Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb Intervenční pomoc pro záchranáře Bakalářská práce Autor: Obor: Monika Hrůzová Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Doležal Praha Duben 2011
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s tištěnou verzí a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací... V Třebíči dne 27.4.2011 Monika Hrůzová 2
Poděkování Děkuji vedoucímu práce MUDr. Miroslavu Doleţalovi za odborné vedení a konzultace, které přispěly ke zpracování této práce. Dále děkuji doc. RNDr. Jaroslavě Pavelkové, CSc. za ochotu, pozitivní přístup a cenné rady. Současně děkuji Mgr. Michaele Kubišové za odborné informace o vznikající psychosociální intervenční sluţbě pro pracovníky zdravotnické záchranné sluţby. 3
Anotace Tématem této bakalářské práce je popis systému posttraumatické intervenční péče se zaměřením na pracovníky zdravotnické záchranné sluţby. Jednotlivé kapitoly představují konkrétní stavy a situace, s nimiţ se záchranáři při své kaţdodenní práci setkávají. Obsah práce je zaměřen na to, jaké důsledky traumatizující události způsobují a jak je s nimi moţno dále pracovat. Posttraumatická péče je popisována z hlediska teoretických postupů a jejich praktického vyuţití v kaţdodenní činnosti záchranáře. Klíčová slova: Stres. Krize. Traumatizující událost. Posttraumatické stresové poruchy. Krizová intervence. Annotation This thesis describes the system of post-traumatic intervention care with a special focus on emergency medical service (EMS) workers. Each chapter describes various states and situations which EMS workers are faced with on a daily basis. The work focuses on the consequences of these traumatic events and on the methods of a further work with them. Post-traumatic care is described in terms of theoretical procedures and their practical applications in the everyday routines of EMS workers. Key words: Stress. Crisis. Traumatizing event. Post-traumatic stress disorders. Crisis intervention. 4
Obsah: Úvod... 7 1. Stres... 8 1.1 Definice pojmu stres... 8 1.2 Druhy stresu... 10 1.3 Příčiny stresu... 11 1.4 Příznaky stresu... 11 1.4.1 Syndrom vyhoření burnout syndrom... 12 1.5 Zvládání stresu... 13 2. Krize... 15 2.1 Definice pojmu krize... 15 2.2 Druhy krizí... 16 2.3 Průběh krize... 16 2.4 Pomoc v krizi... 17 2.4.1 Neformální pomoc v krizi... 17 2.4.2 Formální pomoc v krizi... 19 2.5 Překonání krize... 19 3. Trauma... 20 3.1 Vymezení traumatizující události... 20 3.2 Časový průběh reakce na traumatizující událost... 21 3.3 Projevy a důsledky traumatizující události... 21 3.3.1 Peri- a posttraumatické jevy... 22 4. Stresové faktory v práci záchranáře... 23 4.1 Charakteristika práce členů ZZS... 23 4.2 Integrovaný záchranný systém... 23 4.3 Rizikové stresové faktory práce v ZZS... 24 4.4 Záchranář versus obyčejný člověk... 27 4.5 Management stresu při mimořádných událostech... 28 4.6 Prevence zátěţových situací v ZZS... 29 5. Posttraumatické stresové poruchy... 30 5.1 Akutní reakce na stres... 31 5
5.2 Posttraumatická stresová porucha... 31 5.2.1 Vymezení pojmu... 31 5.2.2 Projevy posttraumatické stresové poruchy... 31 5.2.3 Nejběţnější příznaky posttraumatické stresové poruchy... 33 5.3 Přetrvávající změny osobnosti po katastrofické události... 34 6. Metody práce se záchranářem po prožité traumatizující události... 34 6.1 Individuální krizová intervence... 35 6.2 Demobilizace... 35 6.3 Debriefing... 35 6.4 Defusing... 36 6.5 Techniky usnadňující komunikaci... 37 7. Krizová intervence... 38 7.1 Definice pojmu... 38 7.2 Výchozí body a principy krizové intervence... 39 7.3 Základy krizové intervence a krizové pomoci... 40 7.4 Charakteristika odborné krizové pomoci... 41 7.5 Psychosociální intervence... 42 7.6 Systém psychosociální intervenční sluţby... 45 7.7 Intervence v situaci burnout... 46 7.8 Psychosociální intervence při hromadném neštěstí... 47 7.9 Telefonická krizová intervence... 48 7.9.1 Výhody telefonické krizové intervence pomocí linky důvěry... 49 7.9.2 Nevýhody telefonické krizové intervence... 50 7.10 Vyuţití internetu... 51 Závěr... 52 Literatura... 52 Přílohy... 55 6
Úvod Události, které ohroţují naši tělesnou a duševní celistvost, jsou běţnou součástí ţivota jako bolest. Bolest a utrpení patří do lidských společenství, lidé je proţívají, rozumějí jim a vyrovnávají se s nimi. (Voutira, Benoist, Piquard, 1998) 1 Kaţdý člověk je dnes a denně vystavován nepředvídatelným, mimořádným událostem. S těmito událostmi se můţeme setkat v roli pouhých pasivních příjemců, kdyţ jsme prostřednictvím komunikačních zdrojů informováni o dopravních nehodách, teroristických útocích či přírodních katastrofách. Někteří z nás se však stávají i aktivními účastníky daných událostí, ať uţ vzhledem k povaze své profese, nebo z pozice přímých účastníků. Snad právě v kontextu s nepředvídatelnými událostmi je vhodné vnímat člověka nejen jako hmotného tvora z masa a kostí, je také nezbytné všímat si jeho nehmotné stránky duše, emocí a citu. Psychika je neoddělitelnou součástí fyzické schránky a naopak. Na jedné straně psychika významně působí na celkový fyzický stav člověka, na straně druhé ovlivňuje fyzická kondice společně s tělesným stavem kondici psychickou. Je tedy vůbec rozdíl mezi psychickým postojem zachraňovaného a zachránce? Pravdou je, ţe záchranáři jsou na mimořádné události připravováni výcvikem, školícími a vzdělávacími akcemi, měli by proto umět situace předvídat a adekvátním způsobem na ně reagovat. Je však nutné si uvědomit, ţe i záchranář je jen člověk se svými kaţdodenními starostmi a trápeními. Navíc je třeba zdůraznit, ţe na záchranáře jsou kladeny stále větší nároky a očekávání. Automaticky se předpokládá, ţe záchranáři budou neomylně řešit jakékoliv mimořádné situace. Ze všech výše uvedených důvodů vyplývá, ţe záchranáři sami potřebují podporu a pomoc. Smyslem této bakalářské práce je přiblíţit situace a události, v nichţ se pracovníci zdravotnické záchranné sluţby ocitají, zmapovat důsledky, které mohou v souvislosti s těmito nepředvídatelnými okolnostmi nastat, a přiblíţit moţnosti jejich řešení nejenom z pohledu záchranáře, ale i spolupracovníků, organizací a v neposlední řadě také rodin. Cílem práce je analyzovat faktory zátěţových a traumatizujících událostí pracovníků záchranné sluţby, zmapovat moţnosti jejich následků a zpracovat metody intervenční pomoci. 1 Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. s. 19 7
1. Stres Stres patří neoddělitelně k ţivotu kaţdého člověka. Jeho význam byl zpočátku popisován v kontextu s něčím mimořádným, nadměrným. V současnosti je tento pojem pouţíván v daleko širším rozsahu, většinou ve smyslu psychické zátěţe. O stresu se často hovoří také v souvislosti s normální, běţnou činností, jako je například pracovní aktivita, péče o rodinu či řízení motorového vozidla. Dopady stresu lze sledovat v oblasti biologické, psychické i sociální, proto je nezbytné zdůraznit komplexní (celostní) pohled na člověka jako tzv. biopsycho-sociální jednotu. Komplexní pohled na člověka zahrnuje řadu jevů, které se podílejí na existenci, formování a reagování kaţdého člověka. Bio-psycho-sociální přístup zdůrazňuje interakci biologických a sociálních jevů majících vliv na psychické a fyzické fungování člověka. Tento přístup je ve své podstatě přístupem systémovým jednotlivé jevy jsou chápány komplexně ve všech svých souvislostech jak vnitřních, tak i vnějších. Pokud je pohled na člověka obohacen o sloţku duchovní (spirituální), pak pojímáme člověka jako bio-psycho-sociálně-spirituální jednotu, která vnímá, proţívá, myslí, jedná a chová se určitým způsobem. O zdraví a nemoci je pak moţno uvaţovat nejenom v rovinách těla, osobnosti, vztahů, ale i ducha. V úvahu je také brána skutečnost, ţe kaţdý člověk existuje v kontextu konkrétní kultury, tedy komplexního způsobu ţivota určité společnosti, jeţ sdílí určité názory, předsudky a postoje. 1.1 Definice pojmu stres Pojem stres pochází z angličtiny a znamená tlak, pnutí, obtíţ, břímě, namáhání tlakem. Stres definoval Selye 2 jako nespecifickou odpověď organismu na působení jakéhokoliv činitele. Je to charakteristická fyziologická odpověď na poškození nebo ohroţení organismu, které se projevuje prostřednictvím adaptačního syndromu. 3 2 Hanse Selye (1966) jako první se komplexně problematikou stresu zabýval. 3 Špatenková, N. a kolektiv. Krize psychologický a sociologický fenomén. s. 17 8
Tab. č. 1 Obecný adaptační syndrom Fáze Charakteristické reakce Poplachová (alarmující) fáze Náhlé narušení vnitřního prostředí organismu Šok a protišoková reakce Aktivizace adaptačních mechanismů Rezistentní fáze Reakce se sniţuje, jako by si organismus na stres zvykl Maximální adaptace Adaptační mechanismy jsou stále na vysoké úrovni Fáze vyčerpání Prolongované vyuţívání adaptačních mechanismů jedince vyčerpává Adaptační mechanismy se hroutí Reakce je tak silná, ţe můţe dojít k selhání organismu (zdroj Janosik, in Špatenková, N. Krize jako psychologický a sociologický fenomén. s. 18) Mnoha výzkumy bylo postupně prokázáno, ţe stresový stav můţe být navozen čistě na podkladě psychologického působení. K formulování psychologických koncepcí stresu přispěl fakt, ţe způsob osobní interpretace významu podnětu, který vyvolává stres, je významným činitelem. Přispěla také skutečnost, ţe stresový stav člověka je moţno navodit nejenom přímým podnětem, ale i v důsledku předjímání, očekávání, případně vybavením vzpomínky či předchozí zkušenosti. 4 Psychický stres je vázán na hodnocení situace daným člověkem. Tato situace můţe být na jedné straně skutečně ohroţující, na straně druhé nicméně stačí, aby byla jako ohroţující člověkem pouze subjektivně vnímána. Podnětem vyvolávajícím stres mohou být různé faktory, které zvyšují poţadavky na činnost lidského chování nebo pro ni ztěţují podmínky. Tyto faktory mohou mít charakter fyzikální, bio-chemický, tělesný, emocionální, kognitivní, reálný nebo očekávaný. Souhrnně jsou nazývány stresory. Člověk se do stresu dostává, pokud je míra stresogenní situace (stresoru či stresorů) vyšší neţ schopnost daného jedince tuto situaci zvládnout. Obecně je tato situace popisována jako tzv. nadlimitní zátěţ, která vede k vnitřnímu napětí a narušení rovnováhy organismu. 4 Jobánková, M. Kapitoly z psychologie pro zdravotnické pracovníky. 9
Tab. č. 2 Vnitřní a vnější stresory VNITŘNÍ A VNĚJŠÍ STRESORY Tělesné stresory Hlad, ţízeň, bolest, námaha apod. Emocionální stresory Obavy, strach, úlek, nejistota, zloba atd. Kognitivní stresory Negativní myšlenky, starosti, postoje, očekávání, fantazie aj. Fyzikální stresory Hluk, oslnění, tma, chlad, horko, vlhkost vzduchu, tlak. Bio-chemické stresory Kofein, nikotin, tablety, alkohol, nedostatek kyslíku apod. Komplexní stresory Konfliktní situace, časový nátlak (spěch), dopravní zácpa, pracovní poţadavky, změna (povolání). Odloučení, spor, nemoc, kritika, osamělost atp. (zdroj Vymětal, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. s. 113) Lze tedy shrnout, ţe stres vzniká, jestliţe se člověk ocitne v nepříznivé situaci, které se nemůţe vyhnout, nebo pokud na něj působí nadměrně silný podnět dlouhou dobu a musí v této nepříznivé situaci setrvávat. Význam stresu spočíval původně v přípravě na boj nebo útěk při fyzickém ohroţení. V současné době je přenášen do sociální a psychické oblasti, neboť člověk je v průběhu svého ţivota neustále vystavován náročným situacím v oblasti sociální i psychické. Pod vlivem různého typu stresu se náš výkon a chování mění. Obecný stres je uţitečný, neboť motivuje k činnosti a vede ke zvýšení výkonu člověka. V případě extrémní zátěţe, například u mimořádných událostí, dochází k oscilování výkonu v závislosti na čase. Výborné výkony se střídají s výrazným poklesem výkonnosti. Posouzení toho, co je, nebo není pro konkrétního člověka škodlivé, je tedy závislé pouze na něm samotném. Tedy na skutečnosti, jak stresovou situaci hodnotí. Zvládání zátěţové situace záleţí nejen na našich emocích, ale i na připravenosti, dovednostech a znalostech. 1.2 Druhy stresu Eustres člověk vnímá a hodnotí zátěţ jako výzvu a proţívá ji pozitivně. Příkladem můţe být velmi náročná práce přinášející nám radost. Také eustres však můţe způsobit negativní dopad (např. svatba infarkt). 10
Distres člověk určitou situaci proţívá jako nepříjemnou. Jako příklad lze uvést nutnost překonávání překáţky, která je jedincem vnímána jako nepřekonatelná. Z takové situace není úniku a počínání je hodnoceno jako marné. 1.3 Příčiny stresu Příčiny stresu jsou obvykle komplexní, stejně jako jeho projevy. Události, které jsou vnímány jako stresové, spadají do některých z níţe uvedených kategorií: Neovlivnitelné situace přesvědčení, ţe situaci nemůţeme ovlivnit, zvyšuje proţitek stresu. Nepředvídatelné události nemoţnost předvídat určité události a připravit se na jejich zvládnutí zvyšuje pocit intenzity stresu. Vnitřní konflikt střet protichůdných zájmů, které si navzájem odporují. Ţivotní změna neplánované události, které vyţadují značné přizpůsobení. Traumatické události mimořádně nebezpečné situace, které se vymykají zkušenostem. Zahrnují přírodní katastrofy, katastrofy způsobené člověkem a katastrofické nehody, jako například hromadné neštěstí či letecké nehody. 1.4 Příznaky stresu Charakteristickými příznaky stresu jsou zvýšená emocionalita a aktivita, nebo naopak útlum, apatie. Dále se můţe objevovat emocionální nevyrovnanost, špatný odhad situace, zhoršená soustředěnost, neadekvátní a netypické reakce, agresivní chování, zkratkovité jednání apod. Stresové situace vyvolávají emoční reakce v rozmezí od veselé nálady po úzkost, sklíčenost, depresi a vztek. Emoce mohou kolísat v závislosti na úspěšnosti našeho úsilí o zvládnutí situace. Kromě emočních reakcí na stres je u lidí při setkání se silnými stresory popisováno také oslabení kognitivních funkcí, kdy dochází k potíţím se soustředěním a logickým uspořádáním myšlenek. Důsledkem je, ţe se jejich výkon zvláště ve sloţitých úkonech zhoršuje. Emoční reakce na stres a oslabení kognitivních funkcí se nemusejí projevovat v chování a jednání člověka, jelikoţ mohou probíhat skrytě. Mezi nejčastěji popisované příznaky stresů patří: Fyziologické příznaky např. bušení srdce, bolest za hrudní kostí, nechutenství, křeče v ţaludku, nucení na močení, palčivé bolesti v rukou a nohou, bolesti hlavy. Emocionální příznaky např. prudké změny nálady, nadměrné trápení s nedůleţitými věcmi, nadměrné pocity únavy, zvýšená podráţděnost, staţení sociálního styku. 11
Behaviorální příznaky chování a jednání ve stresu např. nerozhodnost, nářky, zvýšená absence, zvýšená konzumace alkoholu, dlouhé noční bdění, sníţená výkonnost. Změny zdravotního stavu např. onemocnění srdce, oběhové soustavy, zaţívacího traktu. 1.4.1 Syndrom vyhoření burnout syndrom Slovo burnout je moţno do češtiny přeloţit jako vyhasnutí, vyhoření, v tomto kontextu jako ztrátu nadšení. Hoskovcová burnout popisuje jako výstiţné označení procesu, během něhoţ se zápal pro věc postupně změní v naprosté odcizení, chlad a rezignaci, tedy podobně, jako kdyţ silný plamen postupně dohořívá a vyhasne. 5 Syndrom vyhoření se vyskytuje u povolání, která pracují s lidmi, bývá charakterizován jako úplné emocionální vyčerpání v důsledku chronického emocionálního přetěţování. U syndromu vyhoření je typickým projevem sníţení výkonu, únava jiţ při pomyšlení na práci a vtíravý pocit uţ nemohu dál. Projevuje se v rovině emocionální, psychické i behaviorální. Pojem burnout zavedl do psychologie jako označení pro stav vyčerpání H. Freudenberger v 70. letech 20. století. Od té doby se snaţí mnoho odborníků o další zpřesňující definice tohoto pojmu. Kebza podotýká, ţe pojem burnout má dvě úrovně: úroveň filozofickopsychologickou, která je daná zejména v pojmech a pohledech existencionalismu na pocity vykořenění, vakua a odcizení; a úroveň psychologicko-medicínskou, která se opírá mj. o burnout jako nosologickou jednotku mající své místo a kód v Mezinárodní klasifikaci nemocí, tato má velmi blízko k chronickému únavovému syndromu nebo například k depresivním poruchám. Křivohlavý uvádí následující srovnání deprese a burnoutu: Tab. č. 3 Srovnání burnoutu a deprese Burnout Deprese Nemá vztah k záţitkům z mládí. Má vztah k raným zkušenostem. Léčí se spíše psychoterapií. Léčí se spíše antidepresivy. (zdroj Hoskovcová, S. Psychosociální intervence. s. 148) Syndrom vyhoření je spojen s pocitem tělesného a duševního vyčerpání, pocitem beznaděje a bezmoci, negativním postojem k sobě samému i ostatním, ztrátou iluzí. Mezi hlavní příznaky náleţí nechuť k pracovní činnosti, která byla dříve vykonávána s nadšením, pokles 5 Hoskovcová, S. Psychosociální intervence. s. 148 12
výkonnosti, rezignace, pocity bezvýchodné situace a prázdnoty, často se objevují i somatické projevy. K syndromu vyhoření vede pouze chronický stres, naopak akutní stres můţe způsobit spíše akutní stresovou poruchu. Pro prevenci syndromu vyhoření je velmi důleţité zahrnout svou kondici a zdraví mezi nejdůleţitější ţivotní hodnoty, průběţně analyzovat a měnit svou situaci dle okolností, potřeb, schopností a očekávání. Jednou z nejdůleţitějších sloţek prevence syndromu vyhoření je také pěstování dobrých mezilidských vztahů v zaměstnání i mimo něj, snaha kontinuálně se vzdělávat a dbát o svůj osobnostní rozvoj. 6 Důsledkem zátěţových situací mohou být u záchranářů také četná onemocnění, z nichţ je jen nepatrný zlomek na seznamu chorob z povolání. Kromě rozličných somatických poruch, jako například onemocnění zaţívacího traktu nebo únavového syndromu, to mohou být i psychické poruchy. Často opomíjená je závislost na psychoaktivních látkách, jeţ je podle statistik velmi rozšířenou a závaţnou problematikou. Profesní zátěţ ve spojení s osobností problematikou či přidruţeným onemocněním mohou v konečném důsledku vést aţ k ţivot ohroţující sebevraţedné úvaze. 1.5 Zvládání stresu Odolnost vůči zátěţovým situacím a faktorům je moţno posilovat osvojením si technik a postupů redukujících zátěţ. Krátkodobé strategie pro zvládání stresu jsou zaměřeny na okamţité sníţení stresové reakce organismu. K těmto postupům lze přiřadit například pohyb, prohloubení dechu, záměrné odpoutání pozornosti. Tyto postupy jsou velmi jednoduché a lidé je běţně pouţívají. Dlouhodobé strategie pak souvisejí s dodrţováním správné ţivotosprávy, analýzou problémových situací a jejich systematickým řešením, plánováním času, relaxačním cvičením, pěstováním zálib apod. Při úsilí, jeţ je vkládáno do zvládání nadměrného stresu, se člověk můţe snaţit změnit situaci, ve které se nachází, čímţ dochází k ovlivnění působících stresových faktorů. Patří sem metody, jimiţ dochází k odvrácení nebo redukci zatíţení. Můţe dojít například k předefinování priorit, hledání podpory při řešení problémů, delegování některých úkolů na jiné lidi, vědomé racionálnější plánování času apod. Kromě změny situace je vhodné usilovat o změnu sebe sama s cílem poznat a změnit vlastní nevhodné přístupy a postoje, jeţ situaci zhoršují. Velmi důleţitým prvkem je naučit se klást 6 Vymětal, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. 13
na sebe realistické poţadavky a vědomě se snaţit o posilování své odolnosti vůči zátěţi a stresu. Dalším prvkem je metoda identifikace a změny vnitřních negativních myšlenek o sobě samém na pozitivní monolog, tzv. kognitivní přerámování. Moţným způsobem pro zvládání stresu je utlumení míry vlastní stresové reakce. Příkladem zde můţe být praktikování relaxačních technik, fyzická námaha apod. Tab. č. 4 Cesty ke zvládání stresu CESTY KE ZVLÁDÁNÍ STRESU Úroveň změny Stresové faktory (změna situace) Metoda Odstranění nebo redukce zatíţení Delegování Definování priorit Plánování času Hledání podpory Já (změna sebe sama) Poznání vlastních postojů a hodnotových přístupů, které situaci zhoršují, a jejich změna: Kontrola a změna negativních myšlenek, kognitivní přerámování Realistické nároky na sebe Zvyšování odolnosti vůči stresu Stresové reakce (utlumení míry vzrušení) Osvojení a praktikování technik ulehčení stresových jevů: Uvolnění (relaxace, sport, fyzická námaha) Rozptýlení, obrácení pozornosti jinam (zdroj Vymětal, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. s. 116) Antistresové programy jsou zaměřeny na cvičení a postupy umoţňující vyrovnání se se škodlivými účinky stresu. Zaměřují se také na rozvoj přiměřených ţivotních aspirací, tj. na přiměřené vyuţití volného času a mnohostrannou seberealizaci, budování asertivity (zdravého sebevědomí a sebeprosazení) i rozvoj plnohodnotných partnerských vztahů. Psychologické autoregulační techniky jsou cvičení, která fungují na principu záměrného sníţení svalového 14
napětí, čímţ dochází k tělesnému i psychickému zklidnění, normalizaci funkce vegetativního systému a zlepšení spánku. Cílem autoregulační techniky je psychická a svalová relaxace, odstranění napětí, odbourání negativních emocí a zklidnění. Tyto techniky vycházejí z východních nauk, které jsou v boji proti stresu pouţívány odpradávna. Patří sem například autogenní trénink, meditace, jóga. Kromě antistresových programů by mělo být snahou jedince přemýšlet o tom, jak v kaţdodenním ţivotě předejít napětí a městnání afektů, jak měnit zatěţující prostředí. Měl by mít snahu kompenzovat vypjaté situace fyzickou námahou či relaxací, pěstovat aktivní odpočinek, vědomě se nezabývat starostmi, snaţit se zbavovat strachu a závislostí. 7 2. Krize 2.1 Definice pojmu krize V laickém smyslu slova je tento pojem pouţíván pro téměř jakoukoliv situaci, kterou jedinec vnímá negativně. Termín krize lze tedy pouţít k popisu všech situací, u nichţ dochází k dramatické změně, a tato je provázena negativními emocemi. Podle současných psychologických koncepcí představuje krize přechodný stav vnitřní nerovnováhy jedince, který vznikl na podkladě kritické události nebo změny vyţadující zásadní změny a řešení. V psychosociální oblasti je krize definována jako důsledek střetu s překáţkou, kterou nejsme schopni vlastními silami, vlastními vyrovnávacími strategiemi, eventuálně za pomoci nám blízkých lidí zvládnout v přijatelném čase a navyklým způsobem (podle Vymětala, 1995). 8 Krize můţe být způsobena podnětem z vnějšího nebo vnitřního prostředí. Ve vnějším prostředí se člověk potýká především se ztrátou objektu, změnou a volbou mezi stejnými kvalitami. Další příčinou je popisována změna vnějších podmínek, která můţe vést k oslabení efektivity regulativních mechanismů subjektu a v jeho důsledku vést ke krizi. V případě vnitřních příčin se musí jedinec adaptovat na svůj vlastní vývoj, krize pak přichází v důsledku neschopnosti jedince zvládat změny pramenící z tohoto vývoje. O krizi se bude pravděpodobně jednat, pokud se objeví symptomy jako: Intenzivní kritická událost, která vybočuje z kaţdodenní reality. Situace proţívaná jako ztráta, ohroţení nebo šance. Přítomnost negativních záţitků a emocí. 7 Vymětal, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. 8 Vodáčková, D. a kolektiv. Krizová intervence. s. 29 15
Pocit ztráty kontroly nad situací, nejistoty z budoucnosti. Náhlé narušení obvyklých způsobů chování a jednání. Emoční napětí, které trvá nějakou dobu (obvykle 2 6 týdnů, někdy dokonce měsíců). Potřeba změny a přizpůsobení se nové situaci. 2.2 Druhy krizí K rozdělení krizí lze přistoupit z rozmanitých hledisek (autoři zabývající se touto problematikou preferují různá kritéria). Krize mohou být vymezeny na: Vývojové krize z očekávaných ţivotních změn, probíhají více či méně dramaticky. Vývojové krize jsou neoddělitelnou součástí kaţdého lidského ţivota, jsou předpokládány a v řadě případů je povaţujeme za příjemné a pozitivní. Přinášejí s sebou určité změny, přijetí nových rolí a úkolů. Vyţadují nové zvládací strategie a hledání řešení, která jsou doprovázena určitým emočním napětím. Toto napětí můţe být jedincem vnímáno jako negativní. Situační epizodické nebo také traumatické. Situační krize jsou důsledkem vnějších situací, převáţně neočekávaných. Pokud jsou vyvolány silnými, intenzivními stresory, bývají označovány za traumatické. Tento typ krizí ohroţuje jedincovu integritu, pocit bezpečí a často i samotný ţivot. Kumulované chronické. K těmto krizím dochází, jestliţe jedinec ustoupí od řešení vývojové krize, nebo v případech traumatické krize, kdy se řešení zastaví ve fázi emoční reakce. 9 Podle Caplana 10 se situace stává krizovou, pokud se jedinec při realizování důleţitých ţivotních cílů setká s takovými překáţkami, které není schopen překonat s pomocí jemu známých strategií a způsobů. Důsledkem je pak ztráta emoční rovnováhy a dezorientace. 11 Příčinami krize mohou být nejen události, které jsou vnímány negativně, ale i ty, které povaţujeme za pozitivní. 2.3 Průběh krize Během ţivota se kaţdý člověk setká se situací, která můţe být potenciálním spouštěčem krize. Krize je čistě subjektivní záleţitostí. Hloubka a rozsah psychických změn je závislá nejen na 9 Špatenková, N. Krize psychologický a sociologický fenomén. 10 Gerald Caplan zavedl do psychiatrie a psychoterapie pojem krize a ve svém díle Principy preventivní psychoterapie (1964) poprvé rozpracoval teorii psychické krize a pomoci v případě psychické krize. 11 Špatenková, N. Krize psychologický a sociologický fenomén. s. 23 24 16
intenzitě působícího faktoru, ale především na individuálních vlastnostech jedince proţívajícího tuto událost. Existuje jistá shoda v adaptaci na krizovou situaci, která probíhá v po sobě následujících fázích šok, popírání, hněv a agrese, deprese, akceptace. Tyto uvedené fáze vyrovnání se s krizí jsou analogické modelu Kübler-Rossové 12 a mohou probíhat v takto stanoveném sledu, mohou se překrývat, některé z nich můţe jedinec přeskočit nebo se k některým opakovaně vracet. Předpokládá se, ţe po určité době se s krizí kaţdý jedinec vyrovná. Někdy však můţe nastat situace, kdy jedinec není schopen se s nepříznivou ţivotní situací vypořádat po celý ţivot. Pozitivní vliv na vyrovnání se s krizí má zejména sociální podpora, moţnost ventilace emocí, schopnost nalézt ve vzniklé situaci nějaký smysl a vyuţití zkušeností s předchozími stresory. Průběh krize je ovlivňován celou řadou okolností. Mezi společné determinanty patří například věk, pohlaví, ţivotní situace, zdravotní stav, osobnostní faktory, schopnost jedince zvládat náročné ţivotní situace, dřívější nevyřešené krize, spolupůsobící krize, naděje, významným zdrojem podpory můţe být náboţenské přesvědčení, neopominutelným faktorem je také sociální opora. 13 2.4 Pomoc v krizi Krize a její zvládání představuje významnou prověrku nejen adaptačních moţností daného jednice, ale velmi často také prověrku adaptačních moţností jeho přirozeného sociálního okolí, tj. nejbliţší rodiny, příbuzných a přátel. Podpora sociálního okolí představuje velmi významný potenciál pomoci pro jedince v krizi. V tomto smyslu je uváděna tzv. neformální pomoc v krizi, zatímco institucionalizovaná odborná pomoc je označována jako formální. 2.4.1 Neformální pomoc v krizi Neformální pomoc v krizi zahrnuje především svépomoc a vzájemnou pomoc. Svépomoc představuje nejobvyklejší způsob zvládání krizové situace. V souvislosti se svépomocí lze hovořit především o vyuţití obranných mechanismů, coţ jsou dispozice jedince reagovat určitým způsobem v náročných ţivotních situacích. 12 Elisabeth Kübler-Rossová švýcarská lékařka, psychiatrička a mezinárodně uznávaná odbornice v oboru thanatologie. 13 Vodáčková, D. a kolektiv. Krizová intervence. 17
Mezi obranné mechanismy patří například: Útok častá reakce na náročnou ţivotní situaci. Mohou se projevit rozmanité formy chování od verbální ataky aţ po fyzický útok. Útok můţe být zaměřen na zdroj ohroţení nebo na přenesený objekt (na něco nebo někoho jiného). Únik můţe být faktický (útěk z místa nehody), symbolický (zakrytí obličeje), fantazijní (představa, jaké by to bylo, kdyby ), do nemoci, alkoholu, drog nebo únik ze ţivota (sebevraţda). Represe vytěsnění z vědomí toho, co se ve skutečnosti děje nebo se stalo. Suprese vědomé a záměrné potlačení. Jedinec si je vědom toho, co se stalo, ale vědomě vzpomínky odsouvá stranou. Paradoxně se však odsouváním myšlenek zaobírá potlačovanými vzpomínkami v duchu častěji, neţ kdyby jim dal volný průběh. Regrese návrat k vývojově niţším stádiím. Dospělý člověk, který proţívá krizi, se můţe začít chovat jako malé dítě. Inverze jedinec v krizi se chová přesně obráceně, neţ bychom od něj očekávali. Popírání je charakterizováno odmítáním reality. Racionalizace pokus o logické objasňování chování, které by jedinec za normálních okolností povaţoval za nerozumné. Introjekce promítání problémů jiných lidí do vlastního ţivota. Projekce přisuzování vlastní chyby jiným lidem. Sebeobviňování hledání viny za vzniklou situaci pouze sám u sebe. Zvládání náročných situací je v psychologické literatuře označováno jako coping (zvládání, zvládací strategie). Vodáčková uvádí: Na rozdíl od obranných mechanismů, které skutečnost falzifikují, zvládací strategie (coping) realitu respektují. Coping vymezují Lazaru a Folkmanová jako behaviorální, kognitivní nebo sociální reakce jedince, jejichţ cílem je regulace vnitřních nebo vnějších tlaků pramenících z interakce s prostředím. 14 Zmínění autoři rozlišují dvě základní strategie zvládání: Zaměření na sebe reflektuje rozvinutí přirozeného egocentrismu. Jedinec se soustřeďuje na vlastní osobu a své vlastní emoce. Nepříjemné napětí se snaţí redukovat únikovými mechanismy např. únikem ke vzpomínkám, do fantazie apod. 14 Vodáčková, D. a kolektiv. Krizová intervence. s. 36 18
Zaměření na problém úsilí působit na prostředí, ovlivnit ho a změnit. Jedinec se snaţí hledat adekvátní informace, přeformulovat problém a najít jiný, adekvátní způsob řešení vzniklé situace. Volba copingové strategie spočívá v předchozích zkušenostech a na subjektivním hodnocení. 2.4.2 Formální pomoc v krizi Formální pomocí v krizi se rozumí obvykle institucionalizovaná pomoc, která bývá označována jako krizová intervence. Tato pomoc bývá poskytována především profesionály (psychology, psychiatry, sociálními pracovníky) nebo také proškolenými laiky. Krizová intervence můţe mít podobu osobního setkání pracovníka krizové intervence a klienta tzv. intervence tváří v tvář nebo telefonickou, případně můţe jít o elektronický kontakt. V rámci krizové intervence se pouţívá celá řada specifických metod a přístupů. 15 2.5 Překonání krize Pomoc v krizi s sebou nese důleţité poselství: krizi je moţné překonat, zvládnout,,dostat se z toho,,uzdravit se z ní. Tuto naději můţe klient zcela zahlcený krizí pomalu, ale jistě ztrácet. Proto je nezbytné v rámci krizové intervence u klienta posílit, případně obnovit naději na změnu a zprostředkovaně tak posílit jeho kompetenci krizi vyřešit. 16 Zvládnutí, překonání krize znamená: znovuzískání energie pro normální běţné fungování; obnovení vazeb a vztahů k ostatním lidem; schopnost opětovně cítit uspokojení; radost, ţe potíţe nejsou nekonečné. Překonání, zvládnutí krize neznamená: zapomenout na to, co se stalo, coţ není někdy moţné a ani účelné; ţe ţivot bude stejný jako před událostí. Klient i jeho ţivot se po proţité traumatické události často změní, coţ nemusí být nutně změna k horšímu. 15 Špatenková, N. a kolektiv. Krize psychologický a sociologický fenomén. 16 Špatenková, N. a kolektiv. Krize psychologický a sociologický fenomén. s. 47 19
3. Trauma Snad kaţdý člověk v průběhu svého ţivota zaţije psychické trauma či traumatizující událost, kterou povaţuje za záţitek, jenţ vyvolává tíseň a výraznou stresovou reakci. Vesměs se jedná o události ohroţující ţivot, zdraví, tělesnou i psychickou integritu nebo událost ohroţující hodnoty, které jsou jedincem povaţovány za nejdůleţitější. Událost se stává traumatickou, pokud z různého důvodu překročí schopnost člověka emočně ji zvládnout, mluvíme o emočním zranění. 3.1 Vymezení traumatizující události Baštecká (2005) vymezuje traumatizující událost dvěma způsoby: tím, co se děje = typem události; obvykle se jedná o něco, co je nenadálé, hrozivé a co ohroţuje ţivot či tělesnou celistvost jedince (znásilnění, mučení, dopravní nehoda, povodeň) nebo jeho blízkých; tím, jak na dění jedinec reaguje = typem reakce; událost dopadá na všechny a vyvolává téměř u všech poznatelné projevy tísně, beznaděje, hrůzy. Pokud se zdá, ţe na někoho událost nezapůsobila, nemůţeme si být jisti, ţe daný jedinec je v pořádku. 17 Různým druhům traumatizujících událostí se věnuje Praško. Některé z nich lze zařadit mezi traumatické nehody (např. autohavárie). Události většího rozsahu jsou pak označovány jako katastrofy a i ty je moţno rozdělit do třech kategorií: (1) katastrofy způsobené člověkem (v důsledku chyby, nedbalosti, selháním techniky apod.), (2) přírodní katastrofy a (3) kriminální nebo teroristické katastrofy (způsobené záměrně). 18 Nejhůře se lidé smiřují s traumatizujícími událostmi způsobenými člověkem, zvláště pak, pokud jsou způsobeny záměrně. Oproti tomu v případě přírodních katastrof je popisován větší pocit sounáleţitosti a vzájemné pomoci. Traumatizující událostí však nemusejí být postiţeny pouze osoby přímo zúčastněné (oběti). V některých případech má traumatizující událost dopad také na svědky události. Trauma nepostihuje jen toho, kdo událost proţil, ale velmi často i celou rodinu. Okolí je postiţeno minimálně tím, ţe se chování člověka změní. Změna v chování můţe negativně zasáhnout nejen do vztahů mezi nejbliţšími, ale i do vztahů s kolegy na pracovišti. Stresující bývají nejenom samy ohroţující události, ale i skutečnosti, které se stanou jejím důsledkem. Tyto okolnosti mohou být v některých případech mnohem více subjektivně traumatizující neţ sama událost. 17 Baštecká, B. Terénní krizová práce. s. 13 18 Praško, J. Stop traumatickým vzpomínkám. s. 22 20
Osoby zasaţené traumatizující událostí lze rozčlenit do několika skupin. Baštecká uvádí: oběti přímé (primární) = účastníci neštěstí, kteří byli v nejvyšší míře vystaveni jeho působení; příbuzní a přátelé obětí přímých, případně pozůstalí (oběti sekundární); záchranáři a pomáhající pracovníci = vyprošťující, resuscitační a terapeutický personál prvního a druhého sledu; lidé, kteří jsou v těsném vztahu k události například poskytli první pomoc, nesou určitou zodpovědnost nebo se mohli stát oběťmi přímými; obyvatelé místa, kde se neštěstí odehrálo. 19 3.2 Časový průběh reakce na traumatizující událost Časový průběh reakce na traumatizující událost platí především pro psychosociální a biologické reakce, které mají své zákonitosti a vyskytují se v prvních okamţicích po události. S přibývajícím časem se reakce u různých typů lidí rozrůzňuje. Obecně však platí, ţe lidé nemohou nekonečně dlouhou dobu zůstávat ve stavu psychického zmatku a přeţít. Za akutní fázi je povaţováno 48 hodin po události, do čtyř aţ šesti týdnů dochází k přizpůsobení se člověka na novou situaci a nalezení nějakého způsobu rovnováhy. Proces přizpůsobování se změně vzniklé traumatizující událostí lze rozdělit na tyto čtyři úseky: dopad události hlavním úkolem je přeţití a zachování lidské důstojnosti; záchrana (tato fáze nastává bezprostředně po dopadu události) nutnost přizpůsobení se nové skutečnosti, projevují se pocity odcizení a změn k horšímu; časné zotavení z proţité traumatizující události se stává událost duševní, postiţení se snaţí o traumatické zkušenosti vyprávět, porozumět ji, vyhodnotit a získat si od ní odstup; návrat do ţivota snaha o přizpůsobení změněným podmínkám, postupný návrat k pracovním úkolům, opětovné navázaní mezilidských kontaktů. 20 3.3 Projevy a důsledky traumatizující události Slovo trauma je dnes pouţíváno v běţné řeči, takţe pro člověka-laika můţe být spojeno například i s běţnou přípravou na dovolenou. Pro člověka-profesionála (záchranáře) 19 Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. s. 28 20 Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. 21
představuje trauma část lidského trápení; situaci, kterou nemůţe ovlivnit; dění způsobené vnějšími situacemi, kdy je vystaven obavám o vlastní ţivot. Dopady traumatizující události se projevují jako peri- a posttraumatické jevy, které jsou často převáděné na jevy stresové. Ačkoliv se některé projevy na úrovni pocitů, chování a myšlenek navzájem podobají, je mezi těmito jevy patrný rozdíl. Jevy stresové jsou důsledkem působení nadměrné zátěţe, zatímco k rozvoji peri- a posttraumatických jevů dochází na podkladě proţité traumatizující události. Tyto jevy slouţí přeţití v situaci, kdy se člověk ocitá tváří v tvář smrtelné hrozbě, napomáhají danou událost přeţít, přizpůsobit se změnám, vytěţit z této situace co nejvíce do budoucna a poučit se z ní. Následky traumatu jednotlivce nelze oddělit od reakce lidí, kteří se pohybují v jeho blízkosti. Jejich dostupnost a komunikace s nimi je velice důleţitá. Jedinec, který proţije traumatizující událost, se obvykle pokouší porozumět tomu, co se s ním děje, snaţí se získat znovu vliv na svoje okolí a dostat se do kontaktu s lidmi, kteří mu mohou být oporou. O škále těchto projevů hovoří i Baštecká: Prvotní reakce na traumatizující podnět jsou proměnlivé a nestálé, jako by psychika nabízela různé moţnosti zacházení se situací; rychle se mění v čase a stavu (od úzkosti k depresi a odtud k bolesti břicha atp.). Vše, co člověk umí disociovat, zaútočit, bát se, utéct tělesně i mentálně, opouzdřit záţitek pomáhá a posiluje. Někdy se to, co umí, můţe zvrtnout. Kdy a za jakých podmínek, přesně nevíme. 21 3.3.1 Peri- a posttraumatické jevy Tělo (biologické funkce) a duše (psychosociální funkce) člověka reagují na traumatizující událost od počátku součinně: v prvních vteřinách a minutách zvládají nebezpečí a bojují o ţivot, v prvních hodinách, dnech a měsících zvládají změny, učí se a přizpůsobují. Funkce bezprostředních tělesných změn je jasná získat sílu, přestat cítit bolest, vyuţít zkušeností a zapamatovat si nové. Obdobně se můţeme dívat na projevy duše, které nacházíme u lidí při působení traumatizující události (peritraumaticky) a po působení traumatizující události (posttraumaticky) na disociaci, vybuzení, znovuproţívání a vyhýbání. Disociace sestává z řady sloţek, patří k ní depersonalizace (stav, kdy má člověk dojem, ţe se vzdálil ze svého těla a dívá se na něj zvenku), derealizace (člověk nabývá dojem, ţe jeho okolí je neskutečné), ztráta paměti a zkomolené vnímání času. O disociaci v práci záchranářů píše Baštecká: Profesionální záchranáři se dovedou od proţitku zachraňovaných částí sebe oddělit, dokonce to musí umět; velkou část práce 21 Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. s. 49 22
vykonávají se zapojeným,automatickým pilotem. Nakolik jsou disociativní prvky součástí zdravého profesionálního chování, není jasné. 22 Vybuzení problémy se soustředěním, přehnaná úleková reakce, podráţděnost, nespavost apod. Znovuproţívání má mnoho podob např. vtíravé myšlenky na událost, náhlé vracející se smyslové proţívání události. Znovuproţíváním se pravděpodobně člověk stává k události lhostejný pomocí opakování (přestane se bát), co nejvíce se z ní naučí a vyzbrojí pro příště. Vyhýbání má zabránit bolesti z připomínek události, změněného ţivota a opakování neštěstí. 4. Stresové faktory v práci záchranáře 4.1 Charakteristika práce členů ZZS Pracovníci záchranných sloţek se velmi často dostávají do situací a událostí, které jsou jimi neovlivnitelné a které tím více mohou vnímat jako stresové. Profese záchranáře je chápána jako samozřejmá, potřebná a nenahraditelná pomoc. Očekává se, ţe záchranář si za kaţdých okolností poradí, bude rychlý, obratný, vstřícný, neomylný a nepodlehne stresu. Jelikoţ pracuji jako záchranář zdravotnické záchranné sluţby (ZZS), zaměřila jsem pozornost na identifikaci stresových faktorů členů posádky ZZS. Tyto faktory jsou určitým způsobem identické pro všechny sloţky integrovaného záchranného systému (IZS). Mezi sloţky IZS patří nejenom zdravotnická záchranná sluţba, hasičský záchranný sbor, policie, ale i armáda, neziskové organizace, soukromé a státní společnosti a další subjekty, které lze aktivovat na vyţádání na základě dohody o plánované pomoci k záchranným a likvidačním pracím. 4.2 Integrovaný záchranný systém Integrovaný záchranný systém vznikl z potřeby společného postupu různých subjektů v rámci záchranných a likvidačních prací. Je povaţován za základní prostředek pro řešení následků mimořádných událostí, zejména těch rozsáhlých. Jde o spolupracující součinnostní systém nikoli o instituci jako takovou. Jedná se o vyuţívání jednotlivých sloţek, které jsou stanoveny legislativou a mají své vlastní síly a prostředky pro záchranu lidských ţivotů, ochranu jejich zdraví a likvidaci případných následků vzniklých z důvodu mimořádné události. Jde o to, aby 22 Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. s. 42 23
všechny moţné zdroje, určené pro záchranné a likvidační práce byly pro tyto účely pouţity správně a včas na podkladě plánované a promyšlené spolupráce. Činnost IZS je dána zákonem č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů. Tento zákon vychází z usnesení vlády z roku 1993, které stanovilo třináct hlavních zásad budování tohoto systému. Sloţky IZS jsou rozděleny na základní a ostatní. Základní sloţky IZS zajišťují nepřetrţitou pohotovost, jsou jimi Hasičský záchranný sbor ČR a jednotky poţární ochrany, Policie ČR a Zdravotnická záchranná sluţba. Ostatní sloţky IZS jsou povolávány podle povahy mimořádné události. 23 4.3 Rizikové stresové faktory práce v ZZS V současné době se dostávají do popředí veřejného zájmu rizika v práci posádek zdravotnické záchranné sluţby také v důsledku násilných činů páchaných na záchranářích. Nejsou výjimkou mediálně zveřejňované případy záchranných sluţeb, které zasahují při zdravotních a sociálních krizích v rodinách, čelí násilným činům na veřejných prostranstvích a při dopravních nehodách. Velmi často jsou záchranáři vystavováni situacím, které se odehrávají na hranici mezi ţivotem a smrtí. Nejsou výjimkou situace, kdy je snaha o záchranu lidského ţivota přes veškeré úsilí záchranářů marná. Velmi často je jejich práce komplikována nepříznivými okolnostmi na místě zásahu způsobenými klimatickými podmínkami či chováním a jednáním přihlíţejících osob. Při kaţdodenní práci musí záchranáři zvládat zátěţ nárazovou i chronickou. K nárazovým a rizikovým stresovým faktorům záchranáře patří: Výzva oznámení náhlé ţivot ohroţující události pomocí signálního zařízení s následným rychlým výjezdem posádky. Informace o místu události většinou pouze základní informace o zásahu. Členové posádky musejí být vţdy připraveni na všechny varianty. Nemají moţnost se na stresovou situaci připravit. Najít místo zásahu rychlá a zároveň bezpečná jízda s výstraţnými a akustickými světelnými signály, nalezení místa zásahu, bezpečný dojezd sanitním vozidlem, případně vzlet vrtulníkem. Závažnost povahy zásahu posádka se musí spolehnout na svá rozhodnutí, nelze zavolat zkušenějšímu kolegovi o radu při potíţích. Výjezdový tým si musí za kaţdých okolností poradit. 23 Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. 24
Okolnosti na místě zásahu konfrontace s nutností zvládnout v co nejkratším časovém úseku správné diagnostické a léčebné výkony se zevními podmínkami, jako například nepříznivými klimatickými podmínkami. Nutnost pracovat pod emočně laděným dohledem rodinných příslušníků, veřejnosti či médií. Přídatnými stresory jsou pak nepřehlednost situace na místě zásahu, nutnost rychlého rozhodování, umění rychlé a účinné improvizace. Sdělení špatných zpráv informace jsou sdělovány z očí do očí v domácím prostředí příbuzných. Transport postiženého do zdravotnického zařízení transport bývá většinou nejméně náročnou fází v rámci celého výjezdu, neboť řádné zabezpečení a stabilizace pacienta před samotným transportem je naprosto nezbytnou podmínkou pro plynulý a bezpečný transport. Po ukončení zásahu se mohou dostavit příznaky stresu, které se mohou rozvíjet v posttraumatické stresové reakce. Jedná se o tyto jevy: - opakující se zatěţující sny a poruchy spánku; - narůstající obavy z opakování se traumatizující události; - vyhýbání se věcem, které připomínají traumatizující událost; - vznikající pocit izolace od okolí; - omezení emočních proţitků sníţení schopnosti proţívat pozitivní emoce; - potíţe s koncentrací. 24 Tab. č. 5 Typy situací, které mohou mít vliv na ztrátu osobnostních předpokladů k výkonu profese záchranáře: Záchranář zažije: Záchranář utrpí: Záchranář způsobí sám: úmrtí nebo těţké poranění jiných osob jako přímý svědek události, obzvlášť tragické události např. nehody s mnoţstvím obětí, těţké ohroţení ţivota nebo tělesné nedotknutelnosti např. přehřátí, poleptání, ozáření, intoxikace, infekce, těţké poranění např. váţná smrt nebo těţké zranění někoho jiného např. v důsledku dopravní nehody, chybného rozhodnutí, selhání záchranné mise velké škodní události aj. dopravní nehoda, zasypání, zavalení, popálení (zdroj Hoskovcová, S. Psychosociální intervence. s. 153) 24 Hoskovcová, S. Psychosociální intervence. 25
Jelikoţ jsou záchranáři v reţimu neustálé pohotovosti, tj. čekání na výjezd, a jejich dostupnost při zajišťování přednemocniční neodkladné péče je nepřerušovaná, přináší s sebou jejich profese i chronickou psychickou zátěţ. Mezi hlavní stresory v souvislosti s chronickou psychickou zátěţí patří noční práce, směnnost, nepravidelná ţivotospráva, často i nezdravé návyky jako kouření a nadměrné pití kávy. K těmto faktorů jsou připočítávány i sociologické stresové faktory, z nichţ jsou nejčastěji uváděny nízké finanční a společenské ohodnocení, nemoţnost prezentace vlastní účinné a kvalitní práce (povinná mlčenlivost). V neposlední řadě má na chronické zátěţi podíl i nutná dlouhodobá postgraduální příprava pro výkon práce v záchranné sluţbě, obavy o nedostatečné zajištění v případě invalidity, nemocnosti či stáří záchranáře. 25 Činnost záchranáře ve výjezdovém týmu je ovlivňována také sloţením posádek. Výjezdové týmy jsou rozčleněny na posádky rychlé lékařské pomoci, kde je vedoucím posádky lékař, a posádky rychlé zdravotnické pomoci, ve které je veškerá zodpovědnost převedena na záchranáře, jenţ zaujímá pozici vedoucího posádky. Záchranářem je v tomto případě buď sestra se specializovanou způsobilostí, nebo zdravotnický záchranář. Zásahový tým jedná vţdy pod časovým tlakem, ve snaze dodrţet stanovený časový limit pro uskutečnění výjezdu, který je stanoven na dvě minuty od přijetí výzvy. Stupeň vnímané stresové události je pro kaţdého záchranáře odlišný. Coţ znamená, ţe se liší míra, v níţ záchranáři hodnotí tutéţ událost jako neovlivnitelnou, nepředvídatelnou a kladoucí různě velké nároky na jejich schopnosti a sebepojetí. Aktivní výkon profese záchranářů zdravotnické záchranné sluţby se také podepisuje na jejich zdraví. Mohou se objevovat psychické poruchy, které se nejčastěji projevují jako pocit psychického přetíţení, vnitřní neklid, projevy obavy a strachu. V oblasti vegetativních příznaků se u záchranářů projevují bolesti hlavy, poruchy spánku, poruchy ţivotosprávy. Na úrovni společenských vztahů můţe docházet k projevům izolovanosti od společenského dění, neshody v partnerských vztazích, projevy podráţděnosti a pesimismu v komunikaci. Všechny tyto projevy mohou v důsledku vést aţ k projevům syndromu vyhoření, které je charakterizováno emočním vyčerpáním a neschopností záchranáře se jakkoli citově angaţovat. Objevují se projevy depersonalizace, kdy záchranář v jednání s pacientem přistupuje k pacientovi jako k věci. Dochází k odosobnění vztahu mezi záchranářem a pacientem. Syndrom vyhoření také vede ke sníţenému pocitu profesního uspokojení. 25 Ministerstvo zdravotnictví ČR odmítá uznat specifická rizika činnosti zdravotnických záchranářů a odlišit je tak od jiných pracovníků ve zdravotnictví. Baštecká, B. a kolektiv. Terénní krizová práce. s. 271 26
Nedílnou součástí týmu zdravotnické záchranné sluţby jsou operátoři zdravotnického operačního střediska, jejichţ činnost je zahájena zazvoněním telefonu na tísňové lince 155. Přijetím výzvy je zahájena aktivace výjezdové skupiny zdravotnické záchranné sluţby. Operátor zdravotnického operačního střediska, který převezme tísňovou výzvu, musí bezprostředně vyhodnotit její závaţnost a rozhodnout o vyslání nejrychleji dostupného týmu zdravotnické záchranné sluţby. Činnost operátora je ztíţena omezením pouze na verbální komunikaci s volajícím, jehoţ vystupování a jednání je velmi často ovlivněno psychickým stavem, který podněcuje vzniklá nenadálá událost. Volající bývají většinou rozrušeni, spěchají, neumějí stručně a jasně popsat událost, která nastala. V některých případech dochází aţ k vulgárním projevům, jeţ jsou velmi často zapříčiněny pouze náhlým pocitem bezmoci. 4.4 Záchranář versus obyčejný člověk Mezi reakcemi zdravotnických záchranářů a běţné populace je jen velmi malý rozdíl, který tkví převáţně v tom, ţe vlastní znepokojení záchranářů bývá snáze potlačováno jakoţto neprofesionální. Toto potlačování se ale naopak můţe projevovat jako netrpělivost, nedostatek empatie či bagatelizace. Obdobně jako ostatní lidé pociťují záchranáři také znepokojení, strach, pocit viny apod. Součástí záchranářské profese je nepsaný závazek drţet na uzdě emoce, které by mohly mít negativní vliv na jejich práci. 26 Psychika záchranáře se opírá o stejné mechanismy, jako psychika ostatních lidí. Záchranář můţe být díky své profesi odolnější neţ většina populace, ale zároveň bývá mimořádným a traumatizujícím událostem vystaven mnohem častěji. Práce v rámci mimořádných událostí vţdy konfrontuje přesvědčení záchranáře o vlastní bezpečnosti, moţnosti situaci předvídat a mít kontrolu nad vzniklou situací. Činnost při stresových situacích však můţe také vést k obohacování a posilování osobnosti záchranáře. Setkání s utrpením druhého člověka můţe být podnětem k pozměnění a přehodnocení ţebříčku vlastních hodnot, ke změně návyků a postojů. Většina záchranářů se dokáţe s jednorázovou zatěţující událostí vyrovnat sama nebo s podporou svých kolegů či rodiny. Pokud však dochází k opakovaným střetům s extrémně zatěţující zkušeností a utrpením druhých osob, můţe jejich následkem dojít ke sníţené psychické odolnosti a rozvoji potíţí. 27 26 Vymětal, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. s. 84 27 Vymětal, Š. Krizová komunikace a komunikace rizika. 27