14121500267492 3) Dodatek č. 34 ke Smlouvě č. 26044/13 říj o poskytování a úhradě zdravotních služeb (dále jen "Smlouva") g --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- g SMLUVNÍ STRANY (Z) (-» -10:55:17 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna se sídlem na adrese Ostrava - Slezská Ostrava, Michálkovická 108, PSČ 710 15 jejímž jménem jedná Ing. Lubomír Káňa, ředitel zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ostravě, oddíl AXIV, č. vložky 554 IČ: 47673036 pojišťovny: 213 Bankovní spojení: Komerční banka, a.s. Číslo účtu: 27-5540090257/0100 E-mail: havrlant@rbp-zp.cz (dále jen Pojišťovna" nebo RBP") Poskytovatel (jméno a příjmení, příp. název): se sídlem: jednající (jméno, funkce): IČ: 00179906 IČZ: 61004000 Bankovní spojení: a Fakultní nemocnice Hradec Králové 50003 Hradec Králové, Nový Hradec Králové, Sokolsk 581 prof. MUDr. Roman Prymula CSc, PhD. Česká spořitelna, a.s. Číslo účtu: 2651552/0800 Kontaktní telefon: 495831111 E-mail: (dále jen Poskytovatel ) miroslav.prochazka-ofa@fnhk.cz uzavírají tw i, i Po^r) : Pi-iVtinoví Pva Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
2 níže uvedeného dne, měsíce a roku ve smyslu ust. 15 odst. 10 a ust. 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění tento dodatek ke Smlouvě, kterým se upravuj^ poskytování a úhrada vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) předpisovaných ve specializovaných pracovištích - centrech (dále jen Dodatek ). Č1.I PREAMBULE Účelem lohoto Dodatku je výmezem práv a povinností smluvních stran při poskytování a úhradě vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele, a to v návaznosti na zákonem uložené povinnosti Poskytovatele a Pojišťovijy ve smyslu ust. 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. ČI. II PŘEDMĚT DODATKU (VILP) Smluvní strany se v souladu s ust. 15 odst. 10 a ust. 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. dohodly, že rozsah, způsob vykazování a způsob a výše úhrady VILP předepisovaných pojištěncům Pojišťovny na specializovaném pracovišti Poskytovatele se bude řídit výlučně pravidly upravenými dále v tomto Dodatku. ČI. III ROZSAH HRAZENÝCH SLUŽEB VILP Rozsah Jdravotních služeb poskytovaných v souvislosti s aplikací VILP pojištěncům Pojišťovny je specifikován v Příloze č. 1 tohoto Dodatku a týká se výhradně VILP předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele (dále jen,,centrum ) oprávněném provádět léčbu tímto typem léčivého přípravku tak, jak vyplývá z vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. ČI. IV ZPŮSOB VYKAZOVÁNÍ A PODMÍNKY ÚHRADY VILP 1. Způsob a výše úhrady poskytovaných zdravotních služeb v souvislosti a aplikací VILP za podmínek specifikovaných včl. III tohoto Dodatku a hrazených Pojišťovnou jsou stanoveny v Příloze č. 1 tohoto Dodatku. 2. Poskytovatel je pro úplatném nároků na úhradu poskytnutých hrazených služeb v souvislosti a aplikací VILP povinen předávat Pojišťovně jednou měsíčně samostatné vyúčtování, doložené dávkami dokladů o poskytnutých hrazených službách s přílohami. 3. Podmínkou pro provedení úhrady poskytnutých hrazených služeb v souvislosti a aplikací VILPjje, že Poskytovatel: a) doklady za hrazené služby v souvislosti a aplikací VILP předá Pojišťovně spolu s Vyúčtováním nejpozději v termínu do 30. dne následujícího měsíce po aplikaci (j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
i I <z> ca ui CJl a zároveň VILP; forma a způsob předám dokladů se řídí Smlouvou, b) řádně a včas spím povinnosti ve smyslu čl. V tohoto Dodatku. 4. Pokud Poskytovatel nedodrží podmínky stanovené v odst. 3 tohoto článku, bude takto předložené vyúčtování posuzováno jako opožděné, a jako takové jej bude v souladu s tímto Dodatkem pojišťovna považovat za neoprávněné a požadovanou částku neuhradí. K pozdějšímu než ve lhůtě řádně předloženému vyúčtování poskytnutí zdravotních služeb v souvislosti s aplikací VILP Pojišťovna nepřihlíží. ČL V ZPŮSOB A ROZSAH PŘEDÁNÍ ÚDAJŮ SOUVISEJÍCÍCH S HODNOCENÍM (VILP) 1. Poskytovatel je povinen ve smyslu ust. 39d odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. a ust. 43 vyhlášky č. 376/2011 Sb. předávát Pojišťovně ve stanovené frekvenci a formě informace o léčbě VILP, které slouží ke zhodnocení přínosu léčby a které budou použity pro analýzu nákladové efektivity VILP v podmínkách klinické praxe v České republice. 2. Rozsah, frekvence a forma (včetně datového rozhraní) a způsob předávám údajů souvisejících s hodnocením účinnosti a postavem VILP v klinické praxi se řídí Metodikou pro sběr a hodnocení dat o VILP, která je zveřejňována osobou uvedenou v odst. 3 tohoto článku, přičemž zveřejněna bude i způsobem umožňujícím dálkový přístup. 3. Poskytovel je zároveň povinen svou povinnost ve smyslu odst. 1 tohoto článku, za podmínek dále specifikovaných v odst. 2 tohoto článku, realizovat tak, že příslušné údaje bude poskytovat prostřednictvím k tomu určené osoby - touto osobou je: Národní referenční centrum, IČO: 86596519, se sídlem Praha 3, Vinohradská 112, zájmové sdružení právnických osob ve smyslu 20f a násl. občanského zákoníku registrované Magistrátem hlavního města Prahy pod reg. č. 393/03 Za tímto účelem spolu Poskytovatel a Národní referenční centrum uzavřou prováděcí smlouvu, jejímž předmětem je stanovení podmínek technického zajištění předávám údajů souvisejících s hodnocením účinnosti a postavem VILP v klinické praxi v souvislosti s plněním povinnosti Poskytovatele podle tohoto Dodatku. ČL VI OSTATNÍ UJEDNÁNÍ 1. Pokud není v tomto Dodatku dohodnuto jinak, řídí se poskytování VILP předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele, způsob vykazování a způsob a výše úhrady zdravotních služeb souvisejících s poskytováním VILP pravidly vyplývajícími ze Smlouvy. 2. Není-li v tomto Dodatku dohodnuto jinak, zůstávají práva a povinnosti smluvních stran vyplývající ze Smlouvy nedotčena. Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
4 3. V případě změny podstatných okolností (legislativní, věcné či odborně a jiné podmínky poskytování vysoce inovativních léčivých přípravků), jež jsou pro plném předmětu tohoto Dodátku podstatné, se smluvní strany tímto zavazují, že vyvinou maximální úsilí a poskytnou si vzájemnou součinnost za účelem úpravy smluvního vztahu v souvislosti s poskytováním VILP, předpisovaných na specializovaném pracovišti Poskytovatele podle tohoto Dodatku tak, aby odpovídal těmto novým podmínkám. CL VII r v ZAVERECNA UJEDNANÍ 1. Tento Dodatek se stává nedílnou součástí Smlouvy. 2. Tento Dodatek nabývá platnosti dnem podpisu druhou smluvní stranou a účinnosti od 1.2.2015. 3. Tento Dodatek je uzavírán na dobu určitou, a to na dobu platnosti rozhodnutí o výši a podmínkách dočasné úhrady VILP vydaného Státním ústavem pro kontrolu léčiv ve smyslu ust. 39d odst. 1, 2 zákona č. 48/1997 Sb. ke konkrétním VILP, jež jsou specifikovány v Příloze č. 1 tohoto Dodatku. Tato skutečnost nemá vliv na vykázání poskýtnutých hrazených služeb v souvislosti s aplikací VILP a jejich úhradu při zachovám podmínek dle čl. IV. tohoto Dodatku. 4. Tento Dodatek č. 34 ruší Dodatek č. 30 Smlouvy. 5. Tento Dodatek je vyhotoven ve dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jednej vyhotovení. 6. Smluvní strany svým podpisem stvrzují, že tento Dodatek byl uzavřen podle jejich svobodné vůle a že souhlasí s jeho obsahem. í/wý.y.. / dne. J 0. 04. 2015 V Ostravě dne.... A.J??*.. 2.0.15. E ij^viiskí BHaTHSKÁ POKMUJNA, IPH zdravotní pojiíibvnj Mjchálito vička 108? iw 'lij razítko }a podpis oprávněného zástubce Poskytovatele razítko a podpis oprávněného zástupce Pojišťovny (j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
s El:SS:GI-IG/9G/SIGZ-Z9ÍEGGGGB PŘÍLOHA Č. 1 k dodatku ke smlouvě, kterým se upravuje poskytování a úhrada vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) předepisovaných ve specializovaných pracovištích - centrech (dále jen Dodatek") ROZSAH A ZPŮSOB VYKAZOVÁNÍ (VILP) Tato Příloha č. 1 Dodatku stanovuje rozsah zdravotních služeb (rozsah, způsob a výše úhrady) poskytovaných v souvislosti s aplikací VILP pojištěncům Pojišťovny a týká se výhradně VILP předepisovaných ve specializovaném pracovišti Poskytovatele (dále jen Centrum ) oprávněném provádět léčbu tímto typem léčivého přípravku tak, jak vyplývá z vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění: I. VILP poř. č. 1 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0149321 AFINITOR10 MG POR TBL NOB 30X10MG L01XE10 0149318 AFINITOR 5 MG POR TBL NOB 30X5MG L01XE10 0149321 AFINITOR 10 MG 82 561,89 Kč 77 75433 Kč 89 784,75 Kč 0149318 AFINITOR 5 MG 61 573,49 Kč 57 695,47 Kč 66 837,42 Kč Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S P: Everolimus je hrazen k léčbě neresekovatelných nebo metastazujících pankreatických neuroendokrinních tumorů s progresí během předchozích 12 měsíců v indikaci: a) hormonálně nefunkčních dobře diferencovaných tumorů po selhání interferonu alfa; b) hormonálně nefunkčních středně diferencovaných tumorů. Pacienti musejí mít výkonnostní stav dle ECOG/WHO nejvýše 2; nesmí prodělat arteriální embolizaci v játrech v předchozích 6 měsících, kryoablaci nebo radiofrekvenční ablaci hepatální metastázy v předchozích 2 měsících nebo být dlouhodobě léčeni kortikoidy či jinými imunosupresivy. Léčba je ukončena, pokud je radiologicky dokumentována další progrese cílových lézí podle RECIST kritérií. ^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 71015 Slezská Ostrava
VILP poř. 1.2 m. VILP poř. č. 3 1. Specii ikace léčivého přípravku SÚ] CL Název léčivého přípravku Doplněk názvu INFCSL LQF 016804 3 JEVTANA 60 MG 1X1.5ML/60MG+4.5ML L01CD04 0168043 JEVTANA 60 MG 106 706,99 Kč 102 766,50 Kč 104 270,63 Kč Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: (j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna. Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
7 6T:SS:eT-T0^30/ST03-E9i 0BQ00 P: Kabazitaxel v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je hrazen v terapii druhé linie metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty pacientům se stavem výkonnosti ECOG 0-1 dříve léčeným režimem obsahujícím docetaxel, u kterých došlo k progresi onemocnění v průběhu terapie docetaxelem v první linii či do 3 měsíců od jejího ukončení. Ze zdravotního pojištění je hrazeno maximálně 10 podaných cyklů léčivého přípravku, pokud dojde k progresi před 10. cyklem, je léčba hrazena pouze do progrese onemocnění. Přípravek není hrazen pacientům s periferní neuropatií nebo stomatitidou 2. či vyššího stupně a pacientům se závažnými komorbiditami (včetně duplicitních malignit). IV. VILP poř. č. 4 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu INF PLV SUS 1X4MG 0149063 MEPACT 4 MG +FILTR L03AX15 SÚKL. Název LP Maximální cena Jádrová úhrada Maximální úhrada 0149063 MEPACT 4 MG 70 964,58 Kč 63 556,88 Kč 73 542,87 Kč 3. Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištěni Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S P: Mifamurtid je indikován u pacientů ve věku od 2 do 30 let pro léčbu resekovatelného osteosarkomu vysokého stupně bez metastáz po makroskopicky kompletní chirurgické resekci v kombinaci s pooperační chemoterapií. V. VILP poř. č. 5 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0185102 YERVOY 5 MG/ML INF CNC SOL 1X40ML L01XC11 0185101 YERVOY 5 MG/ML INF CNC SOL 1X10ML L01XC11 2.Výše úhrady z veřejného zdravotního pojištění a maximální cena 0185102 YERVOY 5 MG/ML 424 000,00 Kč 378 526,04 Kč 374 290,78 Kč 0185101 YERVOY 5 MG/ML 106 000,00 Kč 94 885,14 Kč 93 572,70 Kč Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
3.Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Ipilimumab je v monoterapii indikován k léčbě pokročilého melanomu (neresekbvatelného - stádia III nebo metastatického - stádia IV) u pacientů, kteří dostávali jedno nebo více léčiv ze skupiny chemoterapeutik či cytokinů předchozí volby (dakarbazin, interleukin - 2, fotemustin, karboplatina nebo temozolomid) za kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0-1 dle ECOG; b) pacientova předpokládaná doba života je delší než 4 měsíce; c) pacient nevykazuje přítomnost aktivních mozkových metastáz, primárního okulámího melanomu nebo primárního melanomu CNS; d) pacient není dlouhodobě léčen kortikosteroidy nebo dalšími imunosupresivy; e) pacient má normální krevní, jatemí a ledvinové funkce; f) pacient nemá diagnostikované autoimunitní onemocněním. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno podám maximálně čtyř samostatných dávek ipilimumabu 3 mg/kg hmotnosti pacienta, opakovaný (reindukční) režim není ze zdravotního pojištění hrazen. VL VILP poř. č. 6 1. Spécifikace léčivého přípravku SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu POR TBL FLM 01689'73 ZELBORAF 240 MG 56X240MG L01XE15 2. Výše úhrady z veřejného zt ravotního pojištění a maximální cena 0168972 ZELBORAF 240 MG 55 687,97 Kč 53 586,75 Kč 62 137,04 Kč 3. Podm ínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Vemurafenib je indikován v monoterapii k léčbě pacientů starších 18-ti let s neresekovatelným nebo metastazujícím melanomem s pozitivní mutací V600 genu BRAF, potvrzenou validním testem, kteří nebyli v minulosti léčeni paliativní chemo(imuno)terapií. Terapie je hrazena pouze za předpokladu kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0-1 dle ECOG; b) pacientova předpokládaná doba života v době zahájení terapie je alespoň 3 měsíce; c) pacient nevykazuje přítomnost symptomatických mozkových metastáz; d) pacient má normální krevní, jatemí a ledvinové funkce. Terapie je hrazena do progrese onemocnění. Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
61:SS:GT-T0/9B/STGZ-F3ÍEGGGGG vn. VILP poř. č. 7 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu POR TBL NOB 0168443 ZYTIGA 250MG 120X250MG y L02BX03 0168443 ZYTIGA 250MG 85 149,11 Kč 76 850,84 Kč 54 368,49 Kč 3.Podmínky úhrady z veřejného zdravotního pojištění Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S P: Abirateron acetát v kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem je hrazen v terapii druhé linie metastazujícího kastračně rezistentního karcinomu prostaty pacientům se stavem výkonnosti ECOG 0-1 dříve léčeným režimem obsahujícím docetaxel, u kterých došlo k progresi onemocnění v průběhu terapie docetaxelem v první linii či do 3 měsíců od jejího ukončení. V terapii druhé linie je abirateron acetát rovněž hrazen pacientům, u kterých není možné v terapii druhé linie použít taxany (zejména z důvodu jejich nežádoucích účinků). Zdůvodnění musí být uvedeno v dokumentaci pacienta. Léčba je hrazena pouze do progrese onemocnění. vm. VILP poř. č. 8 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu IVIINJ SOL 0168084 HALAVEN 2.3MG/0.23ML L01XX41 0168084 HALAVEN 8 727,14 Kč 8 020,79 Kč 9 966,04 Kč Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S P: Eribulin je hrazen v monoterapii v léčbě pacientů o výkonnostním stavu dle ECOG 0-2 s lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu s prokázanou progresí po nejméně třech chemoterapeutických režimech zaměřených na pokročilé nebo metastatické onemocnění. Předchozí léčba musí zahrnovat antracyklin, taxan a kapecitabin, s výjimkou případů, kdy u pacientů byla léčba těmito přípravky kontraindikována. Léčba je hrazena do progrese onemocnění. Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
1U IX. VILP poř. č. 9 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu INF CNC SOL 0193870 PERJETA 420MG 420MG/14ML L01XC13 0193870 PERJETA 420MG 74 720,77 Kč 68047,57 Kč 78 680,22 Kč Podmínily úhrady ze zdravotního pojištění: S P. Pertuzumab je hrazen v kombinaci s trastuzumabem a docetaxelem u dospělých pacientů s HER2-pozitivním metastazujícím nebo lokálně rekurentním neresekovatelným karcinontiem prsu, kteří dosud nebyli léčeni anti-her2 léky nebo chemoterapií pro metastatické onemocnění. Všichni léčení pacienti musí mít validní laboratorní metodou v referenční laboratoři prokázanou HER-2 pozitivitu - IHC 3+ a/nebo ISH+. Pacienti musí mít výkonnostní stav 0-1 dle ECOG, nesmějí jevit klinické známky svědčící o přítomnosti mozkových metastáz a zároveň hodnota ejekční frakce levé komory musí dosahovat alespoň 50%. Po ukončení podávání docetaxelu je terapie kombinací pertuzumabu a trastuzumabu hrazena do progrese onemocněm. X. VEJ* poř. č. 10 1. Sp ecifikace léčivého přípravku SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0193646 XALKORI200MG POR CPS DUR 60X200MG L01XE16 0193648 XALKORI250MG POR CPS DUR 60X250MG L01XE16 0193646 XALKORI 200MG 132 684,64 Kč 120 897,48 Kč 139 140,52 Kč 0193648 XALKORI 250MG 133 927,79 Kč 120 897,48 Kč 139 140,52 Kč ( ^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
li 000003765-2015/06/01-10:55:20 Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S ' P: Krizotinib je hrazen pacientům starším 18 let s lokálně pokročilým (stadium IIIB ) nebo metastazujícím (stadium IV) nemalobuněčným karcinomem plic, u kterých je příslušným laboratorním testem prokázána přítomnost anaplastické lymfom kinázy (ALK) a u kterých došlo k selhání předchozí linie léčby platinovým dubletem. Přípravek je podáván do progrese onemocnění dle RECIST. Přípravek je indikován u pacientů v celkovém stavu (PS) 0-2 dle ECOG.. XL VILP poř. č. 11 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu POR CPSDUR 0168250 ESBRIET 267 MG 252X267MG L04AX05 0168250 ESBRIET 267 MG 51 349,73 Kč 51 263,54 Kč 59 479,29 Kč Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: S,W P: Léčba pirfenidonem je hrazena u dospělých pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza mírné až středně závažné idiopatické plicní fibrózy (IPF), u kterých je usilovná vitální kapacita plic (FVC) v rozmezí 50-80 %, mají transfer faktor (TLCO) větší nebo rovno 35 % a kteří dodržují zákaz kouřem. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 6,12 a 18 měsících léčby. Léčba bude ukončena, pokud dojde k progresi onemocněm definované jako pokles FVC o více nebo rovno 10% absolutních hodnot a pokles TLCO o více nebo rovno 15 % absolutních hodnot oproti hodnotám FVC a TLCO naměřeným na předchozí kontrole (tj. v 6 měsíci bude provedeno hodnocení oproti stavu před zahájením léčby, ve 12 měsíci oproti 6 měsíci a v 18 měsíci oproti 12 měsíci). xn. VILP poř. č. 12 SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu 0194323 TAFINLAR 50 POR CPS DUR 28X50MG L01XE23 0194324 TAFINLAR 50 POR CPS DUR 120X50MG L01XE23 0194325 TAFINLAR 75 POR CPS DUR 28X75MG L01XE23 0194326 TAFINLAR 75 POR CPS DUR 120X75MG L01XE23 (j^ Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
0194323 TAFINLAR 50 27 854,79 Kč 26 504,98 Kč 31 155,50 Kč 0194324 TAFINLAR 50 115 677,04 Kč 113 596,97 Kč 130 788,73 Kč 019432f TAFINLAR 75 41 783,21 Kč 39 758,94 Kč 46 318,03 Kč 0194326 TAFINLAR 75 173 515,60 Kč 170 395,46 Kč 195 766,21 Kč v Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění: P: Dabráfenib je hrazen v monoterapii k léčbě dospělých pacientů s neresekovatelným nebo metastatickým melanomem s mutací V600 genu BRAF (potvrzenou validním testem), kteří nebyli v minulosti léčeni chemoterapií ani ipilimumabem pro inoperabilní pokročilé či metastatické onemocněm. Terapie je hrazena pouze za předpokladu kumulativního splnění následujících podmínek: a) pacient má výkonnostní stav 0-1 dle ECOG; b) pacient nevykazuje přítomnost symptomatických mozkových metastáz. Terapie je hrazená do progrese onemocněm.. V Ostravě dne í. 03. 2015 FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ ředitelství 500 05 HRADEC KRÁLOVI) razítko a podpis oprávněného zástupce Poskytovatele *?««"kladm, jjfcf zdravotní pojisfou MilíiáIkovičku l razítko a podpis oprávněného zástupce Pojišťovny Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, Michálkovická 108, 710 15 Slezská Ostrava
Fakultní nemocnice Hradec Králové Odbor financi a analýz Sokolská tř. 581 500 05 Hradec Králové IČ: 00179906, DIČ. CZ00179906 Fakulím nemocnice Hradec Králové 5r.iíriníShc' 55 ' Hradec i.raloi ^ - Now muvjp.; aralr-v^ 500 05 4 CESKi REPUBLIKA] í 024.701 1DS Fakultní nemocnice Hradec Králové Vihke =4630835 nrjfn lu( 'kol WW, u, 1,, žfllrtj i/97/hu jo í>! / íf *í/m u RR bodt ^. K-rotoh fo/a h v a 'f J)'-f /% / čhti'/ái)b C [q ' /O/ fó