ZÁVISLOST NA TABÁKU A JEJÍ LÉČBA (V LÉKÁRNĚ) MUDr. Alexandra Kmeťová, MUDr. Eva Králíková, CSc. Centrum pro závislé na tabáku a III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha Předpokládám, že v lékárnách se asi často setkáváte s kuřáky, kteří se vás ptají, co mají dělat, aby byli schopni přestát, případně jim doporučujete náhradní nikotinovou terapii ve formě náplastí, žvýkaček nebo inhalátorů. Co se týče náhradní nikotinové terapie, k tomu se dostaneme později. V první řadě bych chtěla říct nebo se zeptat máte přehled, kolik je v České republice kuřáků? Zhruba kolik procent populace? Je to 30 %, takže zhruba třetina české populace kouří. Věděli jste o tom, že kouření je dětská nemoc? Naprostá většina, 9 z 10 kuřáků si poprvé zapálí v době adolescence, dřív než je jim 18. A to je v podstatě i strategie tabákových firem, dostat kuřáky do závislosti dřív, než dostanou rozum a pochopí, co to vlastně ta závislost znamená, co to s sebou obnáší. Asi víte, že v průběhu odvykání kouření se může vyskytnout přírůstek na váze, je to zhruba u 60 70 % pacientů a není to zdaleka tím, že by pacienti jenom tu cigaretu nahrazovali jídlem. Kromě toho se na tom podílí i nikotin, který má metabolické účinky a ty metabolické účinky způsobují, že ten kuřák, který najednou nekouří spálí zhruba o 800 kj méně a tím pádem dochází ke sníženému energetickému výdeji a v důsledku toho se může objevit přírůstek na váze. Dělaly se studie a přirovnává se to zhruba 20 minut kouření ke 20 minutám chůze. Takže ten efekt může být značný. Znáte látku jménem dopamin? Ano, takže víte, že dopamin je látka, která se vyplavuje v našem mozkovém centru dobré nálady a vyplavuje se, když se nám něco povede, po sportu, po příjemném jídle a taky asi 10-15 sekund po šluku a pro ty kuřáky je to strašně příjemné. A ten mozek jim řekne to bylo skvělý, cokoliv jsi udělal, udělej to zas, mně to moc chutná, a to je v podstatě ten začarovaný kruh, který ty kuřáky nutí k tomu, aby si zapálili znova. Protože tomu mozku to chutná a vyplavuje se dopamin. Co se týče vyplavení dopaminu, to opakované vyplavení způsobuje v mozku stále řekněme příznivější pocit. V důsledku toho dochází ke zmnožení nikotinových receptorů v mozku, takže fyzicky závislý kuřák má víc nikotinových receptorů než-li někdo, kdo nikdy nekouřil. To v podstatě znamená to samé, jako když si abstinující alkoholik nemůže dát skleničku. Takže abstinující kuřák si nemůže zapálit cigaretu nebo dát šluka, protože ty receptory po určité době jsou schopné se uspat, nicméně pokud je ten kuřák nakrmí nikotinem, ony se jakoby řekněme vzbudí a začnou jej tlačit do toho, aby začal nanovo pravidelně denně kouřit. NEMOC s Dg. F 17 2 250 000 kuřáků a 18 000 úmrtí následkem kouření v ČR v roce 2008 dle údajů SZÚ 70% z nich si přeje přestat¹ ¹Brightwood et al., General Household Survey 1998 Tato nemoc má vlastní číslo diagnózy, označuje se diagnózou F17, což jsou poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku. Co se týče úmrtnosti víte zhruba kolik v České republice umře ročně lidí? Je to zhruba kolem 100 tisíc lidí a kouření způsobí zhruba každé páté až šesté úmrtí. Každý se bojíme například dopravních nehod, nebo vražd nebo něčeho jiného, ale dopravních nehod máme zhruba tisíc a je to něco neporovnatelně jiného, když si to porovnáme například s tím kouřením. Co se týče kuřáků 70% kuřáků si přeje přestat. Tzn., když se kuřáka zeptáte: kdybyste si mohl vybrat, kouřil byste? Tak naprostá většina vám řekne ne, já nechci kouřit. Ale už jenom nižší část z nich podnikne nějaký krok, aby tedy byli nekuřáci.
fibrinogen (?) trombocyty (?) aktivované trombocyty (?) erytrocyty (CO) leukocyty (chronické záněty) poškozený endotel (radikály) polycytémie, vazkost, srážlivost homocystein dyslipidémie inzulinorezistence Kouření je rizikové například tím, že zvyšuje hladinu fibrinogenů v podstatě zahušťuje krev. Způsobuje chronickou otravu oxidem uhelnatým. To můžeme měřit například poměrem oxidu uhelnatého ve vydechovaném vzduchu. Vyvolává chronické záněty, poškozuje endotel. Tzn., že je jedním z nejvýznamnějších, ne-li nejvýznamnějším rizikovým faktorem srdečně-cévních onemocnění. Dále zhoršuje dyslipidémie. Velice často u diabetiků, pokud jsou kuřáci, tak ta rychlost progrese k syndromu diabetické nohy a nutnosti následné amputace je mnohem rychlejší. Kouření zabije ročně 18 000 lidí, kteří zemřou na různé nemoci 7 000 úmrtí na vaskulární onemocnění 8 000 nádorová onem.* 1 000 další onemocnění* 2 000 respirační onem.* www.deathsfromsmoking.net * Včetně 5000 (87%) úmrtí z celkových 5726 úmrtí na ca plic 8000 z těchto lidí zemře na nádorová onemocnění. Ale z těch nádorových onemocnění je 5000 tvořeno rakovinou plic. Takže největší část těch lidí zemře na kardiovaskulární onemocnění. Co se týče těch kardiovaskulárních onemocnění v zemích Evropské Unie, kde došlo v zákazu kouření v restauracích, v hospodách, došlo k poklesu infarktů myokardů zhruba o 17 %. To by bylo asi o 6000 infarktů myokardů ročně v České republice méně. Léčba infarktů je nesmírně drahá, takže si sami sečtete, kolik lidských životů a finančních prostředků by se takto jednoduchým zákazem ušetřilo. Další ta onemocnění jsou respirační a potom jsou to další nemoci.
Když někdo přestane kouřit, tak už druhý den po tom, co nekouří, to riziko infarktu klesá o 30 %. A to ti pacienti strašně rádi slyší. Riziko velmi rychle klesá a riziko bývalého kuřáka je jen o něco málo vyšší než riziko u nekuřáka. Model KV úmrtí, kterým je možné předejít léčbou hlavních RF Co se týče modelu kardiovaskulárních úmrtí, kterým je možné předejít léčbou hlavních rizikových faktorů, to jsou v podstatě dyslipidémie, vysoký krevní tlak a pak závislost na tabáku, tak jednoznačně nejvýznamnějším rizikovým faktorem je právě kouření.
Toto je tabulka skór, to je tabulka, která porovnává jednotlivé rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Je zde také vidět, že to kouření je opravdu nejvýznamnější, protože žádný z těch rizikových faktorů nemusí mít dva oddělené sloupečky, ale kouření ano. Takže to riziko u kuřáka a nekuřáka je posunuté někde úplně jinde. Na tomto obrázku vidíme reklamu, ve spolupráci s jednou reklamní agenturou, protože vzhledem k tomu, že kouření poškozuje cévy, tak zhruba 20% poruch erekce je způsobeno kouřením. Takže tato reklama je o tom, co s kuřákem v ložnici... může stát jako lampa, nebo může držet stolek, nebo může držet svíčky apod.
Toto je obrázek pro ta cévní onemocnění, protože pokud pacient trpí ischemickou chorobou dolních končetin, nebo jde na nějakou angiologickou operaci, tak to je zbytečná snaha u kuřáka. Stejně když se tam našije nějaká céva nebo nějaké přemostění toho zúžení tepny, pokud bude kouřit, tak dospěje pravděpodobně velice záhy k tomu, že se to nanovo ucpe.
KUŘÁK S CHOPN, IM,... Ví, že kouření zhoršuje jeho nemoc Ví, že by neměl kouřit Stydí se, že nepřestal - zhoršení psychického stavu, snížené sebevědomí (navíc: pokud kouření omezuje, může mít abstinenční příznaky, mezi než patří deprese) EMPATIE Naprostá většina z těch pacientů ví, že kouření jejich nemoc zhoršuje. Ví, že by kouřit neměli. Velice často se stydí za to, že kouří. Ale nejsou schopni to lékařům přiznat nebo farmaceutům. A to z toho důvodu, že se jich zeptá ten lékař nebo někdo jiný způsobem: jasné, že nekouříte, že? a ten člověk v podstatě nemá důstojnou šanci říct víte, já kouřím. Takže vždycky když se ptáte na kouření, ptejte se empaticky, protože to je základ, aby se ten pacient nestyděl přiznat, že skutečně kouří. Ten si shlédneme video reálné cesty tabákového kouře organismem kuřáka. Video naleznete také na adrese: www.odvykanikoureni.cz. Jsou to fyziologické mechanismy tabákové závislosti. Nejprve se kouř dostává dýchacími cestami až do plicních sklípků, odkud se nikotin dostává do krevního řečiště. Cévami se dostává až do srdce, a ze srdce je také spolu s tím nikotinem vypuzena až do krčních a mozkových tepen. Následně se nikotin dostává do mozku a tam vidíme synapsi neboli spojení dvou nervových buněk. Na nikotinové receptory se navážou vždycky dva nikotiny a spustí tu aktivaci té osy, šíří se akční potenciál až do centra odměny v mozku, kde se hodně a rychle vyplaví dopamin. Pro vznik závislosti je právě klíčové to, že se vyplaví hodně a rychle. A to je v podstatě mechanismus vzniku závislosti. Určitě znáte kouřit někoho, kdo přestal kouřit ze dne na den. To je dáno právě tím receptorem. V současné době známe asi 17 typů těch receptorů a některé z nich odměňují slabší závislost, takže ten kuřák je schopen přestat ze dne na den, ale některé naopak velice silnou závislost. Takže zhruba z padesáti procent ten člověk za to, že má potíže s odvykáním skutečně nemůže. Můžeme vidět ještě jednu věc, a to je zmnožení nikotinových receptorů, které už nezmiznou, které tam ten kuřák bude mít do konce života, a tím se vlastně liší mozek kuřáka od mozku nekuřáka. 40% z nich se každoročně pokouší přestat² Úspěšných je jen 1-3%!!!!!!!!!!³ Pokud pacient podstoupí odbornou terapii odvykání, úspěšnost se zvyšuje na 20-40% ²West et al, Thorax 2000 ³Arnsten, Prim. Psychiatry 1996 40% kuřáků se každoročně pokusí přestat. To znamená, že zruba milion lidí v České republice se rozhodne udělat nějaký pokus, aby přestalo kouřit, v délce trvání několik hodin až po ty naprosto úspěšné případy, kterých je ale naprosté minimum. Jsou to jenom 1 3 %. Pokud pacient podstoupí nějakou odbornou terapii nebo jim někdo pomůže, a to například vy, tak ta úspěšnost se zvyšuje řádově až o několik procent, až desítek procent. Žádné zázraky nemáme. Nemáme čarovné hůlky, které by najednou ty kuřáky vyléčily a podstatné je to rozhodnutí. Takže základní podmínkou je to, že ten kuřák si skutečně přeje přestat. Nelze je k tomu donutit, ani násilím, ani častokrát rodiče přicházejí s adolescentama, že kouří, ať s tím něco uděláme, to prostě udělat nelze. Ten člověk to musí chtít sám.
SCHÉMA LÉČBY F 17 Předpoklad = kuřák si přeje přestat psychosociální závislost: nejčastější situace s cigaretou, dopředu připravené náhradní řešení, změna denního stereotypu fyzická (drogová) závislost nebo problém přestat: navíc k intervenci: farmakologická léčba k potlačení abstinenčních příznaků Co se týče závislosti. Dělíme ji na psychosociální a fyzickou. Psychosociální závislosti je závislost typické naučené situace s cigaretou kouření u ranního kafe, společenské posezení v hospodě atd. Vždycky poradím těm pacientům, aby si zmapovali, v jakých situacích kouří. Ať se pozorují, jeden dva dny, a potom ať plánují tzv. náhradní řešení. Ono tu cigaretu nahradit nelze, ale je pro ně velice podstatné nějak ji pozměnit nebo ji vynechat. Například na několik týdnů se lze vyhnout tomu posezení s přáteli, nicméně ráno když vstane, a jde například na toaletu, a je zvyklý kouřit na toaletě, tak musí vymyslet něco co udělá, aby si tu cigaretu nezapálil. Nebo typické kouření po jídle. Nezůstat sedět a čekat až ta chuť toho pacienta přepadne, ale zvednout se, vypláchnout si pusu, dát si žvýkačku, nebo si uvařit čaj, nebo jít umýt nádobí apod. Podstatné je, aby se ten pacient na to nekouření nebo na ten svůj nekuřácký život těšil a měl z něj radost. Pokud ten pacient bude na to vzpomínat jéžiš, já jsem takový chudák, já si už ani zapálit nemůžu, jé já bych si tak dal, tak to je úplně špatně. Je třeba vysvětlit těm pacientům, že tento přístup není vhodný. Co se týče té další, fyzické neboli drogové závislosti, tak jejím podkladem jsou v podstatě ty receptory, jak jsme je už viděli na tom videu. Na fyzickou drogovou závislost máme léky. Jedním z nich je náhradní nikotinová terapie. Nikotin je návykovější než heroin, 17 typů receptorů Psychosociální závislost: vzniká dřív, potřeba mít cigaretu v ruce, hrát si s ní, naučené chování (stres X pohoda) Nikotin je návykovější než heroin. V podstatě nikotin je jedna z nejhorších drog, které máme, protože je sociálně tolerovaná, je podceňovaná, snadno dostupná, a je v mozku úplně nejrychleji. Do 10-15 sekund po vdechnutí, dokonce rychleji než když si to člověk píchne do žíly. Nejprve vzniká psychosociální závislost a potom si člověk vypěstuje tu fyzickou závislost. Po 2 letech se u cca 80% kuřáků přidá závislost fyzická: abstinenční příznaky Poločas nikotinu je 2 hod. Potřeba zapálit si do hodiny od probuzení Kouří denně, většinou 10-15 a více cigaret ALE: NEUMÍME ŘÍCT, KDO ZÁVISLÝ NENÍ Co se týče té fyzické závislosti, ta se projevuje abstinenčními příznaky. K těm se dostaneme později. Poločas nikotinu je zhruba 2 hodiny, takže ty příznaky se projevují zhruba po 2 hodinách nekouření, u někoho je to delší doba, u někoho trošku kratší. A projevuje se potřebou zapálit si do hodiny od
probuzení. To je typický projev fyzicky závislého kuřáka. Ten vám řekne já vstanu a první na co myslím je ta moje cigareta. V tomto případě to bude určitě fyzicky závislý kuřák a také většina kuřáků, kteří kouří denně 10-15 nebo více (i 60 atd.) cigaret. Neumíme však říct, kdo fyzicky závislý NENÍ. Takže ta farmakoterapie je v podstatě indikována u každého pacienta, protože má v podstatě takový psychobehaviorální efekt. Je to taková berlička, která tomu pacientovi pomůže.
Abstinenční příznaky: kombinace fyzického a psychického stavu, která komplikuje léčbu závislosti na tabáku Nutkání kouřit (>10 týdnů) 1 Podrážděnost, frustrace, vztek (<4 týdny) 1 Nervozita, netrpělivost (<4 tádny) 1 Nespavost, poruchy spánku (<4 týdny) 1 Depresivní nálada (<4 týdny) 1 Zvýšená chuť k jídlu, nárůst hmotnosti (>10 týdnů) 1 Obtížné soustředení (<4 týdny) 1 1. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004. Tady máme nejčastější abstinenční příznaky. Většinu z nich asi znáte. Já bych vypíchla například tu zvýšenou chuť k jídlu a nárůst hmotnosti, což je v podstatě jedním z nejdéle přetrvávajícím abstinenčních příznaků. Pak to může být depresivní nálada, obtížné soustředění atd. Fagerströmův test závislosti na nikotinu Jak brzy pro probuzení si zapálíte svou první cigaretu? Je pro Vás obtížné nekouřit v místech, kde není kouření dovoleno? Kterou cigaretu byste nerad postrádal? Kolik cigaret denně kouříte? Kouříte častěji během dopoledne? Kouříte, i když jste nemocen a upoután na lůžko? Nejdůležitější otázkou k diagnostice fyzické závislosti je právě Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? Čím později tím menší fyzická závislost.
Minnesotská škála abstinenčních příznaků(hughes, 2006) 0 = vůbec ne 1 = nepatrně 2 = středně 3 = celkem dost 4 = velmi 1. Zlost, podrážděnost, nespokojenost 0 1 2 3 4 2. Úzkost, nervozita 0 1 2 3 4 3. Špatná nálada, smutek 0 1 2 3 4 4. Touha kouřit 0 1 2 3 4 5. Obtížné soustředění 0 1 2 3 4 6. Zvýšená chuť k jídlu, hlad, zvyšování hmotnosti 0 1 2 3 4 7. Nespavost, obtížné usínání, buzení v noci 0 1 2 3 4 8. Neschopnost odpočívat 0 1 2 3 4 9. Netrpělivost 0 1 2 3 4 10.Zácpa 0 1 2 3 4 11.Závratě 0 1 2 3 4 12.Kašel 0 1 2 3 4 13.Neobvyklé sny, noční můry 0 1 2 3 4 14.Nevolnost 0 1 2 3 4 15.Bolení v krku 0 1 2 3 4 Tady máme další škálu abstinenčních příznaků. Za abstinenční příznak můžeme považovat také kašel, neobvyklé sny, noční můry, nevolnost, bolesti v krku, atd. To vše se může objevit u abstinujícího nebo u odvykajícího kuřáka.
Terapie: Základní: Náhradní Nikotinová Terapie (NNT) Bupropion Vareniklin Podpůrná: Psychobehaviorální intervence Paipo, inteligentní plastelína, míčky Co se týče terapie. Máme jednak farmakoterapii, což je náhradní nikotinová terapie, lék s názvem nebo účinná látka Bupropion a účinná látka Vareniklin. Podpůrnou terapií je psychobehaviorální intervence. To je ta změna těch stereotypních kuřáckých situací k nějakým novým situacím. Dalšími věcmi, kterými můžeme pomoci těm kuřákům je například Paipo, inteligentní plastelína nebo v podstatě cokoliv z hračkářství, co mají rádi, co jim pomůže odpoutat tu pozornost. Velice často je tam přítomen ten naučený manuálně orální mechanismus, mají potřebu si s něčím hrát, něco si vkládat do pusy. Náhradní Nikotinová Terapie: Jediná volně prodejná 1 cigareta představuje cca 1-3 mg nikotinu Nutné sečíst počet cigaret za den a pacientovi dát 2/3 příjmu nikotinu na min. na 8-12 týdnů Různé formy, nebát se kombinací!!! Resorpce závisí na ph nejíst, nepít, zejména ne kyselé spolu s orálními formami!!! Pac. přestane kouřit a až pak začne užívat NNT Dostáváme se k náhradní nikotinové terapii, která je jediná volně prodejná. Bez ohledu na to, co máte napsáno na cigaretové krabičce, z jedné cigarety se vstřebá 1 3 mg nikotinu. Souvisí to s tím, jak jsou ty cigarety postavené, je tam například dvojitá vrstva papíru přesně v místě, kde se cigareta má držet, takže ty vrstvy splasknete, a navzdory tomu, že se tam píše 0,1 nebo něco, ono se to měří v takové mašině, která má univerzální dech, která vrstvičky papíru nezmáčkne, takže tohleto bylo prokázáno opakovaně, že dokonce i název cigaret byl zakázán. Protože fyzicky závislý mozek si z cigaret dostane tu svoji dávku. Jestli je to lightka, jestli je to tvrdá cigareta, prostě bude ji kouřit intenzivněji, bude dělat delší, hlubší vdechy, až dostane tu svoji dávku. Co se týče dávky náhradní nikotinové terapie. Velice často k nám přicházejí pacienti, kteří už odmítají zkoušet náhradní nikotinovou terapii, a to právě z důvodu toho, že neužívali dostatečnou dávku. Víte kolik je smrtelná dávka nikotinu? Je to asi 60 mg. Takže nekuřáka by 60 mg nikotinu mohlo zabít nebo ohrozit na životě, nicméně u kuřáků, kteří kouří dejme tomu 60 cigaret denně, tak tam vzniká tolerance na tu dávku nikotinu, a ta dávka je posunuta někde úplně jinde. Takže vždycky doporučujeme sečíst počet cigaret, který daný pacient vykouří, udělat z toho nějaký průměr, například když bude kouřit tak 20 cigaret denně, tak může mít tak 40mg nikotinu, což je velice orientační, ale je to lepší než nic. A pacientovi doporučujeme dát alespoň 2/3 tohoto příjmu. Je dobré také kombinovat ty formy, protože náplast uvolňuje nikotin pozvolna, a udělá nějakou bazální sekreci toho nikotinu, a ty situace, ve kterých je ten člověk zvyklý kouřit, je vhodné překrýt nějakou žvýkačkou nebo inhalátorem, které mu pomůžou i v odpoutání té pozornosti.
Co se týče resorpce. Resorpce nikotinu velice závisí na ph. Takže pokud se užívá nějaká orální forma nikotinu, nesmí se jíst, pít, zejména ne kyselé, protože ten nikotin se vstřebá v zásaditém prostředí. Pokud to pacient bude naopak žvýkat moc rychle, tak bude cítit takové pálení na patře, ten nikotin spolyká do žaludku, a jak víte v žaludku má to kyselé ph, a způsobí to nevolnost. Na to také často upozorněte pacienty, že pokud budou cítit takové pálení na patře, tak na chvíli přestat žvýkat, a dát tu žvýkačku na chvíli úplně pryč. Žvýkačka vstřebá se méně než polovina z uvedeného obsahu (2 a 4mg), důležitá je technika žvýkání: několikrát nakousnout, pak odložit cca na 30 vteřin pod jazyk/za dáseň a pak opakovat Při rychlém žvýkání pac. spolyká nikotin tvoří se více slin, pálí v krku, možná nevolnost a škytavka (v žaludku je kyselé ph - žádný nikotin se nevyužije) Co se týče žvýkačky. Máme čtyř a dvou miligramové žvýkačky na trhu. Nesmírně důležitá je ta technika žvýkání. Je to lék, nikoliv klasická žvýkačka. Několikrát nakousnout, potom to odložit k dásni, potom po zhruba 30 sekundách zase nakousnout, až do doby než budou ti pacienti cítit nějaké to pálení na patře a tehdy na chvíli přestat úplně žvýkat. Jestli to budou žvýkat moc rychle, vyvolají si žaludeční nevolnost a žádný nikotin se nevstřebá. Nedosáhnout toho požadovaného účinku. Náplast vstřebá se to, co je napsáno na obalu (5,10,15 mg/16 hod a 7,14,21 mg/24 hod), při poruchách spánku odlepit na noc Inhalátor vstřebá se pětina (10mg, do 1 hod vyprchá!!!) Co se týče náplasti. Tam se vstřebá to, co je napsáno na obalu, buď ty náplasti jsou dělány na 16 nebo na 24 hodin. Pokud ten pacient není zvyklý kouřit v noci, tak já bych se asi přikláněla k té 16ihodinové náplasti, ale pokud budou mít nespavost nebo něco takového, klidně můžete nasadit i tu 24hodinovou náplast. V zásadě je to úplně jedno. Z inhalátorů se vstřebá 1/5. Nikotin z inhalátorů se nevstřebává v plicích, to se zase vstřebává v dutině ústní, takže zase nepít, nejíst, zejména ne kyselé, protože to ph je opravdu stěžejní pro to vstřebání. NOVÉ INDIKACE NTN (2005) Dětský věk Těhotné KVO Kombinace forem Dlouhodobé užívání Redukce kouření V minulosti bylo psáno, že u kardiovaskulárních onemocnění to není vhodné, u dětí to není vhodné, u těhotných to není vhodné atd. Ale když si vezmete, že volbou jinou než náhradní nikotinová terapie je cigareta, tak ta náhradní nikotinová terapie je rozhodně vhodnější. Takže indikovat vždycky tam, kde je volbou cigareta. Klidně můžete i u těhotných, ale tam spíš poradit ty žvýkačky, nedávat náplasti. A jestli to bude nějaký komplikovaný případ, tak doporučit do některého z center odvykání kouření.
NRT a KVO NRT je bezpečná i u KVO, dokonce i při současném kouření 1 3 Meta-analýza neukazuje rozdíl ve výskytu akutního IM mezi nikotinovou náplastí a placebem 4 Benefit z NRT převažuje riziko, a to i u pacientů s KVO 1 Joseph AM, et al. N Engl J Med 1996; 335:1792 1798. 2 Tzivoni D, et al. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:239 244. 3 Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 1994; 154:989 995. 4 Greenland S, et al. Drug Saf 1998; 18: 297 308. Co se týče kardiovaskulárních onemocnění. Dlouhou dobu se věřilo, že ten nikotin je právě ta látka, která škodí těm cévám, a která je příčinou těch kardiovaskulárních onemocnění. Ale studia prokázaly, že tomu tak prostě není. Když se porovnávalo například výskyt akutního infarktu myokardu u pacientů s náplastí s nikotinem a pacientů s placebem, tak tam nebyl žádný rozdíl, co se týče výskytu těchto onemocnění.
Bupropion NDRI antidepresivum(norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors) s ne zcela známým mechanizmem účinku Nutný lékařský předpis (preskripční omezení pro neurology, psychiatry a sexuology) Wellbutrin, Zyban Pac. začne užívat 1-2 týdny před dnem D, nejdříve v dávce 150mg ráno, po několika dnech 2x150 mg Wellbutrin neboli Zyban, je antidepresivum a ten mechanismus účinku u něj není úplně známý. Je to lék na lékařský předpis. Co se týče užívání, tak bývá vesměs velice dobře tolerován, užívá se zhruba 1 až 2 týdny před tím, než ten člověk přestane kouřit. Takže se ten lék užívá a současně se s ním kouří a poté co se zvolí den, kdy chce kuřák přestat. Dávkování je 1 tableta ráno a potom se to zvyšuje na 2 tablety, jedna ráno a jedna večer s odstupem alespoň 8 hodin, protože to má nějaká centrálně stimulační účinky. Délka terapie 12, lépe více týdnů Kontraindikace: křečové stavy typu epilepsie, historie bulimie/anorexie, současné užívání inhibitorů MAO, těhotenství Co se týče kontraindikací, jsou to křečové stavy typu epilepsie, bulimie, anorexie, nebo těhotenství také. Celkově ta terapie nejen u tohoto léku, ale i u té náhradní nikotinové terapie by měla trvat alespoň 3, ne-li 6 měsíců. A to z toho důvodu, že to tělo potřebuje nějaké období než se ztotožní s tím svým novým nekuřáckým já. Prokazatelně to zvyšuje úspěšnost. Po tom půlroce užívání je ta úspěšnost kolem 44 %. Co se týče po roce nekouření, že nekouří jeden rok. Takže si myslím, že to stojí za tu investici, protože ta terapie levná není, ale za tu investici to stojí. Vareniklin Parciální agonista α4β 2 acetylcholin-nikotinových receptorů Champix Agonista poskytuje nízkou až střední dopaminovou stimulaci, která je méně návyková než vysoké náhlé vyplavení dopaminu Antagonista blokuje pocit odměny po nikotinu, je tak prevencí případného relapsu Vareniklin, což je lék s názvem Champix, je parciální agonista α4β2 acetylcholin-nikotinových receptorů, což je v podstatě nejčastěji se vyskytující nikotinový receptor, a parciální agonista v podstatě znamená dvě věci. Pokud ten kuřák bude užívat ten lék a bude současně kouřit, tak nikotin z té cigarety se nemá kam navázat, takže ztratí tu odměnu z té cigarety. Oni to typicky popisují, že najednou nemají takovou chuť na cigarety, nebo že to chutná jinak, že to chutná jako seno, prostě že je to nějak jiné, že jim to nechutná. To je vlastně ten antagonistický pocit. A agoistický pocit je neustálé vyplavování dopaminu. Ono ten lék, jak sedí na tom nikotinovém receptoru, tak neustále vyplavuje nějakou horu Říp řekněme, toho dopaminu, a tím pádem snižuje abstinenční příznaky.
Pac. začne užívat lék před dnem D, zpočátku 1x0,5 mg denně, po 3 dnech se dávka zvýší na 2x0,5 mg denně, od 8. dne pak 2x1 mg denně Ve druhém týdnu terapie se stanoví den D Terapie trvá min. 12, lépe 24 týdnů, dávka se postupně znižuje Co se týče Vareniklinu, tak ten se také užívá zhruba týden spolu s kouřením, a to z toho důvodu, že neexistuje metoda, která by nám řekla, že právě tento pacient má daný receptor vhodný pro tento lék, i když v naprosté většině pacientů tomu tak je. Ale užívá se to spolu, abychom cítili nějaký efekt nebo abychom si potvrdili, že ten lék indikujeme správně. Mezi 8. a 12. dnem nebo v tom druhém týdnu někdy by měl být ten den D, nebo tedy ten pokus o zanechání kouření. Léčba je opět dlouhodobá. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou nauzea (dobře zapít, ne nalačno) a živé sny Nemá lékové interakce vylučuje se ledvinami Kontraindikace: závažné onemocnění ledvin, dětský věk, těhotenství Nejčastějším nežádoucím účinkem toho léku je nevolnost, zhruba u 3/5 pacientů doporučujeme hodně zapít, jíst to po jídle, případně extrémní nevolnosti doporučujeme tablety půlit a užívat 4 půlky denně. Ten lék není antibiotikum, takže se to nemusí užívat v tu samou hodinu, to je úplně irelevantní, má 24hodinové působení. Nemá lékové interakce, tzn., že pokud to budete indikovat s čímkoliv, tak to nevadí. Jinak tento lék je bez preskripčního omezení, takže ho může předepsat jakýkoliv lékař. Co se týče kontraindikací, tam patří závažné onemocnění ledvin, ale už jsme měli i pacienta na dialýze, tam je potřeba akorát snížit dávku. Pak dětský věk a zase těhotenství. Podpůrná léčba Toto je podpůrná léčba a v naprosté většině lékáren se bohužel neprodává. Je to taková tyčinka, která obsahuje rostlinnou silici, není to lék, je to v podstatě hračka, kterou kuřák nebo odvykající kuřák může držet v ruce, a může inhalovat, mít pocit, že něco vdechuje, protože to také velice často kuřákům chybí. Takže můžete doporučit tohleto, řekla bych, že je to neškodná a levnější varianta elektronické cigarety.
Linka pro odvykání kouření 844 600 500 Od 12 do 20 hod. Místní hovorné z celé republiky Toto je linka pro odvykání kouření, která je v provozu za místné hovorné z celé republiky v těchto hodinách. Tam můžete také ty pacienty odkázat, mohou se tam ptát různé dotazy, jsou tam vyškolení konzultanti. Krátká intervence: 5A/5P Ask ptát se na kuřáctví Advice poradit přestat Assess posoudit ochotu přestat (kdy?) Assist pomoc těm, kteří chtějí přestat Arrange follow up plánovat kontrolní návštěvy Toto je krátká intervence, co byste měli dělat. Ptám se každého pacienta zda kouří nebo nikoliv a doporučit mu přestat. A to z toho důvodu, že kouření způsobuje nemoci celého těla. To není tak, že kuřák má větší riziko astmatu či rakoviny plic, kuřáci mají opravdu zhoršený průběh všech nemocí, i diabetu, i u chirurgických onemocnění ta hospitalizace je delší, pokud jdou na operaci. Takže upozornit je, že například před operací je ideální přestat alespoň 3 týdny před tou operací. Poté je ta hospitalizace kratší. Pokud máte prostor tak je ideální tomu pacientovi říct, aby si plánoval ta náhradní řešení, případně mu doporučit nějakou dávku náhradní nikotinové terapie, odkázat ho případně na nějakého lékaře, můžete také kontaktovat a odesílat pacienty do center. VÝZNAM KRÁTKÉ INTERVENCE 50 h k dispozici na intervence: 3 h 25% účinnost 4 vyléčení 1 h 15% účinnost 8 vyléčených 5 min. 8% účinnost 48 vyléčených Toto je význam krátké intervence. Navzdory tomu, že máme centrum, které pracuje celý týden jenom pro kuřáky, tak zdaleka nám neprojde rukama tolik pacientů jako právě vám. A i ta pětiminutová intervence, pokud bude mít i jen takovou účinnost, tak vyléčí více lidí, než naše 40% účinnost, ale se čtyřmi hodinami práce. Takže zkoušejte opravdu u každého pacienta doporučit tu léčbu a intervenovat.
Lékárník důležitá role v léčbě F 17 4 základní profese, které hrají klíčovou roli v ovlivnění tabákové epidemie: lékaři, sestry, lékárníci a dentisté (WHO, M-POWER, 2008) Toto je deklarace světové zdravotnické organizace, dle které jednou ze čtyř profesí, zabývající se léčbou závislosti na tabáku, by měli být lékárníci. Tady vidíme tu deklaraci, Farmaceuti a závislost na tabáku se jmenuje. Lékárna není jen skladištěm a výdejnou léků Je centrem kvalifikovaných informací o zdraví Je snadněji dostupná než ordinace lékaře, kuřáci ji navštíví častěji Rada lékárníka je validní (poslechneme jej spíše než např. náhodného chodce) Pacient přišel do lékárny patrně proto, že má nějaký zdravotní problém, souvislost s kouřením určitě bude existovat Vy jste vlastně centrem kvalifikovaných informací o zdraví. Jste mnohem dostupnější než ordinace lékaře, velice často vás kontaktují pacienti se žádostí o radu nebo s nějakými nespecifickými symptomy, a můžete tento čas využít také, abyste pomohli kuřákům s jejich nemocí, pomoci jim přestat.
NEKUŘÁCTVÍ PODMÍNKA: Preskripce některých léků Některých léčebných postupů (oxygenoterapie) Lázeňské léčby Kouření způsobuje nemoci všech částí těla v rámci všech klinických oborů medicíny souvislost je snadné najít VŽDY Co se týče nekuřáctví, je to například podmínkou preskripce některých léků, například konkrétně lék na chopin první i druhý stupeň chopin atd. Takže někdy si ty firmy nebo prostě ta pojišťovna poradí s podmínkou a to takhle, ale tu souvislost mezi tou nemocí pacienta a tím kouřením lze opravdu najít. Napadá Vás někoho nějaká nemoc, která podle vás nemá souvislost s kouřením? Myslím si, že u každé nemoci nějaká souvislost je. DOTAZ NA KOUŘENÍ V LÉKÁRNĚ 7 z 10 kuřáků by mělo přijmout kladně Nemá zájem: jako profesionál jsem vás upozornil, jak s informací naložíte, je vaše věc Má zájem: můžeme pokračovat v intervenci dle časových možností Co se týče toho dotazu na lékárně. Můžete se zeptat pane, paní, kouříte? Pokud bude kladná reakce no jo, chtěl bych s tím přestat, tak máte hned ideální dráhu na to, abyste intervenovali, pokud ten člověk řekne co je vám do toho, můžete jenom sdělit víte, já jako zdravotnický profesionál jsem povinen vás upozornit na to, že ta vaše nemoc je spojená s nějakými riziky a berte to jako moji profesionální radu. Nic víc, nic míň. Takže opravdu alespoň tento postoj se k tomu zaujmout dá. Vždycky závisí na čase, ale ty dvě věty, to je opravdu 10 sekund. Pane, paní, jestli chcete přestat, tak si vemte leták, objednejte se do centra. To je opravdu jedna dvě věty. KRÁTKÁ INTERVENCE V LÉKÁRNĚ ZEPTAT SE NA KOUŘENÍ, pokud kouří: DOPORUČIT PŘESTAT v souvislosti s lékem/nemocí/obtížím, kvůli kterým pacient přišel. NEMÁ ZÁJEM: Bylo mou povinností vás na to upozornit, jak s touto informací naložíte, je vaše věc. MÁ ZÁJEM: Podle časových možností poradit: jen leták (distribuuje např. Česká lékárnická komora) nejčastější kuřácké situace? Připravte si předem náhradní řešení! Kuřák má/měl problém přestat nebo se pokusu přestat obává: informovat o možnostech farmakoterapie včetně účinných léků vázaných na recept a odeslat k lékaři či na specializované pracoviště seznam WWW.SLZT.CZ
Co se týče krátké intervence v lékárně doporučit přestat, jestli nemá zájem, bylo mou povinností upozornit, jak s touto informací naložíte, to je vaše věc, jestli má zájem, můžete vydat lék, leták nebo mluvit o těch nejčastějších situacích, připravit si předem náhradní řešení. Seznam těch léků nebo i těch center naleznete na stránce www.slzt.cz. Což je stránka společnosti léčby závislosti na tabáku, kde jsou i vyškolení lékaři, i všechna centra v rámci republiky. Závěr Kouření je nemoc Vzniká psychosociální a fyzická závislost Terapie NNT, bupropion a vareniklin Podpůrná terapie nácvik situací, paipo Nutný je empatický přístup!!! Závěrem kouření JE nemoc. Není to zlozvyk, ale je to nemoc. Má psychosociální a fyzickou závislost, máme nějakou terapii k potlačení abstinenčních příznaků, konkrétně náhradní nikotinovou terapii, antidepresivum, a lék přímo na kouření s názvem Champix. Existuje podpůrná terapie, například Paipo, nebo nějaká psychoterapie a nutný je empatický přístup.