaků onemocnění mohou zajistit včasné odeslání pacientů na příslušná specializovaná pracoviště. U pacientů s potvrzenou diagnózou však praktičtí lékaři sehrávají důležitou roli při zajiš ování podpory, kontaktů a pomoci nemocným, kteří se musí vyrovnat se svým novým postižením. FYZIOLOGIE Pro pochopení vývoje VPMD je potřeba si zopakovat anatomii oka. Makula, část oka odpovědná za zrakové rozlišení jemných detailů, je oblast retiny o rozměru až 5,5 mm v průměru s foveou uprostřed. Fovea zdravého oka je bezcévná (capillary free zone CFZ). Přestože je sítnice komplexní mnohovrstevnatá struktura, z funkčního hlediska bude jednodušší uvažovat o ní jako o 2 částech. Vnitřní, fotosenzitivní vrstva se skládá z tyčinek a čípků, jež přeměňují Typický příklad suché formy věkem podmíněné makulární degenerace s atrofickými změnami retinálního pigmentového epitelu a několika drúzami. Nejsou zde známky (normální fundus) retinálního edému, na němž je vidět optický disk a oblast makuly. Klinicky definovaná oblast makuly je vyznačena v rámečku. 54 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

světlo na elektrické impulzy vysílané prostřednictvím nervových spojení do optického nervu: tato vrstva tvoří jeden funkční celek. Druhým funkčním celkem je vnější vrstva, skládající se z retinálního pigmentového epitelu (RPE) a bazální laminy (Bruchovy membrány). Zevní vrstva sítnice získává cévní zásobení z cévnatky (z její vrstvy choriocapilaris) a spolu tvoří tzv. hematoretinální bariéru. Jak s přibývajícím věkem aktivita buněk RPE klesá, sítnice již není dostatečně vyživována a hromadí se v ní odpadní látky, které tvoří amorfní nánosy zvané drúzy. Buňky RPE časem degenerují a atrofují a nastává ztráta centrálního vidění. Suchá forma VPMD má někdy charakter geografické atrofie. Postihuje 85 % pacientů se senilní makulární degenerací a postupuje velmi pomalu. Doba, během níž dojde k těžké slabozrakosti, tj. k ostrosti zraku 3/60, se pohybuje mezi 5 až 10 lety. Na druhé straně, pokud je ohrožena integrita Bruchovy membrány, v cévnatce se tvoří nové cévy a vrůstají do prostor pod pigmentovým epitelem a sítnicí. Tyto nové cévy jsou propustné, což vede k otoku a extravazaci krve a lipidů. V důsledku toho je postupně narušena zraková funkce. Výsledkem je neproniknutelná fibrovaskulární skvrna, jež může pokrývat celou makulární oblast. Tato forma VPMD je vlhká neboli exsudativní a vede ke slepotě rychle, obvykle během několika týdnů. SENILNÍ MAKULÁRNÍ DEGENERACE RIZIKOVÉ FAKTORY Etiologie VPMD je multifaktoriální, nejzávažnějším rizikovým faktorem je však věk. K systémovým rizikovým faktorům patří hypertenze, kouření a pozitivní rodinná anamnéza. Roli při vzniku onemocnění může hrát strava a účinek UV záření. Mezi lokální rizikové faktory, pokud jde o rozvoj exsudativní VPMD, patří přítomnost drúz, pigmentové změny rohovka světelný paprsek čočka sklivec sítnice žluté tělísko optický nerv v makule a chorioideální neovaskularizace druhého oka [9 11]. PØÍZNAKY Hlavním příznakem tohoto onemocnění je rozmazané a deformované centrální vidění: pacient může mít potíže s viděním detailů, jako jsou rysy obličeje nebo slova na stránce. Stojany, svítilny a okenní rámy se mohou jevit jako zvlněné, a pokud je pacient požádán, aby se podíval na schéma, jako je Amslerova mřížka (na následující straně), prostřední čára se bude jevit jako křivá náčrt zakřivení pacienti často kreslí poměrně přesně. Schopnost nemocného rozeznávat barvy se sníží a střed zorného pole mohou zakrývat tmavé skvrny nebo prázdná místa bez detailů: tento jev je znám jako centrální skotom. Pacient již není schopen odhadnout vzdálenosti, má potíže s běžnými úkony, např. provléci nit uchem jehly, zasadit šroubovák do hlavičky šroubu anebo nalít čaj do šálku, a to v důsledku ztráty prostorového vidění. Ze stejného důvodu může mít nemocný potíže s přesným odhadem výšky schodů nebo obrubníků, takže mu ve větší míře hrozí nebezpečí pádů a vážných zranění. Suchá forma VPMD postupuje plíživě, exsudativní forma se však zpravidla projevuje náhlým zhorše- suchá forma VPMD PØÍZNAKY změna centrálního vidění vlhká forma VPMD centrální skotom prostorové vidění RIZIKOVÉ FAKTORY etiologie vývoj onemocnění Normální vidění Vidění s AMD Pozdní stádium AMD ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003 55

AMSLEROVA MØÍ KA AMSLEROVA MØÍ KA Praktičtí lékaři i sami pacienti mohou použít Amslerovu mřížku k odhalení deformací a abnormalit. Držte mřížku ve čtecí vzdálenosti. Střídavě si zakryjte obě oči a podívejte se na její střed. Zkontrolujte, zda jsou všechny čáry přímé a vodorovné, nebo jsou některé pokřivené. Zkontrolujte, zda nechybějí některé části mřížky. Pokud se čáry jeví jako zvlněné a pokřivené a pokud jsou tam jakékoli abnormality, ihned se spojte s očním lékařem. TERAPIE VÝZKUMY retinální a chorioideální angiografie ním nebo deformací centrálního vidění, jež postupuje rychle, zpravidla během několika týdnů nebo měsíců, dokud skvrna není úplná. U 60 až 90 % lidí s exsudativní formou VPMD se v zorném poli vyvine centrální defekt neboli skotom a nastává těžká slabozrakost. Jakmile se VPMD vyvine v jednom oku, druhé oko je značně ohroženo (kumulativní odhadovaná incidence je 10 % za rok, 28 % za tři roky a 42 % za 5 let).* Periferní vidění je zachováno, takže pacient je nadále mobilní a nezávislý. VÌKEM PODMÍNÌNÁ MAKULÁRNÍ DEGENERACE: VÝZKUMY Kromě stanovení zrakové ostrosti a celkového oftalmologického vyšetření je to sítnicová a chorioideální angiografie, využívající fluorescit a indocyaninovou zeleň, které slouží k přesnému určení diagnózy a plánování terapie (exsudativní VPMD). Retinální angiografie se provádí speciálně konstruovanou fundus kamerou vybavenou příslušnými filtry, které umožňují zobrazení a zaznamenání architektury retinálního cévního řečiště [12]. Nejnovější vývoj digitální angiografie a tomografických technik poskytuje lepší možnosti zobrazení chorioideálních neovaskularizací s ohledem na léčbu a sledování postupu onemocnění [13]. TERAPIE Neexistuje žádná účinná léčba suché formy VPMD. Pomoci však může používání různých zrakových pomůcek, jak na čtení, tak pro vidění na dálku. Jen malou část pacientů s vlhkou formou VPMD s prokazatelnou choroidální neovaskularizací lze léčit, a i to jen s částečným úspěchem. Nezřídka dochází k recidivě, jež definitivně vede k úplné ztrátě centrálního vidění. TERAPIE OVÌØENÁ Termální laserová fotokoagulace Fotodynamická terapie s verteporfinem Transpupilární termoterapie POTENCIÁLNÌ PROSPÌŠNÁ TERAPIE Protonové paprsky/radiografie sklerálního plaku Externí ozařování Submakulární chirurgie Makulární translokace Potravinové doplňky a mikroživiny KDY PACIENTA ODESLAT K ODBORNÍKOVI Praktičtí lékaři by měli každého pacienta, u něhož náhle nastane porucha centrálního vidění, případně deformace vidění, co nejdříve (do 4 týdnů) odeslat do nejbližšího střediska ke speciálnímu vyšetření sítnice. Včasná léčba termálním laserem nebo verteporfinovou fotodynamickou terapií (PDT) dává největší naději jak omezit ztrátu zraku. Ani léčba však nemůže navrátit již ztracený zrak. 56 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

TERMÁLNÍ LASEROVÁ KOAGULACE Léčba je prospěšná pouze u vlhké formy AMD, při níž v extrafoveální části makuly vznikne chorioideální neovaskularizace. Účinky laserové fotokoagulace závisí na správné indikaci a komplexní léčbě, což vyžaduje velmi kvalitní angiografii a školené zkušené lékaře. FOTODYNAMICKÁ TERAPIE (PDT) Subfoveální chorioideální neovaskularizace lze v současné době léčit pomocí moderní techniky fotodynamické terapie. Ta je 2stupňová. Nejprve se intravenózně aplikuje 10minutová infuze fotoaktivátoru verteporfinu, poté se na celou plochu neovaskulární léze aplikuje chladné světlo laseru. Ten aktivuje látku soustředěnou v lézi v receptorech lipoproteinu s nízkou hustotou. Fotoaktivace ničí membránu, aniž by poškodila životaschopnou tkáň sítnice. Každé 3 až 4 měsíce po dobu 1 roku je možné v případě recidivy neovaskularizací léčbu provádět znovu, aby se zabránilo jejich dalšímu růstu [16,17]. Jelikož tato terapie vyvolává citlivost organismu na světlo, je důležité, aby se nemocní po dobu minimálně 48 hodin vyhýbali přímému slunečnímu záření a v případě, že jdou ven, aby se úplně zahalili a zabránili tak poškození kůže. Ochranné krémy s filtry (sunscreeny) neposkytují ochranu, bez ohledu na to, jak jsou silné. Měli by rovněž zrušit zubní nebo jiné chirurgické zásahy, jež by je vystavily silnému světlu. RADIOTERAPIE Nejnovější studie zjistila, že nízká dávka zevního záření podaného jako 1 ozařovací frakce, byla spojena se snížením ztráty průměrné zrakové ostrosti, zejména u pacientů s klasickou nebo převážně klasickou chorioideální neovaskularizací [18]. SUBMAKULÁRNÍ CHIRURGIE Chirurgická resekce choroidální neovaskularizace je méně úspěšná než laserová terapie, jelikož narušuje retinální pigmentový epitel. TERMÁLNÍ LASEROVÁ KOAGULACE FOTODYNA MICKÁ TERAPIE RADIOTERAPIE SUBMAKU LÁRNÍ CHIRURGIE LUTEIN: MECHANISMUS PÙSOBENÍ Lutein působí jako filtr pro modré světlo a antioxidanty. Tělo si ho nedokáže vyrobit, a tak jej musíme přijímat. Nejlepším zdrojem luteinu je listová zelenina, jako je kapusta a špenát, případně potravinové doplňky. Výzkum u opic prokázal, že vystavení modrému světlu a vysoká koncentrace kyslíku v krvi (tj. oxidativní stres) mají souvislost s těžkým makulárním poškozením a úbytkem makulárního pigmentu [23]. Optická hustota makulárního pigmentu (MPOD) je patrně jakýmsi biomarkerem makulárního zdraví [24,25,26]. Opice držené na dietě bez xantofylu neměly žádnou zjistitelnou MPOD a měly početné velké drúzy. Doplňováním luteinu (zeaxantinu) v jejich stravě po dobu 6 12 měsíců se jejich MPOD znovu dostala na normální úroveň [27]. První účinky doplňování stravy se projevily do 2 týdnů. Nejlepší výsledky měl čistý lutein doplňky jsou vůbec biologicky dostupnější, nežli přírodní potraviny. Dietní režim zaměřený na zvýšený příjem luteinu prostřednictvím listové zeleniny a doplňků může u pacientů způsobit drúzy, které v 50, 60 letech vymizí. V roce 1994 Seddon et al zkoumali vliv konzumace určitých karotenoidů na prevalenci VPMD. Zjistili, že nejlepší vliv na prevenci onemocnění má 6 mg luteinu denně, jelikož snížil výskyt VPMD až o 43 %. V roce 1999 měřil Richer po dobu 1 roku zrakovou ostrost u 14 pacientů s VPMD, přičemž jim podával 5 uncí (cca 142 g) špenátu denně (tj. přibližně 12 mg luteinu), dále obohaceného čistým luteinem. Během 12 měsíců trvání studie se stav studijních objektů zlepšil až o 92 % [29], studie však nebyla kontrolovaná. Poslední studie, Lutein Antioxidant Supplementation Trial (LAST), sledovala účinek luteinu v kombinaci s antioxidanty u atrofické VPMD v prospektivní placebem kontrolované dvojitě slepé zkřížené studii (crossover design) včetně opakovaných měření po dobu 12 měsíců. U účastníků, jimž byl podáván luitein s antioxidanty, se zvýšila během 12 měsíců průměrná optická hustota makulárního pigmentu o 50 % ve srovnání s placebo skupinou. Léčba luteinem a luteinem/antioxidanty významně zlepšila parametry zrakových funkcí, jako je obnova vidění po oslnění, kontrastní senzitivita a zraková ostrost. Autoři studie předpokládají, že VPMD je alespoň z části porucha reagující na nedostatky ve výživě a že zejména doplňování luteinu může zlepšit funkci oka a zpomalit progresi onemocnění [30]. BÌ NÉ OTÁZKY CO JE TO LUTEIN? Lutein je karotenoid, který se nachází zejména v listové zelenině. Lutein působí jako antioxidační látka a chrání buňky před škodlivými účinky volných radikálů. KOLIK LUTEINU POTØEBUJI? Odborníci na výživu doporučují příjem 6 mg luteinu denně ekvivalent velké mísy špenátového salátu. MÁ PØÍJEM LUTEINOVÝCH DOPLÒKÙ NÌJAKÉ VEDLEJŠÍ ÚÈINKY? Vedlejší účinky nebyly zaznamenány, přesto je vhodné přijímat potravinové doplňky společně s jídlem, aby se zabránilo možnému podráždění žaludku a také aby se zajistilo, že lutein a jiné živiny zmetabolizují. Na rozdíl od vitaminů C a A, nebyla určena žádná horní hranice příjmu. Většina oftalmologů a odborníků v oblasti výživy doporučuje alespoň 6 mg luteinu denně. LUTEIN ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003 57

LUTEIN: MECHANISMUS PÙSOBENÍ (KAZUISTIKA) MAKULÁRNÍ TRANSLOKACE MIKRO IVINY LITERATURA ZÁVÌR Paní D je 76 let a dlouho trpí hypertenzí, žádné vážnější potíže však nikdy neměla. Přestože hypertenze byla v posledních 5 letech kontrolována diuretiky a ACE inhibitorem, s průměrnými hodnotami kolem 138/84, poslední hodnota byla 156/92 a její dávka ACE inhibitoru se zvýšila. Bývalá kuřačka kouřila 15 let žije jinak zdravě, je nadšenou zahradnicí a na vesnici organizuje zahradní slavnosti. Během posledních 3 nebo 4 let postupně pozorovala mírně rozmazané vidění. Zanechala šití, jelikož nedokázala navléci nit do jehly. Usoudila, že její potíže souvisejí pouze se stárnutím, avšak během posledních asi 6 let jí činilo stále větší potíže přečíst si noviny. Kromě toho začala pozorovat i další známky zkresleného vidění, třeba když se při hraní kuželek pokoušela kutálet po rovné čáře. Rozhodla se zajít za svým očním lékařem, který stanovil předběžnou diagnózu senilní makulární degenerace. Po návštěvě očního lékaře si paní D domluvila schůzku se všeobecným praktickým MAKULÁRNÍ TRANSLOKACE Tato léčba je stále v experimentálním stadiu a vyžaduje nejenom extenzivní retinální chirurgii, ale také chirurgii extraokulárních svalů k opětovnému vyrovnání zrakové osy každého oka. MIKRO IVINY Výzkumná skupina, zabývající se věkem podmíněnými očními onemocněními (Age related Eye Disease Research Group AREDS) pozorovala významné snížení relativního rizika rozvoje neovaskulární membrány u osob, jimž byly dlouhodobě podávány vysoké dávky zinku, vitaminu A, C a E. [19]. Mikroživiny, jejichž potenciální ochranná funkce je daleko nejpravděpodobnější, jsou karotenoidy, lutein a zeaxantin. Jde o silné antioxidanty, které se ve vysokých koncentracích nacházejí v sítnici makuly [20]. Nyní je se nutno experimentálně zaměřit na testování úlohy luteinu a zeaxantinu při prevenci VPMD. Ze studií vyplynulo, že doplňování luteinu může zlepšit zrakovou ostrost pacientů s VPMD [21,22]. ZÁVÌR V současnosti neexistuje léčba, která by navrátila zrak pacientům s pokročilou VPMD. Progresi zastaví okamžité odeslání pacienta a včasná léčba s fotokoagulací nebo PDT. Role potravinových doplňků může být nadějná, jejich přesnou úlohu však musí potvrdit další v současné době probíhající studie. K největším přínosům pro pacienty s VPMD patří náprava zraku pomocí zvětšujících skel nebo počítačové technologie. lékařem a požádala ho o jeho osobní názor, aby s očním lékařem mohla probrat možnosti léčby. Určitě musí existovat nějaká forma léčby, která by mi pomohla, třeba laserem?, ptala se. Konzultující oftalmolog potvrdil rané stadium suché formy senilní makulární degenerace a vysvětlil, že v současné době neexistuje žádná speciální chirurgická ani laserová léčba, jež by jí mohla pomoci. Na otázku, zda může dělat něco, čím by zabránila další ztrátě zraku, jí konzultant poradil, aby se snažila přísně si hlídat krevní tlak a podotkl, že jediné, co by jí ještě mohlo pomoci, jsou luteinové doplňky, o nichž některé studie prokázaly, že mohou zlepšit zrakovou ostrost pacientů se senilní makulární degenerací [30]. O další informace o VPMD se pacienti mohou obrátit na The Macular Disease Society 0845 241 2041 The Lutein Information Bureau 020 7394 5071 BUDOUCNOST Probíhají výzkumy, zabývající se potlačením cévního endoteliálního růstového faktoru, transplantací retinálního pigmentového epitelu sítnice a genovou terapií. Polovodičová čipová technologie pomáhá pacientům rozpoznávat hrubé obrysy předmětů, studie je však v raném stadiu. LITERATURA 1. Owen CG, Fletcher AE, Donoghue M, Rudnicka AR. How big is the burden of visual loss caused by age-related macular degeneration in the United Kingdom? Briti J Ophthalmol 2003; 87:312-17. 2. The world population prospects: the 2000 Revision, available at www.un.org/esa/population/publications/wpp2000/ highlights.pdf. Accessed December 2002. 3. National Population Projections, National Statistics Office, available at www.statistics.gov.uk.accessed February 2003 4. Sarks JP. Sarks SH, Killingsworth M. Evolution of geographic atrophy of the retinal pigment epithelium. Eye 1988; 2:: 552-77. 5. Bressler SB, Bressler NM, Fine SL. Age-related macular degeneration. Surv Ophihalmol 1988: 32: 375-413. 6. Klein R, Klein BEK, Linton KLP. Prevalence of age-related maculopathy: The Beaver Dam eye study. Ophthalmology 1992; 99: 933-943[Abstract]. 7. Vingerling JR, Dielemans I, Hofman A, et al. The prevalence-of age-related maculopathy in the Rotterdam study. Ophthalmology 1995; 102: 205-10. 8. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Wang JJ. Prevalence of agerelated maculopathy in Australia. The Blue Mountains eye study. Ophthalmology 1995; 102:: 1450-60. 9. Macular Photocoagulation Study Group. Risk factors for choroidal neovascularisation in the second eye of patients with juxtafoveal or subfoveal choroidal neovascularisation secondary to age-related macular degeneration. Arch Ophfhalmol 1997; 115: 741-47. 10. Pieramici DJ, Bressler SB. Age-related macular degeneration and risk factors for the development of choroidal neo- 58 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

vascularization in the fellow eye. Curr Opin Ophthalmol 1998; 9: 38-46. 11. Evans JR. Risk factors for age-related macular degeneration. Progress ih F7etinal & Eye Research. 2001; 20: 227-53. 12. Chopdar A. Fundus fluorescein angiography Butterworth- Heinemann, Oxford. 1996, pp 13-20. 13. Chopdar A. Fundus fluorescein angiography Butterworth- Heinemann, Oxford. 1996, pp 57-t5. 14. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy: five-year results from randomized clinical trials. Arch Ophthalmol 1991; 109:1109-14. 15. Macular Photocoagulation Study Group. Persistent and recurrent neovascularization affer laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1994; 112: 489-99. 16. Bressler N M, Gills JP. Age-related macular degeneration. 17. Bressler NM, Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAO) study group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year result of two randomised clinical trials. Tap report 2. Arch Ophthalmol 2001; 119: 198-207. 18. Hart PM, Chakravarthy U, Bird AC et al. Subfoveal Radiotherapy study. Visual outcomes at 12 and 24 months. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1029-38. 19. Age-related eye disease study research group (AER Study). A randomized, placebo-controlled clinical trial of high dose supplementation with vitamin C and E, beta-carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1417-36. 20. Chopdar et al. Age-related macular degeneration. BMJ, 2003; 326: 485-88 21. Richer S. ARMD-pilot (tase series) environmental intervention data. J Am Optom Assoc 1999; 70: 24-36. 22. Massacesi AL, Faletra R, Gerosa F et al. The effect of oral supplementation of macular carotenoids, lutein and zeaxabthin on the prevention of age-related macular degeneration in an 18-month follow-up study. Poster presentation at ARVO 2001. Fort Lauderdale, FL, US, April 29-May 4, 2001. Available at http://www.arvonet.org:81/31050p.htm. 23. Ruffolo JJ Jr, Ham WT Jr, Mueller HA, Millen JE, Photochemical lesions in the primate retina under conditions of elevated blond oxygen. Invest Ophihalmol Uis Sci 1984; 25: 893-8. 24. Beatty S, Mary IJ, Hanson DB et al, Macular pigment and risk for AMD in subjects from a Northern European population. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 439-46. 25. Hammond BR, Caruso-Avery M. Macular pigment optical density in a Southwestern sample. Invest Ophthalmol Uis Sci 2000; 41: 1492-7. 26. Schalch W. Dayhaw-Barker P. Barker SM II. The carotenoids of the human retina. In: Taylor HA, ed. Nutritional and environmental nfluences on vision. Bota Raton, CRC Press, 1999, pp 215-50. 27. Malinow MR, Feeney-Burns L, Peterson LH et al. Diet related macular anomalies in monkeys. Ivest Ophthalmol Uis Sci 1980; 19: 857-63. 28. Seddon JM, Ajani UA, Sperduto RD et al. Dietry carotenoids, vitimins A, C and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case-Control Study Group. JÁMA 1994; 272: 1413-20. 29. Richer S. ARMD- pilot (tase series) environmental intervention data. J Am Optom Assoc 1999; 70: 24-36. 30. Richer SP, Stiles W, Statkute L, Pei KY, Frankowski J, Nyland J, Pulido J and Rudy D. The Lutein Antioxidant Supplementation Trial (LAST), ARVO 2002. Zdroj: Update Supplement. Update Education 2003; May 2003: 2-7 AMRESH CHOPDAR FRCSED FRCOPHTH, KONZULTUJÍCÍ OFTALMOLOG V EAST SURREY HOSPITAL V REDHILL KOMENTÁØ Z. Dubská oční klinika VFN a l. LF UK v Praze, přednosta doc. MUDr. M. Filipec, DrSc. katedra oftalmologie IPVZ v Praze, přednostka prof. MUDr. J. Boguszaková, DrSc. Autor vyčerpávajícím způsobem zpracovává téma věkem podmíněné makulární degenerace. Uvádí výskyt onemocnění v populaci se zaměřením na Velkou Británii, přibližuje anatomii a fyziologii makuly. Popisuje rysy suché a vlhké formy degenerace. Pozornost věnuje obecným rizikovým faktorům, jako je hypertenze, kouření a pozitivní rodinná anamnéza, ale i lokálním rizikovým faktorům pro vznik vlhké VPMD. Upozorňuje na hlavní subjektivní příznaky obou forem: plíživý postup onemocnění u suché formy a náhlý vznik a rychlý pokles zrakové funkce u formy vlhké. Připomíná, kdy je třeba nemocného poslat k odborníkovi: zodpovědnost neleží jen na očních lékařích v terénu. Pomoci může i praktický lékař, který při poruše centrální zrakové funkce co nejdříve pošle nemocného na specializované pracoviště. Včasná léčba může v indikovaných případech omezit ztrátu zraku. K základním vyšetřovacím metodám patří především fluorescenční (FA) a indocyaninová angiografie (ICGA). Terapii VPMD dělí autor na dvě skupiny: 1. již ověřenou laserovou léčbu pomocí termální laserové fotokoagulace extra a juxtafoveálních membrán a na léčení subfoveálních chorioideálních neovaskulárních membrán transpupilární termoterapií a fotodynamickou terapií 2. potenciálně prospěšnou radioterapii, submakulární chirurgii, makulární translokace a celou problematiku potravinových doplňků a úlohu mikroživin v prevenci a léčbě VPMD. Probíhají výzkumy zabývající se inhibicí růstového faktoru, transplantací retinálního pigmentového epitelu (RPE), genovou terapií, čipovou technologií. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003 59

V závěru autor rozvádí poznatky o luteinu a vysvětluje mechaismus jeho působení. Lutein jako antioxidační látka chrání buňky před škodlivými účinky volných radikálů. Je doporučována jeho spotřeba alespoň v dávce 6 mg denně. JAK JE TO S VPMD U NÁS? Je třeba zdůraznit, že v našich podmínkách je VPMD věnována mimořádná pozornost. Znovu připomeňme, že toto onemocnění je nejčastější příčinou slepoty v civilizovaném světě. Vyskytuje se u 10 % populace starší 60 let. S prodlužováním věku počet nemocných roste. Vzniká tak zdravotně ekonomický problém s nutností hledání účinné léčby a prevence. U našich nemocných s VPMD provádíme vždy kompletní oftalmologické vyšetření se zaměřením na rodinnou anamnézu, osobní anamnézu, celkový stav nemocného, následuje funkční a morfologické vyšetření. Zrakovou ostrost (ZO) vyšetřujeme do dálky i do blízka. Klademe důraz na význam sebekontroly jedince sledováním Amslerovy mřížky: je možné zjistit i drobné změny ve vidění vyvolané vlhkou formou VPMD. Monokulárně, s brýlemi na čtení je třeba zaostřit na tečku v centru mřížky a hodnotit eventuelní nerovnosti čar, velikosti čtverců, odbarvení plochy apod. V případě změn je třeba co nejdříve konzultovat očního lékaře. Nejlepší pohled na makulu poskytuje kontaktní čočka zadního pólu, Goldmannova čočka (94D). Má vynikající optiku, poskytuje desetinásobné zvětšení. V diagnostice VPMD na našich pracovištích rutinně užíváme metodiky FA, která rozliší klasické a skryté chorioideální neovaskularizace, v některých zařízeních lze pomocí indocyaninové zeleně (C40 H47 N2 O6 S2 Na) zviditelnit chorioideální cévy díky velké molekule barviva a jeho vysoké vazbě na plasmatické proteiny (98%). ICGA je velmi cennou metodou k vyšetření chorob chorioidey, jejich morfologie a vývoje, a to zvl. chorioideálních neovaskularizací (CHNV) a zvl. u VPMD. Zobrazení složitějších angiografických vyšetření si vyžádalo dokonalejší technické vybavení ve formě kamer s digitálním systémem a skenovacích laserových oftalmoskopů. Laserová oftalmoskopie poskytuje nové možnosti vyšetření očního pozadí. Pro studium a hodnocení makulárních onemocnění s úspěchem využíváme techniky optické koherentní tomografie (OKT OCT), která je v principu podobná běžné echografii, ale využívá optických vlnových délek: pomáhá vyšetřit vitreoretinální rozhraní, patologické změny struktur sítnice velmi citlivě zachycuje oblasti makulárního edému v průběhu léčení je doporučována pro studium a hodnocení makulárních onemocnění. VPMD léčíme nechirurgicky a chirurgicky. Způsoby nechirurgické terapie lze dále rozdělit: A. Nechirurgická léčba VPMD 1. Laserová koagulace extra a juxtafoveálním CHNV 2. Terapie subfoveálních CHNV a) transpupilární termoterapií /TTT/ b) fotodynamickou terapií /PDT/ c) radioterapií 3. Podpůrná medikamentózní léčba K šetrnému ošetření makuly jsou určeny nové lasery: žlutozelený, žlutý a diodový (o vlnové délce 488 až 810 nm, s absorpcí v RPE až cévnatce, tepelná nekróza nastává při 50 C). Značný pokrok v terapii VPMD přinesla laserová fotokoagulace (FK) juxtafoveálních a extrafoveálních chorioideálních neovaskularizcí, které je třeba souvisle pokrýt bělavými koagulačními stopami od neuroretiny po CHNV. Tento postup však nemocnému se subfoveální CHNV přináší okamžitý pokles zrakové ostrosti. VPMD je nejčastější příčinou CHNV. Naším cílem je zabránit okamžitému a těžkému poklesu ZO a selektivně léčit subfoveální CHNV v postižené tkáni s minimálním poškozením retiny. Nové techniky usilují o zachování, ale i zlepšení centrálního vidění. Naději v léčbě CHNV u VPMD přináší transpupilární termoterapi (TTT) a fotodynamická terapie (PDT). Využívají diodových laserů s radiací v červené a infračervené části spektra o vlnové délce 669 810 nm, Podprahová koagulce nezpůsobuje viditelné stopy a má minimální vliv na zrakovou ostrost. Transpupilární termoterapií lze ošetřit především subfoveální okultní neovaskularizace. Podstatou léčby je hypertermie, nikoli koagulace. Podprahová laserová koagulace nepoškozuje perfuzi. Novotvořené cévy se uzavírají mírným zvýšením teploty (hypertermií). Záření modifikovaného infračerveného diodového laseru (810 nm) kontinuálně aplikované po dobu 60 sekund vyvolává v cílové tkáni teplotu do 44 C. Velikost stopy se v praxi pohybuje od 1,2 do 3 mm, potřebná energie od 320 do 800 mw. Infračervené paprsky diodového laseru mají vlnovou délku 700 až 900 nm a jsou absorbovány melaninem. TTT šetří průhledné struktury včetně sítnice. Je 60 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003

to fotodynamická terapie (PDT) s Verteporfinem Visudynem jako fotosenzitiní látkou, která, jak se ukázalo, dosáhne okluze CHNV, někdy dočasné, bez poklesu ZO, a je-li třeba, umožní opakované léčení. Žádoucí terapeutický mechanismus spočívá ve fotosenzitivními látkami navozené fotochemické destrukci novotvořených endoteliálních buněk s následnou selektivní okluzí NV struktury. U nás je prakticky používán derivát porfyrinu Verteporfin (Visudyne) aplikovaný po dobu 83 vteřin. Visudynová fotodynamická terapie představuje tč. nejméně invazivní způsob léčby subfoveálních neovaskulárních membrán. V indikovaných případech je v pravém slova smyslu nadějí pro nemocné různého věku, nejen s VPMD, a s překvapivým spektrem nálezů. V naší republice jsou v současné době 4 pracoviště s možností fotodynamické terapie: v Praze je to oční klinika FN Královské Vinohrady, naše pracoviště ve VFN, dále oční klinika v Olomouci a Brně. Radioterapie může mít příznivý vliv na vývoj izolovaných okultních subfoveálních membrán, je však riziko vzniku ionizační retinopatie. Uvedené léčebné postupy je možno kombinovat. Tč. není známa prevence vývoje atrofické či NV formy VPMD. Pro studium prevence a terapie VPMD má význam hemodynamický model patogeneze VPMD. VPMD se zdá být cévní poruchou. Podle hypotézy je porucha chorioideální cirkulace způsobena zpevněním očních tkání zhoršením cirkulace věkem a složením stravy. Roli při vzniku VPMD mohou hrát: hypertenze, kouření či kardiovaskulární choroby. Slibnou se zdá možnost užití lokálně podaných vazodilatancií ke snížení chorioideální rezistence, a tím zvýšení chorioideální perfuze u atrofické VPMD a poklesu chorioideálního tlaku u exsudativní VPMD. Neexistuje dostupná forma léčby suché formy VPMD. Klademe však důraz na význam pohovoru s nemocným. Důležité je sledování ZO a Amslerovy mřížky. Teoreticky podpůrný význam v prevenci a léčení VPMD mají látky s antioxidačními schopnostmi (C a E-vitamin, beta karoten, glutathion). Volné kyslíkové radikály uvolněné expozicí světlem by měly způsobovat poškození RPE a zevní vrstvy sítnice. Se a Zn jsou kofaktory usnadňující činnost antioxidačních enzymů. Základní výzkum usiluje o odhalení příčin onemocnění sítnice a cévnatky. Zabývá se možnostmi stabilizace, reparace, způsobů léčby ischemie či ovlivnění novotvorby. Etiopatogenetické mechanismy VPMD jsou multifaktoriální, a ne zcela objasněné. V tomto smyslu jsou kladeny naděje do rezerv v medikamentózní terapii. Je zkoumána morfologie a funkce buněk RPE, BM, složení drúz, je posuzována úloha lipidů, proteinů a genových mutací při vzniku VPMD. Neustává zájem o příčiny a mechanismus vzniku neovaskularizací. Chirurgické řešení CHNV se stalo alternativou laserové destrukce u VPMD a má velmi omezené indikace. Submakulární výkon je nejvíce indikován u zřetelně ohraničených CHNV lokalizovaných v optimálním případě nad vrstvou RPE, které se angiograficky manifestují v časné a v fázi. I u pacientů s rozsáhlým defektem subfoveálního RPE se může dostavit zlepšení vízu vzhledem k resorpci exsudativního odchlípení sítnice. pacientů má během 8 měsíců recidivu CHNV. Hledají se léky blokující angiogenezi, a zlepšující tak dlouhodobou úspěšnost Až 1 /3 submakulárních operací a skýtající dokonce naději na konzervatívní léčbu CHNV. Zkoumáním účinnosti takové látky po aplikaci do sklivce byla pověřena i oční kllinika FN Královské Vinohrady. Lze tedy uzavřít, že pouze vybraným nemocným s VPMD může operace makuly přinést zlepšení zraku. Dle názoru chirurgů mají operované oči lepší prognózu ve srovnání s pouhým sledováním, jejich snahy však narážejí na potíže s atrofií RPE a choriocapilaris. Naděje do budoucna nabízí transplantace RPE. ZÁVÌR I naši oftalmologové se zapojili do boje s VPMD. Nové naděje všichni vidí v možnostech nalezení nové účinné medikamentózní terapie VPMD na základě experimentálních studií na molekulární úrovni, nejlépe však v nalezení způsobu prevence tohoto závažného onemocnění. LITERATURA l. Berger JF, Fine SL, Maguire MG. Age Related Macular Degeneration. Mosby 1999. 2. Fišer I, Šach J. Trendy soudobé oftalmologie: Operace makulární degenerace podmíněné věkem. Praha, Galén 2000, sv. 1: 153 177. 3. Karel I. Kompendium očního lékařství: Onemocnění sítnice. Praha, Grada 1997: 137 159. 4. Souček P, Boguszaková J, Cihelková I. Věkem podmíněná makulární degenerace. Informace pro pacienty. Zeiss, Novartis Ophatalmics, Makulární centrum oční kliniky FNKV, Praha, 2000. 5. Regillo CD, Brown GC, Flynn HW. New York, Vitreoretinal Diseases The Essentials Thieme Stuttgart 1999. 6. Souček P. Trendy soudobé oftalmologie: laserová terapie věkem podmíněné makulární degenerace, poznámky pro klinickou praxi. Galén, Praha, 2000, sv. l: 127 151. 7. Dubská Z. Je zápas s věkem podmíněnou makulární degenerací úspěšný? Lékařské listy 2000; 46: 24 30. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 3/2003 61