HODNOCENÍ BOLESTI U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA HODNOCENÍ BOLESTI U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ JITKA MAREČKOVÁ Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2009

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Andrey Pokorné Ph.D. a všechny pouţité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně 1. 6. 2009... podpis

PODĚKOVÁNÍ Děkuji především PhDr. Andree Pokorné Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji všem respondentům z Fakultní nemocnice Brno Bohunice Interní hematoonkologické kliniky a Masarykova onkologického ústavu Klinice komplexní onkologické péče za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. Děkuji i mé rodině za psychickou podporu.

OBSAH ÚVOD... 6 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU... 8 1.1 Definice bolesti... 9 1.2 Fyziologicko biologické faktory bolesti... 10 1.3 Patogeneze nádorových bolestí... 11 1.4 Dělení nádorové bolesti... 12 1.4.1 Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění... 12 1.5 Typy bolesti... 13 1.6 Diagnostika bolesti... 15 1.7 Hodnocení bolesti... 17 1.7.1 Vnímání bolesti... 19 1.7.2 Charakteristika bolesti... 20 1.7.3 Lokalizace bolesti... 20 1.7.4 Intenzita bolesti... 20 1.7.5 Hodnocení behaviorálních projevů bolesti... 21 1.7.6 Psychosociální a duchovní hodnocení bolesti... 21 1.7.7 Model léčby bolesti... 22 1.7.8 Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, kterého něco bolí... 23 1.8 Terapie nádorové bolesti... 25 1.8.1 Obecné zásady léčby chronické bolesti... 26 1.8.2 Základní principy léčby nádorové bolesti podle WHO... 27 1.8.3 Druhy farmakoterapie k léčbě bolesti... 28 1.8.4 Praktické postupy při léčbě bolesti opioidy... 33 1.8.5 Terapie průlomové bolesti... 35 1.9 Úloha sestry při léčbě a hodnocení chronické bolesti... 36 1.9.1 Hodnocení intenzity bolesti sestrou... 37 4

2 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 43 2.1 Metodika šetření... 44 2.2 Charakteristika a kritéria výzkumné populace... 44 2.3 Realizace šetření... 45 3 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 46 DISKUSE... 77 DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 83 ZÁVĚR... 85 ANOTACE... 88 ANNOTATION... 89 SEZNAM LITERATURY... 90 SEZNAM ZKRATEK... 92 SEZNAM TABULEK... 94 SEZNAM PŘÍLOH... 96 5

ÚVOD Poslední roky přinesly značný pokrok v technikách zmírňování bolesti. Mnoho bylo řečeno, mnoho článků a knih vydáno. Lidé však bolestmi trpí i nadále. I kdyţ se vyzkouší všemoţné techniky, pacienti se často vracejí na pracoviště pro léčbu bolesti a uvádějí, ţe bolesti nadále přetrvávají. Přes všechno, co moudří lidé vyslovili na konferencích a uveřejnili v renomovaných časopisech, lidé stále ještě trpí bolestmi. Je poněkud těţko pochopitelné, ţe tolik vědců, terapeutů, lékařů a dalších odborníků, kteří uznávají, ţe bolest a její vyjádření jsou subjektivní jevy, občas zapomínají, ţe kaţdý jedinec zakoušející bolesti má zcela jedinečnou mnoţinu ţivotních zkušeností, které jdou ruku v ruce s jeho bolestmi. Je třeba tyto minulé i současné negativní příhody a zkušenosti s negativním dopadem probádat, pokud a kdykoli to je moţné, v kontextu bolestí spolu s terapeutickými zásady léčby. Bolest nelze oddělit od jiných ţivotních příhod. Konec akutních bolestí bývá předvídatelný, ovšem jejich interpretace a význam pro pacienta musí zapadat do jeho rámce, nikoliv našeho. Člověk trpící chronickými bolestmi je posuzuje v kontextu vlastních ţivotních událostí; minulých, současných a snad i budoucích; člověk na konci ţivota, trpící bolestmi většinou touţí nejen po zmírnění bolestí, ale i po duševním klidu. Většina všeobecných sester si tato fakta intuitivně uvědomuje a jsou ve vhodném postavení pro zhodnocení a poskytnutí pomoci lidem trpícím bolestmi. V ošetřovatelské profesi potřebujeme sebedůvěru a schopnosti realizovat pomoc pacientům, dostatečné znalosti o širokém spektru existujících technik a terapií a schopnost komunikovat s kolegy lékaři pro dobro pacientů. O problematiku hodnocení bolesti jsem se začala zajímat během své profesionální praxe na interním hematoonkologickém pracovišti. Při práci jsem si uvědomila, jak je nutné porozumět pacientům trpícím bolestí a zajistit jim co největší komfort v hodnocení a léčbě bolestí. 1 Od roku 2001 byl na našem pracovišti zaveden záznam hodnocení bolesti, z toho důvodu, ţe se zde často setkáváme s pacienty trpícími bolestí. Od počátku zavedení záznamu hodnocení bolesti jsou sestry konfrontovány s problémy spojenými s postupy zhodnocení a záznamu bolesti. Je důleţité pochopit pacienta v zátěţových situacích a při tom správně zhodnotit bolest. 1 Srov. SOFAER, B., Bolest Příručka pro sestry, s. 91. 6

Proto jsem se rozhodla provést průzkum a srovnání zkušeností dvou onkologických pracovišť, zda se nynější záznam hodnocení bolesti osvědčil v praxi a připravenosti sester v průběhu pregraduální profesní přípravy. V kaţdé situaci není lehké zhodnotit bolest. Myslím si, ţe na naší klinice (Interní hematoonkologické klinice ve FN Brno Bohunice) je záznam sledování bolesti povaţován za důvěryhodný zdroj informací pro ošetřovatelský personál. Vypracování záznamu hodnocení bolesti u našich pacientů přispívá ke zkvalitnění léčby bolesti a je důleţité se tímto problémem nadále zabývat. Na pracovišti pouţíváme vizuální analogovou a numerickou škálu hodnocení bolesti. Dále jsme tuto škálu rozdělili na týdenní a hodinové záznamy hodnocení. U nemocných se ztíţenou komunikací pouţíváme neverbální škálu. Ve své bakalářské práci se v teoretické části zabývám přehledem základních informací o bolesti. Dále uvádím přehled metod pro hodnocení bolesti a popisuji významnou roli sestry v praxi v managementu bolesti. Empirická část hodnotí znalosti a zkušenosti sester na dvou onkologických pracovištích v problematice hodnocení bolesti u nemocných s onkologickým onemocněním. Cíle práce jsou v obecné rovině formulovány tak, aby umoţnily zjištění poţadavků na připravenost sester k hodnocení bolesti při nástupu na onkologické pracoviště. Zaměřuji se také na další vzdělávání sester v této problematice. 7

1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Bolest se stala předmětem intenzivní pozornosti kliniků i vědců teprve v druhé polovině minulého století. Rokyta uvádí, ţe etické i odborné motivy tohoto zájmu vyjádřil nejlépe zakladatel moderní léčby bolesti John J. Bonica (1917 1994):,,Je zarmucující skutečností, ţe v našem století fantastického vědeckého a technického pokroku nadále trpí miliony lidí tvrdošíjnou bolestí, která způsobuje těţké poruchy tělesné, duševní i sociální. Jeho slova jsou platná dodnes, protoţe na rozdíl od mnoha závaţných otázek, na které moderní medicína nalezla odpověď, problém bolesti nadále trvá. 2 Bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Podle statistik Světové zdravotnické organizace v době stanovení diagnózy trpí bolestí 30 % pacientů, v pokročilých stadiích nemoci udává bolest 80 90 % nemocných. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru. Nejvíce bývají s bolestí spojeny nádory v kostech, slinivce břišní, ţaludku a jícnu. Podstatně méně se bolest vyskytuje např. u pacientů s leukémií a lymfomy. Nedostatečně léčená bolest vede k nespavosti, únavě, depresi a pocitu vyčerpání. Pacient s bolestí obvykle málo jí a pije. To přispívá k zhoršení jeho nutričního stavu, imunity a celkové funkční zdatnosti. Neléčená bolest tak sniţuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci, a tím i výsledky protinádorové léčby. Současná medicína umí zmírnit bolest na snesitelnou míru u všech onkologických nemocných. U většiny můţe být přitom úlevy od bolesti dosaţeno neinvazivním podáváním analgetik a navíc bez výraznějšího ovlivnění psychického stavu, tj. bez celkového útlumu a zmatenosti. 3 2 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 22. 3 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 130. 8

1.1 Definice bolesti V této kapitole bude definována bolest z různých pohledů a odborných zdrojů, čímţ je umoţněno pochopit mutlidimenzionalitu fenoménu bolesti. Dále tedy uvádím nejznámější definice bolesti dle různých autorů, tak jak je prezentuje Trachtová. 4,,Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození... Bolest je vţdy subjektivní... (Světová zdravotnická organizace),,bolest je signálem skutečného a potencionálního poškození tkáně. (Merskey, 1967),,Bolest je nepříjemný pocit, vzbuzený zevním násilím nebo poruchou anatomicko fyziologické struktury tkání a ústrojí. Její intenzitu a charakter určuje ráz podnětu, nervové zásobení příslušné oblasti, stav CNS a vrozená v tu chvíli vytvořená humorální,,nálada postiţeného. (Arnold Jirásek, český chirurg) Bolest je ryze subjektivní záţitek a existuje vţdy, kdykoli nemocný říká, ţe bolest má. Bolest je komplexním záţitkem a současně i komplexní informací pro rozhodování lékaře a sestry. 5 4 Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 125. 5 Srov. Tamtéţ, s. 125. 9

1.2 Fyziologicko biologické faktory bolesti Bolest je nezávislá entita a není součástí somatosenzorického systému, i kdyţ s ním má mnoho společných drah a míst. Vytváří samostatný nocicepční systém, který se nazývá nocicepce, periferní receptory pro nocicepci jsou nociceptory. Výzkumy z poslední doby ukázaly, ţe bolest je skutečně nezávislá na ostatních senzorických systémech. Nociceptory (nocisenzory) jsou receptory bolesti, a jsou jimi pravděpodobně pouze volná nervová zakončení. Tyto nociceptory jsou uloţeny jednak na periferii (kůţe, svaly, klouby), jejich distribuce je různá, nejsou rovnoměrně rozloţeny. Jednak se nociceptory vyskytují i ve vyšších etáţích centrálního nervového systému, zejména v oblasti míchy, mozkového kmene, thalamu a mozkové kůry. 6 Nociceptorům se také říká receptory vysokoprahové. U nemocných lidí je bolest způsobena podněty mnohem slabší intenzity, neţ jaké je třeba pro aktivizaci nociceptorů zdravého jedince. Jsou popisovány tři typy nocicepčních vláken vedoucích z kůţe. a) Unimodální mechanické nociceptory aktivizují myelizovaná vlákna o rychlosti vedení 5 50m/s. b) Multimodální nociceptory mají příslušná vlákna,která odpovídají stejně dobře jak na mechanické, tak na termické nocicepční podněty. Rychlost je 4 10 m/s. Tyto oblasti jsou nejúčinněji aktivovány popálením. c) Polymodální nociceptory jejich vlákno můţe být aktivováno různými nocicepčními podněty jako například (dále jen např.) popálením, ale i injekcí hypertonických roztoků atd. Společnou vlastností všech nociceptorů je frekvence výboje, která se zvyšuje, jestliţe se podněty opakují. 7 Noncicepce má čtyři fáze. První fází je transdukce, která mění informaci na elektrickou aktivitu nervového systému. Druhou fází je transmise při které dochází k předávání elektrických impulzů do CNS. Třetí fází je percepce bolesti. Je dynamická a proměnlivá v závislosti na stupni vývoje člověka, jeho prostředí, 6 Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 127 128. 7 Srov. ALBE FESSARD, D., Bolest mechanismy a základy léčení, s. 38 39. 10

nemoci nebo poranění. Čtvrtá fáze nocicepce je modulace, znamená vnitřní a vnější způsoby sníţení či zvýšení bolesti. 8 1.3 Patogeneze nádorových bolestí Z patogenetického hlediska můţe být bolest u onkologických nemocných nejméně trojího druhu somatická, viscerální nebo neurogenní. Somatická bolest vzniká dráţděním nebo senzibilizací specifických receptorů (nociceptorů, mechanických receptorů) v kůţi nebo podkoţních tkáních, fasciích, periostu u kostních metastáz. Receptory mohou být dráţděny mechanicky, nebo chemicky (uvolněním bradykininu, prostaglandinu, histaminu a jiných mediátorů). Somatickou bolest můţe nemocný zpravidla přesně lokalizovat, je schopen ukázat prstem na bolestivé místo. Bolesti mohou být zpočátku vyvolány různými podněty (např. pohybem), později mají trvalý charakter. Viscerální bolest vzniká dráţděním specifických receptorů při růstu nádoru v nitrohrudních nebo nitrobřišních orgánech, při jejich kompresi nebo při distenzi jejich pouzdra. Tato bolest bývá často provázena nevolností nebo různými jinými vegetativními příznaky. Nemocný ji není schopen lokalizovat. Často je přítomna projekce bolesti do povrchových oblastí těla na kůţi (tzv. Headovy zóny). Neurogenní (deaferentační) bolest vzniká při poškození periferního nebo centrálního nervstva nádorem. Jako příklad lze uvést infiltraci plexus brachialis bronchogenním karcinomem (tzv. Pancoastův nádor). Zmíněné patogenetické mechanismy se mohou u téhoţ nemocného vzájemně kombinovat, navíc mohou přistoupit ještě další mechanismy. Rostoucí nádor můţe např. způsobit okluzi cévy s následnou ischemickou bolestí. 9 8 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ., Vše o léčbě bolesti příručka pro sestry, s. 12 19. 9 Srov. KLENER, P., VORLÍČEK, J., et al., Podpůrná léčba v onkologii, s. 87 88. 11

1.4 Dělení nádorové bolesti Termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů (syndromů), kterými mohou onkologičtí pacienti trpět. Tyto stavy se mohou lišit svým vztahem k nádorovému onemocnění a vyvolávajícím patogenetickým mechanismům. Pacienti mohou trpět několika bolesti současně. Kaţdý z nich můţe vyţadovat poněkud odlišný léčebný postup. 10 1.4.1 Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění Odborné zdroje uvádí, ţe přibliţně 70 % bolestivých stavů u onkologických pacientů je vyvoláno přímo nádorem, 20 % protinádorovou léčbou a 10 % představují bolesti bez přímé souvislosti s nádorem a jeho léčbou. 11 Ve vztahu k nádorovému onemocnění lze bolest klasifikovat na tyto skupiny: - bolest vyvolaná nádorem; - bolest vyvolaná diagnostikou a protinádorovou léčbou; - bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním; - bolest spojená s pokročilým onemocněním; 12 Nejintenzivnější bolesti jsou spojeny s nádory v kostech, slinivce břišní, ţaludku a jícnu. Bolesti se objevují při prorůstání nádoru do měkkých tkání a při mozkových metastázách s nitrolební hypertenzí. Do skupiny bolestí vyvolaných diagnostikou řadíme např. bolesti při punkci, trepanobiopsii a v pooperačních stavech. Podle povahy výkonu je třeba zajistit vhodnou anestézii během výkonu. Další příčinou vyvolávající bolest u onkologicky nemocných je protinádorová léčba. V souvislosti s chemoterapií vznikají bolestivé neuropatie po chemoterapii (např. cis platina, vincristin, taxol). Velmi časté jsou chronické bolesti po onkologických operacích (např. postmastektomický syndrom). 10 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 130. 11 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 382. 12 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 40. 12

Akutní bolestivé stavy se objevují i po radioterapii s odstupem měsíců a let (např. poradiační mukositida, enteritida, dermatitida, neuropatie). 13 Bolesti bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním souvisejí nejčastěji s postherpetickou neuralgií, migrénou nebo muskuloskeletální bolestí při degenerativních změnách kloubů a páteře. U onkologických pacientů se často objevují bolesti spojené pokročilým onemocněním. Při imobilitě vzniká tzv. difúzní nebo lokalizovaná muskuloskeletální bolest. Dochází velmi často ke svalovým kontrakturám. Musíme myslet i na bolest u dekubitů a chronických ran. Někdy se můţe objevit kandidóza, která způsobuje bolesti sliznic. 14 1.5 Typy bolesti Z hlediska projevů a dalších charakteristik rozlišujeme bolest na akutní, chronickou, nádorovou a průlomovou. Akutní bolest Vzniká na základě poškození tkáně úrazem nebo chorobou. Trvá několik dnů nebo týdnů. Je symptomem, který intenzivně informuje organismus o tkáňovém poškození. Lokalizace akutní bolesti je obvykle dobře určitelná. Postiţený organismus na akutní bolest reaguje fyziologickými změnami, které jsou v podstatě totoţné s obrazem změn při zátěţi stresu. Při vyšší intenzitě představuje akutní bolest velkou psychickou zátěţ. Kauzální léčba zaměřená k úpravě poškozené tkáně spojená s účinnou symptomatickou analgetickou terapií vede zpravidla k odstranění akutní bolesti. Chronická bolest U chronické bolesti obvykle nelze prokázat jednoduchý kauzální vztah mezi poškozením tkáně a proţitkem pacienta. Trvá déle, neţ je pro daný typ postiţení tkáně či orgánu běţné, zpravidla přesahuje její trvání dobu tří (šesti) měsíců. Přetrvává někdy 13 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 40. 14 Srov. Tamtéţ, s. 40. 13

i poté, co normální proces léčby a úzdravy odezněl. Často je chronická bolest neúměrně veliká oproti původnímu vyvolávajícímu podnětu. 15 Ve vývoji chronické bolesti hraje podstatnou roli řada psychologických a sociálních faktorů. Chronická bolest obvykle nemá funkci varovného signálu (není symptomem), ale představuje určitý syndrom nebo nabývá sama o sobě charakter nemoci. Mírnění chronické bolesti je tedy vlastním cílem léčby. 16 Nádorová bolest Bolest u pacientů s nádorovým onemocněním označovaná někdy jako,,nádorová představuje ve skutečnosti velmi heterogenní skupinu bolestivých stavů, které se navzájem liší svými základními charakteristikami z hlediska klinického a patofyziologického. Spíše neţ o nádorové bolesti mluvíme o bolestivých syndromech. Onkologický pacient můţe současně trpět více bolestivými syndromy, z nichţ kaţdý můţe vyţadovat odlišný léčebný postup. 17 Nádorovou bolest lze charakterizovat jako akutní bolest (je vyvolána tkáňovým poškozením), která však trvá v čase (nejednou řadu měsíců a let) a můţe způsobit změny v nervovém systému typické pro bolest chronickou. Epizodická (průlomová) bolest Intenzita nádorové bolesti během dne často výrazně kolísá. Epizody vzplanutí bolesti, které se objevují u pacienta s jinak dostatečně mírněnou bolestí. 18 Jedná se o občasné exacerbace bolestí, které se mohou superponovat na stabilní bolest, a to i u nemocných dlouhodobě léčených opioidy. Bolesti bývají provokovány určitými aktivitami pohybem, polykáním, kašlem atd. Epizodickou (průlomovou) bolest můţeme dále dělit na: a) bolest na konci dávkového intervalu, která se objevuje v posledních hodinách před podáním další dávky zavedeného analgetika. Ve skutečnosti je však třeba tuto 15 Srov. ŠEVČÍK, P., a kolektiv autorů., Bolest a možnosti její kontroly, s. 17 18. 16 Srov. Tamtéţ, s. 18. 17 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 363. 18 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 41 42. 14

bolest povaţovat za projev neadekvátního dávkování (nedostatečná dávka, příliš dlouhý dávkový interval). 19 b) incidentální bolest označuje bolest vyvolanou určitým konkrétním faktorem (např. pohyb, kašel, zvýšení nitrolebního tlaku při defekaci). Nejčastěji tento typ bolesti nacházíme u pacientů s kostními metastázami. c) průlomová bolest v uţším slova smyslu označuje epizody bolesti, u kterých nelze identifikovat vyvolávající příčinu. Její výskyt tedy nelze předpovědět. 20 Pokud bolest trvá méně neţ dva měsíce, je většinou nemocným snášena s nadějí, ţe skončí a vše bude zase v pořádku. V dalším období mezi třetím a šestým měsícem projevují pacienti jiţ méně tolerance, jejich zaujetí bolestí je větší (v běţných situací se to pozná tak, ţe je stále obtíţnější odklonit hovor na jiné téma) a více vystupuje navenek strach. Trvá-li bolest déle neţ půl roku, je zákonitě doprovázena výraznou depresivní a nebo úzkostnou symptomatologií, která zase negativně ovlivňuje její proţívání. Pokud bolest trvá roky, je směs deprese a trvalého zaujetí bolestí vedoucím příznakem. 21 1.6 Diagnostika bolesti Kontakt zdravotnického pracovníka s pacienty trpícími bolestmi zejména vysoké intenzity nebo dlouhotrvajícími, vyţaduje specifický přístup. Jeho odlišnost a náročnost spočívá nejen ve vysoké profesionalitě v oblasti bolesti z hlediska odborného, ale také v optimálním přístupu z hlediska psychologického a etického. 22 Setkáváme se i s doprovodnými psychickými příznaky jako jsou obavy a strach, které se zvýrazňují i se samotným faktem pouhého pobytu v nemocnici. 23 Stav těchto nemocných bývá často alterován algickým syndromem, proto jiţ při odebírání anamnézy je velmi ţádoucí působit uklidňujícím dojmem, zbavit je strachu nejen z bolesti, ale i z diagnostických a léčebných úkonů, a projevit přitom 19 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 42. 20 Srov. Tamtéţ, s. 42. 21 Srov. HONZÁK, R., Bolest z psychosomatického pohledu, s. 19. 22 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 172. 23 Srov. VODVÁŘKA, P., Podpůrná léčba v onkologii, s. 137. 15

dostatečnou empatii. Pacient by měl cítit dostatečný zájem ze strany vyšetřujícího zdravotníka o jeho problémy a snahu pomoci mu v jejich odstraňování. 24 Primárním cílem procesu diagnostiky bolesti má být získání co nejvyššího počtu informací, které se týkají algického stavu, tak abychom na jejich základě byli schopni posoudit, o jaký typ bolesti se jedná, jakou má intenzitu a jak samotná bolest ovlivňuje aktuální stav dané osoby, včetně emočního ladění. Přitom je potřebné, zejména u nemocných s chronickými bolestmi, získat přehled i o faktorech, které se na algickém syndromu podílejí a které jej ovlivňují. 25 Pacienta se ptáme na přesný popis bolesti a co bolest zhoršuje a zlepšuje v dané situaci. Zjišťujeme lokalizaci bolesti, její charakter, šíření, změny bolesti v čase a intenzitu bolesti. Důleţitou informací je zavedená analgetická terapie. Velkým přínosem v anamnéze bolesti jsou pro nás zavedené deníky bolesti, které si pacient vede sám. Pacienti při vedení deníku zpravidla dobře spolupracují. Do deníku si nemocný zaznamenává i případné omezení pohyblivosti a aktivity podmíněné bolestí a trvání nerušeného spánku. 26 Popsaný způsob vyšetření vyţaduje dostatek zkušeností, aby anamnestické údaje poskytly potřebný základ informací. Proto je vhodné pouţívat na počátku vyšetřování základní schémata pouţívaná na pracovišti, která poskytují hlavní charakteristiky bolesti, nejlépe ve formě řízeného rozhovoru, kdy je následně vhodné doplnit cíleně zvolenými dotazníky nebo zavedenými metodami hodnocení bolesti, které napomáhají rozšíření potřebných údajů a přispívají k systematickému sběru informací. Cílené dotazy na charakteristiky bolesti - ptáme se pacienta na lokalizaci bolesti,,kde to bolí? ; - pacient definuje charakter bolesti,,jaká je to bolest? např. ostrá, tupá, bodavá; - nemocný určuje,,k čemu se dá bolest přirovnat? ; - zjišťujeme časový interval bolesti,,odkdy to bolí? ; - jak často to bolí a jak dlouho bolesti trvají, nebo jsou bolesti souvislé (nepřerušované)?; - pacient charakterizuje,,jak jsou bolesti silné? ; 24 Srov. VODVÁŘKA, P., Podpůrná léčba v onkologii, s. 137. 25 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 172. 26 Srov. KLENER, P., VORLÍČEK, J., et al., Podpůrná léčba v onkologii, s. 89. 16

- ptáme se pacienta,,zda ví, co bolest vyvolává?; - pacient popisuje,,po čem se bolesti zesilují (zhoršují)? ; 27 - ve kterou denní dobu (nebo kdy v týdnu nebo v roce) jsou bolesti nejsilnější a mění se v průběhu dne?; - zjišťujeme opatření,,po čem se bolesti zmírňují? ; - co jste dosud uţíval/a na bolesti a s jakým efektem? (Které léky bolest tlumily)?; - zajímají nás i,,na jaká další onemocnění se pacient léčí?; - jaké jsou další léky, vedle analgetik, které uţíváte?; - velmi důleţitou informací je pro nás zda se nemocný probouzí bolestí a jaký má spánek,,probouzíte se pro bolest? Jak spíte? 28 Objasnění příčiny bolesti (tedy zjištění,,,co pacienta vlastně bolí ) je základním předpokladem úspěšné léčby. V kontextu onkologie je především třeba u kaţdého bolestivého stavu zhodnotit jeho vztah k nádorovému onemocnění. Z hlediska léčby je významné zhodnotit pravděpodobný mechanismus bolesti. Jedná se zejména o hodnocení příčin a vyvolávajících činitelů. Zhodnocení moţnosti pomoci a podpory sester popisuji v kapitole úloha sestry. Správné zhodnocení nádorové bolesti předpokládá podrobnou anamnézu, klinické vyšetření a v případě potřeby laboratorní, elektrofyziologická a zobrazovací vyšetření. Výše popsané zhodnocení (,,diagnózu bolestivého stavu) je třeba provést na začátku léčby a poté při kaţdé změně lokalizace, intenzity nebo charakteru bolesti. Zhodnocení provádí lékař. V kaţdodenní léčebné péči, při rozhodování o dávce analgetik se řídíme především intenzitou bolesti. 29 Detailní postupy frekvence a způsobů hodnocení bolesti spolu s výběrem vhodných hodnotících postupů uvádím v následující kapitole. 1.7 Hodnocení bolesti Beatrice Sofaer definuje hodnocení bolesti slovy Mc Cafferyho takto: Pokud dokáţeme přesně ohodnotit pacientovy bolesti, můţeme je účinněji léčit. 30 27 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 172. 28 Srov. Tamtéţ, s. 172 173. 29 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 131 132. 30 Srov. SOFAER, B. Bolest Příručka pro sestry, s. 55. 17

Bolest je subjektivní příznak, který zatěţuje celý organismus. Na silnou bolest reaguje nemocný jako na kaţdou jinou zátěţ; zvyšuje se činnost některých ţláz s vnitřní sekrecí, mění se činnost vegetativní nervové soustavy, dochází ke změnám vnitřního prostředí. Současně bolest velmi ovlivňuje lidskou psychiku a člověka vyčerpává tělesně a duševně.vyčerpání zase zpětně zvyšuje citlivost na bolest. 31 Sestra pečující o pacienty, kteří trpí bolestmi, ať jiţ jde o akutní, chronické či terminální bolesti, musí mít neustále na paměti, ţe bolest je to, co pacient říká a existuje, kdyţ to pacient tvrdí. Postoj soudce, nevěřícnost a neposkytnutí úlevy nepomáhají, kdyţ to bolí. 32 S bolestí se sestra setkává při ošetřování nemocných velmi často. Je častým příznakem mnoha onemocnění. Avšak také řada léčebných a ošetřovatelských zákroků vyvolává větší či menší bolest. Nemocný ji proţívá jako velmi negativní, nepříjemný pocit, který zvyšuje jeho strádání. Být bez bolesti je jedna z důleţitých lidských potřeb. Odstraňování nebo alespoň zmírňování bolesti tvoří základní součást ošetřovatelského procesu. 33 Proces hodnocení bolesti vyţaduje aktivní úsilí sestry a začíná pochopením, ţe bolest je subjektivní zkušenost. Aby sestra mohla poskytnout pacientovi úlevu, musí umět rozpoznat náznaky bolesti a posoudit míru utrpení. To není snadný úkol, dokonce i velmi zkušené sestry někdy podcení závaţnost pacientových bolestí. Vzhledem k individuální povaze bolesti a rozdílům v jejím vyjadřování musí sestry převzít jistotu odpovědnosti při stanovení, kdy má pacient bolesti. Tabulky pro hodnocení bolesti a následná analgetická léčba jsou jednou z moţností jak překonat bolesti u pacienta. 34 Hlavní výhodou písemného záznamu hodnocení bolesti je lepší moţnost efektivně ovlivnit bolest; takový písemný záznam totiţ usnadňuje komunikaci mezi pacienty, ošetřujícím personálem a lékaři. Bolesti hodnotíme s pacientem, nikoliv na pacientovi. To je nesmírně důleţité, protoţe základem léčby musí být pacientovo posouzení bolesti. Sestra by neměla toto 31 Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 7. 32 Srov. SOFAER, B. Bolest Příručka pro sestry, s. 27. 33 Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 7. 34 Srov. SOFAER, B. Bolest Příručka pro sestry, s. 55 60. 18

hodnocení ovlivňovat vlastní zkušeností s bolestmi nebo pozorováním z jiných situací. 35 1.7.1 Vnímání bolesti Ke správnému procesu hodnocení bolesti je potřeba porozumět nejen vzniku a podmíněnosti bolesti, ale také jejího vnímání. Bolest je pociťována a proţívána velmi individuálně. Kaţdý člověk je na bolest jinak citlivý. Citlivost k vnímání bolesti ovlivňují tyto faktory: a) vrozený typ nervové soustavy; b) předchozí zkušenosti člověka, způsob jeho výchovy; c) momentální psychický stav; d) pohlaví a věk pacienta; e) příslušnost k určité etnické skupině; f) nedostatek spánku, nepohodlí, sklíčená nálada, neosobní jednání zdravotnického personálu rovněţ zhoršují vnímání bolesti; g) zejména u dětí se přidruţuje ztráta pocitu jistoty při odloučení od matky, obavy z neznámého prostředí, nedostatek zkušeností; h) velký vliv na vnímání bolesti má také denní doba. Během dne, zejména dopoledne, je bolest pro nemocného snesitelnější, protoţe dopoledne se děje mnoho věcí, které odvádějí pozornost nemocného od koncentrace na obtěţující bolest. V odpoledních a zejména nočních hodinách je nemocný k bolesti mnohem vnímavější. Jednak se cítí unaven, jednak ubývá podnětů, které ho během dopoledne rozptylovaly. 36 Protoţe je bolest proţívána a pociťována velmi individuálně, byly vyvinuty některé metody, napomáhající subjektivní pocit bolesti nemocného vyjádřit kvantitativně. 35 Srov. SOFAER, B. Bolest Příručka pro sestry, s. 60 61. 36 Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 8. 19

Pro hodnocení potřeby nemocného být bez bolesti v první fázi ošetřovatelského procesu i pro hodnocení účinku analgetických opatření je hodnocení bolesti velmi potřebné. Hodnotí se zpravidla individuální vnímání bolesti, její charakter a intenzita. 1.7.2 Charakteristika bolesti Bolest lze charakterizovat velmi různě a z různých hledisek, např. podle orgánu, z něhoţ vychází: bolest srdeční, kloubní, zubů, hlavy, břicha, bolest ranná nebo podle subjektivních pocitů nemocného: bolest ostrá, tupá, štípavá, bodavá, palčivá, svědivá atd. Pro bolest je charakteristický také její nástup a průběh v časovém období. Někdy se bolest objevuje velmi náhle a její intenzita se dále nemění. Jindy začíná bolest pozvolna, ale stále narůstá. V některých případech cítí nemocný sice slabou, ale trvalou tupou bolest v určité oblasti a nedovede určit, kdy začala. V průběhu trvání bolesti se můţe její charakteristika i intenzita měnit. 37 1.7.3 Lokalizace bolesti Přesně lokalizovat lze bolest povrchní, lokalizace v hlubších tkáních je obtíţnější. Snadněji lze lokalizovat akutní bolest neţ bolest chronickou. Přesně lokalizovaná je bolest somatická. Útrobní (vegetativní) bolest nelze přesně lokalizovat, projikuje do jiné části téhoţ inervačního segmentu. K přesné lokalizaci bolesti slouţí jednak otázky typu:,,kde to bolí?. 38 1.7.4 Intenzita bolesti Bolest můţe být různě silná. Čím je silnější, tím více nemocného objektivně a subjektivně zatěţuje. Slabá bolest je pro nemocného celkem snesitelná, i kdyţ je nepříjemným průvodním příznakem onemocnění. Celkový vliv na organismus zpravidla nemá. 37 Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 9. 38 Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 132. 20

Střední bolest jiţ nemocný snáší hůře, zejména trvá li dlouho. Zde se velmi uplatňuje individuální citlivost kaţdého jedince. Objevují se jiţ první známky celkové odezvy organismu, např. se zrychluje dýchání, puls atd. Silnou bolest proţívá nemocný jako krajní nepříjemnost, která je doprovázena vegetativním syndromem: tep a dech jsou zrychleny, zvýšil se krevní tlak, nemocný se potí, hledá úlevovou polohu, někdy pláče. Zrychluje se střevní peristaltika, někdy dokonce není člověk schopen udrţet moč a stolici. Při nesnesitelné bolesti můţe nemocný vlivem obrovského pocitu bolesti dokonce ztratit kontrolu nad chováním. Hlasitě křičí, naříká bez ohledu na situaci, ve které se nachází. Můţe se vyvinout obraz šoku. Nesnesitelná bolest vede někdy ke zkratkovitému jednání, například k pokusu o sebevraţdu. 39 1.7.5 Hodnocení behaviorálních projevů bolesti Kromě fyziologických projevů by měly sestry zhodnotit i chování pacienta, které s bolestí souvisí. Projevy mohou být velmi specifické např. kulhání nebo znehybnění bolavé končetiny. Obecněji se však zaměříme na to, jak bolest ovlivňuje běţné aktivity a sociální ţivot pacienta. Hodnocení chování pacienta poskytne informace o tom, jak je pacient schopen zajistit si základní potřeby, a můţe vést ke změně léčebného plánu. Úprava doby podání léku a poučení pacienta o tom, jak předejít epizodní bolesti, mu můţe pomoci zajistit optimální pohodlí a soběstačnost. 40 1.7.6 Psychosociální a duchovní hodnocení bolesti Také psychosociální a duchovní dimenze bolesti hrají na konci ţivota důleţitou roli. Psychosociální hodnocení zahrnuje vliv bolesti na náladu, spánek, zvládání obtíţných situací, cíle pacienta i jeho finance. 39 Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 9 10. 40 Srov. Ó CONNOR,M ARANDA, S. Paliativní péče, s. 93. 21

Při duchovním hodnocení se zaměříme rovněţ na to, jak bolest ovlivňuje nahlíţení pacienta na smysl vlastního bytí. 41 1.7.7 Model léčby bolesti Následující kapitolu zařazuji z důvodu potřeby srovnání moţnosti vyuţití doporučených postupů léčby bolesti dle WHO v návaznosti na hodnocení bolesti pomocí VAS. Světová zdravotnická organizace vypracovala v roce 1990 systém, který má pomoci sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům při léčbě nádorové bolesti. Tyto principy se mohou pouţít i při jiném typu bolesti na konci ţivota. Doporučení WHO k léčbě bolesti jsou tato: -,,podle ţebříčku -,,podle hodin -,,perorálně Termín,,podle žebříčku se vztahuje k,,analgetickému ţebříčku WHO, který řadí léčbu bolesti do postupných kroků. Jestliţe pacient popisuje bolest jako mírnou (stupeň,,1 4 ), podle 10 stupňové VAS, obvykle lékem první volby je neopiodní analgetikum (= první stupeň). Jestliţe se bolest zhoršuje, přetrvává nebo se zvyšuje i přes úpravu dávky (stupeň,,5 6 ), měl by se podat slabší opioid (= druhý stupeň). Jestliţe bolest i nadále přetrvává nebo se zhoršuje (stupeň,,5 10 ), je nutné podat silný opioid (= třetí stupeň). Na kaţdém stupni je moţné podat téţ adjuvantní analgetika a neopiodní léky.,,podle hodin znamená pravidelně podávání analgetik, na rozdíl od metody,,podle potřeby. Podávání léků v pravidelných časových intervalech udrţují stálou terapeutickou hladinu léku v krvi a předchází,,peak-and-trough efektu, kdy se bolest projevuje ve vlnách od plné úlevy po bolestivé špičky. Při průlomové bolesti je nutné podat dávku navíc. 41 Srov. Ó CONNOR,M ARANDA, S. Paliativní péče, s. 93. 22

,,Perorálně znamená, ţe se vţdy snaţíme podle moţnosti podat léky ústy. Mohou se pouţít i jiné cesty podání, např. rektální nebo transdermální. 42 1.7.8 Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, kterého něco bolí Zde stručně uvádím soubor základních doporučení pro péči o nemocného s bolestí v obecném kontextu a v tabulce 1 na následující straně prezentuji obsah vstupního hodnocení nemocného s bolestí. - Zdravotnický personál (dále jen ZP)nemůţe chodit kolem pacienta nevšímavě. - ZP nesmí být hluší k pacientovým projevům bolesti. - Sestra s lékařem sledují neverbální projevy pacienta. - ZP nikdy nepospíchá, kdyţ pacient sděluje, ţe jej něco bolí. - ZP nesmí nikdy bagatelizovat slovní stíţnosti pacienta. - Sestra neříká nikdy pacientovi To Vás nemůţe bolet nebo,,to nic není, kdyţ pacient udává bolesti. - Zdravotnický personál se nedopouští labelingu tzn. nikdy neoznačuje pacienta slovy simulant, hysterka, hypochondr. - Lékař informuje pacienta před kaţdým bolestivým zákrokem, ţe to asi bude bolet. - Sestra dovolí pacientovi při bolestivém zákroku, aby naznačil lékaři zvednutím ruky, ţe ho to bolí. - Zdravotnický personál nabízí v jednání s pacientem důvěru a důvěryhodnost. - Sestra zaujímá vţdy a všude empatický vztah k pacientovi. - Sestra je v úzkém kontaktu s pacientem, aby pacient věděl, ţe pomoc je nablízku. - Sestra akceptuje pacienta;- posiluje vlastní aktivitu a iniciativu pacienta v boji s bolestí. 43 42 Srov. Ó CONNOR,M ARANDA, S. Paliativní péče, s. 93 94. 43 Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 140. 23

Tabulka 1: Počáteční - vstupní zhodnocení bolesti a očekávaný výsledek 44 Přístup sestry Výsledek Vysvětlit nemocnému, proč je dobré, aby byl veden písemný záznam o jeho bolesti Získat souhlas nemocného s vedením záznamu a získat si ho pro spolupráci Pokud je toho nemocný schopen, Udrţet spolupráci nemocného při vedení záznamu povzbuzovat ho, aby si záznam o bolesti vyplňoval sám Pokud sestra vyplňuje záznam sama, Sníţení rizika chybného závěru seznamuje s jeho obsahem nemocného Zjišťování okolností, které nemocnému Stanovení léčebného plánu bolesti v závislosti na zhoršují nebo zmírňují bolesti, zda je bolest vyvolávajících okolnostech horší v noci, v klidu nebo při pohybu 44 Srov. ŠEVČÍK, P., a kolektiv autorů., Bolest a možnosti její kontroly, s. 69. 24

léčby. 45 Při léčbě nádorové bolesti kombinujeme modality protinádorové (,,kauzální ) 1.8 Terapie nádorové bolesti Onkologická bolest vyţaduje zvláštní pozornost jak z hlediska přístupu k nemocnému, tak i z pohledu na terapii. Je imperativní v tom, ţe léčba bolesti u onkologického pacienta by měla být maximálně analgeticky účinná a rozhodování o účinném analgetiku jednoznačné. Léčbu bolesti individuálně přizpůsobujeme kaţdému nemocnému. Je nutné vţdy zvaţovat rizika i vedlejší účinky analgetické léčby s postupy analgetické farmakoterapie, anestézie, neurochirurgie, rehabilitace a psychologie (,,symptomatická léčba ). Moţnosti protinádorové léčby v ovlivnění bolesti velmi závisí na typu nádoru, na stupni jeho pokročilosti a na celkovém stavu pacienta. Obecně lze konstatovat, ţe s progredujícím onkologickým onemocněním, s jeho metastatickou generalizací klesají moţnosti chirurgické léčby a chemoterapie. Analgetickou radioterapií lze aplikovat i nemocným ve velmi pokročilých stádiích. Léčba bolesti musí být vedena snahou o zlepšení kvality pacientova ţivota. Koncept kvality ţivota je vţdy individuální a je bezpochyby širší neţ koncept,,dobře mírněné bolesti, resp.,,bezbolestnosti. Úplné a trvalé bezbolestnosti obvykle nejsme schopni dosáhnout. U na prosté většiny nemocných však jsme schopni bolest zmírnit na úroveň, která je dobře snesitelná, která neruší spánek a výrazně neinterferuje s denními aktivitami. Pokud má léčba bolesti příznivě ovlivňovat kvalitu ţivota, je třeba, aby lékař věděl, jaké jsou u daného pacienta determinanty kvality ţivota. Předpokladem takto pojaté léčby bolesti je dobrá komunikace a vztah důvěry lékaře a nemocného a efektivní spolupráce primárního lékaře s ostatními specialisty (např. algeziology, neurochirurgy, RHB, psychology). 46 Strategie léčby bolesti Léčebná strategie spočívá v prvé fázi na léčbě směřující k okamţitému sníţení bolesti a ve fázi druhé v kontinuální kontrole bolesti po zbytek pacientova ţivota. 47 45 Srov. WILHELM, Z., a kolektiv., Výživa v onkologii, s. 145 146. 46 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 383. 47 Srov. BAUER, J., Nádorová bolest a její farmakoterapie, s. 24. 25

Analgetická léčba sleduje několik hierarchicky řazených cílů: Prvním cílem je upravit spánek, který je silnou bolestí opakovaně nebo trvale narušován. To sniţuje pacientův práh vnímání bolesti. Situace vede rychle k pocitu trvalé únavy, pacient ztrácí chuť k ţivotu. Následujícím cílem je zbavit pacienta bolesti v období, kdy odpočívá v křesle nebo na lůţku. Nejzazším cílem je zbavit pacienta bolesti vstoje, při pohybu a práci. Jestliţe první dva cíle jsou relativně snadno dosaţitelné, uskutečnění posledního cíle je náročné a vyţaduje odpovědný přístup s postupným vyuţitím jak farmakologické léčby bolesti, tak rehabilitace a psychoterapie. 48 1.8.1 Obecné zásady léčby chronické bolesti Léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby. Modality, kterých při léčbě bolesti vyuţíváme, lze rozdělit na kauzální a symptomatické. Na rozhranní kauzální a symptomatické léčby stojí léčba paliativní. 49 Protinádorová (kauzální) terapie Kauzální léčba nádorové bolesti spočívá ve vyuţití postupů protinádorové léčby. Jejich obecným principem je zmenšení nebo odstranění nádoru (chirurgický zákrok, chemoterapie, hormonální léčba, radioterapie) nebo sníţení jeho biologické aktivity (paliativní radioterapie, biologická léčba). Z hlediska vlivu na bolest mají v klinické praxi největší význam metody chirurgické, např. přímé operační odstranění nádoru nebo stabilizace páteře a dlouhých kostí při patologických frakturách a radioterapie, např. zevní ozáření bolestivých kostních metastáz nebo aplikace radionuklidů při mnohočetné kostní diseminaci. Symptomatická terapie bolesti Symptomatické postupy ovlivňují vznik, vedení a další zpracování (vnímání) bolestivé stimulace na různých úrovních periferního a centrálního nervového systému. 48 Srov. BAUER, J., Nádorová bolest a její farmakoterapie, s. 24. 49 Srov. WILHELM, Z., a kolektiv., Výživa v onkologii, s. 146. 26

Farmakoterapie základní pilíř léčby nádorové bolesti Existuje řada doporučení a návodů, jak farmakologicky léčit nádorovou bolest. Za jiţ klasické je povaţováno doporučení Světové zdravotnické organizace, jehoţ schematickým vyjádřením je,,analgetický ţebříček WHO. Ţebříček představuje schematický návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti. Analgetický žebříček WHO (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti 2004) 50 I. stupeň mírná bolest neopiodní analgetikum II. stupeň středně silná bolest slabé opioidy + neopioidní analgetikum III. stupeň silná bolest silné opioidy + /- neopioidní analgetikum +/- koanalgetika 1.8.2 Základní principy léčby nádorové bolesti podle WHO - Výchozím vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient určuje verbálním nebo neverbálním sdělením. - Podle charakteru bolesti (např. neuropatická, viscerální) jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních ţebříčku. - U trvalé onkologické bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech (podle hodin) a nikoliv pouze,,podle potřeby. Dávkový interval by měl být takový, aby se udrţela vyrovnaná plazmatická koncentrace léku a další dávka byla podána před znovu objevením se bolesti. - Velikost dávky analgetika je individuální. Dávku zvyšujeme vţdy postupně (titrujeme) aţ dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných neţádoucích účincích. - Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem, který ještě poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Uţíváme přednostně perorální formy s prodlouţeným uvolňováním nebo formy transdermální. 50 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 46-47. 27

- Součástí onkologické léčby je pravidelné hodnocení analgetické účinnosti, neţádoucích účinků a celkového vlivu léčby na kvalitu ţivota pacienta. - Nedílnou součástí komplexního léčebného plánu je profylaxe a léčba neţádoucích účinků analgetik. - Součástí léčby nádorové bolesti je hodnocení psychosociálních souvislostí vnímání, proţívání a exprese bolesti a jejich kvalifikované ovlivňování (psychoterapie, sociální poradenství atd.). - V případě nedostatečné úlevy od bolesti při pouţití systémového podávání analgetik je třeba zvaţovat invazivní analgetické postupy (regionální anestézie a neurochirurgické metody). Analgetický ţebříček WHO tak představuje obecné doporučení, jaké lékové skupiny a jaké kombinace je vhodné pouţívat v léčbě nádorové bolesti v závislosti na její intenzitě. Otevřená však nadále zůstává otázka, jak tato obecná doporučení vyuţít při volbě analgetické léčby u konkrétného pacienta. Bylo provedeno poměrně málo kvalitních klinických studií, na základě kterých bychom mohli formulovat jednoznačná doporučení. Volba neopioidního analgetika i druhu slabého či silného opioidu tak zůstává do značné míry na osobní preferenci ošetřujícího lékaře. Významným faktorem při výběru je kromě analgetické účinnosti také profil neţádoucích účinků u konkrétního pacienta a nákladnost léčby. Sestra na základě ordinace lékaře podává analgetika a pečlivě sleduje jejich účinek. Poučí pacienta o neţádoucích účincích. Při nedostatečné kompenzaci a ovlivnění bolesti, ihned tuto informaci hlásí lékaři. Veškeré informace zaznamenává do sesterské dokumentace pacienta. 51 1.8.3 Druhy farmakoterapie k léčbě bolesti Neopiodní analgetika V léčbě bolesti se vyuţívá paracetamol, metamizol, nesteroidní antiflogistika (NSA) a tzv. kobixy. Mají některé společné vlastnosti: - jsou indikována především v léčbě nocicepční somatické a viscerální bolesti; - mohou být podávána v monoterapii nebo v kombinaci s opioidy; 51 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 47 48. 28

- mají definovanou maximální denní dávku. Podávání dávek vyšších obvykle nevede k posílení analgetického účinku, avšak narůstá riziko závaţných neţádoucích účinků. 52 Přehled nejčastěji uţívaných neopiodních analgetik uvádí (tab. 2). Tabulka 2: Přehled nejčastěji užívaných neopiodních analgetik (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakologie nádorové bolesti, 2004) 53 Látka Aplikace Nástup ANALGETIKA - ANTIPYRETIKA účinku Obvyklá dávka (mg) Denní dávka (mg) Paracetamol p.o., p.r. 30 min 4x500-1000 4x1000 Poznámka Metamizol p.o., i.v. 30 min 4x500 6x1000 Není vhodný Látka Aplikace Nástup COX 2 neselektivní NSA účinku Obvyklá dávka (mg) Denní dávka (mg) Ibuprofen p.o. 15 20 min 4x400 4x600 Diclofenac p.o., p.r., i.m., i.v., Látka Aplikace Nástup COX preferenční NSA 30 min 3x50 3x50 účinku Obvyklá dávka (mg) Denní dávka (mg) k dlouhodobé léčbě, je kontraindikace u pacientů s leukopenií Poznámka Poznámka Nimesulid p.o. 60 min 2x100 2x100 Lépe snášen Poznámka: V tabulce jsou uvedena pouze vybraná neopiodní analgetika. neţ nesteroidní antirevmatika 52 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s 48 49. 53 Srov. Tamtéţ, s. 49. 29

Opiodní analgetika (opioidy) a) Slabé opiody Mezi slabé opioidy bývá obvykle zařazován codein, dihydrocodein, tramadol; - společným znakem slabých opioidů je přítomnost klinicky významného stropového efektu. Od určité dávky dochází při jejím dalším zvyšování pouze k velmi malému nárůstu analgetického účinku. Některé účinky např. zácpa, sedace a útlum dechového centra však mohou být dalším zvyšováním dávky dále zesíleny; - výhodné je uţití v kombinaci s neopioidními analgetiky (např. tramadol + paracetamol, tramadol + ibuprofen); - kombinovat slabé opioidy (např. dihydrocodein + tramadol) je nevhodné; - kombinovat slabé a silné opioidy v pravidelné dlouhodobé medikaci je nevhodné. 54 Přehled slabých opioidů dostupných v naší republice uvádí (tab. 3). Tabulka 3: Přehled slabých opioidů dostupných v ČR (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti, 2004) 55 Látka Aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Denní dávka (mg) Codein p.o. 30 60 min 4x30 4x60 Dihydrocodein p.o. 120 180min 2x60 2 3x120 Tramadol p.o., p.r., i.v., i.m., s.c. 20 30 min 4x50 2x200 54 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 52. 55 Srov. Tamtéţ, s. 53. 30

b) Silné opioidy Většinou se jedná o agonisty opioidních receptorů (µ, к, δ), buprenorphin je navíc antagonista к - receptorů; - jsou lékovou skupinou volby v léčbě silné onkologické bolesti. Jsou indikovány také u silné akutní bolesti a u některých typů chronické neonkologické bolesti; - algetický účinek opioidů závisí na dávce; - dávky se srovnatelným analgetickým účinkem (tzv. ekvianalgetické dávky) mají také srovnatelné neţádoucí účinky; - účinnost a profil neţádoucích účinků závisí u konkrétního pacienta na řadě faktorů (věk, pohlaví, ostatní léky, renální funkce, funkční stav GIT atd.); - u silných opioidů formálně neexistuje maximální denní dávka (stropová dávka). U konkrétního pacienta jsme však při zvyšování dávky fakticky omezeni neţádoucími účinky (nevolnost, sedace, zmatenost atd.), které další navýšení dávky limitují; - u většiny onkologických pacientů dosáhneme dobrého zmírnění bolesti dávkami silných opioidů, které odpovídají denní dávce menší neţ 200 mg morfinu s.c., tj. 500 mg p.o. Někteří pacienti výjimečně potřebují i dávky větší (aţ několik gramů morfinu denně). Zde se obvykle vedle vlastní nocicepce na klinickém obrazu podílejí fenomény tolerance a opioidy navozené hyperalgézie. 56 Přehled silných opioidů dostupných v naší republice uvádí (tab. 4) na str. 32. 56 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 53. 31

Tabulka 4: Přehled silných opioidů dostupných v ČR (volně podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti, 2004) 57 Látka Aplikace Nástup účinku Trvání účinku Počáteční dávka Max. denní dávka Poznámka Morfin s rychlým p.o, p.r. 20-30 min 4-6 hod 10mg po 4 hod není stanovena ekvianalgetické uvolňováním s.c, i.v. dávky: Morfin s řízeným uvolňováním p.o, p.r. 3-5 hod 12hod 30mg po 12hod není stanovena p.o.:p.r= 1:1 p.o.:s.c.= 2-3:1 p.o: i.v= 3:1 Fentanyl (inj.) i.v., s.c. 5-10 min 20-60 min 20µg/hod není stanovena kontinuální s.c. Oxycodon s řízeným uvolňováním s.c/i.v. p.o., p.r. 1-3 hod 8-12 hod 10mg po 12j není stanovena infuze Buprenorphin sublingv. 0,5-1 hod 8 hod 0,2 mg po 8 hod 0,4 mg po 8 h není dostupný s rychlým uvolňováním Buprenorphin emp. 10-12 hod 72-84 hod 35 µg/hod 140µg/h lze i dávky TDS Hydromorphon p.o. 3-5 hod 12h, 24 hod 4mg po 12 hod není stanoveno s řízeným uvolňováním Pitritramid i.v., s.c. 15-30 min 6-8 hod 15mg s.c./i.v. není stanoveno i.m. Sufentanil (inj.) i.v./s.c 3-5 min 15-30 min 2µg/h s.c./i.v. není stanoveno kont. s.c. infuze Alfentanil i.v./s.c. 3-5 min 15-30 min 50µg/h s.c./i.v. není stanoveno kont. s.c. infuze zvýšit c) Adjuvantní analgetika (koanalgetika) Primární indikací léků této heterogenní skupiny jsou stavy jiné neţ bolest. Přesto mohou mít také významný analgetický efekt. Označení,,adjuvantní analgetika je svým způsobem zavádějící, neboť v léčbě některých bolestivých stavů (např. neuropatická bolest) jsou tyto léky uţívány jako léky první volby a často v monoterapii. 58 V léčbě onkologické bolesti je uţíváme součastně s analgetiky, a to v léčbě takových bolestivých stavů, které se samotnými analgetiky nedaří uspokojivě zvládnout. Přehled koanalgetik uţívaných v léčbě onkologické bolesti uvádí (tab. 5) na str. 33. 57 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, 57. 58 Srov. Tamtéţ. s. 65 32

Tabulka 5: Přehled adjuvantních analgetik 59 Víceúčelové koanalgetika pro různé bolestivé stavy Kortikoidy Prednisolon (Prednison) Dexamethazon (Fortecortin) Koanalgetika k léčbě neuropatické bolesti Antidepresíva amitriptylin (Amitriptylin) dosulepin (Prothiaden) Antikonvulziva carbamazepin )Biston) gabapentin (Neurontin) Antiarytmika a lokální mexiletin (Katen) anestika trimecain i.v. (Mesocain) Koanalgetika k léčbě bolesti kostních metastáz Kortikoidy viz. výše Kalcitonin Miacalcic Bisfosfonáty clodronát (Bonefos) zoledronát (Zometa) Koanalgetika k léčbě muskuloskeletální bolesti Myorelaxancia tolperison (Mydocalm) Baclofen Baclofen Benzodiazepiny diazepam (Diazepam) Koanalgetika k léčbě bolesti z maligní střevní obstrukce Kortikoidy dexamethason (Dexona) Ostatní koanalgetika Psychostmulancia methylphenidát (Ritalin) Poznámka: V tabulce jsou uvedena pouze vybraná koanalgetika. 1.8.4 Praktické postupy při léčbě bolesti opioidy Bolest je pacientův proţitek. Zasahuje výrazně do všech ostatních oblastí ţivota (tělesná pohoda, emoce, ţivotní plány atd.). Chceme li tento proţitek modifikovat, musíme si být těchto širších souvislostí vědomi a pracovat s nimi. - Pacientovi (a jeho blízkým) bychom měli přiměřeně vysvětlit, jaká je příčina jeho bolesti; - spolu s pacientem bychom měli realisticky pojmenovat cíle léčby. Cílem obvykle není úplná bezbolestnost, ale zmírnění bolesti na dobře snesitelnou míru; 59 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, 66-67. 33