Příspěvek k cytologické diagnostice lézí krku Doc. MUDr. Jaroslav Horáček, CSc., MUDr. Pavla Flodrová
Patologické: Kongenitální Infekční Nádorové Traumatické Krční rezistence Normální krční struktury v atypické lokalizaci či atypického tvaru.
Diferenciální diagnostika lézí v krční oblasti - Gl. parathyroidea - Cysty - adenom - karcinom - Nádory štítné žlázy - Metastatické nádory - Karcinomy štítné žlázy - Branchiální cysty - Cysty ductus thyreoglossus - Epidermoidní inkluzní cysty (dermoideální cysty) - Merkelův karcinom - Paragangliom - Fibromatóza - Pilomatrixom - Nodulární fasciitis - Schwannom - Lipom
Příštítná tělíska lokalizována v pretracheální fascii na povrchu nebo uvnitř štítné žlázy u 5% lidí je přítomno také nadpočetné páté tělísko, je uloženo většinou ve tkáni thymu kaudálně od štítné žlázy ovoidní tvar, průměrný rozměr je 5 mm, norma je do 10 mm variabilní hmotnost, u mužů je průměrná celková hmotnost 120 mg, u žen 142 mg, hmotnost jednoho tělíska nad 60 mg je považována za abnormální Dolní příštítná tělíska vznikají z dorzálního výběžku 3. žaberní výchlipky (ventrální výběžek dává vznik thymu) při růstu krku sestupuje základ thymu kaudálně a spolu s ním sestupuje také základ příštítných tělísek na každé straně, v průběhu sestupu se obě struktury oddělí dráha sestupu je delší než u horních tělísek a je vyšší variabilita definitivní pozice tělísek na krku nebo mohou spolu s tymem sestoupit až do horního mediastina Horní příštítná tělíska z dorzálního výběžku 4. žaberní výchlipky konstantní pozice v okolí vstupu n. laryngeus recurrens do laryngu
Parathyroidální hyperplazie Celulární monomorfismus Sítě a síťovité plachty bez mikrofolikulů Bez nukleoplazmatických změn
Hyperplazie příštítného tělíska
Gl. parathyroidea - cysty 5. 6. dekáda Palpačně hmatná masa s plývající s cystickými noduly štítné žlázy Obvykle solitární uzel vystupující z dolní části štítné žlázy 10% spojeno s hyperparathyroidismem Nefunkční cysty více u žen, funkční více u mužů Tvoří kompresivní symptomy
Gl. parathyroidea cysty Cytologický nález: Acelulární nátěr s monocyty nebo makrofágy Vodojasná krví zbarvená tekutina Imunohistochemie: Parathormon pozitivní Thyreoglobulin negativní
Gl. parathyroidea cysty Dif. dg. Thyroidní cysta hustý koloid, hnědavě načervenalá tekutina, sítě v jedné vrstvě buněk Branchiální cysta obvykle na laterální straně krku, žlutá viskózní tekutina, dlaždicový epitel, neutrofilní granulocyty, detritus Cystický parathyroideální adenom krevnatá hnědá tekutina, trojdimenzionální skupiny buněk, papilární klastry a mikrofolikuly
Gl. parathyreoidea - adenom Klinický nález: Častější u žen (ženy:muži = 3:1) Většinou kolem 4. dekády Mohou přicházet po radioterapii v oblasti krku 80-85% primárního hyperparathyroidismu Ultrazvukový nález hypoechogenní uzel Obvykle nepalpovatelný V 75% případů vzniká v dolní části žlázy
HE, 400x
Solidní ložiska polygonálních buněk, HE, 400x
Protáhlé buňky, HE, 400x
Anizonukleóza, HE, 400x
Gl. parathyreoidea adenom cytologický nález Je variabilní Středně celulární nátěr s četnými kohezními tridimenzionálními skupinkami buněk i buňkami disociovanými Neuspořádané jednovrstevné sítě, větvící se klastry s roztřepenými okraji, fragmenty epiteliálních buněk kolem kapilár (papilární fragmenty) a mikroacinární uspořádání V pozadí holá jádra Malé buňky s malými jádry (1-2x větší než erytrocyty), mírná až střední anizokaryóza Buňky hlavní - jádra jsou kulatá a oválná s hyperchromázií, překrývají se, chromatin je hrubý granulární, jaderná membrána je hladká, karyoplazma v matnicové podobě Špatně definovaná bledá cytoplazma s jemnou granulací v Giemsově barvení Oxyfilní bb. podobné Hürthlovým buňkách jsou zřídka vidět Cytoplazmatické vykuoly a paravakuolární granulace jen v minimální míře Mohou být přítomny nevýrazné nukleoly a řídké intranukleární inkluze Koloidu podobný materiál, mohou být makrofágy, lymfocyty, žírné buňky IMUNOHISTOCHEMIE: argyrofilní granula jsou v buňkách parathyroidey přítomna pozitivita chromograninu, parathormonu, neuron-specifické enolázy, keratinu Negativita thyreoglobulinu
Anizonukleóza, MGGR, 200x, 1000x
Pyknóza, MGGR, 1000x
MGGR, 1000x
MGGR, 200x
MGGR, 200x, 1000x
Dvoj- a trojdimenzionální trs, MGGR, 400x
Trs s kapilárou, MGGR, 400x
Palisáda při okraji, MGGR, 200x, 400x
HE, 400x
MGGR, 1000x
Thyreoglobulin, 200x Parathormon, 200x
Gl. parathyreoidea adenom dif. dg. Nodulární uzel štítné žlázy Troj-dvojdimenzionální fragmenty Makrofolikulární formace Hürthleho buňky Mírná anizokaryóza Málo holých jader Větší buňky s větším množstvím cytoplazmy, jemný granulární chromatin a nečetné malé nukleoly Hojně koloidu Makrofágy s hemosiderinem Papilární karcinom štítné žlázy Jaderné rýhy Nukleární pseudoinkluze Papilární klastry Palisády buněk Lymfoidní léze Lymfoglandulární úseky Parathyroidální hyperplazie
Gl. parathyreoidea - karcinom Klin. nález: palpovatelná krční masa hyperparathyreoidní stav, kostní nemoc a renální kameny hyperkalcemie, ale může být i normální hladina kalcia zvýšená hladina parathormonu rovnoměrné postižení žen a můžu
Gl. parathyreoidea karcinom cytologický nález rozlišení od adenomu je obtížné velký počet disociovaných buněk pleiomorfnívelké buňky se ztrátou kohezních skupin velký počet nerozeznatelných buněk nejisté buněčné hranice anizokaryóza granulární chromatin malé nukleoly obrovské nahé buňky v některých případech mírná atypie IMUNOHISTOCHEMIE: pozitivní cytokeratin a chromogranin vysoká exprese Ki67
Dif. dg. Gl. parathyreoidea karcinom cytologický nález adenom parathyroidey odlišení může být obtížné chybí pleomorfismus a nahé buňky karcinom štítné žlázy chybí hyperkalcemie v papilárních a folikulárním karcinomu je thyreoglobulin +, chromogranin -
MGGR, 1000x
MGGR, 1000x
MGGR, 1000x
HE, 200x
HE, 200x
HE, 400x
HE, 100x
HE, 400x, 1000x
Angioinvaze, HE 200x, 400x
Diferenciální diagnostika mezi lézemi příštítného tělíska a štítné žlázy Příštítné tělísko Hyperparatyreóza (klinicky) Často - Buněčnost Buňky Jádra Cytoplazmatická granula Koloid Obvykle vysoká Možné mikrofolikuly Obvykle malé Monomorfní nebo pleomorfní Chromatin vzhledu sůl a pepř Mnohá nahá jádra Jemná, červená (neurosekreční) Nepřítomen Může být amyloid Štítná žláza Variabilní, může být vysoká (neoplazie) Mikro až makrofolikuly Obvykle větší Obvykle více monomorfní Středně hrubý Méně holých jader Hrubá, modrá (hemosiderin) Často přítomen Pozadí Obvykle čisté Často degenerace (struma) Imunocytochemie parathormon Thyreoglobulin, TTF1
Statistické údaje příštítná tělíska vyšetřená na ÚKMP v letech 2007-2016 Celkový počet pacientů - vyš. příštítných tělísek (cytologie + histologie) 241 hyperplazie 31 adenom 131 karcinom 2
Literatura R. M. DeMay: Practical principles of cytopathology, revised edition, 2007 W. Gray, G.. Kocjan: Diagnostic cytopathology, 2010 W. J. Frable: Tutorials of cytology, Chicago, 1984 Aylin Simsir et al: Differential diagnosis in cytopahtology, 2010 KlenerP: Klinická onkologie, 2002, s. 558