Spirituální péče v nemocnici z pohledu lékaře

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 1/43 Univerzita Karlova v Praze, Evangelická teologická fakulta Projekt Nemocniční kaplan Spirituální péče v nemocnici z pohledu lékaře MUDr. Eva Kalvínská

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 2/43 1 Úvod V této krátké publikaci se vás pokusím seznámit se situací v nemocnicích v České republice, jak ji znám ze své dlouholeté lékařské praxe a se stavem spirituální péče v našich nemocnicích, s nímž jsem měla možnost se seznámit během posledních čtyř let. Jsem si vědoma toho, že názory zde uvedené vystihují můj současný úhel pohledu a ostatní jej mohou mít značně odlišný. Situace je ztížena tím, že pohled na spiritualitu a spirituální péči ve zdravotnických zařízeních v naší republice se teprve rozvíjí a to velmi pomalu a složitě, protože je to téma pro zdravotníky i pro ty, kteří poskytují spirituální péči, nové a dosud není příliš podporováno ani veřejností, ani příslušnými oficiálními orgány. Mnoho lidí a to včetně zdravotníků si není vědomo toho, že člověk je bytost bio psycho sociálně spirituální a proto potřebuje v nemoci podporu na všech těchto čtyřech úrovních. Oproti zahraničí je u nás nemocniční léčba zaměřena z valné většiny na léčbu biologickou, která je obecně na velmi dobré úrovni, srovnatelné s vyspělými zeměmi. Ale podpora psychická či dokonce duchovní v drtivé většině případů chybí a to i u velmi vážně nemocných lidí a umírajících. Umírání a smrt bývají v nemocnicích odborníky i veřejností stále ještě tabuizované. Odvykli jsme tomu, že smrt a umírání k životu patří, že jsou jeho součástí. My, zdravotníci, jsme vychováváni k tomu, abychom život zachraňovali. To je v pořádku, pokud je záchrana zdraví nebo života možná. Pokud je ale zřejmé, že dochází k těžkému postižení zdraví nebo dokonce že hrozí úmrtí, mnohdy nejsme připraveni otevřeně a trpělivě o dané situaci s pacientem a jeho rodinou citlivě hovořit. Často bereme tento stav jakou svou prohru. Navíc zahlceni ohromným množstvím požadavků na biologické, chemické, laboratorní a jiné vědomosti, si často nejsme vědomi jiných aspektů lidské osobnosti. V lepším případě pokud máme v nemocnici k dispozici psychologa, svěříme mu péči o psychiku pacienta, ale otázka potřebnosti řešení spirituálních potřeb nás často vůbec nenapadne. Nedivme se. Při studiu medicíny ani v následné praxi nejsme vychováváni k přístupu k člověku jako k čtyřdimenzionální (bio psycho sociálně spirituální) bytosti ani v současné době, tím méně za dřívějšího režimu. A jestliže je pacient členem některé z náboženských komunit, předpokládáme, že se o něj společenství postará. Většinou ovšem tuto informaci ani nemáme. U pacientů, kteří nenáleží k žádné církvi, nás to nenapadne téměř nikdy. Bohužel to často nenapadne ani duchovní, kteří již do nemocnice docházejí za svými bratry a sestrami ze sboru. Často od všech slýchám: Proč by měl člověk, který není v církvi, chtít spirituální péči? Zapomínáme na to, že všichni lidé duchovní rozměr v určité podobě mají. Otázky po smyslu nemoci, utrpení, bolesti i umírání napadají všechny z nás a pacientům je velmi těžko v nemocnicích, kde jsou vnímáni pouze jako biologický materiál a nikdo nemá čas, aby je těmito otázkami provázel. Často hlavně u dospělých nepamatujeme na to, že pokud vážně onemocní jeden člen rodiny, zasáhne ji to jako celek. Dynamika vztahů se mění a důsledky nového chování a jednání se projeví u všech členů rodiny dětech i dospělých. Z toho vyplývá, že by optimální, abychom pak pracovali s celou rodinou. V případě, že onemocní dítě, můžeme se k němu často přiblížit pouze přes jeho nejbližší rodiče, někdy dokonce jen přes sourozence. Ti mu bývají jeho stěžejní podporou a zprostředkovávají kontakt s okolním světem. Právě proto potřebují naši pomoc, aby měli sílu zvládat obtížnou situaci, která nastala. Pokud umírá sourozenec nebo rodič dítěte, potřebujeme znát reakci dětí v různém věkovém období, abychom mohli pomoci jim i celé rodině.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 3/43 K tomu je nezbytné znát i zákonitosti procesu zármutku, neboť jedině tak můžeme chápat chování dospělých i dětí kolem nás a pokusit se jim pomoci. Truchlení začíná u různých lidí v různou dobu a nemusí se týkat pouze umírání. Můžeme truchlit nad ztrátou zdraví, nad ztrátou svých možností z toho vyplývajících, nad následnou ztrátou zaměstnání v důsledku nemoci či omezení, která s sebou přinesla, nad změnami vztahů v rodině, které nastaly v důsledku vážné nemoci nebo úmrtí, apod.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 4/43 2 Současná situace v poskytování spirituální péče v českých nemocnicích Z vlastní zkušenosti opakuji, že pro mnohé pacienty, jejich blízké, personál i duchovní je představa o poskytování spirituální péče vázána na členství v církvích. Mnoho duchovních neví, jak by mohli hovořit s lidmi o spirituální rovině, aniž by použili slovo Bůh a mnoho pacientů ani nenapadne žádat o spirituální podporu od duchovního, protože ti jsou přece pouze pro věřící a já jeho jazyku nerozumím. Proto je nutno hledat možnosti, jak otvírat obzor všech pracovníků, poskytujících spirituální péči a jak se učit hovořit jazykem, srozumitelným všem pacientům. Za tímto účelem vzniklo v ČR několik skupin lidí, zajímajících se o tuto problematiku. Na církevní půdě je to Komise pro duchovní péči ve zdravotnických zařízeních ERC a Rada pro duchovní péči ve zdravotnických zařízeních při ČBK, které spolupracují. V řadách lékařů, psychologů, sester i teologů jsou lidé, kteří by chtěli v této situaci pomoci. Proto založili při ČLS JEP v rámci Společnosti lékařské etiky Sekci krizové asistence, která chce sdružovat lidi se zájmem o duchovní podporu pacientů ve zdravotnických, event. sociálních zařízeních bez rozdílu jejich světového názoru a příslušnosti k jakémukoliv společenství či církvi. V budoucnosti by mohla být náplní sekce i příprava koncepce vzdělávání lidí, kteří by pomohli zajišťovat duchovní podporu právě nemocným i umírajícím, kteří nemají zázemí v církvích, neboť žijeme v sekulární společnosti a budeme muset zřejmě přihlížet i k tomuto specifiku v naší zemi. Tato sekce spolupracuje s oběma komisemi prostřednictvím jejich zástupců P. Aleše Opatrného a Pavla Pokorného. Na MZ ČR vznikla v srpnu 2006 Komise pro duchovní péči ve zdravotnictví, do které byli jmenováni zástupci MZČR, ERC, ČBK a Sekce krizové asistence. Komise se sešla pouze jednou, protože pak došlo k výměně ministra zdravotnictví a řešení otázky spirituální péče ve zdravotnických zařízeních bylo odsunuto. V roce 2007 byla komise zrušena, ale přeměnila se na pracovní skupinu, která by dle managementu MZ měla být operativnější. Zabývá se danou problematikou i nadále. Dosud se sešla třikrát. Další skupinou, která má zájem o spirituální péči o pacienty je Asociace poskytovatelů hospicové a paliativní péče, která se soustřeďuje na zvyšování kvality poskytování paliativní péče pacientům v hospicech, v domácím prostředí i v nemocnicích a na zvyšování kvality péče o umírající. Provází pacienta a jeho rodinu k důstojné smrti ve všech aspektech, včetně péče duchovní. Lidí, kteří by mohli a chtěli poskytovat duchovní péči v nemocnicích, je málo. Z četných osobních sdělení jsem zjistila, že pro to, aby byla pacientům zajišťována spirituální podpora plošně ve všech nemocnicích, církve nemají v současné době a nebudou mít zřejmě ani v budoucnu dostatek vyškolených lidí. A to i přesto, že v rámci ERC proběhlo v minulých letech školení profesionálů i laiků, kteří by se chtěli duchovní péčí ve zdravotnických nebo sociálních zařízeních zabývat. Dalším problémem je jak mi sdělilo mnoho teologů ze všech fakult že na tuto péči v nemocnicích nejsou během studií dostatečně připravováni, zejména po praktické stránce a potřebovali by jakési doškolení. Pokusím se podat přehled o současné situaci v českých nemocnicích. Jsem si vědoma toho, že mé údaje nemusí být úplné, protože situace není podrobně sledována a mění se. V nemocnicích v Havířově a v Třinci působí pastorační asistentky na plný úvazek. Další byla plánovaná pro nemocnici v Českém Těšíně, ale nevím, zda je toto místo již obsazeno. Další asistentka pracuje pro nemocnici v Brně Bohunicích a Masarykův onkologický ústav, jiná pro nemocnici Milosrdných bratří a další pro FNsP u sv. Anny a vojenskou nemocnici. Pro všechny

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 5/43 brněnské nemocnice je vyčleněn jeden kněz, který zajišťuje poskytování svátostí a dohlíží na práci pastoračních asistentek. Na onkologickém oddělení VFN v Praze 1 pracuje pastorační asistentka lékařka na částečný úvazek. V ÚVN jediný oficiální nemocniční kaplan a to vojenský. V nemocnici milosrdných sester sv. Karla Boromejského je pro tuto práci vyčleněna na čtvrt úvazku magistra teologie řádová sestra a denně s ní zde obchází všechny nemocniční pokoje farář. K dispozici mají i zdravotního bratra, který je zároveň kněz a je dostupný umírajícím pacientům i v noci. Do FN v Motole dochází pravidelně 1x týdně na dospělou onkologii jeden duchovní s dobrovolnicí absolventkou teologické fakulty. Na ostatní oddělení po vyžádání. V Praze jsou ČBK pověřeni pro všechny nemocnice dva kněží, kteří jsou dostupní hlavně pro zajištění svátostí, další je v Hradci Králové a Olomouci. V České Lípě plánuje jeden duchovní pravidelné docházení do LDN při nemocnici, ale ještě nemá vypracován přesný program. Do ostatních nemocnic docházejí duchovní dle potřeby, většinou za členy své farnosti. Úvahy o dalším vzdělávání poskytovatelů spirituální péče v nemocnicích V současné době (duben 2008) se uvažuje vedle přípravy duchovních z jednotlivých církví i o zřízení profese spirituálního krizového asistenta, který by nutně nemusel mít zázemí v církvi, ale byl by zaměstnancem nemocnice, v ní trvale přítomný, a tedy nějakým způsobem byl začleněn do ošetřovatelského týmu. Tato úvaha se objevila také proto, že se v nemocnicích i nadále setkáváme s nedostatkem církevních pracovníků, kteří by se mohli věnovat pravidelně na větší pracovní úvazek poskytování spirituální péče. Rovněž proto, že mnozí pacienti v naší sekulární společnosti zatím nejsou připraveni spolupracovat s duchovními, ale o provázení v nemoci stojí. Podmínkou by mělo být základní vysokoškolské vzdělání zdravotnické, psychologické či teologické a akreditovaný (specializační) kurz, organizovaný přímo řízenou vzdělávací organizací MZČR aby se zajistili odborně fundovaní pracovníci a netříštilo se jejich specializační vzdělávání v daném oboru. Frekventanti by museli též projít přijímacím výběrovým řízením, vedeným psychologem a teologem, podobně jako při výběru do psychoterapeutických výcviků. V budoucnu se může uvažovat u frekventantů obou typů vzdělávání i o absolvování sebezkušenostního výcviku. Je zřejmé, že si obsah vzdělávání poskytovatelů spirituální péče v nemocnicích vyžádá ještě další odbornou diskusi. Je také zřejmé, že pokud bude legislativní úpravou dosaženo toho, aby pracovník, poskytující spirituální péči, mohl být zaměstnancem nemocnice, bude nutné respektovat předpisy stanovený požadavek na kvalifikaci, tedy oficiálně uznaný (akreditovaný) způsob jeho vzdělání. Zkušenosti také ukazují, že ruku v ruce se vzděláváním a uplatňováním poskytovatelů spirituální péče musí jít obecné vzdělávání zdravotnických pracovníků, kteří přímo spirituální péči neposkytují, o smyslu a způsobech poskytování této péče.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 6/43 3 Situace v nemocnicích v USA a UK Z vlastní zkušenosti mohu říci něco velmi stručně o zkušenosti s poskytováním spirituální péče v nemocnicích v UK a USA. Ve Velké Británii je povinností každé nemocnice poskytnout duchovní péči pacientům již od roku 1948. Bývá zde nemocniční kaplan, který může pracovat pro víc zařízení a ten koordinuje tuto péči pro pacienty, jejich rodiny i zaměstnance. V USA je povinností akreditovaných nemocnic poskytovat tuto péči posledních osm let. Kaplani zde pracují na plný úvazek, také koordinují dobrovolníky a v univerzitních nemocnicích zajišťují spolu s lékařem výuku mediků o spirituální péči. Často to bývají duchovní některé církve, kteří mj. absolvovali speciální roční výcvik ve zdravotnickém zařízení. V USA však najdeme v této funkci i absolventy jiného speciálního výcviku, kteří nejsou vysvěceni nebo např. unitáře a to i v čistě katolických nemocnicích. V mormonské nemocnici jsem se zase setkala ve funkci kaplana s anglikánským duchovním. Vidíme, že práce nemocničního kaplana vyžaduje přísně naddenominační přístup, ale kaplani jsou povinni přivolat k jednotlivým pacientům duchovního z jejich církve, pokud si to přejí oni nebo v případě jejich bezmoci jejich rodina. (Pro doplnění např. v Holandsku tuto službu konají mj. i humanisté.) Kaplani navštěvují všechny lidi z řad pacientů, zdravotníků i příbuzných, kteří si to přejí bez ohledu na to, zda patří k nějaké církvi či jsou bez vyznání. Rozmlouvají s nimi o jejich vztazích, smyslu života, strachu, utrpení, umírání i o smrti. V USA mívají ku pomoci desítky vyškolených dobrovolníků duchovní služby. Pravidelně se s nimi schází a poskytují jim supervizi. Tito dobrovolníci zajišťují službu v nemocnici po celých dvacet čtyři hodin. Kaplan je zde přítomen během dne, kdy prochází všechna oddělení a v noci po telefonickém zavolání. Pomocní kaplani se buď střídají v nočních službách nebo přicházejí též na zavolání pacienta, k pozůstalým, pokud pacient zemře, při každé závažné události např. při akutní operaci, po havárii, po úrazech apod. Při mém pobytu v jedné americké dětské nemocnici přivezli večer chlapce s prostřelenou hlavou a kaplan s rodinou strávil celou noc. Pro ilustraci tato nemocnice měla 230 lůžek a kolem 400 ambulantních pacientů denně, sloužil zde jeden kaplan a dvacet čtyři duchovních dobrovolníků, které měl k ruce z celkového počtu 280 dobrovolníků v celé nemocnici. Mimochodem již několik let je uzákoněn po celých USA požadavek, že se lékař musí při příjmu do nemocnice zeptat na pacientovy duchovní potřeby, tzn. co může nemocnice pro pacienta z tohoto pohledu během hospitalizace učinit. V UK v současné době připravují spirituální anamnézu pro nemocnice i pro ambulantní lékaře. V USA existuje v každé akreditované nemocnici i tzv. program pro pozůstalé, který řídí speciální pracovník nemocnice. Je vzdělán v psychoterapii a speciálních programech na podporu pozůstalých a nabízí rodině nejen psychickou pomoc, ale i praktické rady ohledně organizace pohřbu, komunikace s jinými potřebnými institucemi i jednotlivými odborníky apod. Dále nabízí i možnost docházet do podpůrných psychoterapeutických skupin. K dispozici má mnoho dobrovolníků, kteří mu pomáhají.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 7/43 4 Dokumenty, o které se můžeme opřít při poskytování spirituální péče v nemocnicích Zatím se můžeme opřít jen o Chartu lidských práv, Chartu práv umírajících a Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice ustanovenými Joint Commission International, podle kterých je v Praze akreditována např. Ústřední vojenská nemocnice a Nemocnice Na Homolce. FN v Motole o tuto akreditaci žádá. Protože pro nemocnice nemáme jasnou zákonnou normu, která by pojednávala o způsobu naplňování spirituálních potřeb pacienta, vyjímám některé zmínky z posledně jmenované publikace, aby se ti z vás, kteří budou mít zájem, mohli během event. jednání s nemocnicemi opřít o něco konkrétního. Informace nemá, samozřejmě, hodnotu zákona, ale pro nemocnice, které chtějí být akreditované, by zmíněné citace měly být závazné, pokud nemocnice žádá akreditaci podle Standard Joint Commission International. Pro vysvětlení dodávám, že existují i jiné standardy, které nejsou takto specifikované. Pro vaši pomoc zde uvádím konkrétní zmínky o duchovních potřebách pacienta, event. o péči o ně, uvedené v Mezinárodních akreditačních standardech, protože tato publikace je v současné době rozebrána a není běžně k dispozici. V kapitole Práva pacientů a jejich blízkých (PFR) je v odstavci PFR.1.2.1. výslovně řečeno: Nemocnice má vytvořený postup, v rámci kterého uspokojí požadavky pacientů a jejich blízkých na poskytnutí duchovních služeb či podobné požadavky vyplývající z pacientových duchovních potřeb a náboženského přesvědčení. (str. 44, 48). Účel standardů PFR.1.2. a PFR 1.2.1.: Nemocnice má vypracován postup pro případ, že si pacient nebo jeho blízcí přejí hovořit s osobou, která uspokojí jeho duchovní či náboženské potřeby. (str. 49) Indikátor standardu 1.2.1.: Nemocnice stanoví postup zajišťování náboženských či duchovních služeb. (str. 49) Indikátory standardu PFR.2.3.: Postoj nemocnice je v souladu s náboženskými a kulturními hodnotami příslušné komunity a se zákony i podzákonnými normami. (str. 54) Standard PFR.2.5: Nemocnice prosazuje právo pacienta na důstojnou a citlivou péči při umírání. (str. 55) Účel standardu PFR.2.5: Všichni zaměstnanci jsou informováni o potřebách umírajících pacientů. Tyto potřeby zahrnují léčbu primárních i sekundárních symptomů, léčbu bolesti, vnímání pacientových psychologických, sociálních, emocionálních, náboženských a kulturních potřeb i potřeb jeho blízkých a účast pacientů na rozhodování o poskytované zdravotní péči. (str. 55) V kapitole Léčba bolesti a péče o pacienty v terminálním stavu se píše: U umírajících pacientů se mohou objevit další obtíže, které souvisí s průběhem základního onemocnění nebo s jeho léčbou: tito pacienti mohou potřebovat pomoc při zvládání psychosociálních, duchovních a kulturních problémů, které jsou spojeny se smrtí a umíráním Rodinní příslušníci pacienta v terminálním stavu mohou potřebovat pomoc formou respitní péče nebo podporu při zvládání smutku ze ztráty blízké osoby (str. 132) Standard COP.14 Nemocnice upraví postup péče o pacienty v terminálním stavu. (str. 132) Účel standardu COP.14

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 8/43 do terminální péče poskytované nemocnicí patří zejména: respekt k pacientovým hodnotám. K jeho náboženským a kulturním preferencím (str. 133) Standard COP.15.1 Hodnocení zdravotního stavu umírajícího pacienta zahrnuje přiměřené posouzení jeho psychosociálního stavu a duchovních potřeb, popř. posouzení téhož u jeho blízkých. (str. 133) Účel standardů COP.15 COP.15.3 V rámci vyšetření je nutno hodnotit:... duchovní potřeby pacienta a jeho blízkých a popř. jejich příslušnost k nějaké církvi či náboženské společnosti (str. 134) duchovní problémy pacienta a jeho blízkých, jako např. pocit zoufalství, utrpení, viny či potřebu odpuštění (str. 134) Standard COP.16 Péče o umírajícího pacienta je vedena tak, aby v maximální možné míře zajišťovala pohodlí a důstojnost. (str. 134) Účel standardu COP.16 přiměřenou péči pro pacienty, trpícími bolestmi a pro pacienty v terminálním stavu zajišťuje nemocnice zejména: opatřeními, která reagují na psychosociální, emocionální a duchovní potřeby pacienta a jeho blízkých opatřeními, která reagují na náboženské a kulturní potřeby pacientů a jejich blízkých (str. 135) Indikátory standardu COP.16 Nemocnice zajistí realizaci opatření, která reagují na psychosociální, emocionální a duchovní potřeby pacienta (str. 135) Standard COP.17 Nemocnice podporuje právo pacientů na účinnou léčbu bolesti. (str. 136) Účel standardu COP.17 Nemocnice stanoví se zřetelem na rozsah poskytované péče postupy k přiměřené diagnostice a léčbě bolesti, které zahrnují zejména: informování pacientů a jejich blízkých o léčbě bolesti se zřetelem na jejich osobní, kulturní a náboženské hodnoty. (str. 136) Další zmínky o nárocích pacientů na duchovní péči, na které se při argumentaci ve zdravotnických zařízeních můžete odvolat, jsou uvedeny v Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících. (v tzv. Chartě práv umírajících) a v Chartě práv starších občanů, které jsou dostupné v příloze. Zde si můžete přečíst o doporučeních ohledně naplňování duchovních potřeb pacienta. Z výše uvedeného je zřejmé, že se zatím nemáme ohledně poskytování spirituální péče v nemocnicích příliš o co opřít. Zlepšení situace nebrání pouze nedůvěřivý přístup velké většiny lidí a ne vždy dobré zkušenosti zdravotníků s příslušníky některých náboženských společenství, ale i nedostatek financí, určených pro naše zdravotnictví a z toho vyplývající neochota investovat do péče, která se nedá vyčíslit návratností v penězích. Proto je důležité hovořit se zdravotníky o spirituálním rozměru každého člověka a připravovat vzdělané a otevřené pracovníky duchovní péče, kteří si časem získají ve zdravotnictví respekt a důvěru u pacientů i zdravotnického personálu.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 9/43 5 Personální struktura nemocnice Pokud budete jednat s nemocničním zařízením, je dobré vědět, kdo v něm hraje jakou roli a z jaké pozice vám může pomoci. Velmi zjednodušeně řečeno každá nemocnice má svého ředitele a ten několik náměstků. Ve velkých nemocnicích to bývá náměstek pro ošetřovatelskou péči, náměstek pro léčebně preventivní péči, náměstek pro personální politiku, náměstek ekonomický a provozně technický. Pro vás budou nejdůležitější první dva. Náměstek pro ošetřovatelskou péči (dříve hlavní sestra či bratr) proto, že duchovní péče by měla být součástí péče ošetřovatelské. Tento náměstek má na starosti veškerý zdravotnický personál kromě lékařů a jak již bylo řečeno, odpovídá za zvyšování kvality ošetřovatelské péče o pacienty. Je výhodou, když úzce spolupracuje s náměstkem pro léčebně preventivní péči, který má na starosti lékaře, protože se pak kvalita péče o pacienta může zlepšovat v souladu mezi sestrami (a ost. zdravotnickým personálem) a lékaři. Hlavní sestře zodpovídají za chod jednotlivých oddělení (nebo klinik) po ošetřovatelské stránce vrchní sestry. Každé oddělení nebo klinika má pouze jednu vrchní sestru a ta zodpovídá za staniční sestry, které mají na starosti tzv. stanice oddělení (nebo klinik) cca kolem 20 30 lůžek. Staniční sestra zodpovídá za chod své stanice, tzn. za plnění ošetřovatelského programu jednotlivých pacientů, komunikaci personálu s rodinou pacientů, vykonávání práce zdravotních (nebo dětských) sester či porodních asistentek, ošetřovatelů, sanitářek a někde i uklízeček. U ní by se měly shromažďovat i žádosti o duchovní péči od pacientů nebo informace o tom, kdo z rodičů dětských pacientů by potřeboval podporu, protože těžce nese nemoc svého dítěte. Je hlavní osobou, která komunikuje s lékaři o praktické péči, týkající se pacientů na stanici. Takže staniční sestry jsou pro vás zřejmě nejdůležitějšími osobami na oddělení a mohou velice pomoci (nebo uškodit) i práci duchovního. Obecně je jistě nejdůležitější osobou primář oddělení nebo přednosta kliniky. Velmi často se setkáte se skutečností, že jaký je primář (přednosta), takové je celé oddělení (klinika). Vedoucí určuje ducha celého oddělení (kliniky). Pokud je nemocnice svázána s lékařskou fakultou tzn. probíhá zde výuka mediků je rozdělena na jednotlivé kliniky, ty na jednotlivá oddělení a ta na jednotlivé stanice. Pokud zde neprobíhá výuka mediků což je u většiny nemocnic v ČR jsou rozděleny pouze na jednotlivá oddělení a ta na stanice. Vedoucím celé kliniky je přednosta, vedoucím všech oddělení primář a tito dva velmi úzce spolupracují. Primář je odpovědný za lékaře, pracující na oddělení a úzce spolupracuje s vrchní sestrou, která by mu měla být partnerem v řešení praktických situací na oddělení (klinice).

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 10/43 Obr 1.: VZTAHY MEZI PERSONÁLEM ODDĚLENÍ (KLINIKY) VRCHNÍ SESTRA PRIMÁŘ (PŘEDNOSTA) STANIČNÍ SESTRA SEKUNDÁRNÍ LÉKAŘI VŠEOBECNÁ SESTRA DĚTSKÁ SESTRA PORODNÍ ASISTENTKA OŠETŘOVATEL/KA SANITÁŘ/KA PSYCHOLOG SOCIÁLNÍ PRACOVNÍK UKLÍZEČKA PRACOVNÍK DUCHOVNÍ PÉČE

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 11/43 6 Jak do nemocnice vstoupit? Nejlepší by samozřejmě bylo stát se zaměstnancem zdravotnického zařízení a tudíž členem ošetřovatelského týmu. Toto pojetí spirituální péče za současné situace v ČR není realizovatelné, takže se musíme spokojit se spoluprací s nemocnicí více méně zvenku. (Duchovní jako člen týmu pracuje v ČR pouze v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, protože je vojenským zaměstnancem). Je to samozřejmě o to těžší. Do některých nemocnic lze vstoupit snadno, do jiných velice složitě. A další poskytování spirituální péče v daném zařízení záleží právě na vašem vstupu. Optimální je, samozřejmě, podpora shora i zdola, ale s tím se setkáváme málokdy. Velmi důležité je proto zorientovat se v dané nemocnici a najít správné kontakty. Jak jsem již uvedla výše, pracovníkem, který bývá odpovědný za spirituální péči v nemocnici, bývá náměstkyně nebo náměstek pro ošetřovatelskou péči (dříve hlavní sestra či bratr). Ideální by bylo oslovit ji/jej, aby umožnili váš vstup do nemocnice, představili vás primářům a vrchním sestrám jednotlivých oddělení a ti staničním sestrám a ostatnímu personálu. V současné době ale může vzhledem k neexistující legislativě vaše žádost narazit na neochotu či nedůvěru hlavní sestry/bratra a pak je nutno hledat jiné spřízněné osoby. Někdy to může být sám ředitel zdravotnického zařízení, jindy někdo z ostatních náměstků, některý primář, lékař či sestra na oddělení, psycholog, sociální pracovnice nebo dokonce vrátný! Všichni tito lidé mohou svými kontakty v dané nemocnici ovlivňovat okolí ve váš prospěch a postupně jednat o možnostech, aby vás nemocnice přijala. Takže nezoufejte, pokud někdy narazíte na neskrývaný odpor. Je důležité si být vědom toho, co nabízíte, umět o tom hovořit a hlavně to dokazovat praxí těm, kteří jsou připraveni naslouchat. Nepřehlédnete, že v celé nemocnici je mnoho unaveného, vystresovaného personálu, který sám potřebuje zájem a podporu. Pokud se budete zajímat o jeho situaci, a získáte si jeho důvěru, snáze přesvědčíte o svých dobrých úmyslech poskytovat tuto podporu i pacientům.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 12/43 7 Co je spirituální péče? Abychom se mohli zamyslet nad touto otázkou, je třeba se pokusit formulovat, co je vlastně lidská spiritualita. Nabízím vám k porovnání několik definic. Dvě jsou z materiálů Královské psychiatrické společnosti UK, další z publikace Ošetřovatelské postupy pro podporu zdraví a další z oficiálního Prohlášení Světové zdravotnické organizace WHO. Tyto ukázky uvádím pro vaše zamyšlení. Jistě bychom jich mohli vybrat mnohem více. Definici spirituality vyjadřují v článku Spirituality and mental health (Leaflet for RCPsych (Help is at Hand) Draft: 22.11.05) následujícím způsobem: 7.1 Co je spiritualita? Ve zdravotní péči je spiritualita ztotožňována se zkušeností hluboce uloženého pocitu významu a smyslu života, spolu s pocitem sounáležitosti. Zahrnuje přijetí, začlenění a celistvost. Podle jedné definice se spirituální rozměr snaží být v harmonii s univerzem, usiluje o odpovědi ohledně nekonečna a přichází do popředí v obdobích emocionálního stresu, fyzických a psychických nemocí, ztrát, truchlení a smrti. Tato touha po celistvosti není intelektuální dovedností. U lidí, kteří nejsou schopni učení se a vzdělávání se totiž nevyskytuje v o nic menší míře než u ostatních; je zkrátka podstatou toho, co znamená být člověkem. Ze spirituální perspektivy můžeme rozlišovat mezi léčbou nebo úlevou od určitých příznaků a léčbou osoby jako celku. Život je ustavičná cesta objevování a vývoje, během níž dosáhneme zralosti často skrze nepřízeň osudu. Úleva od utrpení zůstává primárním účelem zdravotní péče, ale v žádném případě nevystihuje celou její podstatu. 7.2 Jak se spiritualita liší od náboženskosti? Spiritualita, popisovaná jako propojování hluboce individuálního s univerzálním, je všem přístupná a sjednocující. Vede k poznání, že ubližovat druhým znamená ubližovat sám sobě a zároveň, že pomocí ostatním pomáháme sami sobě. To platí pro všechny, včetně těch, kteří nevěří v Boha nebo Vyšší Existenci. Univerzálnost spirituality se prolíná napříč přesvědčeními a kulturami, zároveň ji každý jednotlivec prožívá a pociťuje svým jedinečným způsobem. Na druhé straně náboženství nabízí uctívání, založené na společenství, přičemž každá víra má svůj vlastní souhrn přesvědčení a duchovních tradic. A pokud nezachováme dostatek respektu k různorodosti víry, stává se náboženství sociálním a politickým nástrojem, vedoucím k intoleranci a svárům. Další definici spirituality a náboženství uvádí ve svém článku prof. Andrew Sims podle Spirituality and Psychiatry Special Interest Group of the Royal College of Psychiatrists následovně: Spiritualita je charakteristická, potenciálně tvůrčí a univerzální dimenze lidských zkušeností, která vyvstává jak uvnitř subjektivního povědomí jedinců, tak v rámci komunit, sociálních skupin a tradic. Může být prožívána jako vztah s něčím, co je intimně vnitřní, imanentní a osobní uvnitř sebe sama či ostatních; a zároveň/nebo jako vztah s něčím, co je úplně jiné, transcendentní a co přesahuje rámec vlastní osoby. Spiritualitu prožíváme

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 13/43 jako bytí zásadní či rozhodující důležitosti a proto ji považujeme za záležitost spojenou se smyslem a účelem života, pravdou a životními hodnotami. Výraz náboženství, vyznání, víra (religion) má stejný kořen jako slova vaz, vazba či pouto (ligament, ligature). Je to ten základ víry a života, se kterým si připadám spojený/á; jakési lano, které mě poutá k Bohu a ostatním věřícím. V každodenní konverzaci je výrazu spiritualita přisuzován téměř stejný význam jako slovu náboženství, vyznání, víra, ale je důležité zdůrazňovat, že spiritualita se týká i těch lidí, kteří nepatří k žádnému náboženskému společenství či seskupení. Jonathan Sacks, vrchní rabín, napsal: Spiritualita mění naši náladu a rozpoložení, zatímco náboženství změní náš život. R. Murray a J.Zenter popisují ve svém materiálu Nursing Concepts for Health Promotion spiritualitu následovně: Spiritualita. Hodnota, která přesahuje náboženské začlenění, která usiluje o inspiraci, úctu, respekt, smysl a účel, dokonce i u těch, kteří nevěří v Boha. Spirituální rozměr se pokouší o to být v harmonii s univerzem, snaží se odpovídat na otázky ohledně nekonečnosti a dostává se do popředí především v obdobích emočního stresu, fyzické (i duševní) nemoci, bolestné ztráty, či úmrtí. A podle prohlášení WHO World Health Organisation Statemet 1990: Spirituální aspekty péče o pacienty jsou takové stránky lidského života, které se nějakým způsobem vztahují k zážitkům, přesahujícím smyslový fenomén. Nejsou stejné jako náboženské prožitky, ačkoli pro mnoho lidí je náboženství vyjádřením jejich spirituality. Na spirituální rozměr lidského života můžeme nahlížet jako na něco, co propojuje fyzické, psychologické a sociální složky života jedince. Často se spiritualita chápe jako zabývání se smyslem a účelem života a pro lidi na sklonku života je běžně spojována s potřebou odpuštění, usmíření a potvrzením jejich hodnoty a užitečnosti. A nyní bych ráda uvedla definici spirituální péče, jak ji zformulovali členové Sekce krizové asistence Společnosti lékařské etiky. Na její přípravě se společně podíleli psychologové, lékaři, sestry i teologové, lidé z různých denominací i bez vyznání.: Nemoc a umírání vede k naléhavějšímu kladení otázek o smysluplnosti života, platnosti hodnot a důvěry v tyto hodnoty. Spirituální péče se týká člověka jako celistvé bytosti. Nabízí možnost pomoci porozumět příběhu života, lidsky důstojně zvládat obtížnou situaci a objevovat hodnoty, kterým je možno důvěřovat v další fázi existence. Zahrnuje psychologické, sociální a duchovní aspekty a může obsahovat specifické náboženské prvky, přiměřené zvyklostem klientů. Měli bychom si tudíž být vědomi toho, že tato péče může, ale nemusí zahrnovat náboženské prvky. Dlužno říci, že v naší sekularizované společnosti je drtivá převaha našich pacientů bez podpory náboženského společenství, nerozumí náboženskému jazyku a je tudíž mnohem více ztracena ve zdravotnickém zařízení v tak těžkém období, jakým je vážná nemoc či dokonce umírání, než pacienti, za kterými docházejí přátelé a duchovní z farnosti. Ve stejné situaci jsou i jejich blízcí. Vzhledem k tomu, že tuto péči mají poskytovat odborně vzdělaní pracovníci, je velmi důležité, aby tito pracovníci měli na paměti i tyto aspekty péče o pacienty i jejich rodiny a přistupovali k nim velmi citlivě. Též je třeba, abychom s nimi hovořili jazykem, kterému pacienti rozumí

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 14/43 a navazovali hovor na úrovni, na které se pacient skutečně nachází a nikoliv tam, kde bychom my předpokládali, že by se mohl nebo měl nacházet. Z lékařské literatury se můžeme při vysvětlování nezbytnosti péče o lidskou duchovní dimenzi opřít zejména o knihy psychiatra a neurologa Viktora E. Frankla, který nejvýrazněji rozšířil medicínský a psychologický přístup k člověku o hledisko duchovní dimenze lidského života. Jeho logoterapie ( logos zde značí smysl ) je terapeutickým přístupem, zaměřeným na duchovní stránku lidské existence. Ta se v životě člověka projevuje svobodou v osobních volbách, odpovědností za ně a prožíváním jejich smysluplnosti či nesmyslnosti vzhledem k rozpoznávaným životním hodnotám. Frankl v životě člověka spatřuje nejen pouhé bytí, nýbrž i jeho pro člověka příznačnou svobodnou a odpovědnou reflexi. Ta činí jeho život existencí ( ek sistó : vystupuji z ). Podle toho nazval svůj přístup existenciální analýza. Ta je mu spíše pohledem na člověka v jeho životě zevnitř, z hlediska vlastní žité existence, zatímco logoterapií více rozumí pomáhající přístup zvenčí, z hlediska objektivních hodnot, jejichž uskutečňováním činí člověk svůj život smysluplným, objektivně hodnotitelným. (Balcar, str. 218 in Vymětal J. a kol, 1997). Franklova logoterapie a existenciální analýza oslovila mnoho terapeutů a zdá se, že i u nás bychom mohli zdravotníky oslovovat jeho jazykem, který je pro ně srozumitelný. Frankl zastával názor, že každý člověk duchovní rozměr má a každý člověk může pokud bude připraven lidsky i profesionálně druhému člověku pomoci v této duchovní oblasti, např. prostřednictvím logoterapie. Ústřední pojem logoterapie smysl má v běžném jazyce dva významy. V prvém označuje prožívanou smysluplnost těch každodenních činů a zkušeností, které člověk vnímá jako hodnotné (uskutečňující přijaté životní hodnoty v praktickém setkávání s konkrétními situacemi). V tomto ohledu je smysl prožívání jeho uskutečnění či naopak jeho ztráty předmětem logoterapie. Ve druhém významu odkazuje tento pojem ke smyslu života člověka vůbec, k otázce po jeho základní hodnotě a účelu (Frankl zde hovoří o nadsmyslu ). K tomu nemá existenciální analýza a praktické poznání co říci, neboť smysl svého života jako takový můžeme uchopit pouze vírou.(balcar, str. 221, in Vymětal a kol, 1997) S otázkami ohledně vztahu k veličině, která člověka přesahuje, k víře v tuto veličinu, které říkáme Bůh a která se týká nejniternější hloubky člověka, mohou pomoci dobře připravení duchovní těm pacientům, kteří o to v nemocnici výslovně projeví zájem. Nejprve by však měli ošetřit onu lidskou duchovní potřebu a později možná jak jsem již řekla pacienta provázet dál k Bohu. Bohužel se tak často děje obráceně. Duchovní rovnou přistupují k pacientovi ze své spirituální roviny a neošetřují strach, úzkost, ani existenciální otázky pacienta. Někdy naopak pacienta zatracují např. proto, že žil dlouho mimo církev. Znám případy, kdy si praktikující pacienti jedné církve vybírají raději duchovního z jiné církve, protože se mu mohou svěřit se svými obavami a o- tázkami. Měli bychom porozumět tomu, proč u značného počtu zdravotníků bude nabídka poskytování duchovní pomoci pacientům budit nedůvěru, zvláště do té doby, než duchovního blíže poznají. Setkávají se totiž ve své praxi velmi často s evangelizačními snahami některých skupin nebo jednotlivců a to i ze strany duchovních, oficiálně vyslaných jednotlivými církvemi a mají z nich obavy. Není divu za pacienty nesou odpovědnost. Případy lidí, kteří v souvislosti s nabízením či poskytováním duchovní pomoci zneužívají nemocné a oslabené k naplňování svých misijních záměrů, velmi ztěžují práci těch, kteří jsou otevřeni pomáhat všem lidem bez rozdílu vyznání či bez vyznání. (Není výjimkou ani finanční zneužití pacienta převod nemovitosti na náboženské společenství apod). Dalším faktorem je, že zdravotnický personál problematice péče o duchovní potřeby nemocných nerozumí. Často se mě ptají: Proč je tak důležité poskytovat spirituální péči nemocným a umírajícím, když jsou bez vyznání? Vnímají totiž somaticky nemocného často jako nemocný orgán, nemocné tělo. Pod poskytováním spirituální péče si jich mnoho z nich představí pouze ná-

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 15/43 vštěvu kněze a poskytnutí svátosti nemocných, kterým stále říkají poslední pomazání a rozumějí jim jako označení umírajícího pacienta. Smutné je, že i katoličtí pacienti to tak někdy vnímají a nezřídka se návštěvy duchovního obávají právě z těchto důvodů. Opakovaně slýchám, že jsou duchovní na odděleních vítáni otázkou: Tak koho nám to zase jdete pohřbít?, zvláště tehdy, když přicházejí v černém oděvu. Ten je totiž ve zdravotnictví běžně spojován s pohřební službou. Tyto zažité předsudky nám velmi komplikují zavádění duchovní péče v nemocnicích a bude třeba ještě hodně dobré osvěty k objasnění pravého stavu věcí, protože spirituální péči skutečně potřebujeme. Pro pacienty v nemocnici je velmi důležitá přítomnost někoho, kdo by je provázel v období těžké nemoci a umírání, protože často začínají hledat odpovědi na otázky, které je napadají a vyvolávají strach, který následně snižuje jejich vitalitu. Působí totiž coby trvalý distres, jenž může ovlivňovat jejich obranyschopnost a hojení organismu. Bývá to strach z bolesti, z nejisté budoucnosti, z ohrožených vztahů, z finanční závislosti na druhých, strach o to, jak se postarají o rodinu, také však strach ze ztráty důstojnosti, z utrpení, z umírání, apod. Většinou s těmito strachy zůstávají pacienti na odděleních sami. Příbuzní nemívají sílu, ani nevědí, jak reagovat na otázky typu Proč zrovna já?, Co se mnou bude?, Co bude po smrti? a často své blízké odvrací od úmyslu o nich hovořit. Neuvědomují si, že si pacient v tomto období bytostně potřebuje ujasnit některé věci, nad kterými dříve nepřemýšlel. Je to ale pochopitelné, protože postoj k těmto otázkám si utváříme tím, jaký je náš lidský vývoj a zobrazuje stav, ve kterém se v současné době nacházíme a jak sami máme existenciální otázky vyřešeny. A příbuzní bývají emočně velmi zasaženi vážnou nemocí jejich milovaného a potřebují sami pomoc a podporu někoho zvenku, takže z valné většiny nejsou schopni poskytovat podporu nemocnému dlouhodobě. Pokud pacientům poskytneme možnost si na toto téma popovídat a vyjádřit své pocity, zejména strachy, můžeme jim pomoci vyrovnat se se závažnou situací, kterou vážná nemoc i umírání jsou a to se může zobrazit na jejich psychickém stavu ve smyslu zlepšení. To dále může umožnit rychlejší uzdravení nebo v pokročilém stavu nemoci snazší vyrovnání se s umíráním i se smrtí, s přijetím současného stavu. Pacienti v dané situaci většinou aktivně nevyhledávají v okolí lidi, se kterými by chtěli tyto otázky řešit. Mají často opět strach strach z odmítnutí. Ošetřující personál lékaři, sestry i ošetřovatelé je v současné době značně technicky i administrativně vytížen, takže i při sebelepší snaze těžko zvládá nároky pacienta na to, aby jej provázel nemocí, či hovořil o jeho obavách z budoucnosti. A kromě toho jak jsem již zmínila zdravotnický personál nebývá, bohužel, v této komunikaci školen. U pacientů, kteří jsou organizováni v náboženských společnostech, bývá situace jednodušší z toho důvodu, že si mohou povolat duchovního ze svého společenství a požádat jej o rozhovor. Také od nich ale často slyším, že přeci nebudou obtěžovat. Je těžké odhadnout, jaké procento našich pacientů náleží k církvím a jaké procento z tohoto počtu jsou lidé opravdu praktikující. Podkladem nám bývají údaje ze sčítání lidu, kde však velmi záleželo na dotazovaných, jak se chtěli prezentovat. Odhady činí kolem pěti procent praktikujících z celkového počtu 25 30% registrovaných v církvích. Z toho vyplývá, že převážná většina našich pacientů tj. 70% populace i více (!) registrována v církvích není, nicméně duchovní podporu v určitých chvílích svého života mohou jistě také potřebovat. Jak se tedy přiblížit k těm nábožensky neorganizovaným? Jako by se tiše předpokládalo, že duchovní život jaksi asi nemají. V rámci zdravotních pojišťoven není nikde ani zmínka o tom, že by tento druh péče o ně byl hrazen, že by byli vyškoleni nějací specialisté, apod. V současné době se můžeme opírat o fakt, že podle hodnocení kvality života WHO je důležité sledovat i duchovní komfort pacienta, tudíž lze předpokládat, že by se nemocnice měly o duchovní péči postarat. Nezbývá než hledat cesty, jak při jednáních se zdravotníky i pojišťovnami tento záměr

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 16/43 vysvětlovat. Musíme být ale schopni poskytnout duchovní péči většímu procentu pacientů než dosud tj. nejen oněm pěti procentům praktikujícících tak, jak je běžné v zahraničí. Z osobních setkání s teology vím, že pro ně nebývá lehké oprostit se od způsobu své zavedené pastorační péče a přiblížit se lidem, kteří svůj světový názor nemají založen na náboženské věrouce zůstat otevřeni pro širší (nebo naopak z jejich úhlu pohledu užší?) péči lidsky spirituální. Čeká nás jistě všechny ještě hodně práce.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 17/43 8 Zármutek Ráda bych řekla pár slov o vývoji normálního zármutku, který je přirozenou reakcí po jakékoliv ztrátě; nejtěžší po ztrátě blízké osoby. Co je smrt? Smrt je konečné stadium lidského vývoje, smrt je přirozený vývoj. Dokud nemůžeme přijmout svou vlastní konečnost, nejsme schopni tento fakt akceptovat. Každá smrt, stejně tak jako každé narození, je jedinečné. Nemůžeme se tedy učit, jak s ní zacházet v jedné situaci a užívat to stejným způsobem v situaci další. E. Kübler Ross napsala: Jestliže nejsem schopen čelit vlastní smrti, je možné, že nebudu schopen přijmout ani pacientovu smrt. Pokaždé, když se skutečně odvážíme nechat se upřímně a hluboce vtáhnout do osudu svého pacienta a dosáhnout tak stádia přijetí, pomůže nám to přiblížit se o krok blíže k přijetí své vlastní pomíjivosti. (Acorn Trust Conference 11/2006 UK) Často se setkávám s otázkou, co je vlastně normální smutek, kdy přechází v nenormální nebo dokonce v nemoc? A dá se to vždy rozeznat? Když porozumíme pocitům a reakcím, které nastanou po ztrátě blízkého člověka, můžeme pozůstalým lépe pomoci. A většina z nás doprovázejících má zkušenost, že pokud může truchlící vědomě nahlédnout na situaci, lépe se s ním pracuje. Práce se smutkem je proces, který od truchlících vyžaduje velké úsilí. Poprvé tento termín užil Freud.... je to práce těžká, dlouhá, bolestivá, pomalá, opakující se, utrpení skrze stejné úsilí znovu a zase od začátku skrze popírání a neochotou uvěřit, že minulost i zesnulý jsou mrtvi (Martinez a Hull, 2005, str 3) Smutek není jen práce, je to také cesta. Truchlící lidé i jejich okolí často kladou otázku, jak dlouho tento proces potrvá. Velmi to závisí na tom, jak truchlící se zármutkem pracuje a na tom, zda smrt očekával, či ne. Lidé, kteří smrt očekávali, se s ní pak vypořádávají snadněji, než příbuzní těch, kteří zemřeli náhle. V současné době probíhá mnoho výzkumů, týkajících se procesu truchlení a většina z nich dochází k závěru, že období bolestivé ztráty trvá průměrně jeden až dva roky. Dříve se předpokládal jeden rok, nyní se ještě považuje za normální období do tří let. Období do čtyř let je běžné u násilných úmrtí a u smrti mladých lidí. U smrti dětí může trvat některým pozůstalým celý život. (Martinez a Hull, 2005 str. 4). Zármutek neprobíhá lineárně, nýbrž ve fázích a to u každého truchlícího rozdílně. Někteří určitými fázemi vůbec neprojdou, u jiných do sebe jednotlivé fáze přecházejí. Symptomy přicházejí a odcházejí jakoby ve vlnách, což truchlící může děsit, protože když už si myslí, že jsou v pořádku, může se objevit známý symptom z minula a to pak mohou vnímat jako zhoršení nebo stagnaci celého procesu. Většina výzkumníků upozorňuje na čtyři rozdílná stádia: šok, ztrnulost a neochota uvěřit bolest, smutek, žal, zlost nebo vina sklíčenost, prázdnota a plné porozumění situaci znovuzapojení se do života a nová identita (Parkes (1972) in Potts, 2005, str. 13) Wordenova Grief Counselling and Grief Therapy (Worden, 1988 in Potts, 2005, str. 13) se podobně stal obecně uznávanou klasikou a jím formulované čtyři úkoly se staly standardním základem pro mnoho výcviků v poradenství, věnovaném truchlícím.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 18/43 úkol 1: přijmout realitu ztráty úkol 2: prožít bolest ze smutku úkol 3: přizpůsobit se životu bez zesnulého úkol 4: přemístit svou emocionální energii jinam Ve druhém vydání Wordenovy knihy (Worden 1991 in Potts 2005, str. 15) autor modifikoval poslední úkol takto: najít vhodné místo pro zesnulého ve svém emocionálním životě a později ve své knize Děti a smutek (Worden, 1996 in Potts, 2005, str. 15), jej upravil následovně: Úkolem, jemuž čelí truchlící, není vzdát se vztahu se zesnulým, ale najít pro něj nové vhodné místo ve svém emocionálním životě takové, které mu umožní v životě efektivně pokračovat. Pro Elisabeth Kübler Ross (1992) to nebyly úkoly, ale stádia: 1. stádium : popření a izolace 2. stádium: zlost 3. stádium: smlouvání 4. stádium: deprese 5. stádium: přijetí Grief Education Institute Denver (1986) prezentuje tento proces v tzv. Kruhu zármutku a dělí jej na následující fáze: ŠOK PROTEST ROZPAD REORGANIZACE 8.1 Šok Šok se objevuje po sdělení smutné zprávy a může trvat od několika hodin po týdny. V tomto stavu mohou lidé často pociťovat necitlivost a strnulost; mysl a city jsou téměř umrtveny. Tyto mechanismy zřejmě fungují coby pud sebezáchovy jak zmenšit dopad traumatického vlivu. Kdyby si totiž v té chvíli všechny své pocity uvědomili, naprosto by je to zdrtilo. Často reagují slovy, která vyjadřují neochotu uvěřit tomu, co se stalo: necítím, nemohu myslet, to přece nemůže být pravda, to se přece nemůže stát zrovna mně. Někdy je mohou napadnout myšlenky na sebevraždu, zvláště v případě perspektivy závažného dlouhodobého či bolestivého onemocnění nebo po úmrtí blízkého člověka. Myšlení a aktivita se obnovují pomalu a chaoticky, ačkoliv někteří lidé přecházejí do stadia hyperaktivity. Někdy je probere až smuteční obřad, který je vrací do reality poté, kdy ostatní odejdou a truchlící zůstává sám. Někteří truchlící nemohou kvůli své ztrnulosti ani plakat a pociťují kvůli tomu vinu. Zvláště pokud neplakali ani na pohřbu, pochybují o tom, zda měli zesnulého dostatečně rádi. K takovémuto ochromení ale nedochází tak často a mnoho lidí je schopno cítit a myslet normálně. Intenzita ochromení záleží na tom, zda smrt očekáváme, či ne. Čím méně je ztráta očekávána, tím větší je šok a o to těžší je přijetí smrti. Pokud nemocný trpěl dlouhou nemocí, může někdy truchlící pociťovat i v rámci tohoto šoku pocit úlevy, protože má zkušenosti s opravdovým ochromením již před jeho úmrtím když uslyšel diagnózu nebo během nemoci. Péče o blízkého ho vyčerpávala fyzicky i emočně, takže smrt mu pak může na chvíli připadat jako odpočinek, klid pro zesnulého a pro pozůstalé. Úleva ale netrvá déle než pár dní. Pak se celá muka smutku objeví znovu.

Univerzita Karlova v Praze Evangelická teologická fakulta 19/43 8.2 Protest Pro tento stav bývá charakteristický pocit smutku, zlosti, touhy po zemřelém, viny, nekontrolovatelný pláč a to vše doprovázeno četnými fyzickými i psychickými příznaky. Bolest ze ztráty mohou truchlící orientovat dovnitř, do svého nitra jako vše prostupující, všudypřítomný pocit smutku, nebo ven jako hněv nebo záchvaty vzteku na svou nemoc, na svou životní situaci, na lidi okolo, o kterých si myslí, že ji mohli způsobit, apod. V případě smrti drahého člověka hledají v okolí ty, které by mohli ze ztráty milovaného obvinit. Je to proto, že často pociťují vinu ne přímo za smrt zesnulého, ale za to, co mu mohli říci a neřekli nebo za to, co mu naopak řekli, co mohli udělat a neudělali. Často od nich slýcháme Kdybych jen Mohou se podvědomě zdráhat smířit se se smrtí osoby (či se ztrátou zdraví), touží i nadále po její přítomnosti. V případě ztráty osoby touží po jejím smíchu, chtějí jí naslouchat, cítit její vůni nebo mít pocit, že je tu s nimi. Někteří lidé tak mohou svou pozornost zcela upřít na vzpomínky na zesnulého, sny o něm či noční můry. V případě ztráty zdraví touží po schopnostech dokázat věci tak, jako dříve, stačit druhým, zapojit se do společnosti tak, jak byli zvyklí, být ku prospěchu ostatním a ne na obtíž, apod Mohou mít sny o tom, jak jsou zdatní, co vše dokáží a jak jsou potřební. 8.2.1 Fyzické a psychické příznaky Mohou být vyjádřeny pláčem, vzdycháním, bolestí na hrudi, pocity tlaku v krku, krátkého dechu, nedostatkem svalové síly, závratí, ztrátou chuti k jídlu i na váze, pomalým trávením, podrážděním střev, vyčerpaností, nedostatkem zájmu o sex, neklidem, nespavostí, nočními můrami a sny o zemřelém, strachem z odloučení, neklidem a nespavostí, ztrátou paměti, neschopností koncentrace a dalšími výrazy vážného distresu. Tyto příznaky zpravidla začínají při vzpomínce na zesnulého. Mnohé z těchto symptomů jsou přechodné, trvají pouhé dny nebo týdny. Ale někdy mají na zdraví truchlícího trvalý dopad. Z některých výzkumů vyplývá, že ztráta blízkého může uspíšit takové nemoci je astma, tuberkulóza, žaludeční vředy, leukémie a rakovina prsu. (Martinez a Hull, 2005, str 10). Z toho plyne, že truchlení funguje jako silný stresový faktor, který může dokonce způsobit i smrt. 8.2.2 Touha Dalším rysem toho stádia může být touha po setkání se zesnulým, zvláště po neočekávané smrti. Někdy bývají vzpomínky na zesnulé tak intenzivní, jakoby byli skutečně kolem. Někteří pozůstalí mají dokonce sluchové nebo zrakové halucinace, kdy jsou přesvědčeni o reálné přítomnosti zesnulého. 8.2.3 Pláč Pláč je nejpřirozenější projev truchlení. Obvykle se objevuje na počátku. Společně s nechutenstvím a nespavostí tvoří známou triádu časného smutku. Nesmíme ale zapomínat na to, že existují lidé, kteří velmi dobře vyjadřují své pocity slovy a nepotřebují tolik plakat jako ostatní. Lidé truchlí rozdílnými způsoby a ne každý vyjadřuje své bolesti pláčem. Proto je velmi zjednodušené tvrzení, že pokud někdo neplakal, dostatečně netruchlil nebo je málo citlivý. 8.2.4 Hněv Hněv a protest jsou důležité pro další vývoj truchlení. Vyjadřují zoufalé a podvědomé úsilí znovu obnovit to, co bylo ztraceno. Potlačení těchto pocitů může vést ke komplikacím.