Žádost o poskytnutí úvěru pro fyzické osoby ID obchodu Údaje o klientovi Domácnost 1 1 2 Titul, jméno a příjmení Rodné číslo Datum narození (má-li RČ bo známé) Místo narození Občanství Trvalé bydliště Korespondenční Ulice a č.p. PSČ, obec, Ulice a č.p. adresa PSČ, obec, Typ druhého dokladu totožnosti Řidičský průkaz Rodný list Řidičský průkaz Rodný list Povinné identifikační údaaje Cestovní pas Cestovní pas Číslo druhého dokladu totožnosti (příp. č. průkazu o povolení k pobytu EU občana) Kontaktní telefon - pevná linka Mobilní telefon Email osobní vlastnictví osobní vlastnictví družstevní vlastnictví družstevní vlastnictví Typ současného bydlení nájemní bydlení, pronájem nájemní bydlení, pronájem u rodičů u rodičů jiné jiné Rodinný stav Vyplňte v případě, že došlo k rozvodu: Došlo k majetkovému vypořádání společného jmění z předchozího manželství? Vztah ke klientovi číslo 1 ----------------------------------------------------- Počet vyživovaných osob v domácnosti základní odborné učňovské základní odborné učňovské Povinné scorovací údaaje Nejvyšší dosažené vzdělání klienta střední všeobecné střední odborné vysokoškolské střední všeobecné střední odborné vysokoškolské GE Moy Bank, a.s., Vyskočilova 1422/1a, 140 28 Praha 4, Michle Zapsáno u MS v Praze odd. B, 5403, IČ: 25672720, tel: +420 224 443 636, www.gemoy.cz 1/5
Údaje o příjmech 1 2 Převládající zdroj příjmů Název současného zaměstnavatele (v případě že máte příjmy ze závislé činnosti) Pracovní poměr Pracovní pozice na dobu určitou na dobu určitou od - do: na dobu určitou na dobu určitou od - do: Telefon do zaměstnání Firma a místo podnikání (v případě že jste OSVČ) IČ Zaměstnavatele / IČ podnikatele (OSVČ) Datum vzniku stávajícího zaměstnání / podnikatelského oprávnění Název firmy Informace o předchozím Pozice zaměstnání Zaměstnán od - do: Povinné scorovací údaaje Přerušení podnikatelské činnosti V případě přeručení či zručení podnikatelské činnosti prohlašuje, že má žádné závazky po splatnosti vůči třetím osobám Majetkové podíly klienta ve společnosti (vyplňte v případě, že podnikáte a máte majetkové podíly v právnické společnosti bo jste člem statutárních orgánů právnické osoby.) Jiné příjmy Příjmy z pronájmů 1 2 Ostatní příjmy (prosím specifikujte) GE Moy Bank, a.s., Vyskočilova 1422/1a, 140 28 Praha 4, Michle Zapsáno u MS v Praze odd. B, 5403, IČ: 25672720, tel: +420 224 443 636, www.gemoy.cz 2/5
Údaje o úvěru Sjednání dohody o realitním akreditivu Ano Ne Typ úvěru Volitelné parametry Výše LTV (zastavitelná hodnota movitosti) Účel úvěru (účely lze kombinovat) Typ movitosti (objekt úvěru) Byt Dům Stavební pozemek Podíl v bytovém družstvu Byt Dům Stavební pozemek Podíl v bytovém družstvu Zajištění úvěru Zajištění objektem úvěru Zajištění účelového úvěru Zajištění jinou movitostí Dozajištění jinou movitostí Zajištění objektem úvěru Zajištění účelového úvěru Zajištění jinou movitostí Dozajištění jinou movitostí Splatnost úvěru (v měsících) Platnost úrokové sazby (fixace) Den splátky (2. 27. den v měsíci) v případě, že den splátky bude vyplněn, bude automaticky stven v úvěrové smlouvě. Státní finanční podpora Ano Ne Kdo zastavuje movitost Jméno, příjmení a číslo OP třetí osoby zastavující movitost Adresa trvalého bydliště třetí osoby zastavující movitost Třetí osoba Prodávající Třetí osoba Prodávající Čerpání na Návrh na vklad zástavního práva Ano Ne Zdroje financování Výše úvěru Celková výše investice do movitostí (investice=vlastní zdroje+úvěr+cizí zdroje) Z toho cizí zdroje celkem Jaké cizí zdroje Z toho vlastní zdroje celkem Zástupce klientů (Zástupcem klientů je majitel Běžného účtu určeného pro splácení úvěru. Zástupce klientů je oprávněn jednat s bankou ve všech záležitostech týkajících se úvěru.) Číslo běžného účtu u GE Moy Bank, a.s. (pokud již existuje) GE Moy Bank, a.s., Vyskočilova 1422/1a, 140 28 Praha 4, Michle Zapsáno u MS v Praze odd. B, 5403, IČ: 25672720, tel: +420 224 443 636, www.gemoy.cz 3/5
Úvěr je doporučen partrem GEMB: Ano Ne realitní kanceláří finančním poradcem Níže podepsaný(í) (i) souhlasí s tím, aby Partr GEMB zpracovával jeho osobní údaje v rozsahu, jak je uvedeno v dokumentaci ke smlouvě o úvěru a jak vyplývá ze smlouvy o úvěru s GEMB a jejího plnění a nakládal s těmito údaji s povahou bankovního tajemství za níže uvedeným účelem. Partrem GEMB se rozumí společnost uvedená výše, jejímž prostřednictvím (i) požádal(i) o úvěr u GEMB a spolupracující osoby jsou spolupracovníci Partra GEMB (franšízanti a makléři - fyzické osoby), které se na uzavření smlouvy o úvěru s GEMB podíleli. Dále je Partr GEMB oprávněn od GEMB získávat a GEMB je oprávněna na dotaz Partra GEMB předat informace týkající se fáze jednání o smlouvě o úvěru, plnění smlouvy o úvěru a všech změn smluvního vztahu, vč. smluv zajišťovacích, po dobu a) do zamítnutí uzavření smlouvy o úvěru GEMB bo b) po dobu trvání smlouvy o úvěru s GEMB bo c) do odvolání souhlasu em(y) adresovaném Partrovi GEMB/GEMB. Účelem zpracování osobních údajů a(ů) je vzájemná kontrola plnění smluvního vztahu mezi GEMB a Partrem GEMB a poskytování klientského servisu ovi(ům) a zprostředkování komunikace s GEMB ze strany Partra GEMB. Níže podepsaný(í) (i) čestně prohlašuje/prohlašují a svým podpisem stvrzuje/stvrzují, že shora uvedené údaje se zakládají na pravdě a dále že: - byl(i) pravomocně odsouzen(i) pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání žadatele, bo pro trestný čin hospodářský bo trestný čin proti majetku; - na majetek a/ů byl prohlášen konkurz, bylo zahájeno konkurzní bo vyrovnací bo jakékoli jiné soudní řízení včetně exekuce; - či žádný z ů ní v úpadku ani hrozícím úpadku a na jeho/jejich majetek byl prohlášen konkurs bo zahájeno insolvenční řízení; - žádná movitost, která bude sloužit k zajištění úvěru, byla ani bude nabyta do vlastnictví zástavce v rozporu s právními předpisy; - vůči kterémukoli z ů byl zamítnut návrh na zahájení insolvenčního řízení pro dostatek majetku bo zrušen konkurz z důvodu, že majetek dlužníka je zcela postačující pro uspokojení věřitelů; - v evidenci daní kteréhokoli z ů jsou zachyceny daňové doplatky; - vůči kterémukoli z ů došlo v posledních třech letech k disciplinárnímu potrestání podle zvl. předpisů upravujících výkon odborné činnosti; - žádný z ů má splatný doplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění ani na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnsti; - žádný z ů ní ve zkušební době, ani s ním ní jednáno o ukončení pracovního poměru; - proti žádnému z ů ní vedeno soudní bo rozhodčí řízení, kterým má být rozhodnuto o povinnosti a uhradit peněžitou částku, bo kterým má být uložena jakákoliv povinnost vztahující se k movitosti zajišťující pohledávky z hypotečního úvěru; - každý z ů zplnomocňuje GEMB k ověření pravdivosti výše uvedených údajů a prohlášení, a k provedení dalších zjištění, která bude GEMB v souvislosti se schválením této žádosti považovat za zbytná. GE Moy Bank, a.s., Vyskočilova 1422/1a, 140 28 Praha 4, Michle Zapsáno u MS v Praze odd. B, 5403, IČ: 25672720, tel: +420 224 443 636, www.gemoy.cz 4/5
D: Doklad totožnosti číslo jméno, příjmení a podpis Druh a číslo platnost do vydal / stát 1 2 3 4 Potvrzuji, že i podepsali Žádost o poskytnutí úvěru pro fyzické osoby přede mnou, a že jsem jejich totožnost ověřil dle platných dokladů., GE Moy Bank, a.s., Vyskočilova 1422/1a, 140 28 Praha 4, Michle Zapsáno u MS v Praze odd. B, 5403, IČ: 25672720, tel: +420 224 443 636, www.gemoy.cz 5/5