Tuberkulóza Prof. MUDr. K. Křepela, CSc. Klinika pediatrie IPVZ a 1. LF UK Fakultní Thomayerova nemocnice Praha - Krč
Robert Koch objevitel bacila TBC 24. 3. 1882
TBC komplex Mycobacterium tuberculosis (bacil Kochův BK) Mycobacterium bovis Myco bovis BCG (bacil Calmetta a Guérena užívá se k očkování proti tbc - kalmetizaci) Myco africanum Myco microti Myco canetti
NETBC MYKOBAKTERIE Netuberkulózní mykobakterie jsou ubikviterní saprofyty, z nichž některé jsou patogenní i pro člověka. Napadají jedince s chron. postižením plic (silikóza, pneumokonióza) nebo jedince se sníženou imunitou. U dospělých nejčastěji Myco kansasii u horníků na Karvinsku, u nebcg dětí Myco avium Aviární mykobakterióza krčních uzlin, plic. Většinou nutné chirurg. léčení
Současná situace TBC ve světě TBC v roce 2005 onemocnělo 9 milionů osob na TBC zemřely 2 miliony osob každý den zemře 4400 lidí na TBC Zdroj: WHO Report 2007, Global Tuberculosis Control
Naši sousedé (2005) Německo 7,3/100000 obyv. Rakousko 11,6/100000 obyv. Slovensko 14,1/100000 obyv. Polsko 24,1/100000 obyv.
Noví členové EU od 1.1. 2007 v roce 2005 Rumunsko Bulharsko 135,2/100000 obyv. 42,7/100000 obyv.
Počet hlášených TB v ČR 2003-2008 (relativní počty - na 100 000 obyv.) Rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TB všech forem a lokalizací 11,4 10,4 9,9 8,8 8,4 8,1 plicní 9,2 8,4 8,2 7,1 7,2 6,8 plicní bakteriologicky ověřená 6,5 5,7 5,7 5,0 4,9 4,7 plicní mikroskopicky pozitivní 3,5 3,1 3,2 2,5 2,6 2,5
Počet hlášených TB v ČR 2003-2008 (absolutní počty) rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 všech forem a lokalizací 1162 1057 1007 905 871 835 plicní 942 861 838 735 744 707 plicní bakteriologicky ověřená 660 584 586 513 506 486 plicní mikroskopicky pozitivní 355 315 326 253 266 261 TB
Podíl cizinců na počtu hlášených TB onemocnění v ČR dle země narození v roce 2007 a 2008 2007 narozen 2008 počet % Počet % ČR 718 82,4 659 78,9 Slovensko 31 3,6 22 2,6 Vietnam 28 3,2 30 3,6 Ukrajina 27 3,1 33 4,0 Mongolsko 22 2,5 cizinci celkem 153 17,6 59 176 7,1 21,1 celkem TB 871 100 835 100
INCIDENCE TBC DĚTÍ 1955 v ČSFR hlášeno 3443 případů 98,7/100 000 dětí 1993 v ČR hlášeno 67 případů 1998-2003 hlášeno 15-20 případů ročně 2004-2008 hlášeno 10-15 případů ročně 0,7/100 000 dětí
Úmrtí při tuberkulóze 2008-197 zemřelých s aktivní TB u 56 osob - TB příčina úmrtí 2007-200 zemřelých s aktivní TB u 56 osob - TB příčina úmrtí 2006-200 zemřelých s aktivní TB u 41 osob - TB příčina úmrtí 2005-218 zemřelých s aktivní TB u 56 osob - TB příčina úmrtí 2004-180 zemřelých s aktivní TB u 47 osob - TB příčina úmrtí
MORTALITA dětská TBC 1955 zemřelo v býv. ČSFR 178 dětí 1982-1992 zemřelo v býv. ČSFR 7 dětí, z toho 6 na Slovensku a 1 dítě v ČR (1982) U 4 z nich byla dg. stanovena až na pitvě 1993 v ČR zemřelo roční neočkované dítě na generalizovanou tbc, která byla rovněž zjištěna až na pitvě.
FORMY ONEMOCNĚNÍ Plicní tbc (80 %): primární tbc při prvém kontaktu s infekcí: tbc primární komplex nebo tbc nitrohrudních uzlin (možná atelektáza tlakem zvětšených uzlin) Postprimární tbc plic (ložisková nebo infiltrativní tbc, tbc exsudativní pleuritis, vzácně akutní miliární tbc plic) Mimoplicní tbc (20 %): možné postižení všech orgánů, nejčastěji tbc lymphadenitis krčních uzlin, vzácně tbc bazilární meningitida
Závažné formy TBC-2007-2008 Medicínsky 2007 2008 miliární tuberkulóza 18 případů 23 případů bazilární meningitida 2 případy 4 případy Epidemiologicky TBC plic mikr. pozit. 266 případů 261 případů V dětském věku tbc meningitida se u očkovaných nevyskytuje po několik desetiletí. Miliární tbc v r. 2007 u 8-měsíční holčičky neúspěšně kalmetizované
Tbc primární komplex Tbc primární komplex
Atelektáza středního laloku
Tbc prim. komplex ve fázi rozpadu Bronchogenní rozptyl oboustr.
Infiltrativní tbc ve fázi rozpadu
Kaverna v pravé plíci
Tbc exsudativní pleuritis
Způsob zjištění TB plic (2006, 2007 a 2008) způsob zjištění (%) ČR 2006 ČR 2007 ČR 2008 pasivně (pro potíže) 75,9 77,9 69,3 aktivně (rizikové skupiny, kontakty) při pitvě 12,3 12,9 16,4 4,8 2,8 6,9 neznámo 7,1 6,3 8,0
Diagnostika TBC u dětí Epidemiologická souvislost: kontakty s nakažlivou osobou, nejčastěji v rodině (80%) Obtíže: u dětí převažuje primární tbc plic, kdy děti nemají žádné obtíže. Laboratorní nálezy všchny v normě. Postprimární formy (ložisková a infiltrativní tbc, tbc pleuritis) v pubertálním období: únava, teploty, kašel, expektorace, hubnutí, noční poty
Rtg vyšetření: Snímek hrudníku, tomogramy na střední mediastinum k průkazu zvětšených hilových uzlin Tuberkulinová reakce: Mx.II. (Mantoux) na dorzální stranu levého předloktí, odečítá se za 48-72 hodin, hodnotí se jen indurace, do 5 mm je reakce negativní Indurace 15 a více mm (u dětí do 5 let 10 a více mm) je indikací k rtg vyšetření, obdobně při zesílení reakce u očkovaných o 10 a více mm (přechod alergie postvakcinační v postinfekční)
TUBERKULINOVÝ KOŽNÍ TEST Dánský tuberkulin PPD RT 23 v ředění Mantoux II., které obsahuje 2 TU v 0,1 ml Aplikace i.d. na dorzální stranu levého předloktí (případný simultánní test s aviárním senzitinem provádíme na pravé předloktí) Hodnocení 48 až 72 hodin po aplikaci, měří se jen indurace kolmo na osu předloktí, za pozitivní se považuje indurace 6 mm a větší
Kontraindikace provedení tuberkulinového testu U kožních chorob s příznaky v místě aplikace a při generalizovaných kožních projevech U osob se závažnými projevy alergie Známá přecitlivělost na některé složky tuberkulinu
Faktory ovlivňující interpretaci výsledku testu Akutní horečnatá onemocnění a časná rekonvalescence po nich Malnutrice Primární a sekundární imunodeficience (např. osoby léčené kortikoidy systémově, cytostatiky a ozařováním) Rakovina a sarkoidóza Vakcinace živými virovými vakcínami Booster efekt (při nutnosti opakovat test v době kratší než 6 týdnů aplikovat test výjimečně na pravé předloktí)
Tuberkulinový test možno provést Po očkování neživými vakcínami za 2 týdny živými vakcínami za 1 měsíc Kdykoli v průběhu alergenové imunoterapie (injekční, sublingvální), vždy však až po odeznění případné nežádoucí reakce Současně v jednom dni s kožními alergenovými testy po odeznění lokální reakce po těchto testech Bez omezení při léčbě bakt. imunomodulátory, Isoprinosinem, Immodinem, antihistaminiky I. a II. generace (včetně ketotifenu), heterologními séry s rizikem vzniku sérové nemoci, při substituční léčbě imunoglobuliny a specif. lidskými gamaglobuliny (Hepatect, Tega)
Quantiferon Gold test Stanovuje tbc infekci na základě detekce přítomnosti interferonu gama v plné heparinizované krvi, který produkují T-Ly po stimulaci specif. antigeny ESAT-6 a CFP-10. Tyto antigeny chybí v genomu BCG a většiny netbc mykobakterií mimo M. kansasii, M. marinum a M. szulgai. V dětském věku zatím nespolehlivý
Bakteriologické vyšetření: Sputum: děti většinou nevykašlávají. Laryngeální výtěry, žaludeční laváž, bronchoalveolární laváž u postprimárních forem Mimoplicní tbc: Krční lymfadenitida - jednostranná, nebolestivá, okolí bez zánětlivé reakce, pátrat po kontaktu se zvířaty, doplnit kožní test s aviárním senzitinem, snímek hrudníku. Aviární forma většinou u neočkovaných proti tbc
Kostní postižení je dnes častěji komplikací po BCG vakcinaci než tbc původu: výskyt u starších kojenců, batolat, předškolních dětí. Omezená pohyblivost končetiny pro bolest, otok, sklon k tvorbě píštěle, zvýšené zánětlivé parametry, na snímku destrukce kosti, periostální reakce. Nutná punkce na cytologické a bakteriologické vyšetření. Tbc meningitida - vzácná u očkovaných, nutno na ni myslet a vyšetřit likvor na BK. Tbc ledvin - plíživá hematurie, nutný odběr 20-40 vzorků ranní moči na BK.
ANTITUBERKULOTIKA (1) INH (izoniazid) 5-10 mg/kg p.o., zvýšení jat.testů, perif. neuropatie, exantémy, horečka RMP (rifampicin)8-12 mg/kg p.o., zvýšení jat.testů, horečky, trombocytopenie, zbarvení sekretů do červena EMB (etambutol) 15-25mg/kg p.o., postižení nervus opticus (vizus, perimetr, barvocit kontrolovat měsíčně)
ANTITUBERKULOTIKA (2) PZA (pyrazinamid) 20-30 mg/kg p.o., zvýšení jaterních testů a hladiny kyseliny močové STM (streptomycin) 15-20 mg/kg i.m., postižení sluchového nervu, parestézie mimického svalstva, závratě, alergické reakce, dřeňový útlum
Zásady moderní léčby tbc Léky se podávají v kombinaci aby se zabránilo vzniku lékové rezistence Léky se podávají v jedné denní dávce ráno nalačno, není žádoucí udržovat kontinuální hladinu Léky se podávají dlouhodobě k zábraně vzniku recidiv
LÉČEBNÉ REŽIMY Iniciální fáze intenzivní léčby 2 měsíce: kombinace 2-4 i více léků podle formy onemocnění (má dojít k debacilizaci) Pokračovací fáze udržovací léčby 4-7 měs.: kombinace většinou 2 léků (INH, RMP). Doplňkové léky: Pyridoxin 10 mg u všech režimů s INH, Prednison u exsudativních forem (výpotky), miliární tbc, tbc CNS
CHEMOPROFYLAXE U DĚTÍ DO 18 LET Provádí se podáváním Nidrazidu (INH) v dávce 5 mg/kg/den v jedné denní dávce ráno nalačno spolu s pyridoxinem 1/2 tbl. po dobu 6 měsíců při pravidelné kontrole jaterních testů po dvou měsících v těchto indikacích: 1. Nevakcinované děti s pozitivním tuberkulinovým testem a negativním rtg nálezem. Další rtg kontrola za 2 měsíce a na konci léčby. 2. Dlouhodobé dětské kontakty s bacilární formou tbc, očkované i neočkované, bez ohledu na výsledek tuberkulinového testu, s negativním rtg nálezem. Rtg kontroly se provádějí stejně. 3. Při zesílení tuberkulinového testu nejméně o 10 mm proti poslední kontrole (přechod z alergie postvakcinační v alergii postinfekční). Rtg kontroly se provádějí stejně. 4. Hyperalergenti s reakcí Mx.II. 15 a více mm při prvém vyšetření, děti do 5 let od 10 mm, s negativním rtg nálezem, kteří nejsou v kontaktu s bacilární tbc nákazou. Rtg kontroly až na konci léčby.
REZISTENTNÍ TBC Polyrezistence: rezistence na více léků základní řady, ne současně INH a RMP. Multirezistence (MDR): rezistence na INH a RMP, Kanamycin příp. další léky Extrémní rezistence (XDR): rezistence na INH, RMP,na jakýkoliv fluorochinolon a nejméně na 1 lék z injekčních antituberkulotik. Léčba je obtížná řadou náhradních léků ve specializovaném oddělení (Krč) U dětí vzácné, prvý případ v ČR 2001.
Alternativní rozdělení AT podle SZO 2008 1. Perorální AT 1. řady: INH,RMP,EMB,PZA,Rifabutin 2. Injekčně podávaná AT: Kanamycin,amikacin,capreomycin, STM 3. Fluorochinolony: moxifloxacin,levofloxacin,ofloxacin 4. Perorální AT 2. řady(bakt.statická): ethionamid, prothionamid,cycloserin,terizidon, PAS 5. AT s nejasnou účinností: clofazimin,linezolid, amoxicillin/clavulanat,thiacetazon,imipenem/ cilastin,clarithromycin, INH vysoké dávky